6 курс / Кардиология / Практическая_электрокардиография_Марриотта_Galen_S_W_,_David_G_S

электрода кардиостимулятора. Новое появление стимулирующего спайка (звездочка) указывает, что электрод ЭКС поломан не полностью. Аномальное восприятие активности скелетной мускулатуры через желудочковый электрод (см. Рис. 23.13B) или «шум» от сломанного электрода (см. Рис. 23.13C) патологически ингибируют активность пейсмекера.

Рисунок 23.13. А. Стрелка – одиночный невоспринятый зубец P. В. Стрелки – ожидаемая локализация стимулирующих спайков предсердия и желудочка; звездочка – зубец P, который не проведен из-за АВ-блокады. С. Стрелка – ожидаемая локализация следующего желудочкового спайка; звездочка – восстановление стимулирующих спайков.

«Отказ восприятия» может неправильно подозреваться, когда у стимулирующей системы не было достаточного количества времени, чтобы ощутить спонтанное сокращение.7,8 Это происходит, когда спонтанная частота пациента совпадает с минимальной частотой ЭКС, что показано при записи полосы ритма V1 при фибрилляции предсердий с интермиттирующим замедлением и желудочковой стимуляцией(Рис. 23.14). Требуется период > 0,04 сек,

чтобы спонтанная активация достигла электрода пейсмекера на верхушке правого желудочка и была воспринята пейсмекером.

Рисунок 23.14. Стрелка – спайк пейсмекера 0,04 сек внутри спонтанного комплекса

QRS.

Время от времени, функции стимуляции и восприятия ЭКС могут проходить нормально у пациентов с предыдущими признаками дисфункции кардиостимулятора. Рисунок 23.15 показывает нормальную стимуляциюVVI.

Отсутствие конкурирующей внутренней активности предотвращает оценку функции восприятия .ЭКСОднако возникновение желудочковопредсердного проведения 1:1 приводит к вероятности, что «синдром кардиостимулятора»9 – вазовагальное синкопе, вызванное дилатацией предсердия в результате предсердных сокращений при закрытом трикуспидальном клапане во время желудочкового сокращения - вызывает симптомы у пациента.

Рисунок 23.15. Стрелки – ретроградные зубцы P от желудочково-предсердного проведения 1:1.

На рисунке 23.16 функции стимуляции и восприятия кардиостимулятора очевидны. Однако перепутывание предсердного и желудочкового электрода во время их соединения с временным пейсмекером становится заметно при наблюдении желудочкового захвата раньше, чем возникает предсердный спайк. Второй (предсердный) спайк возникает или в комплексеQRS, или на сегменте ST сокращений ЭКС. Пять спонтанных сокращений(звездочки) ингибируют пейсмекер, доказывая нормальную желудочковую функцию восприятия.

Рисунок 23.16. Стрелки – эффективный желудочковый захват первым из двух парных спайков; звездочки – спонтанные сокращения.

МИОКАРДИАЛЬНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЭЛЕКТРОДОВ ЭКС

Распространение через сердце волны деполяризации от кардиостимулятора зависит от локализации стимулирующего электрода. В настоящее время большинство эндокардиальных электродов размещается около верхушки правого желудочка. Это формирует последовательную активацию сначала правого, а затем левого желудочка, и поэтому на ЭКГ регистрируется морфология БЛНПГ. Так как активация проходит от верхушки ПЖ к основанию, фронтальная ось направлена вверх, производя резкое отклонение влево (Рис. 23.17A). Эндокардиальные электроды, размещенные на выходном тракте ПЖ, производят активацию, начинающуюся в основании, и направленную вниз. Фронтальная ось при этом вертикальная (см. Рис. 23.17B).

Рисунок 23.17. А. Стимуляция верхушки правого желудочка. В. Стимуляция выходного тракта правого желудочка.

Эпикардиальные электроды ЛЖ или электроды, помещенные в коронарный синус, стимулируют левый желудочек. Это формирует последовательную активацию сначала левого, а затем правого желудочка, и поэтому на ЭКГ регистрируется морфология БПНПГ. Обычно стимуляция одного желудочка формирует широкий комплекс QRS (210 мсек на Рис. 23.18C), а одновременная стимуляция обоих желудочков может сузить комплексQRS, как показано на рисунках (190 мсек на Рис. 23.18A и 155 мсек на Рис. 23.18B).

Рисунок 23.18. Три ЭКГ с полосой ритма V1 у 54-летнего мужчины с сердечной недостаточностью при кардиомиопатии и БЛНПГ, с шириной QRS 190 мсек (А). Записи (В и С) получены после имплантации пейсмекера DDD с расположением электродов на верхушке правого желудочка и в коронарном синусе. Бивентрикулярная стимуляция (В) сужает ширину QRS от 190 мсек до 155 мсек. Стрелка указывает на спайк желудочковой стимуляции, отслеживающей синусовый ритм. Интермиттирующая одиночная стимуляция ПЖ (С) расширяет QRS дл 210 мсек (звездочки) по сравнению с бивентрикулярной стимуляцией.

Рисунок 23.18. (продолжение).

Звездочки показывают более широкие комплексы, возникающие при нарушении захвата левого желудочка и одиночном захвате правого желудочка.

СОВРЕМЕННЫЙ ОПЫТ ЭКС

Больше, чем 225 000 кардиостимуляторов были имплантированы в США в 2009 году.5,6 Приблизительно 14% были однокамерные желудочковые пейсмекеры (VVI), 0,5% - однокамерные предсердные (AAI), 82% - двухкамерные (DDD) со стимуляцией ПЖ, и 4% - бивентрикулярные пейсмекеры.

Хотя большинство (86%) пейсмекеров запрограммировано на режимDDD, частота стимуляции и число стимулированных желудочковых сокращений на ЭКГ должны значительно отличаться у пациентов с электродами в ПЖ и пациентов с бивентрикулярными пейсмекерами. Одно из исследований двухкамерных и VVI имплантируемых дефибрилляторов показало, что более раннее начало сердечной недостаточности, вторичной к дисфункции ЛЖ, на-

10

блюдается у пациентов с двухкамерной стимуляцией .ПЖБольшинство исследований, сравнивающих VVI и DDD у пациентов с имплантируемыми дефибрилляторами, обнаружили, что частая стимуляция ПЖ (> 40-50%) была вредной и увеличивала смертность и сердечную недостаточность при сравнении с синусовым ритмом.11 Изготовители разработали новые алгоритмы, что-

бы обеспечить минимальное использование желудочковой стимуляции в двухкамерных кардиостимуляторах со стимуляцией только правого желудочка.

Рисунок 23.19 начинается с последовательной атриовентрикулярной стимуляции с коротким АВ-интервалом(110 мсек), сопровождаемой предсердной стимуляцией с восстановлением спонтанной АВ-проводимости. Спонтанная проводимость, как правило, уменьшает диссинергию ЛЖ, вызванную стимуляцией верхушки ПЖ. Это пример «двухкамерной – правожелудочковой

стимуляции». Улучшение функции ЛЖ у пациентов с нормальным спонтанным внутрижелудочковым проведением может быть достигнуто просто -уд линением АВ-интервала двухкамерного кардиостимулятора(см. Рис. 23.19).

Однако у пациентов с нарушением внутрижелудочковой проводимости (БЛНПГ, БПНПГ и т.д.) требуется дополнительная имплантация электрода для ЛЖ, как показано на рисунке 23.18.

Рисунок 23.19. Двухкамерный (правое предсердие и правый желудочек) пейсмекер, минимизирующий желудочковую стимуляцию.

Изменения индикаторов для стимуляции повлияли на функции кардиостимуляторов и увеличили разновидности нормально стимулируемых ритмов.

12-15

При бивентрикулярной стимуляции исследования показывают пользу «кардиальной ресинхронизирующей терапии» (CRT), и изготовители разработали алгоритмы, чтобы способствовать максимальной желудочковой стимуляции.16

Рисунок 23.20 включает три полосы ритма, иллюстрирующие недавние изменения в алгоритмах стимуляции. Рисунок 23.20A от 55-летнего мужчины с ишемической кардиомиопатией, БЛНПГ и анамнезом сердечной недостаточности, которому был имплантирован бивентрикулярный пейсмекер дляCRT. Короткий АВ-интервал оптимизирует время и способствует100%-ой желудочковой стимуляции. Бивентрикулярная стимуляция координирует сокращения правого и левого желудочков и исправляет отсроченную активацию ЛЖ и перегородочную дискинезию, ранее вызванные нативной БЛНПГ.

интервалом. С. Двухкамерная сти-

ЭКС: 2013 И ДАЛЕЕ

Ожидаемое увеличение кардиальной ресинхронизирующей терапии

Бивентрикулярная стимуляция все более широко используется для кардиальной ресинхронизирующей терапии (CRT) при лечении сердечной недостаточности. В 2009 году были имплантированы приблизительно 57 000 пейсмекеров с сопровождающим дефибриллятором для лечения сердечной недостаточности.6 Дефибрилляторы были предназначены для первичной профилактики опасных для жизни аритмий у пациентов широкимиQRS, функциональным классом NYHA II или III и фракцией выброса ЛЖ 35%.17 Число устройств CRT, имплантируемых ежегодно, вероятно, увеличится со стареющим населением, увеличивая индикаторы в продолжающихся рандомизированных исследованиях.

Левая часть рисунка 23.22 иллюстрируют размещение электродов при бивентрикулярной стимуляции, используемой для CRT. У пациентов без хронических предсердных аритмий правопредсердный электрод размещен в ушко или боковую стенку предсердия. Электрод ПЖ обычно размещается на верхушку ПЖ, но может быть размещен у выходного тракта. Трансвенозный электрод ЛЖ размещен через коронарный синус к эпикардиальным венам. Оптимальная позиция электрода ЛЖ обычно находится в боковой стенке, на полпути между основанием и верхушкой ЛЖ у большинства пациентов. Правая часть рисунка 23.22 иллюстрирует отдельно программируемую стимуляцию правого и левого желудочков устройством CRT.

Рисунок 23.22. Бивентрикулярная стимуляция. Слева. Схематические показаны электроды предсердия, правого и левого желудочков. Справа. Полоса ритма показывает два стимулирующих импульса для каждогоQRS с интервалом между импульсами правого и левого желудочков. Стрелки показывают два спайка для каждого QRS.

Интервал можно регулировать для оптимизации функционирования желудочков при

CRT.

Больше, чем у каждого третьего пациента с сердечной недостаточностью, имеется БЛНПГ, которая снижает функцию ЛЖ, вызывая отсроченное сокращение стенок ЛЖ, приводя к диссинхронизации между сокращениями перегородочной и свободной стенками(Рис. 23.23). ЭКГ важна при отборе пациентов, чтобы извлечь выгоду в CRT и улучшить выбор места электрода ЛЖ, распознавая области рубцов ЛЖ. Основной критерий отбора пациентов для CRT - БЛНПГ с шириной QRS больше, чем 140 мсек у мужчин, и 130 мсек у женщин.19 Сорок процентов пациентов с БЛНПГ и ширинойQRS 120

мсек имеют диссинхронизацию ЛЖ. У семидесяти процентов при БЛНПГ и ширине QRS 150 мсек имеется диссинхронизация ЛЖ.3 Контролируемые исследования показали улучшение функции ЛЖ, переносимость нагрузок, увеличение фракции выброса и уменьшение диастолических размеров ЛЖ у большинства пациентов. Рандомизированные исследования у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью показали сокращение симптомов, улучшение функциональной способности, меньше госпитализаций с сердечной недостаточностью и увеличение выживаемости.12-15 Однако у 30% пациентов выгоды от CRT не наблюдалось.

Рисунок 23.23. Раннее сокращение перегородки (линяя линия) и раннее растяжение свободной стенки ЛЖ (красная линия) при задержке сокращения свободной стенки ЛЖ при полной БЛНПГ.

Текущий консенсунс состоит в том, что пациенты для наибольшей выгоды от CRT должны иметь механическую, а также электрическую диссинхронизацию, и что стимуляция ЛЖ должна уменьшить задержку его сокращения и привести к восстановлению синхронности ЛЖ.20 ЭКГ и БЛНПГ использовались в качестве критерия диссинхронизации ЛЖ, но это неприменимо для всех пациентов. ЭхоКГ может улучшить диагностику диссинхронизации ЛЖ, но оптимальный метод ЭхоКГ не был установлен. Классический механический образец, связанный с БЛНПГ, включает три главных элемента. Имеется раннее сокращение в рано активируемой перегородке, тогда как боковая стенка растягивается и сокращается позже.

ЭКГ имеет главную роль в назначении пациентам CRT, в наладке AВ и ПЖ-ЛЖ интервалов для их оптимизации, перепрограммировании режима у субъектов с интермиттирующей АВ-блокадой и проверке соответствующего захвата импульсов сердечными камерами.22 Рисунок 23.24 показывает интермиттирующий захват ЛЖ, на что указывает интермиттирующая БПНПГ. Стрелки указывают исчезновение БПНПГ при отказе захвата ЛЖ. Это можно исправить, увеличив стимулирующую энергию для электрода ЛЖ.