6 курс / Кардиология / Патогенез,_диагностика_и_терапия_урогенитального_хламидиоза_Исаков

Глава 1. Характеристика заболеваемости, этиология и патогенез урогенитального хламидиоза

клетку. При лечении трихомониаза разрушаются клетки Tr. vaginalis и происходит выход во внеклеточное пространство поглощенных ранее хламидий, которые стимулируют синтез антител. Рекомендуем при лечении микст-инфекции после излечения трихомониаза повторить обследование пациента на хламидиоз (Исаков В. А. и др., 2004).

С декабря 1994 г. УГХ включен в группу инфекционных заболеваний, подлежащих обязательному статистическому учету, что подчеркивает медико социальную значимость данной патологии. Однако представ ленные цифры, по видимому, не отражают реальной картины заболе ваемости. Существует мнение, что в действительности истинная забо леваемость значительно превышает данные официальной статистики (Халдин А. А., 2004), имея признаки эпидемии (Молочков В. А., 2000). По некоторым оценкам, в Российской Федерации в год заболевает УГХ от 1,5 до 2 млн человек (Рищук С. В., Костючек Д. Ф., 2005), при этом в большинстве наблюдений этиологический диагноз болезни не устанав ливается (Лебедев В. А., Давыдов А. И., 2002). По данным ВОЗ, в 35–50 % хламидийная инфекция протекает под маской других заболеваний.

К сожалению, регистрация хламидиоза, как и других инфекций, передающихся половым путем (ИППП), «второго поколения» (гар днереллез, уреамикоплазмоз, урогенитальный кандидоз и др.), не вез де является обязательной. Показатели заболеваемости хламидиозом в Санкт-Петербурге выросли в городе со 101,7 на 100 тыс. жителей в 1993 г. до 277,7 на 100 тыс. в 1995 г., т. е. в 2,7 раза. Для сравнения мож но напомнить, что показатель заболеваемости уреамикоплазмозом за эти же годы увеличился только в 2,1 раза, а уровень заболеваемости трихомониазом сохранился без изменений. По данным официальной регистрации СПб ГорКВД, заболеваемость хламидиозом в 1994–2004 гг. была 158–278–188 на 100 тыс. населения (Смирнова Т. С. и др., 2005) (табл. 2).

Следует отметить, что низкие показатели заболеваемости гениталь ным герпесом (ГГ) обусловлены, очевидно, необязательностью реги страции ГГ и недостаточной лабораторной диагностикой.

11

Глава 1. Характеристика заболеваемости, этиология и патогенез урогенитального хламидиоза

1.2. Этиология

На 4 м Европейском конгрессе «Хламидия-2000» (Хельсинки, 2000) была принята новая международная классификация хламидий. Использование современных молекулярно-биологических методов ди агностики позволило выявить новые микроорганизмы с характерным для хламидий циклом развития. Определение генома уже известных ви дов хламидий способствовало пересмотру их номенклатуры (табл. 3).

C.felis

*Цит. по: Семенов Н. В. и др., 2004; Тихомиров А. Л., Сарсания С. И., 2006.

Классификация хламидий и хламидиеподобных микроорганизмов основана на наличии более 95 % гомологии в нуклеотидной последова тельности генов 16S и 23S рРНК для всех представителей рода и более 90 % — семейства. Ранее неклассифицированные микроорганизмы, име ющие сходный с хламидиями цикл развития, были выделены в четыре до полнительныхсемействавсоставепорядкаChlamydiales—Chlamydiaceae, Parachlamydiaceae, Simkaniaceae, Waddliaceae. Соответствие старых и но вых видовых названий приводится в таблице 4.

13

Патогенез, диагностика и терапия урогенитального хламидиоза

Таблица 4

Соответствие старых и новых видовых названий для некоторых представителей семейства Сhlamydiaceae

(Кухтинова Н. В. и др., 2004)

* Без изменений. ** Новые таксономические названия.

Наиболее радикальные изменения произошли в систематике семей ства Chlamydiaceae, в котором в настоящее время выделено два рода — Chlamydia и Chlamydophila. Они отличаются между собой и по ряду фе нотипических признаков. Представители рода Chlamydia, к которому относится патогенный для человека вид Chlamydia trachomatis, содержат сходные по ультраструктуре экстрахромосомные элементы и способны накапливать гликоген во включениях (Яковлев В. М., Новиков А. И., 2000). Элементарные тельца (ЭТ) представителей этого рода, внедрив шись в клетку организма-хозяина, стремятся слиться в одно общее большое включение, биологический смысл которого состоит в обмене генетической информацией, что обусловливает большую генетическую вариабельность возбудителя. Фундаментальные изменения, внесен ные в классификацию представителей порядка Chlamydiales, должны быть учтены при диагностике хламидийной инфекции (Кубанова А. А.

14

Глава 1. Характеристика заболеваемости, этиология и патогенез урогенитального хламидиоза

идр., 2003; Кухтинова Н. В. и др., 2004). Это связано с тем, что все виды, входящие в семейство Chlamydiaceae, обладают сходной структу рой липополисахаридного антигена и распознаются моноклональными антителами, специфичными к трисахаридному фрагменту alpha-Kdo- (2–8)-alpha-Kdo-(2–4)-alpha-Kdo ЛПС. В связи с этим многие из них

вПИФ и серологических методах идентифицируются как Chlamydia trachomatis.

Chlamydia trachomatis имеют 2 биовара, 15 сероваров, вызывают тра хому, урогенитальные заболевания, некоторые формы артрита, конъ юнктивит и пневмонию новорожденных. Возбудителем УГХ является C. trachomatis (серовары D, Da, E, F, G, H, I, Ia, J, K) (Долгих Т. И., 2000). Возбудитель отличается уникальным циклом развития, затрудняющим воздействие на него специфических средств, возможностью к перси стенции и образованию атипичной инфекции (одновременное присут ствие всех стадий цикла размножения хламидий). ЭТ хламидий име ют овальную форму при размерах 250–500 нм (Адаскевия В. П., 1997; Долгих Т. И., 2000). Элементарные тельца — инфекционная внекле точная форма, обладающая антигенными свойствами. Цикл развития хламидий происходит только внутри связанных с мембраной клетки вакуолей цитоплазмы, где ЭТ последовательно преобразовывается в более крупные ретикулярные тельца (РТ). РТ обладают полиморфиз мом (округлой, овальной, полулунной, коккобациллярной формы), не имеют постоянного размера, величина их от 300 до 1000 нм. Не обла дают инфекционными свойствами, не имеют нуклеотида, проницае мы для трипсина и разрушаются ультразвуком. Это так называемая вегетативная («незрелая») внутриклеточная форма, способная к росту

иделению, и только на этой фазе эффективно применение антибио тиков, т. к. ЭТ к ним нечувствительны. В некоторых исследованиях доказано, что одни антибактериальные средства могут действовать на стадии превращения ЭТ в РТ, другие — во время бинарного деления РТ. ЭТ обычно локализуются в крупных внутриклеточных включени ях, РТ — в образованиях, ограниченных мембраной (Адаскевич В. П., 1997; Яковлев В. М., Новиков А. И., 2000).

15

Патогенез, диагностика и терапия урогенитального хламидиоза

1.3. Патогенез

Инкубационный период — 5–30 дней с момента заражения (в сред нем 10–14 дней). Первым этапом инфекционного процесса является адсорбция ЭТ хламидий на плазмалемме чувствительной клетки орга низма хозяина (действие электростатических сил). Внедрение хлами дий происходит путем эндоцитоза в течение 7–10 часов (Долгих Т. И., 2000). При этом ЭТ, внедряясь в клетку, использует для роста и раз множения клеточную АТФ и через 6–8 часов превращается в РТ. Ранее считали, что хламидии существуют только за счет макроэргических соединений и биологических субстратов клетки-хозяина. Однако в на стоящее время доказано, что они способны синтезировать в небольших количествах собственную АТФ, отдельные аминокислоты, накапливать гликоген. В процессе роста и деления РТ образуют микроколонии — хламидийные включения (тельца Гальберштадтера-Провачека). В тече ние 18–24 часов развития они локализованы в цитоплазматическом пузырьке, образованном из мембраны клетки-хозяина. Вступая во вза имодействие с чувствительными клетками, хламидии проявляют себя активными паразитами, используя различные факторы патогенности. Проникнув в клетку, жизнеспособные хламидии обнаруживают свою строго специфическую активность, направленную против лизосом с окружающей их фагоцитарной вакуолью, ограниченной участком ци топлазматической мембраны клетки, отделившимся при поглощении фагоцитом возбудителя инфекции. Хламидии, таким образом, выклю чают важнейший защитный механизм клетки-хозяина — фагоцитоз, обеспечивая себе возможность дальнейшего размножения в цитоплаз матическом включении клеток макроорганизма (Адаскевич В. П., 1999; Долгих Т. И., 2000). В патогенезе урогенитальных хламидиозов помимо непосредственного действия возбудителя на инфицированные клетки эпителия, выстилающего мочеполовые пути, и повреждения окружаю щих тканей гидролитическими лизосомальными ферментами, выбра сываемыми из инфицированных клеток в период размножения микро организма, токсического влияния продуктов аутолиза разрушенных

16

Глава 1. Характеристика заболеваемости, этиология и патогенез урогенитального хламидиоза

клеток существенное значение имеет токсическая активность, свой ственная всем хламидиям.

В микроколониях может содержаться от 100 до 500 ЭТ хламидий. Процесс созревания (промежуточные тельца) и трансформации РТ путем деления в ЭТ занимает 36–42 часа. Полный цикл репродукции 48–72 часа, завершается разрушением пораженной клетки. Хламидии могут высвобождаться из инфицированной клетки, сохраняя жизне способность клетки (при выходе ЭТ путем экзоцитоза), что приводит к бессимптомному течению. Освободившиеся ЭТ проникают в новые клетки-мишени.

При возникновении неблагоприятных биохимических условий про должительность жизненного цикла может значительно увеличиваться. В результате размножения C. trachomatis в инфицированных эпители альных клетках развивается воспалительный процесс, выраженность которого зависит от состояния местного и общего специфического и неспецифического иммунитета организма. После инвазии хламидий образуется комплемент, который приводит к стимуляции гранулоци тов. Эта воспалительная реакция сопровождается локальной гибелью клетки и разрушением ткани, что дополняется высвобождением фос фолипазы А² и простагландинов. Это приводит к отеку и гиперемии слизистой оболочки, нарушению целостности эпителиального слоя с частичной десквамацией эпителия (Прохоренков В. И., Шапран М. В., 2002; Mpiga P. et al., 2006).

Превращение РТ в ЭТ требует не только энергии, но зависит от при сутствия биологических субстратов, среди которых важнейшее место занимает аминокислота триптофан. В процессе воспаления лимфоци ты выделяют разнообразные цитокины, в т. ч интерферон-γ, который индуцирует клеточный фермент индоламин-диоксигеназу (ИДО), раз рушающий триптофан. Уменьшение триптофана приводит или к ги бели хламидий, или к замедлению процессов репликации (клеточного деления), и в эпителиальной клетке начинают накапливаться неинфек ционные, неделящиеся РТ. Цикл развития хламидий приостанавлива ется, но, несмотря на неблагоприятные условия, РТ сохраняют свою

17

Патогенез, диагностика и терапия урогенитального хламидиоза

жизнеспособность (персистируют). Дальнейшее развитие и исход этого состояния зависят от продолжительности и уровня содержания трип тофана. Уменьшение содержания ИФН-γ и, соответственно, увеличе ние внутриклеточного пула триптофана приводят к редифференциров ке персистирующих форм в инфекционные ЭТ, их выходу из клетки и продолжению инфекционного процесса (Герасимова Н. М., 2001; Прохоренков В. И., Шапран М. В., 2002)

Однако недавно показано, что генитальные хламидии имеют собственный фермент, который позволяет синтезировать триптофан, используя в качестве субстрата индол, в результате чего полного на рушения жизненного цикла может не наступить и образование инфек ционных ЭТ будет продолжаться. Продуцентом индола, в частности, может быть микрофлора влагалища. Это важно иметь в виду при на личии ассоциированных влагалищных инфекций (хламидии — анаэро бы). При хламидийной инфекции не срабатывает важное звено неспе­ цифической резистентности — фагоцитоз. Взаимодействие хламидий с лимфоцитами и макрофагами не всегда завершается лизисом (цир куляция возбудителя с крово и лимфотоком, персистенция, приводит к многоочаговости и преобладанию подострых и хронических форм). На стадии РТ хламидии недоступны для антител, лимфоцитов, макро фагов. Доступность этих факторов защиты возможна лишь на стадии ЭТ. Антитела нейтрализуют антилизосомальную активность возбуди теля и предотвращают его адгезию к клеткам.

В результате размножения возбудителя и его патогенного действия в тканях развивается патологический процесс, отражающий в динамике уровень местных и общих защитных и компенсаторных реакций макро организма (Козлова В. И., Пухнер А. Ф., 2003; Кудрявцева Л. В., 2002). На месте первичного очага возникают отек и гиперемия слизистой обо лочки, нарушается целостность эпителиального слоя с частичной де сквамацией эпителия, определяется лимфоидная субэпителиальная и более глубокая инфильтрация, формируется воспалительный экссудат, возникают функциональные нарушения. Локализация, степень выра женности и длительность этих патологических проявлений, а также их

18

Глава 1. Характеристика заболеваемости, этиология и патогенез урогенитального хламидиоза

последствий определяют клиническую симптоматику и отражают фор му инфекционного процесса и характер течения болезни. Хламидийная урогенитальная инфекция редко ограничивается локализацией в пер вичном очаге. Основной путь захвата новых «территорий» — последо вательное поражение эпителиального слоя слизистой оболочки мочепо ловых органов при трансканикулярном восходящем распространении инфекции. Признавая возможную роль предварительной сенсибили зации организма, особенно при восходящей инфекции, необходимо подчеркнуть, что разная интенсивность патологического процесса при первичном инфицировании мочеполовых органов зависит от степени вирулентности инфицирующего штамма и реактивности иммунной системы организма больного (Архипов Г. С., Могилевец Т. Л., 2001; Исаков В. А. и др., 2004).

Клеточная стенка хламидии состоит из двух мембран (внутрен ней цитоплазматической и наружной), каждая из которых двойная, что обеспечивает прочность клеточной стенки. Антигенные свойства хламидий определяются внутренней мембраной, которая представле на липополисахаридами (ЛПС). ЛПС имеют две антигенные детерми нанты: одна — родоспецифическая (реактивной половиной которо го является 2 кето-3 дезоксиоктановая кислота — используется при диагностике заболевания иммунофлюоресцентными методами с при менением специфических антител), другая — дает перекрестные реак ции с некоторыми грамотрицательными бактериями. Во внутреннюю мембрану интегрированы так называемые белки наружной мембра ны (Outer membrane proteins — OMP). На основной белок наруж ной мембраны — Major Outer Membrane Protein (MOMP) приходится 60 % общего количества белка (Герасимова Н. М., 2001; Козлова В. И., Пухнер А. Ф., 2003). Остальная антигенная структура представлена белками наружной мембраны второго типа — ОМР-2 (насыщенный цистеином белок, мол. массой 60 кД). МОМР и ОМР-2 определяют видо-и типоспецифичность хламидий, хотя из за наличия участков с высоким сходством среди видов возможны реакции внутри рода (табл. 5).

19

Патогенез, диагностика и терапия урогенитального хламидиоза

Таблица 5

Антигены хламидий (по: Mardh P.-A., 1990)

Основной белок клеточной мембраны и богатые цистеином другие белки связаны дисульфидными связями. Обнаружено пять генов дис ульфидсвязанных изомераз, возможно играющих роль в реструктуриза ции цистеинбогатых белков при дифференциации ЭТ в РТ. У Chlamydia trachomatis выявлено 9 генов, кодирующих поверхностные мембранные белки.

Главный белок наружной мембраны (МОМР) считается первичным местом взаимодействия с Т-клетками у C. trachomatis. Соответственно, гуморальный иммунный ответ направлен против вариабельных, поверхностно-экспонированных доменов этого белка. Белок внешней мембраны хламидий-2 (ОМР-2) также является участком связывания с иммунной системой для C. trachomatis. Основные дифференциальные от личия трех видов хламидий представлены в таблице 6.

Инвазивность хламидий связывают со строением углеводной части главного липополисахарида их внешней мембраны. Так, Kuo et al. (2007) в исследованиях показали, что ведущая роль в инвазивности по отно шению к различным клеткам организма принадлежит остаткам манно зы в олигосахаридах, связанных с главным белком внешней мембраны

20