6 курс / Кардиология / Практическая_электрокардиография_Марриотта_Galen_S_W_,_David_G_S

1.АВ-диссоциация присутствует только в меньшинстве ЖТ. В одном исследовании она была обнаружено только в 27%.13

2.Даже когда АВ-диссоциация присутствует, независимые зубцы P может быть трудно определить или вовсе невозможно распознать.

3.Редко, узловые тахиаритмии с блокадой ножки пучка Гиса могут быть отделены от независимого синусового ритма (см. Рис. 20.4).

Начальное отклонение аномального сокращения идентично нормальному сокращению

Нет никакой причины желудочковому импульсу сформировать начальное отклонение, идентичное для проведенного суправентрикулярного импульса.

С другой стороны, в связи с тем, что нормальная активация желудочков начинается на левой стороне, БПНПГ не вмешивается в начальную активацию, если нет также блокады в одной из ветвей ЛНПГ. В результате, если широкий комплекс QRS имеет образец БПНПГ, и начинается с отклонения, идентичного нормальному сокращению, аберрация является вероятным диагнозом.

Предсердная активность, предшествующая аномальному желудочковому сокращению

Иногда диагноз аберрации зависит от обнаружения зубцовP, предшествующих аномальному комплексу QRS. Рисунок 20.5 иллюстрирует несколько пароксизмов широких комплексов QRS. Тщательный обзор, однако, показывает, что каждой группе из трех аномальных желудочковых сокращений имеется предшествующий преждевременный зубецP, таким образом, подтверждая диагноз аберрантного проведения. Широкие комплексы QRS нужно считать трехфазными, потому что имеется нисходящее отклонение между зубцами r и R′. Обратите внимание, что желудочковое проведение становится аберрантным, когда короткий, нормальный синусовый цикл следует за длинным циклом после ПрЭ, и возвращается к нормальному проведению только тогда, когда возникает длинный цикл после того, как ПрЭ следует за коротким циклом, предшествующим ПрЭ. Этот пример также иллюстрирует ценность записи, по крайней мере, двух одновременных отведений ЭКГ, потому что зубец P в некоторых циклах виден только в отведении V6, где имеются минимальные аберрантные изменения комплексов QRS.

Рисунок 20.5. Синхрон-

ная полоса ритма V1 и V6 у женщины с ИБС. Стрелки в V1 указывают на синусовые зубцы P перед нормальным и аберрантным проведением комплексов QRS, а звездочки в отведенииV6 указывают на зубцыP перед окончанием аберрантного проведения.

Аберрантные сокращения, возникающие исключительно как «второе в ряду» сокращение

Причина, что только второе подряд сокращение имеет тенденцию быть аберрантным, состоит в том, что это единственное сокращение, которое заканчивает относительно короткий цикл, которому предшествует относительно длинный цикл (см. Рис. 20.1). Поскольку рефрактерный период проводящей системы пропорционален длине предыдущего желудочкового цикла, длинный цикл (удлиняющий последующий рефрактерный период) сопровождается коротким циклом, что обеспечивает условия для развития аберрации.

Альтернирующие изменений БПНПГ, разделенные одиночным нормальным сокращением

Когда образец, который может представлять БЛНПГ или БПНПГ, разделен одиночным нормально проведенным сокращением от образца, который может представлять блокаду другой НПГ, можно предположить, что имеется двусторонняя аберрация, а не эктопия из разных желудочков. (См. текст и Рис. 20.14 далее в этой главе.)

Идентичный образец широкого комплексаQRS, предшествующий диагностированной аберрации

Если удача улыбнулась Вам и у Вас есть предыдущая запись ЭКГ, которая показывает тот же самый широкийQRS с признаками аберрации, значит, у Вас есть дополнительные доказательства, что и рассматриваемая аритмия является суправентрикулярной тахиаритмией(СВТ) с аберрацией. Рисунок 20.6A показывает тахиаритмию, которая, хотя и имеет гладкий спуск QRS (без зазубрин) в отведении свинцовыхV1, характерный для аберрации по типу БЛНПГ, однако, может также представлять правожелудочковую тахикардию. Рисунок 20.6B – запись того же самого пациента, зарегистрированная 1 год назад. Поскольку она ясно показывает синусовый ритм с БЛНПГ, и комплексы QRS этих двух записей идентичны, текущую тахиаритмию можно считать СВТ с аберрацией по типу БЛНПГ, наиболее вероятно – трепетанием предсердий с проведением 2:1.

Рисунок 20.6. ЭКГ пациента в послеоперационном периоде после АКШ. Стрелки указывают на идентичные комплексы QRS в отведении V1 во время тахикардии (А) и при нормальном Риме перед операцией (В).

ЖЕЛУДОЧКАЯ АБЕРРАЦИЯ, ОСЛОЖНЯЮЩАЯ ТРЕПЕТАНИЕ/ ФИБРИЛЛЯЦИЮ ПРЕДСЕРДИЙ

Желудочковая аберрация часто осложняет трепетание/фибрилляцию предсердий (см. Главу 17). Прерывание нормальной внутрижелудочковой проводимости широкими комплексамиQRS во время трепетания/фибрилляции предсердий наиболее вероятно происходит из-за аберрации, чем из-за ЖЭ или из-за ЖТ (если будет серия широких комплексов). Поскольку нет никакой предыдущей дискретной предсердной активности, чтобы указать на присутствие аберрантного проведения, нужно положиться более в большой степени на морфологию широких комплексовQRS, чтобы дифференцировать аберрацию от желудочкового происхождения ритма. Соответственно, образец rsR’ в отведении V1 или MCL1 (Рис. 20.7) или образец qRs в отведении V6 помогают в установлении диагноза аберрантного проведения. Рисунок

20.7 сравнивает аберрантное сокращение (первый широкий комплекс QRS) и ЖЭ (второй широкий комплекс QRS). Обратите внимание, что короткий цикл после длинного цикла готовит почву для аберрации.

Рисунок 20.7. Синхронная запись отведений V1, II и III у пожилой женщины с перенесенным нижним ИМ. Стрелка указывает на трехфазный RsR’ в V1 (первый широкий комплекс QRS), а звездочка указывает на противоположно направленный в отведении III второй широкий комплекс QRS.

Gouaux и Ashman1 впервые привлекли внимание к принципу, что аберрантное проведение, вероятно, осложняет трепетание/фибрилляцию предсердий, когда более длинный цикл сопровождается более коротким циклом(Рис. 20.8). Аберрация, сформированная длинно-короткой последовательностью, иногда упоминается как «феномен Ашмана». Важно запомнить, что эта по-

следовательность циклов не может использоваться для дифференциации аберрации от эктопии, потому что поправилу бигеминии удлиненный цикл также имеет тенденцию провоцировать желудочковую экстрасистолию. Поэтому длинно-короткая последовательность цикла, заканчивающаяся широ-

ким комплексом QRS, так же вероятно представляет ЖЭ, как и аберрантное сокращение. Важны морфологические подсказки в разграничении этих явлений. Обратите внимание, что при синусовом ритме преждевременный зубец P подтвержден только в отношении нормального двухфазного зубца T во время первого цикла, и что аберрация возникает только тогда, когда длинный цикл предшествует короткому циклу, вызванному ПрЭ. Пятый преждевременный зубец P на рисунке 20.8 инициирует трепетание/фибрилляцию предсердий.

Рисунок 20.8. Полоса ритма V1 у пожилого пациента с анамнезом пароксизмальной фибрилляции предсердий. Звездочка указывает на нормальный зубецT, который позволяет идентифицировать преждевременный зубецP. Стрелки указывают на похожую трехфазную морфологию комплексовQRS (rsR’) при ПрЭ во время синусового ритма и широкие комплексы во время трепетания/фибрилляции предсердий.

Несколько других незначительных подсказок помогают дифференцировать аберрацию от желудочковой эктопии в присутствии трепетания/фибрилляции предсердий.4

Присутствие или отсутствие более длинного возвратного цикла

Желудочковая эктопия имеет тенденцию сопровождаться более длинным возвратным циклом. Это вызвано тем, что многие эктопические желудочковые импульсы проводятся ретроградно в АВ-узел. АВ-узел в связи с этим становится частично рефрактерным из-за ретроградной активации, что приводит к тому, что несколько предсердных импульсов не могут пройти через него, чтобы достигнуть желудочков.

Как ранее указано, длинный предыдущий цикл предрасполагает к возникновению и аберрации, и эктопии, и не может использоваться в качестве признака для их дифференциации. С другой стороны, отсутствие более длинного предыдущего цикла является доказательством против аберрации и предполагает наличие желудочковой эктопии (Рис. 20.9).

Рисунок 20.9. Полоса ритмаII у пожилого мужчины с хроническим трепетанием/фибрилляцией предсердий. Стрелка указывает на короткий, чем более длинный предшествующий цикл.

Сравнительные последовательности цикла

Если широкий комплекс QRS заканчивает более длинно-короткую последовательность цикла, дифференцирование между аберрацией и желудочковой эктопией может быть затруднено. Если более длинный цикл, сопровождающийся более коротким циклом, затем сопровождается нормально проведен-

ным сокращением, это является доказательством против аберрации, а диагноз желудочковой эктопии более предпочтителен. (Рис. 20.10).

Рисунок 20.10. Полоса ритмаV2 у мужчины с митральной недостаточностью. Стрелки указывают даже на более длинные и более короткие предшествующие циклы с нормальным проведением сокращений, чем ширина циклов перед широким комплексом (звездочки).

Неуместная преждевременность

Когда выраженная АВ-блокада приводит к удлинению всех циклов, появление широкого комплексаQRS, заканчивающего цикл, который намного короче, чем любое из нормально проведенных сокращений, подтверждает диагноз эктопии (Рис. 20.11). При плохом АВ-проведении раннее проведение импульса в желудочковую систему Пуркинье является чрезвычайно необычным. Обратите внимание, что трепетание/фибрилляция предсердий в примере, показанном на рисунке 20.11, столь «тонкое», что даже в отведении V1 не видна никакая активность предсердий.

Рисунок 20.11. Полоса ритма V1 у пациента с фибрилляцией предсердий после перенесенного переднего ИМ. Стрелка указывает на цикл, предшествующий широкому комплексу, который необычно короче, чем все другие циклы.

Фиксированное или постоянное сцепление

Фиксированное или постоянное сцепление как ключ к разгадке различия аберрации от желудочковой эктопии применяется, только, если несколько широких сокращений QRS доступны для сравнения. Если интервал между сокращениями, которые проводятся нормально, и следующим широким сокращением QRS постоянный, диагноз желудочковой эктопии очевиден(Рис. 20.12). В примере присутствует крупноволновое трепетание/фибрилляция предсердий и отсутствие проведения с абберацией подтверждено постоянными интервалами между началами широких комплексов QRS и нормальных комплексов.

формы аберрации к другому (от БПНПГ к БЛНПГ, или наоборот) через одно, нормально проведенное, сокращение. Это явление достаточно характерно и может помочь в дифференциации двусторонней аберрации от бифокальной желудочковой эктопии. На рисунке 20.14 начальные преждевременные зубцы

P перед каждым одиночным широким комплексомQRS или серией широких комплексов QRS убеждают в суправентрикулярном происхождении эктопии.

Рисунок 20.14. Синхронная запись отведений V1 и III у пациента с острым нижним ИМ. Стрелки указывают на преждевременные зубцы P, а звездочки указывают сначала на БПНПГ, затем на БЛНПГ, далее на аберрацию по типу БПНПГ.

КРИТИЧЕСКАЯ ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Большинство примеров аберрации, представленных ранее, происходит, потому что импульс наджелудочкового происхождения пересекает АВ-узел рано, внезапно создав короткий желудочковый цикл. Однако аберрация также может появиться при постепенном ускорении синусового ритма. Рисунок 20.15 представляет два примера небольшого синусового ускорения, при которых постепенно укорачивается кардиальный цикл, пока он не становится короче, чем рефрактерный период одной из ножек пучка Гиса, и развивается аберрация. Персистирующая рефрактерность наблюдается в ПНПГ у молодо-

го человека на рисунке 20.15A и у пожилого пациента с ишемической кардиомиопатией на рисунке 20.15B. Широкие комплексы QRS сохранятся, пока цикл не удлиняется достаточно, чтобы восстановилась нормальная проводимость.

Рисунок 20.15. Стрелки указывают на основную частоту предсердий во время нормального проведения, а звездочки указывают на ускоренную частоту, которая формирует аберрацию по типу БПНПГ (А) и ЛНПГ (В).

Частота, при которой развивается БНПГ, известен как критическая частота, а когда такая блокада появляется и исчезает с изменениями ЧСС, фено-

мен называется частотно-зависимая БНПГ (тахизависимая БПНПГ). Тахи-

кардия может быть истинной(> 100 уд/мин) или относительной (быстрее, чем ранее существующая частота).

Одна из интересных особенностей тахизависимой БПНПГто, что критическая ЧСС, при которой развивается блокада, больше, чем ЧСС, при которой блокада исчезает. На рисунке 20.16 с ускорением синусового ритма в начале преобладает нормальное проведение при длине цикла100 мсек (ЧСС

– 60 уд/мин), а длина цикла, при которой появляется блокада НПГ, составляет 91 мсек (ЧСС - 66 уд/мин). Однако даже при замедлении частоты блокада сохраняется при цикле100 мсек (ЧСС - 60 уд/мин), а для восстановления нормальной проводимости цикл должен удлиниться до108 мсек (ЧСС – 56 уд/мин).

Рисунок 20.16. Полоса ритма отведенияI у пожилой женщины с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью. Цифры показывают интервалы между нормально проведенными сокращениями (100 мсек) до начала появления аберрации по типу БЛНПГ (интервал 91 мсек), и перед восстановлением нормального проведения (108 мсек).

Есть две причины этого различия в частоте, при которой появляется блокада НПГ во время ускорения и замедления ритма:

1.Поскольку рефрактерный период желудочковой проводящей системы пропорционален длине предыдущего желудочкового цикла, из этого следует, что поскольку желудочковая частота ускоряется, рефрактерные периоды прогрессивно укорачиваются (т.е., потенциал для проводимости прогрессивно улучшается, и имеется тенденция к сохранению нормального проведения). Верно и обратное заключение при замедлении частоты желудочков: рефрактерные периоды становятся более длинными, и потенциал для нормальной проводимости уменьшается, формирование аберрации становится более вероятно.

2.Более важен, однако, фактор, который изображен схематически на рисунке 20.17. Заштрихованная область в правой ножке пучка Гиса указывает на рефрактерный сегмент, который не проводит импульс, вызывая аберрацию по типу БПНПГ. Но вскоре рефрактерный сегмент в ПНПГ заканчивается и способен к проведению импульса, который между тем уже прошел в левую ножку пучка Гиса. Для прохождения импульса вниз по ЛНПГ и через межжелудочковую перегородку в дистальную часть ПНПГ требуется приблизительно0,06 секунд. Таким образом, ранее рефрактерная ПНПГ деполяризуется спустя приблизительно0,06 секунды после начала комплекса QRS. Обычное измерение длины цикла с начала конечной части нормального -ком плекса QRS до начала следующего широкого комплексаQRS не показывает время, требуемое для восстановления правой ножки пучка Гиса; цикл ПНПГ не начинается

до середины широкого комплексаQRS. Из этого следует, что для восстановления нормального проведения критический цикл во время замедления должен быть более длинным, чем критический цикл во время ускорения приблизительно на 0,06 секунды. Это вычисление соответствует наблюдаемому состоянию на рисунке 20.16.

Рисунок 20.17. Диаграмма двух механизмов, ответственных за различие критической частоты во время ускорения и замедления ритма. 1 указывает на невозможность суправентрикулярного импульса пройти в правую ножку пучка Гиса, а 2 указывает на последующее прохождение импульса в ПНПГ через межжелудочковый обход.

ПАРАДОКСАЛЬНАЯ КРИТИЧЕСКАЯ ЧСС

Аномальное внутрижелудочковое проведение иногда происходит только в конце удлиненного желудочкового цикла. Поскольку можно было бы ожидать, что проведение будет лучше после сильно удлиненного желудочкового цикла (потому что имеется достаточное количество времени для окончания даже длительного рефрактерного периода), возникновение этого типа абер-