6 курс / Кардиология / Практическая_электрокардиография_Марриотта_Galen_S_W_,_David_G_S

Рисунок 23.1. Бивентрикулярный пейсмекер с тремя отведениями. Верхнее отведение: отведение стимуляции коронарного синуса(ЛЖ). Среднее отведение: отведение стимуляции правого желудочка. Нижнее отведение: отведение стимуляции правого предсердия.

Когда кардиальный ритм инициируется импульсами от искусственного пейсмекера, на ЭКГ обычно обнаруживаются артефакты ЭКС, записывающиеся как положительно или отрицательно направленные вертикальные линии (Рис. 23.2). Показана стимуляция с фиксированной частотой желудочков (см. Рис. 23.2A) и предсердия (см. Рис. 23.2B). Обратите внимание, что эта стимулирующая система не имеет способности«ощущения» собственного ритма пациента и продолжает производить импульсы, несмотря на возобновление синусового ритма. На рисунке 23.2A второй, третий и пятый импульсы ЭКС захватывают желудочки. Таким образом, синусовый ритм пациента конкурирует с желудочковым ЭКС с фиксированной частотой. Регулярный ритм спайков ЭКС не нарушен собственными сокращениями сердца. Предсердный ЭКС (см. Рис. 23.2B) конкурирует с синусовым ритмом и иницииру-

ет непроведенные предсердные экстрасистолы(ПрЭ) во втором и третьем циклах, пока четвертая ПрЭ не начинает проводиться с длинным интервалом PR. Современные ЭКС включают функцию восприятия импульсов и системы «с фиксированной частотой» больше не используются.

Все современные искусственные пейсмекеры имеют встроенный режим ожидания или demand, потому что нарушения ритма, которые требуют использования ЭКС, могут встречаться не постоянно, а периодически.2 Рисунок 23.4 показывает пример обычно функционирующего предсердного кардиостимулятора demand. При этом способе сенсор устройства улавливает собственные импульсы сердца и не производит искусственные импульсы, в то время как собственная частота сердца превышает частоту генератора импульсов. Если спонтанная частота сердца падает ниже частоты ,ЭКСкардиальные циклы инициируются искусственным пейсмекером, и оценка сенсорной функции ЭКС невозможна. В этом примере длина цикла ЭКС - 840 мсек (0,84 секунды). Спонтанные сокращения, возникающие в отведении V1, соответственно ощущаются пейсмекером demand. Обратите внимание на удлиненный интервал PR (0,32 сек), требуемый для начала спонтанной активации желудочков.

Рисунок 23.4. Стрелки – спонтанные синусовые зубцы P; звездочки – комплексы QRS спонтанной активации желудочков, которые подавляют генерацию импульса пейсмекером demand.

Если спонтанная частота больше, чем частота ЭКС, стимулирующая способность устройства demand может не обнаруживаться при записи ЭКГ. Активность устройства наблюдается только при появлении брадиаритмии(Рис. 23.5) или применении магнита. Магнит переводит пейсмекер в режим стимуляции с фиксированной частотой. Современные кардиостимуляторы также увеличивают свою частоту во время применения магнита, чтобы минимизировать конкуренцию со спонтанным ритмом пациента. В примере, показанном на рисунке 23.5, синусовая брадикардия пациента прервана применением магнита, который увеличил частоту кардиостимулятора до 100 уд/мин. Обратите внимание, что зубца P после комплексов QRS, вызванных ЭКС, указывают на вентрикулоатриальное проведение 1:1.

Рисунок 23.5. Стрелки – применение магнита; звездочки – ускорение частоты, индуцированное применением магнита.

СПОСОБЫ ЭКС И ДВУХКАМЕРНАЯ ЭКС

North American Society of Pacing and Electrophysiology Mode Code Committee и British Pacing and Electrophysiology Group совместно разработали коди-

4

ровку NASPE/BPEG (NBG) для искусственных кардиостимуляторов. Эта кодировка, показанная в таблице 23.1, и описанная ниже, включает три позиции, чтобы определить функции ЭКС при брадикардии; четвертая позиция, чтобы указать программируемость кардиостимулятора и модуляцию частоты; а пятая позиция, чтобы указать на присутствие одной или более функций при тахиаритмии.

Таблица 23.1.

Коды пейсмекеров NASPE/BPEG (NBG)

Первые три позиции кодировкиNBG можно легко запомнить, оценивая функции пейсмекера от наиболее к наименее важной. Стимуляция – самая важная функция этого инструмента, далее следует сенсорность, а затем ответ пейсмекера на воспринимаемое событие. Первая позиция определяет сердечную камеру, которая стимулируется. Вторая позиция определяет камеру, из которой воспринимаются импульсы. Для стимуляции и чувствительности используются буквы: «А» - для предсердия, «V» - для желудочка, «D» - для обеих камер (предсердие и желудочек), «0» - нет. Третья позиция кодировки NBG определяет ответ воспринимаемые события. Буквы для третьей позиции включают: «I» - для ингибиции (запрещение), «D» - и для триггера, и для ингибиции, «O» - ни для одного. Четвертая позиция описывает две различные функции: (a) степень программируемости кардиостимулятора(«M» - для мультипрограммирования, «P» - для простого программирования и«O» - ни для какого программирования) и (b) наличие частотного ответа («R» - при его наличии, и опускание четвертой позиции при отсутствии частотного ответа). Пятая позиция кода NBG используется редко.

Обычно используемые кардиостимуляторы включают режимыVVI, AAI и DDD, с режимами модуляции частотыVVIR, AAIR и DDDR.5,6 Пейсмекеры VVI (см. Рис. 23.3-23.5) стимулируют желудочек, ощущают желудочек, и ингибируются ощущаемыми спонтанными событиями. Эти инструменты представляют классический желудочковый ЭКСdemand, который стимулирует с запрограммированной частотой, если нет восприятия спонтанной желудочковой активности с более высокой частотой. У пейсмекера VVI имеется только определенная запрограммированная частота (обычно называемая «минимальной частотой»). По аналогии с пейсмекерами VVI кардиостимуляторы AAI стимулируют предсердие, ощущают предсердие, и ингибируются ощущаемыми предсердными сокращениями. У пейсмекера AAI также имеется только одна запрограммированная частота. Пейсмекеры VVI и AAI - «однокамерные» кардиостимуляторы; у обоих есть только один электрод для стимуляции и сенсорики кардиальной камеры.

Пейсмекеры DDD, как правило, «двухкамерные» кардиостимуляторы; они стимулируют правое предсердие и правый желудочек или оба желудочка, и воспринимают предсердные и желудочковые импульсы. Они вызывают зубцы P, а затем стимулируют желудочек с запрограммированным атриовентрикулярным интервалом, и ингибируются восприятием импульсов из желудочка, чтобы не конкурировать с основным ритмом пациента. Стимуляция DDD изменяется в соответствии с основной предсердной частотой пациента. Если частота предсердий пациента ниже минимальной частоты режимаDDD, пейсмекер начинает срабатывать, стимулируя и предсердие, и желудочек (Рис. 23.6A). Если синусовая частота выше минимальной частоты режима DDD, кардиостимулятор отслеживает предсердную активность и стимулиру-

ет желудочек с запрограммированным АВ-интервалом(см. Рис. 23.6B). Чтобы предотвратить отслеживание быстрых предсердных ритмов, пейсмекер DDD требует запрограммированной максимальной частоты отслеживания. Более высокая частота предсердий ощущаются, но стимуляция желудочков ограничена верхним пределом запрограммированной частоты(см. Рис.

23.6C). Если пейсмекер запрограммирован соответственно, АВ-интервалы после ощущаемой предсердной активности изменяются и напоминают таковые при АВ-узловой блокаде.

Рисунок 23.6. А. Стимуляция предсердия и желудочка с минимальной частотой. В. Стимуляция желудочка при отслеживании частоты предсердий с запрограммированным АВ-интервалом. С. Стимуляция желудочка с изменяющимися интервалами при трепетании предсердий с ограничением по верхней границе запрограммированной частоты.

Рисунок 23.7 показывает полосы ритма отведенияV1 у трех пациентов с синкопе вследствие интермиттирующей АВ-блокады. Показаны нормальные функции трех пейсмекеров DDD, когда частота предсердий выше запрограммированной минимальной частоты и ниже запрограммированной максимальной частоты ЭКС. Пейсмекер DDD лучше всего понять, зная, что он приближает нормальную функцию АВ-узла и проводимости, и что его функция приближает нормальную физиологию сердца. АВ-интервалы, обеспеченные пейсмекерами DDD, могут укорачиваться при увеличении частоты стимуляции. Пейсмекер DDD отслеживает и синусовую аритмию, и ПрЭ (возникающую на пике зубца T, вызывая стимуляцию желудочка; см. Рис. 23.7A), распознает и перезагружается желудочковыми экстрасистолами (см. Рис. 23.7B). Пейсмекер может удлинить АВ-интервал при близко расположенных двойных ПрЭ, но может не ощутить очень тесно расположенные ПрЭ, когда они возникают в его предсердный рефрактерный период(см. Рис. 23.7C). Обратите внимание на минимальную частоту АВ-стимуляции после паузы, вызванной ПрЭ, и продолжающейся, пока спонтанный синусовый ритм не превысит минимальный частоту стимуляции на рисунке 23.7C.

Рисунок 23.7. А. Стрелка – ощущаемая ПрЭ. В. Стрелка – ощущаемая ЖЭ. С. Стрелка – неощущаемая ПрЭ; звездочки – минимальная частота АВ-стимуляции следом за паузой, вызванной ПрЭ, и продолжающаяся пока спонтанный синусовый ритм не превысит минимальную частоту стимуляции.

Пейсмекеры VVIR и DDDR имеют способность модуляции частоты стимуляции, автоматически увеличивающейся через датчик активности. Наиболее часто датчики включают пьезоэлектрический кристалл(активность), акселерометр (движение тела) или устройство ощущения импеданса(ощущение частоты дыхания или минутной вентиляции). Пейсмекеры с модуляцией частоты имеют запрограммированную максимальную частоту датчика и могут иметь программируемые параметры для чувствительности и частоты ответа.

Стимуляция DDDR и модуляция минимальной частоты через активность датчика показаны на рисунке23.8A. Последовательные сокращения со стимуляцией предсердия и желудочка подтверждают минимальную частоту стимуляции. Минимальная частота была «смодулирована» и увеличена до 84 сокращений в минуту в результате активности датчика(см. Рис. 23.8A). Рисунок 23.8B показывает тот же самый пейсмекер, отслеживающий синусовый ритм того же самого пациента с большей частотой, чем управляемая стимулирующим датчиком на рисунке23.8A. Обратите внимание, что датчик не увеличил минимальную частоту ЭКС, отслеживая высокую частоту синусо-

вого ритма. Таким образом, пейсмекер DDDR может увеличить частоту желудочковой стимуляции или через увеличение частоты предсердной стимуляции через датчик, или посредством восприятия ускорения спонтанной синусовой частоты. Максимальная частота датчика и максимальная частота отслеживания могут быть независимо запрограммированы в двухкамерных кардиостимуляторах.

Рисунок 23.8. А. Стрелки – стимуляция предсердия и желудочка. В. Стрелка - желудочковая стимуляция, отслеживающая быструю синусовую частоту.

Системы пейсмекера могут включать антитахикардитическую стимуляцию (АТС), но существующая практика обычно ограничивает эту функцию суправентрикулярными тахиаритмиями. Однако рисунок 23.9 представляет использование, в качестве примера, АТС для купирования мономорфной желудочковой тахикардии у пациента с учащенным сердцебиением и головокружением. Обратите внимание на очень маленькие спайки, заметные в отведе-

нии aVF.

Рисунок 23.9. Стрелка – начало череды из пяти сокращений, которые прекращают тахикардию; звездочка – восстановление синусового ритма.

ATС для желудочковой тахикардии обычно включается в имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД). Это сложное устройство защищает пациента от ускорения тахиаритмии или даже подавляет фибрилляцию желудочков, как осложнение АТС (Рис. 2.10). Как замечено на рисунке 23.10, полиморфная желудочковая тахикардия с частотой250 уд/мин была прекращена ИКД. Предсердные спайки были искажены ИКД. Соединение системы

ИКД с АТС также включает последовательную АВ-стимуляцию для защиты от брадиаритмий.

Рисунок 23.10. Звездочка – ИКД высокой мощности прекращает тахикардию; стрелки – восстановление двухкамерной стимуляции.

ОЦЕНКА ЭКС

Начальный аспект оценки любой системы кардиостимулятораоценка функции стимуляции и чувствительности. На нарушение стимуляции указывает отсутствием предсердного или желудочкового захвата после стимулирующего спайка, система пейсмекера может также показать или снижение или увеличение чувствительности.

Рисунок 23.11 показывает типичное проявление нарушение функции стимуляции и чувствительности пейсмекера. Стимулирующие спайки регулярно повторяются (68 уд/мин), не воспринимая спонтанные сокращения пациента и не формируя QRS. Встречается только одиночный желудочковый захват. Нарушение функции восприятия очевидна из-за отсутствия ингибиции кардиостимулятора спонтанными желудочковыми сокращениями пациента.

Рисунок 23.11. Стрелки – спайки ЭКС; звездочки – одиночный желудочковый захват пейсмекера.

Оценка систем двухкамерной стимуляции должна охватывать и предсердный и желудочковый захват, и чувствительность.7,8 Рисунок 23.12 показывает нарушение только предсердного захвата; функция желудочковой стимуляции не повреждена. На эффективное предсердное восприятие указывает отслеживание первых двух синусовых сокращений с желудочковой стимуляцией по синусовой частоте. Во время паузы после ЖЭ возникает стимуляция с минимальной частотой, но с нарушением предсердного захвата. На эффективное желудочковое восприятие указывает ингибиция желудочковой стимуляции после ЖЭ.

Рисунок 23.12. Первые шесть стрелок– стимуляция с минимальной частотой без предсердного захвата; звездочка и последняя стрелка – предсердный захват пейсмекера.

Рисунок 23.13 показывает три примера дисфункции восприятия: снижение предсердной чувствительности (см. Рис. 23.13A) и увеличение желудочковой чувствительности (см. Рис. 23.13B, C). Устройство DDD представлено на рисунке 23.13A и В, и устройство VVI на рисунке 23.13C. При нормальном функционировании пейсмекера желудочковое восприятие ингибирует активность кардиостимулятора, а предсердное восприятие вызывает активность кардиостимулятора. Нарушение предсердного восприятия на рисунке23.13A приводит к нарушению продукции желудочковой продукции возникающим зубцом P (стрелка). Длительная пауза (продолжающаяся > 6 сек на Рис. 23.13C) типична для нарушения восприятия, происходящего при поломке