6 курс / Кардиология / Практическая_электрокардиография_Марриотта_Galen_S_W_,_David_G_S
.pdf
Рисунок 23.24. Бивентрикулярная стимуляция. Стрелки иллюстрируют интермиттирующий отказ захвата ЛЖ, о чем свидетельствует исчезновение БПНПГ.
Двухкамерная стимуляция правого желудочка: потенциальная стимуляция пучка Гиса
Двухкамерная стимуляция ПЖ продолжит использоваться у пациентов с наличием только интермиттирующих брадиаритмий или интермиттирующей АВ-блокадой и нормальной функцией ЛЖ. Пациенты со стойкой брадикардией и апикальной стимуляцией ПЖ продолжают находиться в зоне риска более раннего развития сердечной недостаточности. У пациентов с БЛНПГ, связанной с частой стимуляцией ПЖ, может еще больше нарастать диссинхронизация, чем у пациентов с нативной БЛНПГ.23 Электрод ПЖ может быть помещен у выходного тракта ПЖ на правой стороне перегородки, а не на верхушке, чтобы минимизировать отрицательные воздействия стимуляции на верхушку ПЖ. Исследования показывают пользу данного смещения электрода. Более новый и многообещающий подход должен закрепить электрод ПЖ около пучка Гиса и стимулировать дистальную его часть. Удивительно, эта техника часто исправляет исходную БЛНПГ у многих пациентов.24
Более новые ЭКГ
Более новые пейсмекеры и электроды меньшего размера позволяют стимулировать с большей эффективностью и более узкими импульсами, приводящими к меньшему количеству используемой энергии и более длительному сроку службы аккумулятора ЭКС. Однако это делает спайки, появляющиеся на ЭКГ, меньше и часто трудными распознаваемыми(Рис. 23.25). Цифровые аппараты ЭКГ минимизируют стимулирующие спайки, обычно замеряя электрический сигнал ЭКГ только один раз в 2-4 мсек (1/1000 секунды), тогда как импульсы современных пейсмекеров составляют менее 0,4 мсек. Недавно все главные оборудования для ЭКГ разработали модели, которые оцифровывают
сигнал ЭКГ с намного более высокой частотой, чтобы распознать стимулирующие артефакты ЭКС и показать спайки более четко.25,26 Мы ожидаем, что
более новые аппараты ЭКГ будут широко использоваться в ближайшем будущем.
Рисунок 23.25. Синусовый ритм с АВ-блокадойII степени и желудочковой стимуляцией, когда частота падает ниже60 уд/мин. Широкие QRS регистрируются при ЭКС. Стрелки указывают на маленькие стимулирующие спайки, которые очень трудно различить.
СЛОВАРЬ
Артефакты пейсмекера: высокочастотные сигналы, появляющиеся на ЭКГ и представляющие импульсы, произведенные искусственным пейсмекером.
Бивентрикулярный пейсмекер: кардиостимулятор, который стимулирует и правый, и левый желудочки. Также включена предсердная стимуляция, если пациент имеет хронические предсердные аритмии, которые можно предотвратить предсердной стимуляцией.
Генератор импульсов: устройство, которое производит электрические импульсы как ключевой компонент искусственной стимулирующей системы.
Двухкамерный пейсмекер: кардиостимулятор, который включает стимуляцию предсердия и желудочка.
Дефибрилляция: прекращение предсердной или желудочковой фибрилляции электрическим током.
Диссинхронизация: потеря нормального синхронного механического сокращения стенок левого желудочка. Классический механизм диссинхронизации при БЛНПГ включает раннюю активацию и сокращение септальной стенки с растяжением и поздним сокращением свободной стенки ЛЖ.
Искусственные пейсмекеры: устройства, способные к созданию электрических импульсов и доставке их к миокарду.
Кардиальная ресинхронизирующая терапия(CRT): использование бивентрикулярной стимуляции, чтобы синхронизировать активацию и сокращение желудочков.
Однокамерный пейсмекер: кардиостимулятор с одним стимулирующим и воспринимающим электродом для одной сердечной камеры.
Режим demand: термин, описывающий систему ЭКС со способностью ощутить и быть ингибированным спонтанной кардиальной активностью.
Сверхчувствительность: аномальное функционирование искусственного пейсмекера, при котором воспринимаются и ингибируют генерацию импульса не только электрические сигналы, представляющие активацию миокарда.
Синдром пейсмекера: снижение сердечного выброса, вызванное активацией искусственным пейсмекером, который не производит оптимально эффективную последовательность активации миокарда.
Стимуляция с фиксированной частотой: искусственная стимуляция со способностью только к продукции электрического импульса без восприятия спонтанного ритма сердца.
Стимулирующие электроды: электроды, которые разработаны для передачи электрического импульса к миокарду. В стимулирующих системах со способностью восприятия эти электроды также передают спонтанные импульсы сердца к пейсмекеру.
ССЫЛКИ
1. Ellenbogen KA, Wood MA, eds. Cardiac Pacing and ICDs. 5th ed. Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell; 2008.
2.Hayes DL, Asirvatham SJ, Friedman PA, eds. Cardiac Pacing, Defibrillation and Resynchronization: A Clinical Approach. 3rd ed. Hoboken, NJ: Wiley-Blackwell; 2013.
3.Cynthia M, Tracy CM, Epstein AE, et al. 2012 ACCF/AHA/HRS focused update of the 2008 guidelines for device-based therapy for cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2012;126:1784–1800.
4.Bernstein AD, Camm AJ, Fletcher RD, et al. NASPE/BPEG generic pacemaker code for antibradyarrhythmia and adaptive-rate pacing and antitachyarrhythmia devices. Pace. 1987;10:794–799.
5.Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, et al. Trends in permanent pacemaker implantation in the United States from 1993 to 2009. J Am Coll Cardiol. 2012;60:1540–1545.
6.Mond HG, Proclemer A. The 11th world survey of cardiac pacing and implantable cardioverterdefibrillators: calendar year 2009—a World Society of Arrhythmia’s Project. Pace. 2011;34:1013–1027.
7.Castellanos A Jr, Agha AS, Befeler B, et al. A study of arrival of excitation at selected ventricular sites during human bundle branch block using close bipolar catheter electrodes. Chest. 1973;63:208– 213.
8.Vera Z, Mason DT, Awan NA, et al. Lack of sensing by demand pacemakers due to intraventricular conduction defects. Circulation. 1975;51:815–822.
9.Ausubel K, Furman S. Pacemaker syndrome: definition and evaluation. Cardiol Clin. 1985; 3:587–
594.
10.The DAVID Trial Investigators. Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial. JAMA. 2002;288:3115–3123.
11.Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA, et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRSD in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation. 2003;23:2932–2937.
12.Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med. 2002;346:1845–1853.
13.Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Cardiac resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2004;350:2140–2150.
14.Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Cardiac resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med. 2009;361:1329–1338.
15.Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005; 352:1539–1549.
16.Sweeney MO, Ellenbogen KA, Casavant D, et al. Multicenter, prospective, randomized safety and efficacy study of a new atrial-based managed ventricular pacing mode (MVP) in dual chamber ICDs. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16:811–817.
17.Bardy GH, Lee KL, Mark DB et al. Amiodarone of an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005; 352:225–237.
18.Risum N, Strauss D, Sogarrd P, et al. Left bundle branch block: The relationship between ECG electrical activation and echocardiographic mechanical contraction. Am Heart J. 2013;166(2):340–348.
19.Straus DG, Selvester RH, Wagner GS: Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2011;107:927–934.
20.Gorscan J III, Oyenuga O, Habib PJ, et al. Relationship of echocardiographic dyssynchrony to long-term survival after cardiac resynchronization therapy. Circulation. 2010;122:1910–1918.
21.Risum N, Jons C, Olsen JT, et al. Simple regional strain pattern analysis to predict response to cardiac resynchronization therapy: rationale, initial results, and advantages. Am Heart J. 2012;163:697– 704.
22.Mullens W, Grimm RA, Verga T, et al. Insights from a cardiac resynchronization optimization clinic as part of a heart failure disease management program. J Am Coll Cardiol. 2009;53:765–773.
23.Park HE, Kim JH, Lee SP, et al. Ventricular dyssynchrony of idiopathic versus pacing-induced left bundle branch block and its prognostic effect in patients with preserved left ventricular systolic function. Circ Heart Fail. 2012;5:87–96.
24.Barba-Pichardo R, Sanchez AM, et al. Ventricular resynchronization therapy by direct His-bundle pacing using an internal cardioverter defibrillator. Europace. 2013;15:83–88.
25.Ricke AD, Swiryn S, Bauernfeind RA, et al. Improved pacemaker pulse detection: clinical evaluation of a new high-bandwidth ECG system. J Electrocardiol. 2011;44: 265–274.
26.Jennings M, Devine B, Lou S, et al. Enhanced software based detection of implanted cardiac pacemaker stimuli. Computers in Cardiology IEEE. 2009;833–836.
ГЛАВА 24 СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД ДОКТОРА МАРРИОТТА К ДИАГНОСТИКЕ АРИТМИЙ
Henry J. L. Marriott
СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД ДОКТОРА МАРРИОТТА К ДИАГНОСТИКЕ АРИТМИЙ
Доктор Марриотт развил следующий подход к анализу аритмий во время его первых восьми изданий«Практической электрокардиографии». Относительно этого подхода он написал: «После анализа причин ошибок, которые я сделал, и тех, которых я неоднократно наблюдал у других, эта система разработана, чтобы избежать распространенных ошибок упущения и приобретения. Несомненно, мы делаем большинство ошибок из-за отказа применить разум и логику, а не из-за невежества».
Многие нарушения ритма и проводимости распознаются с первого взгляда. Суправентрикулярные аритмии характеризуются нормальными комплексами QRS (при отсутствии аберрантной желудочковой проводимости), а желудочковые аритмии формируют причудливые(странные) комплексы QRS с широкими интервалами QRS. Можно также сразу определить трепетание предсердий с проведением 4:1 или фибрилляцию предсердий с частым желудочковым ответом (см. Главу 17). Однако если диагноз не падает Вам на колени, то системный подход анализа аритмий Вам поможет. Системный подход имеет следующие шаги.
Узнайте причины аритмии
Первый шаг в любой медицинской диагностике должен узнать причину представленного симптома. Например, если Вы хотите быть превосходным специалистом по головной боли, первым шагом необходимо изучить 50 причин головной боли - которые являются частыми, которые являются необычными, и научиться их дифференцировать. Это вызвано тем, что «Вы видите только то, что Вы ищете, Вы признаете только то, что Вы знаете».1 Знание причин различных кардиальных аритмий является частью оборудования, которое Вы несете с собой, и готовы использовать, когда сталкиваетесь с неопознанной аритмией.
«Доите» комплекс QRS
Когда Вам противостоит определенная аритмия, Вы должны сначала «доить» комплекс QRS. Есть две причины для этого. Первой является расширение закона Вилли Саттона: «Я ограбил банки, потому что это то место, где есть деньги». Во-вторых, «дойка» комплекса QRS держит нас в здоровом уме, уделяя первостепенное значение поведению желудочков. Имеет сравнительно маленькое значение, что делают предсердия, пока желудочки ведут себя нормально. Если комплекс QRS имеет нормальную продолжительность, по крайней мере, в двух отведениях ЭКГ (Рис. 24.1), то ритм является суправентрикулярным. Если комплекс QRS широкий и деформированный, Вы
сталкиваетесь с задачей, имеет ли он суправентрикулярное происхождение с желудочковой аберрацией, или имеет желудочковое происхождение. Если Вы знаете морфологию QRS, Вы знаете, что искать, и Вы распознаете это, если Вы увидите его.
Рисунок 24.1. В отведении I (1) комплекс QRS появляется с нормальной шириной, а в отведениях II (2) и III (3) истинная ширина комплекса составляет 0,12 сек.
За прошедшие четыре десятилетия пришло признание диагностической ценности морфологии желудочкового комплекса.2-6
Cherchez le P
Если ответ на источник аритмии не найден при анализе формы комплекса QRS, следующий шаг «cherchez le P». В прошлом, зубец P был, конечно, слишком подчеркнут, как ключ к аритмиям. Пожизненная любовная интрига
с зубцом P заразила много исследователей так называемымсиндромом озабоченности P. Однако до сих пор есть моменты, когда зубец P дает важную диагностическую подсказку и поэтому должен получить главную роль.
В поиске зубцаP есть несколько подсказок и предостережений, которые нужно принять во внимание. Одним из методов, который может быть полезен, является использование дополнительного отведения(см. Главу 2) с положительным электродом в пятом межреберье справа от грудины и отрицательным электродом на рукоятке грудины. Это иногда значительно увеличивает зубец P, позволяя его рассмотреть, когда он фактически неразличим в других отведениях. Рисунок 24.2 иллюстрирует этот эффект усиления и позволяет поставить диагноз предсердной тахикардии с проведением2:1. Этот метод намного проще, чем установка предсердного или чрезпищеводного электрода.
Рисунок 24.2. Верхняя полоса ритма не показывает никакой определенной предсердной активности. Средняя полоса показывает эффект от стимуляции каротидного синуса в виде замедления АВ-проведения после четвертого комплексаQRS, раскрывая волнистость изолинии, характерную для фибрилляции предсердий. В сравнении, на нижней полосе видна предсердная активность после шестого комплексаQRS, идентифицируемая как предсердная тахикардия с задержкой АВ-проведения.
Еще один ключ к распознанию зубцов Р содержится в"правиле Бикса», по имени кардиолога из Балтимора Гарольда Бикса, который заметил, что "Всякий раз, когда зубцы P суправентрикулярной тахикардии находятся на полпути между желудочковыми комплексами, вы всегда должны подозревать, что дополнительные зубцы Р скрывается за комплексом QRS".
В верхней полосе рисунка 24.3 зубец P находится на полпути между комплексами QRS и поэтому является хорошим кандидатом на правило Бикса. Можно применить стимуляцию каротидного синуса или другую вагусную пробу, чтобы «вынести» дополнительные предсердные зубцы P из комплекса QRS. В случае на рисунке 24.3, однако, у пациента изменилась проводимость (средняя полоса) и спонтанно проявились волны трепетания.
Рисунок 24.3. Продолжающаяся полоса ритма. Верхняя полоса иллюстрирует правило Бикса, а на средней полосе имеется спонтанное уменьшение АВ-проведения, показывающее два предсердных комплекса на каждый QRS.
«Принцип стога сена» может иметь большое диагностическое значение, когда Вы с трудом ищите зубцы P. Когда Вы должны найти иголку в стоге сена, Вы, очевидно, предпочли бы маленький стог сена. Поэтому, каждый раз, когда Вы сталкиваетесь с проблемой поиска неуловимых предметов, Вы всегда выбираете отведение, которое показывает наименьшее количество зубцов на ЭКГ (самый маленький желудочковый комплекс). Некоторые отведения интуитивно кажутся бесполезными в попытке определить источник аритмии (например, отведение aVR). Однако пациент, ЭКГ которого показана на рисунке 24.4, умер, потому что его дежурный врач не знал или не применял принцип стога сена, и не использовал отведение aVR. У этого пациента сбой ЭКС с частотой импульсов 440 уд/мин с желудочковым ответом в 220 уд/мин. Отведение aVR было отведением с самым маленьким желудочковым комплексом и было единственным отведением, которое показывало спайки пейсмекера (стрелки). У пациента развился шок и он умер, потому что ни одна из предпринятых терапевтических мер не прервала тахикардию, когда все, что было необходимо, нужно было отсоединить генератор импульсов.
Рисунок 24.4. В отведениях aVL и aVF видны только широкие комплексы QRS. Однако в отведении aVR, где комплексы QRS намного меньше, видна чрезмерная частота (420 уд/мин) артефактов пейсмекера (стрелки) с проведением 2:1 к желудочкам.
Остерегайтесь зубцов P
Следующее предостережение при идентификации источника аритмии -со стоит в том, чтобы «остерегаться зубцов P». Это означает опасаться вещей, которые похожи на зубцы P (Рис. 24.5) и зубцов P, которые похожи на другие вещи (Рис. 24.6). Это особенно относится к подобию зубцовP, которые смежны с комплексами QRS, которые могут быть перевернутой частью комплексов QRS. Это ловушка для тех, кто страдает от «синдрома озабоченности P», у кого, что-либо похожее на зубец P, однозначно является зубцом P. Много компетентных исследователей, учитывая полосу ритма отведенийV1 или V2 на рисунке 24.5, быстро и уверенно диагностировали бы суправентрику-
лярную тахикардию по неправильным причинам. В отведении V1 комплекс QRS не кажется очень широким, и кажется, что ему предшествует маленький зубец P. В отведении V2 очевидно узкий комплекс QRS сопровождается безошибочным ретроградным зубцом P. Однако подобные зубцы P в обоих из этих отведений являются частью комплексаQRS. Если продолжительность комплекса QRS измерить в отведении V3, она составит 0,14 сек. Увеличить ширину комплекса QRS до этого значения в отведениях V1 и V2, и подобие зубца P должно быть включено в данную ширину QRS.
Рисунок 24.5. Маленькое отклонение перед (отведение V1) и после (отведение V2) является отклонением желудочковых комплексов, но похоже на зубцыP. Однако измерение истинной ширины комплексовQRS в отведениях I, II и V3 раскрывает это заблуждение.
Рисунок 24.6. В начале полосы ритма маленький положительный зубец, следующий за большим отрицательным зубцом комплекса QRS, может быть (а) частью широкого комплекса QRS, (b) ретроградным зубцом P, следующим за узким комплексом QRS, (с) антеградным зубцом P с удлинением проведения к узкому комплексуQRS. Последовательность нарушается во время14 цикла (стрелка), когда появляется маленький положительный зубец перед большим отрицательнымQRS, и во время 15 цикла, где нет комплекса QRS (звездочка). Пауза (звездочка) сформирована блокированным предсердной экстрасистолой, заканчивающейся нормально проведенным сокращением (интервал PR = 0,12 сек).
Каждый раз, когда регулярный ритм трудно идентифицировать, всегда стоит искать и сосредоточиться на любом прерывании в регулярностипроцесс, который может быть сжат в слова: «ищите перерыв». Именно при перерыве в ритме Вы, скорее всего, найдете ответ на источник аритмии. Например, в
начале полосы рисунка24.6, где ритм регулярный с частотой200 уд/мин, невозможно распознать, является ли тахиаритмия предсердной или узловой. Третья возможность состоит в том, что маленький положительный зубец является частью комплекса QRS, и не зубцом P вообще. Далее вдоль полосы имеется перерыв в ритме в форме паузы. Наиболее распространенная причина паузы – предсердная непроведенная экстрасистола, и виновник этого показан стрелкой. В результате паузы механизм аритмии становится очевиден. Когда ритм возобновляется, возвращается зубец P перед первым комплексом QRS, указывая, что тахиаритмия является предсердной тахикардией.
Кто на ком женат?
Следующим шагом нужно установить соотношения, спросив себя, «Кто на ком женат?» Это часто является важным шагом в постановке точного диагноза аритмии. Рисунок 24.7 иллюстрирует этот принцип в его самой простой форме. Узловой ритм диссоциирован с синусовой брадикардией. В трех случаях имеется деформированные ранние сокращения с конфигурациейqR, которая не является диагностической. Ранние сокращения могут быть желудочковыми экстрасистолами, но факт, что они замечены только тогда, когда зубец P появляется вне предыдущего комплексаQRS, говорит нам, что они «женаты» на предыдущих зубцахP. Этот факт устанавливает, что данные сокращения являются проведенными или комплексами захвата с атипичной аберрацией по типу БПНПГ.
Рисунок 24.7. Продолжающаяся полоса ритма. Все ранние комплексы QRS и только некоторые из поздних комплексовQRS имеют предшествующие зубцы P. Использование штангенциркуля показывает диссоциацию между предсердиями(которые имеют регулярную частоту50 уд/мин) и желудочками (поздние комплексы QRS имеют регулярную частоту 60 уд/мин). Представленные зубцы P перед каждым ранним комплексом QRS предполагают интермиттирующий захват желудочков предсердным ритмом.
Точно определите первичный диагноз
Рисунок 24.8 иллюстрирует и предыдущий принцип, и заключительный: «точно определите первичный диагноз». Никогда не нужно ставить диагноз на вторичном явлении, таком, как атриовентрикулярное диссоциация, замещение или аберрация. Каждое из них всегда вторично к некоторому первичному нарушению ритма, который нужно искать и идентифицировать. ЭКГ,
показанная на рисунке 24.8, была получена у пациента вскоре после поступления его в палату наблюдения. Основной ритм (см. Рис. 24.8A) является синусовым, с АВ-блокадой I и II степени. ЭКГ показала широкие комплексы QRS, которые вызвали беспокойство у медперсонала. Одна группа утверждала, что комплексы QRS представляют желудочковые замещающие сокращения, тогда как другая настаивала на проведенных предсердных сокращениях с парадоксальной аберрацией с критической частотой(брадизависимая блокада НПГ). Если Вы спросите себя «Кто на ком женат?», становится очевидно, что широкие комплексы QRS не связаны с зубцами P. Интервалы PR, предшествующие последним двум широким комплексамQRS, поразительно отличаются (0,32 и 0,20 сек), соответственно указывая, что эти комплексы - желудочковые замещающие сокращения. Когда АВ-проводимость пациента улучшается до АВ-блокады II степени с одиночным выпадающим комплексом (см. Рис. 24.8B), нет достаточно длинной паузы для возникновения -за мещающего сокращения. Эти наблюдения точно определяют первичный диагноз как АВ-блокадуII степени. Нормальные желудочковые замещающие сокращения были только вторичны.
Рисунок 24.8. Полоса ритма отведенияII у пациента с недавним нижним ИМ. А. Стрелки указывают на постоянные интервалыPR перед каждым узким комплексом QRS, а звездочки указывают на изменчивость интерваловPR перед каждым широким комплексом QRS. В. Звездочка указывает на нарушение проведения зубцаP, которое идентифицируется как одиночный эпизод АВ-блокады II степени.
ССЫЛКИ
1.Grodman PS. Arrhythmia surveillance by transtelephonic monitoring: comparison with Holter monitoring in symptomatic ambulatory patients. Am Heart J. 1979;98:459.
2.Judson P, Holmes DR, Baker WP. Evaluation of outpatient arrhythmias utilizing transtelephonic monitoring. Am Heart J. 1979;97:759–761.
3.Goldreyer BN. Intracardiac electrocardiography in the analysis and understanding of cardiac arrhythmias. Ann Intern Med. 1972;77:117–136.