6 курс / Кардиология / Практическая_электрокардиография_Марриотта_Galen_S_W_,_David_G_S

главной коронарной артерии, когда имеется эпикардиальное повреждение, но некроз еще не развился. В этом случае ЖТ имеет тенденцию быть нестабильным, часто приводя к фибрилляции желудочков. Однако в течение от недель до месяцев после развития ИМ может появиться более стабильная форма ЖТ. Эти «аритмогенные инфаркты» обычно имеют крупные размеры, с уменьшением функции левого желудочка и другими типичными анатомическиеха рактеристики.15 Одно из исследований подтвердило, что пациенты с тахиаритмией с широкими QRS имеют два аспекта истории болезни, последовательно предсказывающие присутствие ЖТ.

1.Перенесенный инфаркт миокарда.

2.Отсутствие предыдущей тахиаритмии.

ЖТ также встречается как осложнение различных неишемических кардиомиопатий,1 включая «идиопатическую дилатационную», «гипертрофическую обструктивную» и «аритмогенную правого желудочка» формы.

Многие антиаритмические препараты также имеют проаритмогенный -эф фект, который проявляется ЖТ или torsades de pointes.16-18 Препараты, которые замедляют проводимость(например, флекаинид), могут удлинить комплекс QRS и конвертировать неустойчивую форму ЖТ в устойчивую форму; препараты, которые удлиняют рефрактерный период(например, соталол), могут удлинить интервал QT и сформировать torsades de pointes (см. рисунок 19.16). ЖТ чаще всего возникает, как проаритмогенный эффект, у пациентов со сниженной функцией левого желудочка, вызванной ишемической болезнью сердца.3

ДИАГНОЗ

Диагноз ЖТ был бы легок, если бы импульсы, вызывающие все суправентрикулярные тахиаритмии (СВТ), проводились бы нормально через желудочки. Однако часто присутствует аберрантное проведение наджелудочковых импульсов из-за рефрактерности в ножках пучка Гиса или из-за присутствия дополнительного пути (см. Главу 20). Значение дифференциации ЖТ от СВТ было подчеркнуто в одном исследовании неблагоприятными ответами ЖТ на введение блокатора кальциевых каналов верапамила. В этом исследовании

половине группы пациентов дали верапамил из-за ошибочного диагноза СВТ; в результате у многих из этих пациентов состояние быстро ухудшились, и у некоторых развилась остановка кровообращения.19

Также обычно считается, что ЖТ сопровождается большим нарушением гемодинамики, чем СВТ, но исследование Morady и соавт.15 показало, что это было неправильным представлением. Основными факторами, которые определяют переносимость пациентом тахиаритмии любого происхождения, является (a) частота желудочков, (b) размер сердца, (c) серьезность основной клинической проблемы и (d) сопровождающие состояния, такие, как лекарственные средства.

С внедрением внутрикардиальной записи стало возможно отличить ЖТ от СВТ с БНПГ и определить место происхождения тахикардии с широкими QRS. Ранее оба состояния с чрезмерно уширеннымиQRS или с резким отклонением оси во фронтальной плоскости расценивались как .ЖТОднако теперь рекомендуется использовать хорошо структурированный, систематический подход к широкой тахикардии QRS пошаговым способом.

Чтобы убедиться в диагнозе ЖТ, используя все доступные подходящие критерии, предложен «подход просмотра и масштабирования». Просмотр обеспечивает глобальный вид ЭКГ с12-ю отведениями во фронтальной и горизонтальной плоскости. Масштабирование изображения обеспечивает определенный контроль зубцов QRS в отведениях V1, V2 или V6.

Шаг 1: просмотр ЭКГ в 12-ти отведениях на предмет зубцов P

Атриовентрикулярная диссоциация

Во время ЖТ предсердия могут быть связаны с желудочками через ретроградную активацию или могут быть отделены от желудочков со своим собственным независимым ритмом (обычно синусовый ритм; Рис. 19.3).

Рисунок 19.3. ЭКГ молодого пациента с перенесенным ИМ и желудочковой аневризмой. Заметьте, что ширина QRS при ЖТ < 0,12 сек из-за возраста пациента. Стрелки указывают на зубцыP, появляющиеся без какой-либо связи с комплексамиQRS. Зубцы P четко видны только в отведениях II, III, V1-V4.

Поскольку широкие комплексы QRS или зубцы T встречаются постоянно в обеих из этих ситуаций, зубец P часто теряется из-за высокой частоты желудочковых циклов. Иногда, однако, зубцы P можно распознать как выпуклость или зазубрину около зубцов T. Можно посмотреть в отведении V1, где предсердная активность наиболее заметна, или в любом отведении с низкой амплитудой или изоэлектрическим QRS.

Рисунок 19.4 показывает пример, в котором низкая амплитуда QRS в отведении II облегчает обнаружение зубцов P. Присутствие АВ-диссоциации довольно определенное, но трудность только в нахождении зубцовP среди широких комплексов QRS и зубцов T.31

Атриовентрикулярная ассоциация

Когда активация предсердий и желудочков связаны между собой, имеется соотношение числа сокращений желудочков и предсердий, например 1:1, 2:1, или 3:2. На рисунке 19.6A ЖТ с ретроградным проведением 1:1 заканчивается преждевременной желудочковой активацией(стрелка). Это может быть желудочковая экстрасистола (ЖЭ) или предсердный захват с аберрацией. Завершение ЖТ сопровождается синусовым сокращением захвата с нормальной морфологией QRS (звездочка). На рисунке 19.6B во время неустойчивой ЖТ первоначально имеется вариабельное ретроградное проведение. Затем после возобновления ЖТ имеется ретроградное проведение 1:1.

Рисунок 19.6. ЖТ с ретроградным проведением 1:1 (А) и изменяющимся АВпроведением (В).

Шаг 2: просмотр прекардиальных отведений на предмет присутствия или отсутствия морфологии RS

Отсутствие RS

Как правило, блокада левой или правой ножки пучка Гиса имеет образец RS, по крайней мере, в одном из прекардиальных отведений (V1-V6), и время от начала зубца R до нижней точки S < 100 мсек (см. Главу 6).

То, когда нет никакой морфологии RS ни в одном прекардиальном отведении, имеются убедительные данные за ЖТ. Однако этот признак имеет низкую чувствительность (21%), что как зарегистрированоBrugada и соавт.27 Обзор всех прекардиальных отведений открывает морфологию комплексов

R, qR или qS (Рис. 19.7).

Шаг 3: масштабирование определенных прекардиальных отведений на предмет морфологии QRS

Образец БПНПГ

Увеличение масштаба отведения V1. Так же, как присутствие терминальной положительной (R или R′) морфологии в отведении V1 указывает на БПНПГ, эта же морфология во время ЖТ указывает, что ПЖ активируется после ЛЖ. Поэтому используется термин«образец БПНПГ», чтобы классифицировать ЖТ, имеющую происхождение из левого желудочка(Рис. 19.9). На рисунке 19.9 представлены образцы комплексов QRS с гладким R на рис. 19.9A, зазубренным зубцом R на рис. 19.9B, но с зубцом Q на рисунке 19.9C. Наиболее часто встречающаяся разновидность БПНПГ– зазубрина на нисходящей части зубца R.

Рисунок 19.9. Три варианта морфологии комплексаQRS в отведении V1, «образец БПНПГ».

Wellens и соавт.20 и Drew и Scheinman31 проанализировали морфологические особенности ЭКГ 122 и 121 пациентов соответственно, с доказанными электрофизиологическими исследованиями СВТ или СВТ с аберрацией. Эти три морфологии QRS решительно наводят на размышления о ЖТ.

Монофазный зубец R (Рис. 19.10A) очень наводит на размышления о ЖТ.

Рисунок 19.10. Признаки ЖТ. А. Гладкий R. В. Зазубрина на спуске зубца R. С. Образец QR.

Масштабирование изображения в отведенияхV1 и V2 трех примеров ЭКГ обеспечивает обзор критериевKindwall и соавт.30 при ЖТ с образцом БЛНПГ, что обозначено стрелками:

Рисунок 19.13A: широкий зубец R в V1.

Рисунок 19.13B: зазубрина в нисходящей части зубца S в V2. Рисунок 19.13C: удлинение от начала R до нижней точки S в V2.

Рисунок 19.13. А-С. Каждая из характеристик ЖТ с«образцом БЛНПГ» в отведениях V1 и V2.

Обратите внимание, что последние два критерия не присутствуют в отведении V1 ни на одном рисунке 19.13B и С.

Увеличение масштаба отведения V6

QRS (Рис. 19.14A) и qR (см. Рис. 19.14B) в отведении V6 являются диагностическими признаками для ЖТ, но встречаются редко.

Рисунок 19.14. А и В. Морфология QRS и qR в отведении V6 во время ЖТ с «образцом БЛНПГ».

В заключение, имеются ограничения в использовании этого подхода.

Другие специфические критерии должны быть применены к пациентам с другой этиологией (например, при идиопатической левожелудочковой или правожелудочковой ЖТ, или при ЖТ, связанной с желудочковой дисплазией).

Полноценность такого количества критериев связана с низкой чувствительностью (20-50%) каждого критерия, даже притом, что они связаны с высокой вероятностью в пользу ЖТ.

РАЗНОВИДНОСТИ ШИРИНЫ ПРИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ

ЖТ обычно определяется как неустойчивая или устойчивая ЖТ, в зависимости от того, сохраняется ли она > 30 сек.1 Неустойчивая ЖТ определяется также при продолжительности< минуты32 или < 10 сокращений.33 Рисунок 19.15 иллюстрирует два повторяющихся эпизода ЖТ, начинающиеся с ЖЭ, которые подпадают под определение неустойчивой ЖТ. Обратите внимание, что начальный эпизод продолжается > 10 сокращений.

Рисунок 19.15. Запись в отведениях V1, II и V5 у 32-летней женщины с учащенными сердцебиениями. Стрелки указывают на ЖЭ, инициирующие приступы ЖТ.

Эпизоды неустойчивой ЖТ могут повторяться хронически в течение месяцев и лет.34 Однако имеются различия в этиологии и прогнозе между ЖТ из

35

правого и левого желудочков. Пациенты с ЛЖТ более старшего возраста, чаще мужчины, и имеют заболевания сердца, тогда как пациенты с ПЖТ более молодые, чаще женщины, и не имеют заболевания сердца. ПЖТ, более вероятно, возникает при особых ситуациях, таких, как умеренная нагрузка, эмоциональное напряжение, вертикальное положение или табакокурение.36,37 ЛЖТ сочетается с ишемической или идиопатической кардиомиопатией,

38

также индицируется физической нагрузкой. ПЖТ обычно сопровождает аритмогенную кардиомиопатию правого желудочка.1

РАЗНОВИДНОСТИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ: TORSADES DE POINTES

Все примеры, описанные ранее, показывали мономорфную ЖТ с постоянной морфологией QRS. Однако torsades de pointes представляют ЖТ с вариабельной морфологией (полиморфная ЖТ; Рис. 19.1). Этот французский термин переводится как «крутящиеся точки».39,40 ЖТ torsades de pointes характеризуется периодическим смещением зубцов ЭКГ выше или ниже изолинии. Широкие желудочковые зубцы не характерны для комплексов QRS или зубцов T, а частота варьирует от180 до 250 уд/мин (Рис. 19.16).41 Torsades de pointes обычно неустойчива; однако она может длиться> 30 секунд, удовлетворяя определению устойчивой тахиаритмии. Она также может время от времени трансформироваться в фибрилляцию желудочков.

Рисунок 19.16. Запись в отведениях V1, II и V5 у 62-летней женщины, получающей диауретическую терапию, которая доставлена в больницу после синкопального эпизода дома. Синкопе повторилось во время записи ЭКГ. Уровень калия в сыворотке был 2,3 mEq/L.

Torsades de pointes почти всегда встречается при удлинении интервала QTc.42-44 Аритмия может быть вызвана проаритмогенным эффектом лекарственных средств, которые удлиняют рефрактерный период желудочков(сота-

лол, фенотиазины, некоторые антибиотики и антигистамины и трициклические антидепрессанты).45,46 Она также возникает при электролитных откло-

нениях (гипокалиемия, гипомагниемия), отравление инсектицидами,47 субарахноидальном кровоизлиянии, врожденных удлинениях интервалаQTc,49 ишемической болезни сердца50 и брадиаритмии.3

ТРЕПЕТАНИЕ/ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

Трепетание/фибрилляция желудочков является тахиаритмией«макроreentry» в пределах желудочковой мышцы, которая походит на спектр трепетания/фибрилляции предсердий, обсужденный в Главе17 (Рис. 19.17A). Ни комплексы QRS, ни зубцы T не имеют четких форм. Сразу после возникно-