6 курс / Кардиология / Метеотропные_реакции_сердечно_сосудистой_системы_и_их_профилактика

путствующих факторов риска и повышение образовательного уровня пациентов, которое может повысить их приверженность к медикаментозной терапии.

7.3. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

При ишемической болезни сердца (так же, как и при гипертонической) целесообразно как немедикаментозное, так и медикаментозное вмешательство. Немедикаментозная профилактика должна включать следующие мероприятия: снижение веса, повышение двигательной активности, дозированные физические тренировки, отказ от курения и алкоголя, соблюдение принципов сбалансированного питания с учетом энергозатрат.

У всех больных необходимо определять общий уровень холестерина сыворотки крови: концентрация ниже 200 мг/дл классифицируется как нормальный уровень, от 200 до 239 мг/дл – как высокое предпороговое значение, 240 мг/дл и выше – как высокий уровень холестерина крови, при котором риск ИБС резко возрастает.

Больным ИБС, имеющим содержание холестерина 200 мг/дл и выше, нужно повторить анализ. Основанием для последующего заключения служит среднее по двум определениям. Пациентам с высоким уровнем холестерина крови (> 240 мг/дл) необходимо провести анализ липопротеидов.

Больным с повышенным содержанием холестерина и при дисли– попротеидемии рекомендуется диетическое питание с целью снижения уровня холестерина липопротеидов низкой плотности ниже критических показателей (160 или 130 мг/дл), причем при диетотерапии большую часть пациентов можно ориентировать на уровень их общего холестерина: это дешевле и позволяет не брать кровь натощак для определения концентрации холестерина липопротеидов низкой плотности.

Задача диетотерапии заключается в получении у больных уровня общего холестерина сыворотки ниже 240 мг/дл, если желаемый конечный уровень липопротеидов низкой плотности 160 мг/дл, или ниже 200 мг/дл при желаемом уровне 130 мг/дл.

Основная цель диетотерапии – снизить повышенную концентрацию холестерина, сохраняя адекватную калорийность пищи. Диетотерапия должна осуществляться в два этапа, не включать диеты первой и второй ступеней, направленные на неуклонное снижение потребления насыщенных жирных кислот и холестерина, а также способствующие уменьшению массы больных с ожирением путем ограничения общей калорийности. Диета (табл. 7.6.) назначается и разъясняется врачом. В соответствии с ней потребление жиров составляет менее 30 % калорий, насыщенных жирных кислот менее 10 %, холестерина меньше 300 мг в день. Через 4–6 недель, а также через 3 мес после начала диеты следует контролировать ее соблюдение и определять уровень общего холестерина сыворотки крови.

Длительное соблюдение рекомендованной диеты может быть достигнуто только благодаря постоянному самоконтролю по отношению к еде. В перспективе при привыкании к новой диете необходимы некоторые условия. Рекомен-

133

дации по изменению диеты должны проводиться только врачом.

134

программа существует у конкретного человека, включение дополнительных феногенотипических механизмов адаптации способствует сохранению высокой устойчивости организма к воздействию неблагоприятных погодных и других геофизических факторов длительное время после возвращения в средние широты.

Если же такой наследственно закрепленной программы нет, поездка в контрастные климатические условия может кончиться возникновением заболеваний или обострением уже имеющейся хронической патологии. Наш опыт говорит о том, что выбирая маршрут и время туристической поездки без рекомендации врача, сегодняшний турист совершенно не подозревает о собственном стремлении к сокращению жизни. Следует помнить, что личные возможности пребывания в той или иной местности строго регламентируются климатом и геофизическими особенностями места рождения, семейной склонностью к возникновению какой-либо патологии, уровнем солнечной активности в год рождения, возрастом и, наконец, наличием или отсутствием заболеваний.

Особенно пагубны этот эффект от туристические поездки в жаркие страны для мужчин после 45 лет, родившихся и проживающих в районах Крайнего Севера.

Отразим вкратце основной принцип выбора места для туристической поездки – люди, рожденные и выросшие в местностях с влажным климатом, могут отдыхать в регионах с высокой и нормальной влажностью воздуха в любое время года. Конечно, это касается только практически здоровых людей. Жители Севера, рожденные в сухом или горном климате, при переезде в другие климатические зоны, лучший оздоровительный эффект от туризма получают в степной, полупустынной или горной местности. Люди родившиеся в годы высокой солнечной активности, могут проводить отдых в районе экватора и в жарких странах даже в летнее время, тогда как рожденным в годы умеренной активности Солнца летний отдых в южных краях менее показан. Таким образом, маршрут для туристической поездки для людей после 40 лет, особенно имеющих ту или иную хроническую патологию, должен согласовываться со специально подготовленными врачами. Для обеспечения такого консультативного приема при туристических фирмах должны быть организованы медицинские службы, оснащенные специальными компьютерными методами обследования, разработанными в Центре метеопрофилактики при НИИ общей патологии и экологии человека СО РАМН [Хаснулин, 1998].

Главная задача такой службы – это рекомендации, расширяющие представления человека о возможных последствиях действия контрастного климата на его последующую жизнь и здоровье. Вместе с тем такая служба может выбирать маршруты в регионах с непривычными для данного человека климатическими и геофизическими условиями, с резким контрастом температурных и световых режимов, в которых турист, при наличии у него определенных феногенотипических адаптивных программ, получит тренировку метеоадаптивных механизмов. Так, людям, склонным к аллергическим или иммунным расстройствам, можно посоветовать летнее время проводить отпуск в туристических маршрутах по высокогорью. При склонности к заболеваниям кожных по-

137

кровов в большей степени оздоровительную роль мог бы оказать летний туристический поход в степь или полупустыню. Предрасположенность к патологии костно-мышечной, нервной системы может быть практически не реализована, если человек будет регулярно проводить свой летний отпуск у теплого озера или моря. Жителям средних широт, наоборот, для профилактики нейроэндокринных расстройств может оказаться наиболее эффективной поездка по северным рекам или Северному морскому пути.

В какой-то степени эффект, полученный от пребывания человека, не отягощенного хронической патологией, в течение месяца на Севере, по изменению показателей функционирования сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и пищеварения, обмена веществ, иммунологической защиты и т.д., можно сравнить с эффектом от пребывания на курорте. Хотя на курорте идентичные перестройки в гомеостатических системах достигаются с помощью интенсивных бальнеологических процедур.

Было показано, что кратковременное пребывание (2 – 4 -х недельное) в высоких широтах вызывает у человека активацию феногенотипических механизмов обеспечения устойчивости к экстремальным климато-геофизическим факторам. При этом в организме усиливаются механизмы иммунологической защиты, усиливаются обменные процессы, улучшаются механизмы нервной и эндокринной регуляции. При этом, по мнению ученых, новая генетическая программа адаптивного поведения определяет высокую устойчивость человека к экстремальным факторам среды при возвращении в средние широты на протяжении последующей жизни. Эффект оказывается намного сильнее, нежели от пребывания и лечения на морских и других курортах. Повторное кратковременное пребывание человека в высоких широтах закрепляет эффект повышения устойчивости к действию экстремальных климато-геофизических и экологических факторов. Определено, что основными действующими на человека факторами высоких широт являются космические и геомагнитные излучения в авроральнои зоне планеты, в зоне где магнитное поле Земли не защищает биосферу от космического облучения.

Наибольшее действие геокосмических факторов проявляется в зонах залегания большого объема полиметаллических руд (геомагнитные аномалии), а также в периоды наибольшей геофизической активности, то есть в периоды вхождения в полярную ночь и выхода из нее. Все сказанное говорит о возможности использования полярных регионов для оздоровительного туризма.

Однако следует предупредить, что больным с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой, нервной систем противопоказаны даже кратковременные выезды в высокие широты.

Рассмотрим подробнее вопрос о климатотерапии патологии у жителей Сибири в условиях курорта. Действительно, что может лучше тренировать наши внутренние механизмы приспособления к экстремальным изменяющимся погодным, геофизическим и другим природным факторам, как не временное пребывание в местности с необычным для нас климатом. В этом как раз и заключается основной принцип климатотерапии.

Хороший лечебный эффект при патологии сердечно-сосудистой системы

138

у жителей Севера, по данным полученным институтами курортологии и физиотерапии в Томске, Свердловске и Пятигорске, может быть достигнут при направлении больных либо на местные сибирские курорты, например в Белокуриху, либо в Кисловодск [Хаснулин, 1998].

Исследования Н.В. Куликовой и соавт. [1993, 1996] позволили выделить у больных ИМ в ранние сроки санаторного этапа реабилитации 2 типа реакций на неблагоприятные погоды: 1) метеочувствительные больные (57,6 %), у которых синхронно при неблагоприятных метеорологических ситуациях увеличивается частота и тяжесть стенокардии и электрическая нестабильность сердца, возникает гипер– или гипотензия, повышается ретракция сгустка и угнетается фибринолитическая активность крови; 2) неметеочувствительные больные (42,4 %), у которых не ухудшается самочувствие при изменении погоды; по биоклиматограммам у них отсутствуют совпадения изменений погоды с негативными клиническими проявлениями ИБС и изучаемых физиологических параметров организма.

Для обеспечения курсовой профилактики метеореакций у больных ИМ на санаторном этапе реабилитации Н.В. Куликовой [1996] была разработана и рекомендована эффективная программа климатозакаливания, включающая общие солнечные и воздушные ванны, ночной и дневной сон в климатопалате, ЛФК на воздухе. Она обеспечивала снижение метеочувствительности пациентов в 38 % случаев, уменьшение частоты респираторных заболеваний в 2 раза, улучшение термоадаптационных реакций к холодовым воздействиям в 54 % случаев.

Для повышения адаптационных возможностей организма и эффективности бальнеолечения метеочувствительным больным со стенокардией напряжения 2 – 3-го функциональных классов (ФК) рекомендовалось назначать бальнеопроцедуры с учетом типов погоды, а также 3 – 4-ю и 7 – 8-ю процедуры (пики бальнеореакций) отпускать в дни благоприятных погод. Это позволяло исключить взаимное потенцирование бальнеореакций и реакций на неблагоприятные погоды. Такая "расстановка" процедур, разработанная Н.В. Куликовой [1996], снижала уровень либо обеспечивала вторичную профилактику бальнеореакций.

Больным стенокардией напряжения для предупреждения негативных влияний контрастной смены климата, бальнеотерапию следует назначать дифференцированно в зависимости от типа адаптации: при благоприятном типе – со 2-го дня пребывания в санатории по общим принципам, при переходном типе адаптации – после 7–10 процедур 0,1 % обзидан-электрофореза. При патологическом типе адаптивных реакций первые 4–6 дней пребывания на санаторном этапе проводится только медикаментозная антиишемическая терапия (нитраты и - адреноблокаторы); при этом бальнеотерапию щадящего типа (в виде камерных ванн) следует назначать во второй половине курса санаторного лечения и только после 0,1% обзидан-электрофореза. Такая расстановка процедур способствует сокращению периода адаптации, повышению эффективности лечения и предупреждению негативных последствий дизадаптационных реакций у больных ИБС.

139

Анализ клинико-анамнестических данных показал, что в обследуемой группе больных ИБС 12 % имели в анамнезе инфаркт миокарда давностью не менее одного года, остальные больные направлялись с диагнозом ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. 18,8 % (47 человек) не имели в анамнезе сопутствующих заболеваний; 42 % (105 человек) – одно сопутствующее заболевание, 18,8 % – два, 9,6 % – три и 1,6 % – четыре сопутствующих заболевания.

Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями были остеохондроз различных отделов позвоночника - 49,6 %, язвенная болезнь желудка, холециститы, гастриты – 22 %, заболевания органов дыхания - 15,6 %, гипертоническая болезнь – 9,6 %.

Особенно характерными клиническими симптомами у больных, направленных на санаторно-курортное лечение были боли в области сердца и за грудиной различного характера, наблюдавшиеся у 100 % больных. У 71,7 % больных (189 чел.) наблюдались боли давящего и сжимающего характера. Приступы болей продолжительностью от 2 до 10 минут регистрировались у 71,2 % больных.

Провоцирующим фактором для возникновения приступов стенокардии наиболее часто была психоэмоциональная перегрузка (у 63,2 % больных), у 57,8 % приступы болей возникали при перемене погоды, физическая нагрузка служила провоцирующим фактором для 39,8 % больных.

У 108 (38,6 %) человек приступы болей проходили самостоятельно, у остальных больных боли купировались только после применения антиангинозных препаратов. Характерным симптомом ИБС у жителей Заполярья, направленных на санаторно-курортное лечение, являлись кратковременные приступы, зарегистрированные у 60,7 % больных.

После проведенного санаторно-курортного лечения наиболее хорошие результаты отмечались у больных кисловодской группы. Боли в сердце исчезли у 38,2 % больных, приступы стенокардии стали реже у 72,0 %, у 82,6 % больных в первые полгода после приезда исчезли приступы тахикардии, у 90,5 % реже возникали приступы головных болей, улучшился сон, уменьшилась раздражительность.

Анализ субъективного состояния больных показал, что 38,2% больных кисловодской группы, 26,4% – свердловской группы и 28% – томской группы при самооценке своего состояния не почувствовали улучшения.

Следует отметить, что значительное улучшение субъективного состояния было достигнуто при лечении больных стенокардией напряжения второго функционального класса в Томске. У 40,5 % их них в течение 12 мес. после возвращения снизилась частота приступов стенокардии, у 23,3 % больных не стало перебоев в работе сердца, у 66,7 % – исчез шум в ушах, головные боли. Число дней нетрудоспособности в этой группе снизилось почти в два раза.

Наиболее ценным показателем, характеризующим высокую медицинскую и социальную эффективность санаторно-курортного лечения, является количество дней временной нетрудоспособности до и после лечения. Больные, получившие курортное лечение в Кисловодске, имели за последующие 12 мес. после

140

лечения лишь 5,5 % дней нетрудоспособности от количества трудопотерь за предыдущий год. Эти же показатели по свердловской группе достигли 22,7 %, а по томской – 38,5 %. Таким образом, социально-медицинский эффект санатор- но-курортного лечения в условиях кавказского среднегорья (г. Кисловодск) максимальный по сравнению с курортами Сибири, Урала и приморского кавказского курорта.

Полученные данные анализа объективного состояния больных ИБС по функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы в условиях пороговых нагрузок говорят о том, что до направления на санаторно-курортное лечение основные показатели функционирования сердечно-сосудистой системы при обследовании в условиях относительного покоя достоверно не различаются и не зависят от возраста, заболевания и срока полярного стажа. Однако на высоте пороговой нагрузки показатели гемодинамики, величины "двойного произведения" имеют достоверную величину (p < 0,001) у больных с различными функциональными классами ишемической болезни сердца. Больные 1-го функционального класса (50 – 60 % от всей группы обследованных) имели наивысшую пороговую нагрузку 144,0 ± 2,31 вт, максимальную величину "двойного произведения" – 332,5 ± 4,1, что указывает на хорошее состояние коронарного и миокардиального сократительного резервов сердца, адекватную регуляцию кровообращения и полную компенсацию недостаточности кровоснабжения миокарда. Больные с ИБС 2-го функционального класса (22–32 % всех больных) могут быть охарактеризованы как лица с относительно неудовлетворительной компенсацией коронарного кровообращения. Компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы и других гомеостатических систем позволяют этим больным переносить значительную физическую нагрузку (мошность пороговой нагрузки составила 126,4 ± 3,4 вт, а величина "двойного произведения"

– 251,8 ± 3,7). У больных с 3-м функциональным классом ИБС физические возможности были значительно снижены (наивысшая пороговая нагрузка достигла лишь 98,2 ± 4,9 вт, величина "двойного произведения" – 188,8 ± 14,1).

Необходимо отметить, что в Кисловодск попали больные в основном 1-го и 2-го функциональных классов, тогда как в Томске лечились 27,7 % больных с 3-м функциональным классом.

Полученные результаты после лечения в Кисловодске говорят о том, что часть больных перешла из 2-го функционального класса в 1-й, и это улучшение состояния наблюдалось даже через 12 мес., тогда как после лечения на других курортах через год ухудшалось состояние больных с переходом их во 2-й и 3-й функциональные классы.

Выявленные при функциональном обследовании больных показатели соответствовали изменениям некоторых биохимических показателей крови. После лечения в Томске у больных ИБС через год отмечалось статистически значимое снижение в крови холестерина и липопротеидов низкой и очень низкой плотности – уменьшение атерогенности липидных фракций.

В свердловской и кисловодской группах, несмотря на меньший процент в них больных с 3-м функциональным классом, выявлена тенденция к снижению уровня холестерина в сыворотке крови, тогда как липопротеиды низкой и очень

141

низкой плотности не только не снижаются, но даже растут.

Из результатов лечения больных ИБС северян на курортах Сибири (Томск), Урала (Свердловск) и Кавказа (Кисловодск) следует, что по показателям субъективного состояния, биохимическим тестам, и снижению числа дней нетрудоспособности наибольший эффект получен от курортной терапии в Кисловодске.

Если же оценивать лечение по данным толерантности к физической нагрузке и по периоду восстановления ЧСС и АД после физической нагрузки, то оно сохраняется в течение шести месяцев после курорта, а затем состояние больного вновь начинает ухудшаться.

Менее благоприятные исходы курортного лечения получены в летние месяцы, особенно после курорта Сочи.

Можно отметить, что для более благоприятного исхода санаторнокурортного лечения у больных ИБС северян немаловажное значение приобретают не только факторы физического воздействия того или иного курорта, но и сезонность проводимого лечения.

Таким образом, для лечения северян, больных ишемической болезнью сердца, наиболее эффективным оказалось воздействие физических и преформированных факторов климато-бальнеологического курорта Кавказского среднегорья (Кисловодск), способствующих тренингу сердечно-сосудистой системы.

У больных ИБС с длительным полярным стажем (свыше 15 лет) успешным признано лечение, проводимое в условиях Сибири (Томск).

Рекомендуется выбирать для лечения зимне-весенний период. Летом наиболее пригоден для лечения лишь местный санаторий-профилакторий.

Что касается коррекции психоэмоционального напряжения, неврозов, то Сочи для этого не противопоказан, хотя при сопутствующих заболеваниях сер- дечно-сосудистой системы жаркое время года лучше проводить без климатических перемен. Кроме Сочи этим пациентам может быть рекомендовано лечение

вБоровом, Дарасуне, Геленджике и подобных им курортах.

Вгоды активного Солнца при расстройстве нервной системы на фоне тяжелых заболеваний лучше всего лечиться в местных климатических условиях. Дополнительные климатические стрессы лишь затормозят процесс выздоровления. При наличии остеохондроза, а также для людей, рожденных на Севере, в горной местности или в степи, наибольший эфект можно ожидать от морских купаний в Анапе, Алуште, Владивостоке или на морских курортах за рубежом.

Для пациентов, рожденных в лесной зоне, средней полосе России, Сибири, лечение в Геленджике, Нафталане, Белокурихе, Муялды. К тому же летом на эти курорты лучше ехать при отсутствии артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца. Перенесших тяжелый стресс, имеющих начальные формы эндокринных нарушений можно летом отправлять на курорты ИссыкКуля, зимой и весной – в Пятигорск, Тогучин, Сочи. Выбор места для курортного лечения зависит не от желания больного, а является прерогативой лечащего врача.

Кто задумывался над вопросом, почему на многих курортах говорят о це-

142