6 курс / Кардиология / Реабилитация_пациентов_после_инфаркта_миокарда_2
.pdf
Относительные противопоказания – врач имеет право отказать в проведении теста или перенести
исследование
документально подтвержденный приступ стенокардии в день исследования
ОНМК или инсульт в анамнезе при исходном АД выше 120/80 мм рт ст
гемодинамически значимые (некритические) пороки сердца, в т.ч. приобретенные
аневризмы сердца, сосудов
желудочковые нарушения ритма высоких градаций на фоне терапии
тяжелые неконтролируемые наджелудочковые нарушения ритма
эпизоды АВ блокады II ст
Ведущий научный сотрудник к.м.н. СУДЖАЕВА Ольга Александровна
Относительные противопоказания – врач имеет право отказать в проведении теста или перенести
исследование
ХСН ФК II-III по NYHA, субкомпенсация
исходная ЧСС выше 110 уд/мин, АД выше 140/90 мм рт ст
синдром отмены бета-АБ (тахикардия, артериальная гипертония)
пациент не обследован (осмотр, анамнез, ЭКГ покоя, желательно – ЭхоКГ и суточное мониторирование ЭКГ)
обострение остеоартроза и других болезней суставов
анемия, декомпенсация нарушений углеводного обмена
лихорадка любого генеза, явления ОРВИ
Ведущий научный сотрудник к.м.н. СУДЖАЕВА Ольга Александровна
Абсолютные критерии прекращения теста
сфизической нагрузкой
Снижение САД > 10 мм рт.ст. от исходного на фоне увеличения нагрузки в сочетании с другими признаками ишемии
Появление приступа стенокардии средней тяжести или тяжелой на фоне незначительной динамики ЭКГ
Симптомы со стороны ЦНС: атаксия, головная боль, головокружение или предобморочное состояние
Симптомы ухудшения перфузии: цианоз или бледность
Технические трудности анализа ЭКГ или артериального давления
Требование пациента прекратить исследование
Пароксизм желудочковой тахикардии
Подъем сегмента ST ≥1,5 мм в отведениях ЭКГ без зубца
Q (кроме V1 или aVR)
Горизонтально направленное, косонисходящая вниз или корытообразная депрессия сегмента ST ≥1 мм по
сравнению с ЭКГВедущийвнаучныйпокоес трудник к.м.н. СУДЖАЕВА Ольга Александровна
Относительные критерии прекращения теста с физической нагрузкой
признаки гемодинамической несостоятельности миокарда при нагрузке
изменение положения ЭОС
появление на фоне теста нарушений ритма и проводимости: частая одиночная и/или парная суправентрикулярная экстрасистолия, суправентрикулярная тахикардия, АВ-блокада, брадикардия
усталость
одышка, дистантные хрипы, укорочение выдоха, свистящее дыхание или кашель
судороги в ногах
развитие блокады ножек пучка Гиса
нарастающая боль в грудной клетке
косовосходящее снижение сегмента ST со снижением точки j через 0,08 с≥2,5 мм
гипертензивная реакция - САД >250 мм рт.ст. и/или ДАД>115
мм рт.ст. (у больных ИМ САД>200 мм рт.ст.)
Ведущий научный сотрудник к.м.н. СУДЖАЕВА Ольга Александровна
Осложнения инфаркта миокарда, влияющие на сроки и объем реабилитации
Ранние:
Острая сердечная недостаточность Кардиогенный шок Гипотензия
Нарушения ритма и проводимости Тромбоэмболические осложнения Разрыв миокарда
1.Наружный быстро произошедший – внезапная потеря сознания, резкий цианоз верхней ½ туловища, набухание шейных вен, исчезновение пульса, АД, широкие зрачки, агональное дыхание, смерть от тампонады
2.Наружный медленно текущий – ужесточение болей в сердце, не купирующиеся наркотическими аналгетиками, рефрактерная гипотония. ЭКГ: синусовый ритм, сменяюшийся брадикардией, ИВР и остановкой сердца, смерть от тампонады
Ведущий научный сотрудник к.м.н. СУДЖАЕВА Ольга Александровна
Осложнения инфаркта миокарда, влияющие на сроки и объем реабилитации
Внутренние разрывы:
1.МЖП: жестокие боли в области сердца, гипотония, одышка, быстрое развитие ПЖ недостаточности (набухание шейных вен, увеличение и болезненность печени, повышение ЦВД). Грубый систолический шум, «кошачье мурлыканье»
2.Разрыв папиллярной мышцы:
возобновление резчайших болей в области сердца, гипотония, одышка, быстрое развитие ОЛЖН. Грубый систолический шум, проводится в подмышечную область, «шум писка»
Ведущий научный сотрудник к.м.н. СУДЖАЕВА Ольга Александровна
Осложнения инфаркта миокарда, влияющие на сроки и объем реабилитации
2.
Поздние кардиальные: Тромбоэндокардит Аневризма
Перикардит, синдром Дресслера
1.Перикардит
2.плеврит (сухой или экссудативный
3.пневмонит
4.синовиты (синдром передней грудной стенки, плеча, руки
5.геморрагический васкулит
6.нефрит
7.гепатит
8.ускоренное СОЭ
9.лейкоцитоз
10.гипертермия
3.
Некардиальные: Стрессовые язвы ЖКТ
Почечная недостаточность
Неврологические
Ведущий научный сотрудник к.м.н. СУДЖАЕВА Ольга Александровна
Ведение пациентов после выписки из стационара
У всех оправдано агрессивное и широкое воздействие на факторы риска
Большая часть неблагоприятных событий возникает в первые месяцы после появления ОКС
Стабилизация клинического состояния больного не означает стабилизации лежащего в основе патологического процесса
Данные о длительности процесса заживления разорвавшейся бляшки неоднозначны
Несмотря на клиническую стабилизацию на фоне медикаментозного лечения, стеноз, "ответственный" за обострение ИБС, сохраняет выраженную способность к прогрессированию
Повышенное образование тромбина наблюдалось в течение по меньшей мере 6 мес после проявления НС или ИМ
Ведущий научный сотрудник к.м.н. СУДЖАЕВА Ольга Александровна
Основные классы лекарственных препаратов для лечения инфаркта миокарда
1. Антиишемические препараты: Бета-адреноблокаторы Нитраты Антагонисты кальция
2. Антитромботические препараты
Ингибиторы тромбина – прямые (гирудин) или
непрямые (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины)
Антитромбоцитарные агенты (АСК, тиенопиридины,
блокаторы гликопроеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов)
3. Фибринолитики (тромболитики)
4. Лекарства, снижающие уровень липидов
5. Ингибиторы АПФ
6. Другие вмешательства
Ведущий научный сотрудник к.м.н. СУДЖАЕВА Ольга Александровна
Основные классы лекарственных препаратов для
лечения инфаркта миокарда: β-блокаторы следует использовать у всех больных, не имеющих
противопоказанийА
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
Брадикардия <50 уд/мин
Гипотония <100/60 мм рт ст
AV блокада II-III ст
Бронхиальная астма
Хронический обструктивный бронхит
ОЛЖН, кардиогенный шок
!!!Общий принцип дозирования – постепенное повышение дозы до устранения симптомов или достижения целевой ЧСС 50-60 уд/мин
Ведущий научный сотрудник к.м.н. СУДЖАЕВА Ольга Александровна