6 курс / Кардиология / Патогенез,_диагностика_и_терапия_урогенитального_хламидиоза_Исаков

Глава 2. Лабораторная диагностика урогенитального хламидиоза

дийного) IgA в секрете предстательной железы (СПЖ). Обнаружение IgA в диагностических титрах (≥1/8) совпало с выделением хламидий культуральным методом. Проведена оценка результатов опреде ления титров специфических хламидийных антител в сыворотке крови и СПЖ в сопоставлении с обнаружением хламидий в ПИФ и культуре клеток (табл. 11). Наиболее высокая корреляция обнаружена при об следовании больных хламидийным простатитом между титром хлами дийных антител к IgA в СПЖ и выделением хламидий на культуре кле ток (Нуралова И. В. и др., 2007). Таким образом, при диагностике УГХ предпочтительными являются ПИФ и культуральный метод, тогда как для подтверждения хронического хламидийного простатита целесообразно использовать НПИФ (или ИФА) при определении IgA в СПЖ.

Оценка эффективности лечения. Первый контроль — сразу после завершения лечения (исключая иммунологические методы диагности ки возбудителей). У женщин контрольные исследования проводятся во время трех ближайших менструальных циклов. Также 3 месяца на клинико-лабораторном контроле находятся их половые партнеры.

Таблица 11

Результаты сравнительного исследования клинических материалов больных хламидийным простатитом

* Числитель — абс. числа; знаменатель — %.

Иммунологические методы диагностики проводят через 4 недели после окончания лечения, далее по показаниям. Рекомендовать воз держание от половых контактов до завершения лечения и получения

51

Патогенез, диагностика и терапия урогенитального хламидиоза

отрицательных результатов. Через несколько месяцев после окончания терапии, во избежание случаев реинфекции, целесообразно повторное исследование лиц группы риска (подростки, молодые женщины). При наличии полового контакта с больным хламидийной инфекцией в те чение предшествующих 60 суток проводить обследование и лечение (Герасимова Н. М., 2001; Яковлев В. М., Новиков А. И., 2000)

2.4. Сравнительная чувствительность методов диагностики хламидиоза

Оценке сравнительной чувствительности отдельных методов обна­ ружения хламидий в клиническом материале посвящено значитель ное число работ, в которых получены, в общем, сходные результаты. Так, было проведено сравнительное исследование различных методов лабораторной диагностики урогенитального хламидиоза у женщин и мужчин с применением ПЦР с праймерами производства НПФ Литех (Россия), ПЦР с праймерами Life Technologies, ПИФ (Orion), а также культурального теста (КК). Забор материала осуществляли у женщин из цервикального­ канала, у мужчин — из уретры. Анализ проведен по двум группам женщин и мужчин: первую составили больные (197 женщин и 50 мужчин) с урогенитальным хламидиозом, установлен ным в медицинских­ учреждениях Санкт-Петербурга, обратившихся для подтверждения диагноза; вторую составили пациенты (200 жен щин и 203 мужчины),­ находившиеся на скрининговом обследовании (Шалепо К. В. и др., 2001). Чувствительность ПЦР по сравнению с дру гими тестами у жен­щин была максимальна в обеих группах, а также у мужчин второй группы­. У мужчин первой группы чувствительность ПИФ была выше по сравнению с ПЦР. Возможно, данный показатель по ПЦР и ПИФ может варьировать в зависимости от контингента боль ных и особенности инфек­ционного процесса (активность инфекции, влияние других факторов в мочеполовой системе, оказывающие влия ние на работу тест систем). Все рассматриваемые тесты имели высокую специфичность у обеих групп больных.

52

Глава 2. Лабораторная диагностика урогенитального хламидиоза

При изучении частоты идентификации хламидий различными лабораторными­ тестами (ПЦР, ПИФ и КК) в различных клинических материалах­ у женщин и мужчин получены следующие данные: чаще всего патоген обнаруживался у женщин при одновременном взятии материала­ из эндоцервикса и влагалища (в 91 % случаев из всех поло жительных результатов), и лишь в 9 % пациенток положительные про бы были только­ в соскобе из уретры. У мужчин (при сравнении со скоба из уретры и первой порции мочи) чаще патоген обнаруживался в соскобе из уретры (примерно в 96 % от всех положительных случаев). Преимущественно положительный результат по моче сочетался с по ложительным уретральным тестом, и только у единичных пациентов хламидии идентифицировались только в моче. Позитивные результа ты ПЦР из цервикальных соскобов служат надежным доказательством присутствия хламидийной инфекции, в то время как негативные ПЦР данные не свидетельствуют об отсутствии инфекции во внутренних половых органах женщин с бесплодием. Следовательно, при диагностике УГХ у женщин репродуктивного возраста рекомендуется одновременное использование двух диагностических методов (Гущин А. Е., Шипулин Г. А., 2007; Arustamian K. K., 2006).

В 2006 г. в Стокгольме (Швеция) был обнаружен генетический ва риант C. trachomatis, который не выявлялся большинством общерас пространенных диагностических тестов. В исходных отчетах было установлено, что порядка 10–13 % всех случаев хламидиоза остаются недиагностированными. Полученные образцы анализировали с помо щью Cobas TaqMan CT теста (Roche Diagnostics). Для выявления нового варианта во всех отрицательных анализах дополнительно ставили ПЦР с использованием набора C. trachomatis LC MOMP PCR Kit (Qiagen). Положительные анализы были подтверждены методом мутантного специфического ПЦР. Ретроспективно были собраны клинические дан ные из историй болезни. Из 1009 протестированных образцов 115 были позитивны на C. trachomatis, среди которых 27 (23 %) принадлежали к генетически атипичному штамму, причем 29 % атипичного штамма были выявлены у пациентов в возрасте 20–29 лет. Полученные данные

53

Патогенез, диагностика и терапия урогенитального хламидиоза

указывают, что большая часть сексуально активных лиц могут быть инфицированы, несмотря на отрицательный стандартный тест на хламидии, что может способствовать быстрому распространению но вого штамма. Следовательно, крайне важно представлять рамки огра ничения применяемых диагностических тестов для интерпретации по лученных данных. (Marions L. et al., 2007).

РТ-ПЦР метод (ПЦР в реальном времени) может улучшить диагно стику инфекций, вызванных C. trachomatis. Результаты исследования многих авторов свидетельствуют о том, что в качестве альтернативы взятию соскобов из органов мочеполовой системы у женщин и муж чин достаточно успешно для лабораторного исследования на хламиди оз можно использовать первую порцию мочи. Предпочтение в данном случае дается молекулярно-генетическим тестам, хотя имеются указа ния о возможном влиянии­ присутствующих в моче ингибиторов на их результат (Тоуе В. et al., 1998; Chen M. Y., Donovan B., 2005; Chernesky M., 2005).

При оценке влияния менструального цикла на достоверность результатов­ определения хламидий в образцах смывов, первой и сред ней порций­ мочи методами ЛЦР (Abott Laboratories), траскрипцион ной амплификации­ (Gen-Probe) и ПЦР-ИФА (Daco Diagnostics) часто та получения положительных результатов по моче возрастала к концу менструального­ цикла. Отсутствие аналогичной закономерности при исследовании образцов смывов из влагалища свидетельствовало о том, что в этот пе­риод цикла ингибиторы реакций выделялись не с влага лищным секретом,­ а с мочой. Поэтому при диагностике хламидийной инфекции у женщин­ предпочтительнее исследовать с помощью ТАНК не мочу, а смывы из влагалища (Moller J. K. et al., 1999).

Согласно Европейским стандартам диагностики и лечения СТЗ (Европейские стандарты, 2004), идеальный диагностический тест по хламидиям должен иметь чувствительность более 90 % и специфич ность выше 99 %.

Чувствительность культурального теста при использовании мате риала из шейки матки и уретры варьирует­ в пределах 40–85 %. Его

54

Глава 2. Лабораторная диагностика урогенитального хламидиоза

преимуществом является высокая специфичность,­ возможность при менения в судебно-медицинской эксперти­зе; однако он требует нали чия опытного персонала, подходит лишь для небольшого­ количества образцов, полученных инвазивным способом из шейки матки и уре тры. Уровень чувствительности ПИФ составляет 50–90 % и зависит от опыта персонала и количества ЭТ в пробе материала. Преимуществом является возможность исследования материала, полученного­ как инва зивным, так и неинвазивным способом (например, моча). Недостатком является то, что он не подходит для исследования большого­ количе ства образцов. Чувствительность ИФА колеблется в пределах 20–85 % и зависит от типа анализа. Преимуществом является возможность­ те стирования большого количества образцов, быстрота, автоматизация, низкая стоимость. Из недостатков — высокая специфич­ность имеет место только при подтверждении положительных результатов;­ метод может применяться только для материала, полученного инвазивным способом (из шейки матки и уретры).

Чувствительность РНК-ДНК-гибридизации составляет 70–85 %. Преимуществом является возможность­ тестирования большого коли чества образцов, быстрота, автоматизация,­ возможность одновремен ной диагностики сопутствующей гонококковой инфекции. Недостатком является использование только для образцов материала, полученных инвазивными методами.

Чувствительность ТАНК составляет 70–95 %. Из преимуществ ука зана высокая специфичность (97–99 %), возможность тестирования большого количества­ образцов. Возможность использования как ин вазивных (из шейки матки и уретры), так и неинвазивных (моча, про бы материала из вульвы и влагалища) образцов. По мнению D. TaylorRobinson и соавторов (1998), на сегодняшний день ПЦР и ЛЦР обладают не сравнимым ни с какими другими методами сочетанием простоты использования­ и чувствительности, особенно ЛЦР, которая может ис пользоваться для определения хламидий в образцах мочи как у мужчин, так и у женщин (Гущин А. Е., 2003; Гущин и др., 2007; Arustamian K. K., 2006).

55

Патогенез, диагностика и терапия урогенитального хламидиоза

Особенности жизненного цикла C. trachomatis, изменчивость и ре зистентность возбудителя к различным группам препаратов требу ют использования молекулярно-биологических методов диагностики (ПЦР и др.), обеспечивающих ее высокую чувствительность и специ фичность, а также позволяющих типировать изоляты по мутациям в геноме, которые могут быть связаны с устойчивостью микроорганизма к определенным антибиотикам (Кубанова А. А. и др., 2004; Clad A. et al., 2001). Среди методов антибактериальной терапии в последние годы в качестве альтернативного развивается метод генотерапии, основанный на точечном использовании специальных генетических конструкций, запускающих экспрессию генов цитотоксических белков, обладающих бактериостатическим и бактерицидным действием. Проведено иссле дование in vitro и на лабораторных мышах, позволившее с уверенно стью говорить о перспективности метода генотерапии хламидиоза уро генитального тракта.

Актуальным является определение и прогнозирование развития резистентности хламидий к антибактериальным препаратам. Несмотря на то что молекулярные механизмы резистентности к макролидам

итетрациклинам еще до конца не известны, наличие tet-M, tet-O- и erm детерминантов, определяемых с помощью ДНК амплификацион ных технологий, может служить маркером для выбора оптимальной ан тибактериальной терапии УГ хламидиоза и микоплазмоза (Гущин А. Е.

идр., 2007).

Всвязи с широким использованием антибиотиков в терапии УГИ существенно возросла устойчивость микроорганизмов к пре паратам. Авторы определяли у 60 больных наличие tet-M, tet-O- и erm детерминантов (маркеры устойчивости к тетрациклинам и макро лидам соответственно) в ПЦР. Идентификацию выделенных штаммов УГ-хламидий и микоплазм проводили с помощью анализа последова тельностей гена 16S рРНК. Эффективность лечения УГИ (хламидиоза и микоплазмоза, уреаплазмоза) оценивали по следующим показателям:

— частота отсутствия возбудителя после лечения в группе пациен тов, где терапия основывалась на результатах ПЦР-анализа;

56

Глава 2. Лабораторная диагностика урогенитального хламидиоза

—частота отсутствия возбудителя после лечения в группе пациен тов, где назначение антибактериальных препаратов проводилось по классическим подходам;

—повышение относительной пользы — относительное увеличение частоты благоприятных исходов в группе 1 по сравнению со 2-й;

—повышение абсолютной пользы — абсолютная арифметическая разница в частоте благоприятных исходов между группами срав нения.

Оказалось, что у женщин с хроническим эндоцервицитом частота обнаружения гена устойчивости к тетрациклинам при хламидиозе — 41,6±7,3 %, уреаплазмозе — 25±6,3 %, хламидийно-микоплазменной инфекции — 60±7,3 %, хламидийно-уреаплазменной — 33,3±5,3 %, мико­уреаплазменной­ — 25±6,4 % случаев. Анализ распространенно сти erm-генов у женщин при хламидиозе — 14,7±5,3 %, уреаплазмо зе — 11,9±4,8 %, хламидийно-микоплазменной инфекции — 4,7±3,15 %, хламидийно-уреаплазменной — 11,9±4,8 %, микоуреаплазменной — 7,9±4,6 % случаев.

При диагностике tet-генов у возбудителей, выделенных у муж чин с хроническим неспецифическим уретритом: при хламидиозе — 33,3±7,9 %, уреаплазмозе — 44,4±8,4 %, хламидийно-микоплазменной инфекции — 16,6±6,3 %, хламидийно-уреаплазменной — 22,2±7 %, ми коуреаплазменной — 40± 8,3 % случаев. Частота распространенности erm-генов при хламидиозе — 17,9±6,5 %, уреаплазмозе — 26±7,4 %, хламидийно-микоплазменной инфекции — 7,9±4,6 %, хламидийноуреаплазменной — 5,2±3,75 %, микоуреаплазменной — 2,6±2,7 % слу чаев.

Авторы выделили 2 группы больных на основании контрольных об следований после лечения. Группа А из 45 больных, которых лечили с учетом результатов определения чувствительности возбудителей к антибиотикам. При устойчивости микробов к тетрациклинам назнача ли рокситромицин по 150 мг 2 раза в день, на курс 6,3 г при хламидиозе и хламидийно-микоплазменной инфекции, на курс 3,0 г при микоплаз менных инфекциях; при устойчивости к макролидам — юнидокс по

57

Глава 3.

Клинические проявления урогенитального хламидиоза

Хламидийная инфекция диагностируется как негонококковый уретрит — в 20–70 %, постгонококковый уретрит — 40–80 %, цисто­ уретрит — 30–40 %, цервицит — 30–50 %, болезнь Рейтера 30–50 %, сальпингит — 20–30 %, конъюнктивит — 5–14 % (Яковлев В. М., Новиков А. И., 2000).

Причиной ВЗОМТ в 60–70 % является сочетание хламидиоза и го нореи. У 25–40 % мужчин, больных гонореей, выявляются и хламидии. У 60 % инфицированных женщин увеличивается риск заражения ВИЧ, при этом штаммы ВИЧ-инфекции, выделенные от таких больных, более вирулентны. Удельный вес хламидийных уретритов — 30–70 %, церви цитов — 30–60 %. В 16–40 % гениталии беременных инфицированы C. trachomatis. Установлена этиологическая роль хламидий в 50–60 % слу чаев трубного бесплодия. Четверть случаев (24 %) офтальмопатологии и респираторных заболеваний у новорожденных и детей младшего воз раста связана с хламидийной инфекцией. Хламидии при эктопии шей ки матки обнаруживают в 47 % случаев. Имеются предположения, что гиперпластические процессы в шейке матки, вызываемые хламидиями, могут способствовать развитию опухоли. Так, у женщин с неоплазией шейки матки хламидии обнаруживали в 8 %, при цервикальном раке — в 18 % случаев, а в группе контроля (здоровые женщины) — лишь в 1 % случаев (Адаскевич В. П., 1997; Новиков Б. Н., 2007; Позняк А. Л., 2003).

При бесплодии хламидии обнаруживают в 50–57 % случаев. При этом наблюдают не только функциональные нарушения репродуктивной де ятельности, но и вовлечение в процесс систем регуляции гомеостаза и иммунной системы. Частота хламидийного инфицирования при труб ном бесплодии составляет 41–54 % (Loomis W. P., Starnbach M. N., 2006). После первого случая хламидиоза риск трубного бесплодия возраста ет на 10 %, а после третьего — на 50 %. В бесплодных браках 50–55 %

59

Патогенез, диагностика и терапия урогенитального хламидиоза

мужчин стерильны, из них у 64 % стерильность обусловлена УГХ. Хламидии могут вызвать бесплодие в результате прямого воздействия на сперматозоиды вследствие плотного прилипания хламидий к муж ским гаметам, что препятствует оплодотворению яйцеклетки. Изучение состава незрелых половых клеток эякулята у больных УГХ выявило нарушение мейотических процессов в клетках-предшественниках сперматозоидов (Земсков А. М. и др., 2002; Кубанова А. А. и др., 2004; Позняк А. Л., 2003). Некоторыми авторами отмечено, что развитие вторичного бесплодия у женщин при восходящей хламидийной УГИ наблюдается в 6 раз чаще, чем при гонорее. Как правило, у женщин с частой сменой половых партнеров частота хламидийных инфекций очень велика. Например, частота хламидийных цервицитов у женщин, имеющих беспорядочные половые сношения, в 20–25 раз превышает число случаев цервицита той же этиологии среди женщин, имеющих одного полового партнера и избегающих случайных половых связей (Тихомиров А. Л., Сарсания С. И., 2006).

При эктопической беременности C. trachomatis обнаруживают в 9–30 % случаев. За последние годы отмечено увеличение числа хлами диоза беременных (10–40 %) и новорожденных. Инфицированные жен щины в 40–60 % случаев передают инфекцию новорожденным. В воз расте 15–19 лет УГХ диагностируется у 46 %, в 20–24 года — у 30 %. Уровень заболеваемости достаточно высок не только среди взрослого населения и подростков, ведущих активную половую жизнь, но и среди детей младшего возраста, не живущих половой жизнью (Земсков А. М. и др., 2002; Кухтинова Н. В. и др., 2004; Новиков Б. Н., 2007). Так, при обследовании мальчиков до 12 лет, обратившихся в детский кабинет УГИ, у 67,4 % была выявлена C. trachomatis. При этом клиническая кар тина УГХ соответствовала уретриту, а у 7,9 % детей по УЗИ имелись следы перенесенного простатита (Аксененко В. А. и др., 2000).

Очень важно, что у 75 % женщин отмечено асимптомное течение заболевания, а у подростков в 30–40 % случаев имеет место скры тая хламидийная инфекция, которая протекает в течение 2–5 лет (Анкирская А. С., 1999; Исаков В. А. и др., 1999; Кубанова А. А. и др.,

60