6 курс / Кардиология / РАСПОЗНАВАНИЕ БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА
.pdfВ редких случаях стенокардия бывает обусловлена и другими заболеваниями: облитерирующим эндартериитом, узелковым периартериитом, сифилйтическим аортитом, стенозом устья аорты, иногда недостаточностью клапанов аорты и тяжелым митральным стенозом, а также ревматическим васкулитом коронарных артерий. Таким образом, важно помнить, что нарушение венечного кровообращения и коронарный атеросклероз могут длительное время протекать без типичного болевого синдрома. Иногда при этом отсутствует основной признак — характерный пароксизм болей за грудиной, на болевые ощущения в зонах иррадиации могут быть выраженными. Если локализация таких болей типична: левое плечо, левая лопатка, ульнарная поверхность предплечья, III—V палец левой кисти и боли, подобные собственно стенокардитическим приступам, непродолжительны, то диагностические ошибки сравнительно редки. Когда иррадиирующие боли наблюдаются длительно, доказать их связь с нарушением венечного кровообращения удается лишь при проведении динамического электрокардиографического исследования, иногда после нагрузки, и исключении других заболеваний, обусловливающих появление подобного болевого синдрома.
При дифференциальной диагностике следует учитывать и такие косвенные признаки, как возраст больных, наличие атеросклероза аорты и др. Большую роль в будущем, видн« мо, сыграет и метод коронарографии. Если типичные приступы стенокардии отсутствуют, а зона иррадиирующих болей имеет атипичную локализацию, что наблюдается примерно в 6% случаев (Sampson, 1971), то диагноз бывает особенно труден. У одного нашего больного боли отдавали в правое рлечо, вследствие чего мы предполагали холецистит, другому больному был удален зуб в связи с тем, что боли сосредоточивались в нижней челюсти. Описаны случаи такой необычной локализации коронарных болей, как кончик носа, брови, переносье, затылок, кончик языка, верхнее нёбо, локоть, запястье, глотка. Только подробно собранный анамнез, связь возникновения болей с физическим напряжением, динамическое электрокардиографическое исследование позволили обнаружить недостаточность венечного кровообращения. Эквивалентом стенокардии могут быть и боли в области живота; при наличии абдоминального синдрома особенно труден дифференциальный диагноз между инфарктом миокарда и синдромом острого живота (см. следующий раздел).
В части случаев боли за грудиной напоминают стенокардитические боли, но они возникают не в связи с физической нагрузкой или волнениями, а ночью в покое. Раньше этой форме стенокардии (стенокардии покоя) придавали серьезное значение. Такие случаи, видимо, могут объясняться не
13
только тяжестью коронарного атеросклероза, но и другими причинами. Так, ночные приступы наблюдаются у вегетатив- но-лабильных субъектов, а также у лиц с выраженным шейным остеохондрозом. Нередко у таких больных боли в области сердца бывают различного характера: то стенокардитические, то кардиальгические.
Для отличия стенокардии от кардиальгии большое значение имеет пробный прием нитроглицерина. При этом следует проводить регистрацию ЭКГ до и в период учащения ритма, обусловленного приемом нитроглицерина (обычно через 2—3 мин после приема). Продолжение болей и отсутствие положительной электрокардиографической динамики чаще всего свидетельствуют или о тяжелом стенозирующем коронаросклерозе, инфаркте миокарда, или об отрицании связи синдрома с коронарной недостаточностью.
Для подтверждения диагноза стенокардии большое значение имеет динамическое электрокардиографическое исследование, особенно во время приступа (что, к сожалению, удается редко), или проведение пробы с физической нагрузкой.
Больной П. (наблюдение 3-е), 54 лет, во время пребываьия в командировке в стране с жарким климатом отметил появление загрудинных болей с отдачей в левое плечо, возникавших преимущественно при волнении. Повторно снятые ЭКГ были нормальными. Однако при регистрации ЭКГ после физической нагрузки обнаружен отрицательный зубец Т в отведении aVL (рис. 1). Этим изменениям врач не придал особого значения,
поскольку характерным для ишемической болезни |
считается ползление |
после нагрузки смещения сегмента S—Т более чем на |
2 мм ниже изоэлек- |
трической линии. При смещении лишь начальной или конечной части сегмента S—Т или меньшей степени смещения инверсии зубца 'Г не придают большого значения (М. П. Тумановский с соавт., 1964; Mattingly, 1962, и др.). Больной не соблюдал режима и не принимал никаких коронарорасширяющих средств. Приступы болей в сердце нарастали, и в дальнейшем, через 7 мес после начала болезни, развился массивный инфаркт миокарда боковой стенки левого желудочка с исчезновением зубца R и появлением зубца Q в отведении Ve и aVL.
Д |
и а г н о з : хроническая ишемическая болезнь сердца, острый ин- |
фаркт |
переднебоковой стенки. |
Это наблюдение подтверждает значение пробы с физической нагрузкой в диагностике коронарной недостаточности, причем определенное значение может иметь не только смещение сегмента S—Т, но и появление отрицательного зубцл Т.
Пробу с физической нагрузкой, видимо, следует проводить лишь у тех больных, у которых диагноз стенокардии не ясен и его можно исключить. При наличии же четкой клиники стенокардии, выраженной гипертонии, порока сердца, текущего кардита такая проба проводиться не должна.
При измененной исходной ЭКГ не следует проводить пробу с физической нагрузкой, в этих случаях можно повторно
14
Р и с . |
1. Электрокардиограммы |
больного П.: |
||
А — в начале |
заболевания |
в покое, |
Б — после физической нагруз» |
|
ки, |
В — ч е р е з 7 |
мес. от |
начала |
заболевания. |
P и с. 2. Использование; |
нитроглицериновой пробы для суждения о связи |
||||||||
изменений |
на |
электрокардиограмме |
|
с |
коронарной недостаточностью. |
||||
А — исходная |
ЭКГ, |
Б — через |
2 мин |
после |
приема нитроглицерина, |
В — через 5 мин |
|||
постепенное улучшение, особенно заметное |
в |
отведениях 1, V,—,), |
Г — Ч ' р е з Ю |
мин |
|||||
|
|
|
(почти |
исходная |
картина). |
|
|
||
регистрировать ЭКГ |
после |
приема |
|
» |
2). |
||||
нитроглицерина (рис. |
У больных, которым по ряду косвенных признаков, несмотря на полное отсутствие болей в области сердца, ставится диагноз коронарной недостаточности, следует чаще проводить повторные регистрации ЭКГ. При нарушении электрокардиографических показателей, особенно совпадающих с ухудшением самочувствия (даже при наличии таких нехарактерных признаков, как усиление слабости и др.), следует предполагать обострение коронарной недостаточности.
Больной С. (наблюдение 4-е), 81 года. Болей в сердце никогда не ощущал. В течение последних 15 лет находится под диспансерным наблюдением, много и интенсивно работает. Уже давно выявлено наличие атеросклероза аорты, небольшое увеличение сердца влево при нормальном артериальном давлении. В течение 7 лет наблюдалось постепенное снижение зубцов Rv., и Rvs , на протяжении последних 4 лет на всех ЭКГ они отсутствуют.
На основании этих данных предположено наличие атеросклероза венечных артерий с медленным формированием крупноочагового кардио-
склероза в области перегородки и передней стенки левого желудочка |
на |
||
фоне диффузного атеросклеротического |
кардиосклероза. |
Периодически |
у |
больного отмечается снижение зубцов |
Tv4,5 . иногда |
они даже бывают |
и слабоотрицательными. Такие изменения ЭКГ часто сочетаются с появлением вялости, чувства «разбитости». Назначение в этот период коронарорасширяющих средств и некоторые ограничения режима обычно бистро улучшают самочувствие больного и приводят к исчезновению изменений зубца Т.
16
Рис. i Электрокардиограммы больного К.:
А — о т |
25. |
XII 1972 |
г., |
|
В—от |
8. II |
1973 |
г., |
|
В—от |
10. |
II |
1973 |
г., |
Г-от |
15 |
II |
1S73 |
г. |
При усилении или учащении приступов стенокардии, особенно если они сопровождаются ухудшением электрокардиографических показателей, врач должен быть особенно внимательным, так как такое состояние бывает характерно для так называемого предынфарктного периода.
Больной |
К. (наблюдение 5-е), 49 лет, |
поступил |
в |
клинику |
24. XII 1972 г. |
Повышение артериального давления |
(до 220/140 |
мм |
рт. ст.) |
впервые установлено в конце 1971 г., когда появились резкие головокружения и головные боли. В середине декабря 1971 г. возникли приступы стенокардии, повторявшиеся при физических напряжениях по 5—6 раз в сутки. Несмотря на амбулаторное лечение, состояние не улучшилось, приступы стали появляться и ночью. Повышения температуры, изменений
формулы |
крови и ускорения РОЭ не отмечалось. |
2 - 1 0 2 |
17 |
При поступлении в клинику симптомов сердечной недостаточности на наблюдалось, сердце несколько увеличено влево, артериальное давление
170/130 |
мм рт. |
ст. Больной |
беспокоен, |
раздражителен, |
легко возбудим. |
|||||
В крови: лейкоциты — 7400, |
лейкоцитарная |
формула не |
изменена, РОЭ — |
|||||||
9 мм/ч. На ЭКГ |
от |
25. XII |
1972 г. (рис. |
3) |
отмечаются |
отрицательные |
зуб- |
|||
цы Т в |
отведениях |
aVL, |
V3, |
снижение сегмента S—Т |
в |
отведениях |
I, И, |
Уг-б- Все это, учитывая клинические данные, мы связывали с наличием очага ишемии в области передней стенки левого желудочка сердца. При повторных исследованиях (2.1 и 22.1 1973 г.) существенных перемен не было обнаружено. Приступы стенокардии, несмотря на применяемую терапию (сустак, папаверин, индерал), продолжались. Все это заставляло предполагать у больного предынфарктный период. Были назначены антикоагулянты (гепарин). 8. II 1973 г. без видимых дополнительных причин возник острый инфаркт миокарда с тяжелым коллапсом, а затем с повышением температуры до 38,5°, длительным снижением артериального дав-
ления, нейтрофильным |
лейкоцитозом (до |
19 000) и |
другими характерными |
||||
симптомами. |
На |
ЭКГ |
отмечено |
появление |
зубца |
QS в отведениях V,., |
|
и зубца Q в |
V3, |
отрицательные |
зубцы Т |
в |
I, V2-5 |
отведениях (в Vi_s— |
|
с небольшим подъемом интервала S—Т), что указывало на инфаркт в об- |
|||||||
ласти передней стенки |
(и, видимо, части |
межжелудочковой перегородки), |
В дальнейшем течение болезни осложнилось тромбозом брыжеечной артерии, и больной выписан лишь на 166-й день пребывания в клинике. Можно предположить, что в той области, где ранее отмечался очаг ишемии, образовался обширный инфаркт миокарда.
Хотя в данном случае предупредить развитие инфаркта миокарда не удалось, тем не менее распознавание предынфарктного периода имело большое практическое значение. Такие больные должны быть госпитализированы для лечения коронарной недостаточности с одновременным назначением антикоагулянтов.
В тех случаях, когда стенокардия обусловлена не ишемической болезнью сердца, а другими заболеваниями, например ревмокардитом, сочетание ее с кардиальгией бывает особенно частым.
По наблюдениям С. А. Аббакумова и В. И. Маслюк (1972), из 343 больных с различными пороками сердца, как правило, с недостаточностью кровообращения у 149 (43,5%), имелись боли в сердце, причем у многих из них они были ведущей жалобой. Боли типа стенокардии чаще наблюдались у больных с аортальными и аортально-митральными порока-
ми |
(у 40%) и реже у молодых больных митральным |
стено- |
зом |
(6,4%). 'О iмечено значительное учащение болей в |
сердце |
по мере увеличения признаков недостаточности кровообращения. Боли в сердце при митральных пороках могут быть обусловлены недостаточностью кровоснабжения гипертрофированного правого желудочка, кардионеврозом или пульмональгией вследствие значительного расширения легочной артерии в связи с легочной гипертонией (В. П. Померанцев, 1967). Реже бывают приступообразные боли в области сердца, носящие жгучий характер и сопровождающиеся выраженными вегетативными реакциями с болезненностью межребер-
18
к их промежутков при пальпации; видимо, такие боли чаще обусловлены развитием симпатико-ганглионитов. Помимо указанных причин, боли з сердце при митральном пороке могут быть обусловлены стазом в коронарном синусе за счет повышения давления в правом предсердии (Friedberg, 1966), а также низким ударным объемом и недостаточным его повышением при физической нагрузке (Б. йонаш, 1963).
Необходимо отметить, что приступы стенокардии у больных ишемической болезнью сердца, а иногда и при отсутствии коронарного атеросклероза, помимо физической и психической нагрузки, могут провоцироваться и другими факторами: выраженной тахикардией любого происхождения, особенно пароксизмальной тахиаритмией и тахикардией (учащение пульса в сочетании с гиперемией кожи наблюдается, в частности, при карциноидном синдроме); выраженной брадикардией, особенно при атриозентрккулярной блокаде (Fowler, 1947); нарушениями метаболизма, возникающими при высокой лихорздхе, т-креотоксикозе; выраженной анемией, при которой боль может легко возникать при нагрузке; полицитемией, по-видимому, в связи с замедлением кровотока; гипогликемией, развившейся спонтанно или после введения инсулина, независимо от появления сопутствующей гипотонии; при воздействии холодного воздуха ка кожу лица; при воздействии окружающей среды с жарким влажным климатом в связи с закономерным увеличением минутного объема и работы сердца; курением; пребыванием ка большой высоте в горах; приемом алкоголя. Хотя обычно прием небольшого количества алкоголя может устранить приступ коронарной боли, употребление его в большом количестве, особенно в период выхода из состояния опьянения, может провоцировать стенокардию. Fernandez (1973) наблюдал больного, 47 лет, у которого тяжелые приступы грудной жабы возникали в связи с приемом даже небольших доз алкоголя. На ЭКГ при этом отмечалось смещение сегмента S—Т. При коронарографии обнаружен 90-прэцектный стеноз огибающей артерии и 60-процентный стеноз передней проксимальной нисходящей ветви левой венечной артерии. Операция аортокоронарного шунтирования пересаженной веной привела к полному устранению болей.
ИНФАРКТ МИОКАРДА
Условно можно выделить крупноочаговый и мелкоочаговый инфаркты миокарда. Хотя границу между ними прозести пока что очень трудно, но в практике выделение этих форм имеет важное значение, особенно при проведении дифференциальной диагностики.
2* |
19 |
Как известно, крупноочаговый инфаркт миокарда протекает по-разному в зависимости от наличия основных синдромов: болевого (status anginosus), шока (sfaflB algidus cyano-
ticus), сердечной недостаточности, чаще в малом круге |
(sta- |
tus asthmaticus); иногда на первый план выступают |
боли |
в брюшной полости и различные нарушения деятельности же- лудочно-кишечного тракта (status gastraigicus). Как эти основные синдромы, так и другие симптомы инфаркта миокарда (повышение температуры тела, числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы, гиперфермеитемия, изменения на ЭКГ), имеющие большое диагностическое значение, могут быть выражены различно. В ряде случаев некоторые из ука-
занных синдромов |
и симптомов |
отсутствуют. |
Б о л е в о й |
||
с и н д р о м |
наиболее |
характерен |
для |
инфаркта |
миокарда, |
отсутствует |
лишь у |
3—4% больных |
и примерно у пятой |
части больных бывает выражен нерезко. Это чаще наблюдается в тех случаях, где развитию инфаркта миокарда предшествует выраженная сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, сахарный диабет. Болевой синдром отсутствует у лиц, находящихся в состоянии тяжелой алкогольной интоксикации, а также у больных, у которых инфаркт миокарда развивается в период операции, проводимой под общим наркозом, или находящихся в состоянии тяжелого шока, вызванного какими-либо другими причинами (травматический, анафилактический шоки).
В ряде случаев боль при инфаркте миокарда имеет нетипичную локализацию, максимально сосредоточенную в области живота. При этом могут быть выражены и другие симптомы нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта: метеоризм, рвота и др.
В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско (1910) в своей классической работе, посвященной инфаркту миокарда, описывают такой вариант болезни — Status gastraigicus. Он чаще наблюдается при заднедиафрагмальной локализации инфаркта миокарда. В этих случаях диагноз очень сложен и ответствен, особенно если а б д о м и н а л ь н ы й с и н д р о м приближается к картине «острого живота».
При инфаркте миокарда с синдромом Status gastraigicus могут быть разнообразные нарушения деятельности органов пищеварения, вплоть до нарушения деятельности поджелудочной железы. Кроме того, иногда встречается и сочетание двух болезней, например, инфаркта миокарда и панкреатита.
Больная П. (наблюдение 6-е), 75 лет. Наблюдается с 1968 г. Страдает приступами стенокардии с 1954 г. С 1967 г. присоединились боли в пра-
вом подреберье после приема жирной пищи. С 1968 г. отмечается |
непосто- |
|
янное повышение артериального давления. В сентябре |
1968 г. |
находи- |
лась в нашей клинике по поводу обострения хронической |
коронарной на- |
20
достаточности. 15.1 1971 г. без видимой причины возникла резкая боль под правой лопаткой п в позвоночнике с распространением за грудину,
которая периодически возобновлялась. Через сутки появились |
боли по |
всему животу приступообразного характера, прошедшие после |
клизмы. |
17.3 госпитализирована в клинику в связи с сильными болями в области
сердца, |
лишь незначительно |
уменьшавшимися |
после |
введения наркотиков, |
|
Б ночь |
на i8.1 появились распирающие боли |
в животе, |
сопровождавши- |
||
еся сухостью во рту, задержкой газов. |
|
|
|
||
При |
осмотре в этот |
период обращало |
на |
себя |
внимание избы- |
точное питание, сердце было незначительно расширено влево, тоны приглушены, тахикардия до 100 ударов в 1 мин, артериальное давление 150/90 мм рт. ст. Язык сухой, обложен беловато-коричневым налетом. Живот вздут, болезнен при пальпации по ходу поджелудочной железы. Печень не увеличена. Лабораторные данные позволили подтвердить диагноз острого панкреатита: увеличение амилазы в моче до 512 ед. (норма
16—64 ед. по Вольгемуту), ингибитора |
трипсина |
в |
крови |
до 1500 ME |
||
(норма 300—600 ME), |
амилазы в крови |
до 4500 ед. |
(норма |
80—150 |
ед.), |
|
а также ограниченного инфаркта миокарда переднебоковой стенки |
(сни- |
|||||
жение ST—Т в I—II |
и левых грудных |
отведениях |
с |
последующей |
поло- |
жительной динамикой, первоначальное снижение эозинофилов до 0 с последующей эозинофнлией — 7%, сохранение ускоренной РОЭ, несмотря на ликвидацию признакоз панкреатита). Повышенный лейкоцитоз в острой фазе болезни мог быть связан с обоими заболеваниями. Больная соблюдала строгий постельный режим, диету. Были назначены тразилол, мономицин, платифиллин. На 5—6-й день болезни боли в животе и за грудиной полностью прекратились. Выписана в удовлетворительном состоянии через 2 мес. Через 6 мес после выписки в области предшествующего инфаркта у больной развился повторный крупноочаговый инфаркт, протекавший без осложнений, после которого боли, связанные с коронарной недостаточностью, уменьшились.
Таким образом, у больной с острым нарушением коронарного кровообращения и интенсивными болями в области сердца почти одновременно появились боли в животе, данные лабораторных методов исследования подтвердили наличие острого панкреатита.
Levy (1965) наблюдал 8 таких больных и считает, что болезнь в этих случаях начинается с панкреатита, который провоцирует обострение коронарной недостаточности. Причем желудочно-кишечные расстройства могут сопровождаться нарушением углеводного обмена с гипергликемией и глюкозурией (то есть диабетоподобным синдромом).
И. Н. Рыбкин (1971) отметил поражение поджелудочной железы — панкреатический синдром — у 47 (8,9%) из 524 больных инфарктом миокарда. При этом тяжесть течения и время появления этого синдрома были различными. Чаще он развивался в остром периоде инфаркта миокарда, причем симптомы его доминировали в клинической картине. Возможен панкреатический синдром с более длительным подострым течением. Иногда наблюдается скрытое течение панкреатита, когда нарушение функции устанавливалось при специальном исследовании крови на содержание панкреатических ферментов или амилазы в моче. В исключительных слу-
21
чгях тяжелое повреждение поджелудочной железы (нехроз, кровоизлияние) быстро ведет к необратимому коллапсу и смерти больного.
Основные проявления панкреатита — интенсивные боли в верхней части живота, рвота, парез кишечника, метеоризм, быстрое похудание, субфебрилитет, лейкоцитоз. Иногда пан-
креатит развивается после острой стадии |
инфаркта. При |
||||
этом |
состояние |
больных вновь |
ухудшается, |
усиливаются |
|
боли, |
появляется |
экстрасистолия, |
усугубляются |
показатели |
|
ЭКГ, |
снижается |
артериальное давление, что |
наводит врачей |
на мысль о повторном инфаркте миокарда. Своевременная лабораторная диагностика имеет решающее значение и для адекватного лечения ингибиторами протеолитических ферментов (тразилол).
При абдоминальном синдроме иногда приходится проводить дифференциальный диагноз между инфарктом миокарда
и |
острым холециститом с одновременным |
решением вопроса |
о |
целесообразности лапаротомии. Так, у |
одной нашей боль- |
ной остро развился болевой синдром. Боли локализовались в области живота, при пальпации преимущественная болезненность в правом подреберье, имелись и другие симптомы: повышение температуры, нейтрофильный лейкоцитоз. Все это позволило предположить наличие острого холецистита. Вызванный на консультацию хирург считал необходимым оперативное лечение. В день поступления в клинику и в период подготовки к операции повторно регистрировали ЭКГ. Лишь при 3-м исследовании, проведенном уже в предоперационной, появились признаки, характерные для заднего инфаркта миокарда. Поскольку картина острого живота не нарастала, решено было отказаться от операции и продолжить наблюдение. В дальнейшем боли в животе уменьшились, инфаркт миокарда протекал без осложнений. Абдоминальный синдром расценен как появление Status gastraigicus при инфаркте миокарда. В подобных случаях больной должен обязательно наблюдаться терапевтами и хирургами, так как возможно сочетание инфаркта миокарда с острыми заболеваниями органов брюшной полости, требующими оперативного лечения.
Так, мы наблюдали больную пожилого возраста, у которой остро возник болевой синдром в правом подреберье и почти тут же появились боли за грудиной, характерные для инфаркта миокарда. ЭКГ подтвердила предположение о наличии ограниченного переднесептального инфаркта. В дальнейшем нарастала картина острого холецистита, присоединились перитонеальные симптомы. Вначале операция откладывалась из-за тяжести поражения сердца, затем по жизненным показаниям была предпринята лапаротомия. На опера-
22