- •Введение
- •I.2. Выбор кардиостимулятора
- •I.3. Моноэлектродные системы VDD
- •I.5. Электроды для стимулирующих систем
- •I.6. Наблюдение пациентов с кардиостимуляторами
- •I.7. Кардиостимуляция при приобретенной атриовентрикулярной блокаде у взрослых
- •I.9. Кардиостимуляция при инфаркте миокарда
- •I.11. Предотвращение и прекращение тахиаритмий методом электрокардиостимуляции
- •I.12. Кардиостимуляция при рефлекторных синкопальных состояниях (также см. главу 2)
- •I.13. Кардиостимуляция у детей, подростков и пациентов с врожденными пороками сердца
- •I.14. Кардиостимуляция при специфических состояниях
- •Список литературы
- •II.2. Эпидемиология и факторы риска ВСС
- •II.3. Концепция профилактики внезапной сердечной смерти.
- •II.4. Эффективность ИКД-терапии по результатам клинических исследований
- •II.5. Последние достижения в ИКД-терапии
- •II.6. Использование антитахикардийной стимуляции (АТС) в ИКД
- •II.7. Применение ИКД у детей: особенности и показания.
- •Список литературы
- •III.1. Введение
- •III.2. Понятие о сердечной диссинхронии. Механизмы сердечной ресинхронизации
- •III.3. Технические аспекты сердечной ресинхронизации
- •III.4. Обоснование применения СРТ при ХСН с точки зрения доказательной медицины
- •III.5. Об эффективности сердечной ресинхронизации у больных с фибрилляцией предсердий
- •III.6. Сердечная диссинхрония и СРТ у больных с имплантированными кардиостимуляторами
- •III.7. О комбинации сердечной ресинхронизации и имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов
- •III.8. Показания для СРТ
- •III.9. Применение эхокардиографии при СРТ
- •III.10. Некоторые дискуссионные и малоизученные вопросы, связанные с СРТ
- •III.11. Экономические аспекты сердечной ресинхронизации и кардиоверсии-дефибрилляции
- •Список литературы
- •IV.1. Описание устройств.
- •IV.2. Применение имплантируемых кардиомониторов у пациентов с обмороками неясного генеза.
- •IV.3. Имплантируемые кардиомониторы у пациентов с недиагностированными симптомными тахикардиями.
- •IV.4. Применение имплантируемых кардиомониторов у пациентов с фибрилляцией предсердий.
- •IV.5. Перспективы
- •Список литературы
- •Введение
- •I.2. Классификация и патофизиология
- •I.3. Эпидемиология
- •I.4. Прогноз
- •I.5. Влияние на качество жизни
- •I.6. Экономические аспекты
- •II.1. Первичное обследование
- •II.2. Методы диагностики
- •III.1. Лечение рефлекторного обморока и ортостатической гипотонии
- •III.2. Аритмогенные обмороки
- •III.3. Обмороки при органических заболеваниях сердца и сердечно-сосудистых заболеваниях
- •III.4. Обмороки неясного генеза у пациентов с высоким риском внезапной сердечной смерти
- •IV.1. Обмороки у пожилых людей
- •IV.2. Обмороки у детей
- •IV.3. Вождение автомобиля и обмороки
- •V.3. Отделения для пациентов с обмороками (преходящей потерей сознания)
- •Список литературы
- •(комментарии к обновленной версии рекомендаций ESC по диагностике и лечению обмороков)
- •Список литературы
- •V.1. Дифференциальная диагностика тахикардий с узкими комплексами QRS
- •V.2. Неотложная терапия тахикардии с узкими комплексами QRS
- •V.3. Специфические тахикардии с узкими комплексами QRS
- •VIII.1. Фармакологическое лечение больных с синдромом WPW
- •VIII.2. Катетерная абляция больных с синдромом WPW.
- •XIII.1. Желудочковые аритмии
- •XIII.2. Наджелудочковые аритмии.
- •XV.1. Радиочастотная катетерная абляция или модификация атриовентрикулярного соединения для контроля частоты сокращений желудочков при предсердных тахиаритмиях.
- •XV.2. Радиочастотная катетерная абляция при aтриовентрикулярной узловой реципрокной (re-entry) тахикардии (АВУРТ)
- •XV.3. Радиочастотная катетерная абляция при предсердной тахикардии, трепетании и фибрилляции предсердий.
- •XV.4. Радиочастотная катетерная абляция дополнительных путей.
- •XV.5. Радиочастотная катетерная абляция при желудочковой тахикардии.
- •XV.6. Радиочастотная катетерная абляция тахиаритмий у детей в возрасте до 5 лет.
- •XVI.3. Тахикардии у детей.
- •XVI.4. Полная атриовентрикулярная блокада.
- •Список литературы
- •II.1. Эпидемиология
- •II.2. Механизмы фибрилляции предсердий
- •III.2. Выявление фибрилляции предсердий
- •III.3. Естественное течение фибрилляции предсердий
- •III.4. ЭКГ методы диагностики и мониторирования фибрилляции предсердий
- •III.5. Типы фибрилляции предсердий и другие определения
- •III.6. Первоначальное ведение больных
- •III.7. Наблюдение
- •IV.1. Антитромботическая терапия
- •IV.2. Контроль частоты сердечных сокращений и ритма сердца.
- •IV.3. Длительная терапия
- •IV.4. Дополнительная терапия
- •V.1. Сердечная недостаточность
- •V.2. Спортсмены
- •V.3. Пороки клапанов сердца
- •V.4. Острый коронарный синдром
- •V.5. Сахарный диабет
- •V.6. Пожилые
- •V.7. Беременность
- •V.8. Послеоперационная фибрилляция предсердий
- •V.9. Гипертиреоз
- •V.10. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
- •V.11. Гипертрофическая кардиомиопатия
- •V.12. Заболевание легких
- •Список литературы
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ, УСТРОЙСТВ ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ И ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОМОНИТОРОВ
уменьшает количество госпитализаций по поводу ХСН и улучшает ФВ левого желудочка. Однако в подгруппе малосимптомных больных необходимо взвешенно оценивать риск и пользу вмешательства [60].
III.5. Об эффективности сердечной ресинхронизации у больных с фибрилляцией предсердий
Возникает вопрос о возможности использования бивентрикулярной стимуляции у больных ХСН с фибрилляцией предсердий. Данные литературы и опыт ведущих центров свидетельствует о положительном эффекте СРТ у таких больных [17, 61, 62, 63].
Отмечаются: уменьшение класса сердечной недостаточности, улучшение качества жизни, увеличение дистанции шестиминутной ходьбы, увеличение ФВ левого желудочка, благоприятный эффект СРТ на ремоделирование левого желудочка, уменьшается размер левого предсердия [64].
Положительные эффекты СРТ у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий сохранялись в течение длительного (4 года) срока наблюдения. Причем эти эффекты были более выраженными у тех больных, кому была проведена абляция АВ-соединения [65]. Более низкая смертность у таких больных также была связана с проведением абляции [66]. Важно у больных с фибрилляцией предсердий обеспечить высокий уровень эффективной бивентрикулярной стимуляции (более 95% от всех сердечных циклов). Это существенно облегчается при проведении абляции АВ-соединения.
Представляются интересными данные о том, что СРТ сама по себе предупреждает появление хронической фибрилляции предсердий у больных с ХСН, вероятно, за счет уменьшения ремоделирования миокарда и улучшения его функционального состояния [67].
На фоне в целом положительной оценки СРТ у больных с фибрилляцией предсердий результаты мета-анализа, куда были включены данные 23 исследований (7495 пациентов с СРТ, у 25,5% из которых была диагностирована фибрилляция предсердий, средний срок наблюдения
– 33 месяца), свидетельствуют о том, что пациенты с фибрилляцией предсердий имеют более высокий риск плохого ответа на вмешательство и более высокую общую смертность. Фибрилляция предсердий ассоциируется с меньшим улучшением качества жизни, меньшим увеличением дистанции 6-минутной ходьбы, менее выраженной позитивной динамикой конечного систолического объема, но не ФВ левого желудочка. Таким образом, положительные эффекты СРТ ослабляются
109
ГЛАВА 1 РАЗДЕЛ III
при наличии фибрилляции предсердий. Проведение абляции АВ соединения у таких больных может улучшить результаты СРТ [68].
По данным другого мета-анализа, проведение бивентрикулярной, а не правожелудочковой кардиостимуляции у больных с фибрилляцией предсердий после абляции АВ-соединения достоверно уменьшает количество госпитализаций по поводу ХСН и ассоциируется с лучшей динамикой ФВ левого желудочка [69].
III.6. Сердечная диссинхрония и СРТ у больных с имплантированными кардиостимуляторами
КлиническиеисследованияупациентовсимплантированнымиЭКС по причине дисфункции синусового узла или атриовентрикулярного блока подчеркивают факт, что желудочковая механическая диссинхрония, вызванная правожелудочковой апикальной стимуляцией ассоциируется с увеличением проявления заболевания и смертности в долгосрочном периоде. Эти клинические данные подтверждают результаты патофизиологических исследований, указывающих на то, что правожелудочковая апикальная стимуляция вызывает нарушения сократительной функции желудочков, уменьшает насосную функцию и приводит к гипертрофии миокарда и его ультраструктурной патологии [70].
Проведенное многоцентровое рандомизированное проспективное двойное слепое исследование PACE, куда было включено 177 пациентов со стандартными показаниями к антибрадикардитической стимуляции и нормальной ФВ левого желудочка, 89 из которых проводили бивентрикулярную, а 88 – изолированную правожелудочковую стимуляцию, продемонстрировало достоверное более низкую ФВ левого желудочка и увеличение конечного систолического объема левого желудочка через 12 месяцев наблюдения в группе с правожелудочковой кардиостимуляцией. Иными словами, у пациентов с исходно нормальной систолической функцией проведение стандартной правожелудочковой кардиостимуляции приводит к левожелудочковому ремоделированию и ухудшению функции левого желудочка. Этот неблагоприятный эффект может быть предупрежден с помощью бивентрикулярной кардиостимуляции [71].
Правожелудочковая стимуляция ассоциируется с диссинхронией левого желудочка почти у 50% пациентов после проведения АВ-а- бляции по поводу фибрилляции предсердий. У больных с нормальной систолической функцией, нуждающихся в имплантации ЭКС, апикальная правожелудочковая стимуляция приводит к уменьшению ФВ лево-
110
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ, УСТРОЙСТВ ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ И ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОМОНИТОРОВ
го желудочка. Эти негативные эффекты могут быть предупреждены с помощью СРТ.
ПрирешениивопросаокардиостимуляцииупациентовсХСН,нуждающихся в ИКД для первичной и вторичной профилактики внезапной смерти, рекомендуется применять индивидуальный подход [72].
В целом следует отметить, что хотя применение СРТ у пациентов с показаниями к антибрадикардитической стимуляции требует усиления своего обоснования [73], СРТ у таких больных может рассматриваться как альтернатива правожелудочковой стимуляции [74].
III.7. О комбинации сердечной ресинхронизации и имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов
Было показано, что внезапная смерть является, по сути, главной причиной смертности больных с ХСН. В зависимости от выраженности недостаточности кровообращения от 33 до 64% больных с ХСН умирают по причине внезапной смерти из-за фатальных нарушений ритма сердца [75].
Несколько рандомизированных многоцентровых исследований продемонстрировали значение имплантации кардиовертера-дефи- бриллятора (ИКД) для профилактики внезапной смерти у больных с ХСН. Ниже приведены данные о наиболее крупных из этих работ.
Висследование MADIT-II было включено 1232 больных с постинфарктным кардиосклерозом, с ФВ левого желудочка ≤ 30%, которые были разделены на две группы. Первой группе были имплантированы ИКД, вторая находилась на обычной терапии. Срок наблюдения составил 20 месяцев. Было выявлено, что в группе с ИКД общая смертность достоверно уменьшилась на 31%, и произошло это в основном за счет уменьшения случаев внезапной смерти [76, 77].
Висследование SCD-HeFT был включен 2521 пациент с ХСН II-III класса по классификации NYHA с ишемической или неишемической дилатационной кардиомиопатией и ФВ левого желудочка менее 35%. Пациенты были рандомизированы на 3 группы: получавших традиционную лекарственную терапию, получавших амиодарон, и пациенты
сИКД. Причем 87% больных в качестве базовой терапии получали ингибиторы АПФ или ингибиторы к рецепторам ангиотензина, а 78% больных — β-блокаторы. В результате амиодарон не продемонстрировал положительного эффекта в отношении снижения общей смертности по сравнению с контрольной группой, в то время как группа с ИКД показала достоверное снижение смертности на 23% [78].
111
ГЛАВА 1 РАЗДЕЛ III
В исследование COMPANION (рис. 3) было включено 1520 пациентов, с умеренно выраженной или выраженной сердечной недостаточностью (класс III или IV по классификации NYHA), длительностью QRS более 120 мс, длительностью интервала PR более 150 мс, ФВ левого желудочка ≤ 35%; конечным диастолическим диаметром левого желудочка ≥ 60 мм, наличием как минимум однократной госпитализации в связи с ХСН в течение последнего года или амбулаторного посещения
свнутривенным введением инотропных препаратов, или внутривенного введения препаратов в условиях неотложной помощи пациентам
сХСН IV класса при отсутствии прямых показаний для ИКД или ЭКС. Пациенты были рандомизированы в три различные группы. Первую группу составили пациенты, получающие оптимальную медикаментозную терапию в связи с сердечной недостаточностью (β-блокаторы, диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, и/или дигоксин). Вторую группу составили пациенты с оптимальной медикаментозной терапией плюс СРТ. В третью группу входили пациенты с оптимальной медикаментозной терапией плюс СРТ-ИКД. Срок наблюдения составил 12 месяцев. Было показано достоверное снижение общей смертности на 36% в группе больных с ХСН, кому были имплантированы комбинированные СРТ-ИКД устройства, а также по сравнению с группой лекарственной терапии произошло снижение: риска достижения комбинированной точки «смертность или госпитализация по поводу сердечно-сосудистых причин» на 28%; риска достижения комбинированной конечной точки «смерть
Рисунок 3. Дизайн и результаты исследования COMPANION.
112
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ, УСТРОЙСТВ ДЛЯ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ И ИМПЛАНТИРУЕМЫХ КАРДИОМОНИТОРОВ
или госпитализация по поводу сердечной недостаточности» на 40%; снижение количества госпитализаций в связи с ХСН на 39,5%. Кроме того, общее количество госпитализаций снизилось на 19,3% в группе СРТ-ИКД.
На практике нередко приходится решать вопрос: какое устройство имплантировать конкретному больному с ХСН: СРТ-ЭКС или СРТ-ИКД? Применение обеих разновидностей имеет достаточную доказательную базу, поэтому в рекомендациях ESC отсутствуют какие-либо преференции в сторону того или иного устройства (за исключением пациентов со II ФК по NYHA, кому предпочтительнее имплантировать комбинированные системы). Однако данные большого европейского обзорного регистра свидетельствуют о более низкой смертности у больных с комбинированными устройствами [79]. Более дорогие и сложные комбинированные системы в большей мере следует предпочесть у больных, нуждающихся во вторичной профилактике, или первичной профилактике внезапной смерти при отсутствии выраженной коморбидности и относительно молодом возрасте [80]. Однако выделение субпопуляций пациентов с точными показаниями для имплантации тех или иных систем требует дополнительных научных доказательств [81].
Таблица. 1.
Рекомендации для применения СРТ при высоком уровне доказанности — пациенты с синусовым ритмом, III ФК и IV амбулаторным классом ХСН по NYHA с постоянно сниженной ФВ, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию
Класс реко- |
Показания |
Уровень |
|
мендаций |
доказанности |
||
|
|||
|
|
|
|
I |
По морфологии QRS : БЛНПГ есть |
A |
|
|
СРТ-ЭКС / СРТ — ИКД рекомендованы для снижения риска госпита- |
|
|
|
лизаций по поводу ХСН и преждевременной смерти у пациентов с |
|
|
|
синусовым ритмом, длительностью QRS ≥120 мс, при БЛНПГ, а также |
|
|
|
ФВ ≤ 35% когда прогнозируемый срок их жизни с хорошим функцио- |
|
|
|
нальным статусом превышает 1 год |
|
|
|
|
|
|
IIA |
По морфологии QRS : БЛНПГ нет |
A |
|
|
СРТ-ЭКС / СРТ-ИКД должна рассматриваться для снижения риска |
|
|
|
госпитализаций по поводу ХСН и преждевременной смерти у пациен- |
|
|
|
тов с синусовым ритмом, длительностью QRS ≥150 мс, независимо |
|
|
|
от морфологии QRS при ФВ ≤ 35%, когда прогнозируемый срок их |
|
|
|
жизни с хорошим функциональным статусом превышает 1 год |
|
113
ГЛАВА 1 РАЗДЕЛ III
Таблица. 2.
Рекомендации для применения СРТ при высоком уровне доказанности — пациенты с синусовым ритмом, II ФК ХСН по NYHA с постоянно сниженной ФВ, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию
Класс реко- |
Показания |
Уровень |
|
мендаций |
доказанности |
||
|
|||
|
|
|
|
I |
По морфологии QRS : БЛНПГ есть |
A |
|
|
СРТ-ЭКС, предпочтительнее СРТ — ИКД рекомендуется для снижения |
|
|
|
риска госпитализаций по поводу ХСН и преждевременной смерти у |
|
|
|
пациентов с синусовым ритмом, длительностью QRS ≥130 мс, при |
|
|
|
БЛНПГ, а также ФВ ≤ 30% когда прогнозируемый срок их жизни с |
|
|
|
хорошим функциональным статусом превышает 1 год |
|
|
|
|
|
|
IIA |
По морфологии QRS : БЛНПГ нет |
A |
|
|
СРТ-ЭКС, предпочтительнее СРТ — ИКД следует рассматривать для |
|
|
|
снижения риска госпитализаций по поводу ХСН и преждевременной |
|
|
|
смерти у пациентов с синусовым ритмом, длительностью QRS ≥150 |
|
|
|
мс, независимо от морфологии QRS, при ФВ ≤ 30%, когда прогно- |
|
|
|
зируемый срок их жизни с хорошим функциональным статусом |
|
|
|
превышает 1 год |
|
Таблица. 3.
Рекомендации для применения СРТ, когда доказанность неопределенная — у пациентов с симптоматической ХСН (ФК по NYHA II-IV), с постоянно сниженной ФВ, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию, с фибрилляцией предсердий или с традиционными показаниями к
кардиостимуляции
Класс реко- |
Показания |
Уровень |
|
мендаций |
доказанности |
||
|
|||
|
|
|
|
|
Пациенты с постоянной фибрилляцией предсердий |
|
|
|
СРТ-ЭКС / СРТ-ИКД может рассматриваться для снижения риска |
|
|
|
ухудшения ХСН у пациентов с ФК III или IV (амбулаторный) по NYHA, c |
|
|
|
длительностью QRS≥120 мс и ФВ≤35%, когда прогнозируемый срок их |
|
|
|
жизни с хорошим функциональным статусом превышает 1 год, если: |
|
|
IIВ |
•Пациент нуждается в кардиостимуляции по причине собственного |
С |
|
|
медленного желудочкового ритма |
|
|
IIА |
•Пациент зависим от кардиостимулятора по причине абляции АВ-узла |
В |
|
IIВ |
•Желудочковый ритм пациента в диапазоне ≤60 ударов/мин в |
С |
|
|
состоянии покоя и ≤90 ударов/мин при физической нагрузке |
|
|
|
|
|
114