6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав

Иногдаябольявозникаетявярезультатеяповоротаятуловищаяилиякакогоянибудьявнезапногояилиянеожиданногоядвижения.яБоль,япоявляющаясяя вследствиея поврежденияя мышцыя отличаетсяя отя ангинознойяболияприяинфарктеямиокарда,якромеяпрочего,ятем,ячтоя онаявозникаетявятеснойявзаимосвязиясякаким-нибудьяненормаль- нымя положениемя телая илия ся каким-нибудья внезапнымя необычнымя движением,я тогдая какя вя состояниия покояя наступаетя облегчение.яПослеяокончанияяостройяфазыябольяможетявозбудитья ошибочноеяподозрениеяояналичииястенокардии,ятакякакябольяпоявляетсяя прия физическомя напряжении.я Случаия растяженияя мышцы,я скореея хроническогоя характера,я могутя возникатья непосредственноя послея какого-нибудья значительногоя физическогоя напряженияяилиянепривычнойяфизическойяработы,яилияжеявследя зая какой-нибудья травмойя ия иногдая ошибочноя принимаютсяя зая стенокардиюя напряжения.я Междуя травмойя ия началомя болей,я симулирующихяангинознуюяболь,яможетябытьязначительныйяинтерваля времени.я Болья можетя возникатья вя грудныхя илия межреберныхямышцахяияможетяиррадиироватьявяплечо, но,якакяправило,яонаянеяотдаетявяшеюяилиявянижнююячелюсть,якакяэтояиногдая бываетяприяангинозныхяболяхякоронарногояпроисхождения.яЧастояонаясочетаетсяясяболезненностьюямышцяприяпальпациияияувеличениемя болейя прия движениях,я преодолевающихя противопоставленноея сопротивлениея ия вызывающихя сокращениея поврежденнойя мышцы.я Дыханиея обычноя увеличиваетя боль — выдохя нередкоя больше,я чемя вдох.я Определенныея резкиея движенияя туловищая илия плечая ия измененияя положенияя тела,я равнымя образом,яобычноявызываютяилияувеличиваютяболь.

Пораженияянервов,явызывающиеяневралгические боли в

груди такжея могутя симулироватья синдромя переднейя груднойя стенки.я Расположениея субъективныхя ия объективныхя измененийя чувствительностия вя областия пораженныхя нервов,я какя правилоя бываетя достаточнымя дляя дифференцированияя обоихя этихя патологическихясостояний.

Болия вя переднейя груднойя стенке,я вызываемыея воспали-

тельными поражениями плевры и перикарда, какя правило,я

увеличиваютсяя прия вдохея ия обычноя сопровождаютсяя кашлем,я одышкойя ия повышениемя температуры.я Боль,я обусловленнаяя по-

ражением диафрагмальной плевры или плевры средостения,

61

аяравнымяобразом,яболь,явозникающаяяпри массивной эмболии легких, весьмая частоя ошибочноя расцениваетсяя какя ангинознаяя болья прия инфарктея миокарда.я Плевральные, плевро-

перикардиальные и плевро-медиастинальные сращения под-

часявызываютяболи,яощущаемыеявяпереднейягруднойястенке.яПрия левостороннейялокализациияэтихясращенийяболиямогутярасполагатьсяя непосредственноя вя предсердечнойя области.я Такиея болия бываютятупыми,ядергающимияилиятянущимияиязависятяотядыхательныхядвижений.яЧастояонияпоявляютсяяилияусиливаютсяяприя ухудшениия погоды.я Однакоя ная практикея слишкомя частоя злоупотребяютявыявлениемяплевральныхясращенийяприяскиаскопическомя исследованиия дляя объясненияя происхожденияя болейя вя груди.я Достаточноя учесть,я насколькоя частоя встречаютсяя плевральныеясращения,япричемядажеявесьмаяобширные,яуялиц,якоторыеянеяпредъявляютяникакихяжалобявяотношениияболевыхяощущенийявягруди.

Острый трахеит и трахеобронхит частоя вызываютя режущиея ия жгучиея болия зая грудиной,я независящиея отя физиче-

скойядеятельности.яВоспалительныеяиязлокачественныеяпораже-

ния средостения могутябытьяисточникомяболей,ясимулирующихя болия аортальногоя происхожденияя (аорталгия)я илия ангинознуюя боль.

Больявягрудияявляетсяятакжеяоднимяизяважныхяклиниче-

скихяпризнаковяэмфиземы средостения и интерстициальной

эмфиземы сянакоплениемявоздухаявятканияпередясредостением.я Болья появляетсяя внезапноя ия бываетя различнойя интенсивности,я начинаяя ся тупогоя неприятногоя ощущенияя стесненияя вплотья доя жестокойя острой,я колющейя илия сжимающей,я боли,я возбуждающейяподозрениеянаяинфарктямиокарда.яОбычнояонаярасполагаетсяя зая грудинойя илия вя предсердечнойя области,я иногдая вя подмышечнойявпадинеяилиявямежлопаточномяпространстве.яОнаяможетя иррадиироватьявяшею,явялевыйяплечевойясустав,явялевоеяплечояия вя спину.я Болия ухудшаютсяя прия дыханиия ия иногдая ошибочноя принимаютсяя зая признакя плевритая илия эпидемическойя плевродинии.яОнияпродолжаютсяянесколькояминут,яилиядажеянесколькоя часов,я илия днейя и,я какя правило,я постепенноя исчезают.я Болия могутя сопровождатьсяя сердцебиением,я профузнымя потоотделе-

62

ниемя ия тревожнымя состоянием.я Прия наличиия одышкия болья обычноябываетяслабой.яНеянаблюдаетсяякартиныяшока,япониженияя кровяногоя давленияя ая такжея болеея значительнойя тахикардии.яМожетяотмечатьсяягиперестезияякожкявяпредсердечнойяобласти. Характернымяпризнакомяэмфиземыясредостенияяявляютсяя особыеязвукиятреска,япрослушиваемыеявяпредсердечнойяобластия вя обеихя фазахя сердечногоя циклая ия вызываемыея сокращениемя сердца,я сталкивающегосяя ся пузырькамия воздуха,я проникшегоя вя пространствоя междуя париетальнымя перикардомя ия париетальнойя плевройясредостения.

Поражение плевры при инфаркте легких вызываетя боль,я обычноя располагающуюсяя вя подмышечнойя впадине;я прия пораженииядиафрагмальнойяплеврыяэтаябольяможетяиррадиироватьявяплечевойясуставяилиявяподложечнуюяобласть.

Спонтанный пневмоторакс, равнымя образом,я можетя вызватья оструюя резкуюя болья вя груди,я увеличивающуюсяя прия глубокомядыхании,яповоротеятуловищаяи т.п.

Некоторые патологические состояния пищевода и

кардиальной части желудка вызываютя боль,я локализованнуюя высокоявяподложечнойяобласти,якотораяяможетяиррадиироватьязая грудину,явяшею,янижнююячелюстьяияуши.яОщущениеястесненияя вягрудиявплотьядоярезкихясжимающихязагрудинныхяболей,якромея затрудненийяприяглотаниияияизжоги,япредставляютясобойянаибо-

лееячастыеяпризнакияпептического эзофагита. Такойявоспалительныйя процесся пищеводая возникаетя вя результатея обратногоя забрасыванияя содержимогоя желудкая вя пищеводя вследствиея нарушенияя комплексногоя желудочно-пищеводногоя запирательногоя механизма,явякоторомяпринимаетяучастиеяцелыйярядяанатомическихя ия функциональныхя систем.я Нередкоя недомоганияя появляютсяяявнояпериодическияиявызывающимяфакторомячастоябываетя психическаяянагрузка.яЗаболеваниеячастоясочетаетсяясядиафрагмальнойягрыжейяпищеводногояотверстия.яОднакоявыпадениеячастия желудка нея являетсяя необходимойя предпосылкойя дляя обратногоязабрасыванияясодержимогояжелудкаяиявозникновенияяпептическогоя эзофагита.я Считают,я чтоя короткийя пищевод,я которыйя стольячастояобнаруживаетсяяприягрыжеяпищеводногояотверстия,я нея являетсяя врожденнойя аномалией,я но,я какя правилоя приобре-

63

теннымя состоянием,я возникающимя вя результатея пептическогоя эзофагита.я Вя возникновениия обратногоя забрасыванияя желудочногоя содержимогоя вя пищевод,я бесспорно,я играютя ролья такжея рефлекторныеяиявегетативныеяфакторы.яВяпользуяданногояпредположенияя свидетельствуетя тотя факт,я что,я несмотряя ная наличиея анатомическихя предпосылок,я обратноея забрасываниея вя некоторыхя случаяхя нея происходит,я ая ся другойя стороны,я нередкоя уя больныхя ся обратнымя забрасываниемя временноя отсутствуютя какиея быя тоя ния былоя признакия недостаточностия желудочнопищеводногоя запирательногоя механизма.я Укорочениея пищеводая ияпотеряяспособностиярастяженияяегоястенокявместеясясужениемя нижнейя третия пищеводая являютсяя результатомя пептическогоя эзофагитаяиязначительнояспособствуютяобратномуязабрасываниюя желудочногоясодержимогоявяпищевод.яДиагнозяможнояпоставитья прия помощия рентгеновскогоя исследованияя пищевода,я котороея вя раннихя стадияхя пораженияя позволяетя установитья недостаточноея раскрытиеяпищеводаяияизмененияяегояслизистой,яаявядалекоязашедшихяслучаях — местаясуженияяпищеводаясяотсутствиемяперистальтики.я Прия нея слишкомя далекоя зашедшихя измененияхя пищеводая достаточноя прибегнутья кя консервативномуя лечению.я Рекомендуетсяя поднятья койкуя больногоя вя изголовье,я назначитья жидкуюяилия кашеобразнуюяпищуятрияразаявя день,япередяприемомя пищия атропиня ия послея каждойя едыя стаканя воды,я далеея средствая понижающиея кислотность,я парасимпатолитическиея средствая и,я вя случаея надобности,я антибиотикия дляя подавленияя вторичнойя инфекции.я Прия наличиия стенозовя пищеводая можноя попытатьсяярасширитьяпищеводяприяпомощиябужей,яаяиногда,явя тяжелыхяслучаях,яприбегнутьякягастротомиияиярасширитьяпищеводя ретроградно.я Рекомендуетсяя такжея раннеея устранениея диафрагмальнойягрыжияприяотсутствииядостаточногояэффектаятерапевтическихяметодовялечения.

Пептическая язва пищевода можетя обусловливатья боль,я ощущаемуюя нижея мечевидногоя отросткая ия иррадиирующуюязаягрудинуяиявяспину.яТакаяявысокоярасположеннаяяболь,я появляющаяся,я какя правило,я почтия непосредственноя послея проглатыванияяпищи,яможетяпредставлятьясобойяраннийяанамнестическийяпризнак,якоторыйяпозволяетядифференцироватьяэтуялокализациюяпептическойяязвыяотяязвыяжелудкаяилиядвенадцатипер-

64

стнойя кишки.я Успокоенияя болия можноя достигнутая путемя введенияящелочей.яИногдаянаблюдаетсяяспазмяпищеводаяиядисфагия.

При кардиоспазме первымя признакомя бываетя нея боль,я ноядисфагия,яхарактеризующаясяяощущениемязастреванияяпищия вя областия мечевидногоя отростка,я нередкоя сопровождающимсяя тошнотой,яаяиногдаяизжогой.яТакиеянеприятныеяощущения,явначалея слабые,я временныея ия появляющиесяя нея слишкомя часто,я становятсяя болеея интенсивнымия ия болеея частымия поя мерея усиленияя спазма.я Впоследствиия можетя возникатья почтия непрерывнаяя боль,я иррадиирующаяя изя областия мечевидногоя отросткая зая грудинойявяшею.яЗагрудиннаяяиррадиацияяболияобусловленаянея толькоя обычнымя болевымя рефлексом,я исходящимя изя кардиальнойя частия желудка,я ноя такжея расширениемя пищеводая вя результатеяспазмаяегоядистальногояконца.яКардиоспазмявстречаетсяячащеяуяженщин,ячемяуямужчин,яи,якакяправило,яобнаруживаютсяятакжеядругиеяпризнакияповышеннойянервнойявозбудимости.я Прия рентгеновскомя исследованиия отмечаетсяя повышеннаяя спастичностьявянижнемяотделеяпищевода.яЧастоябариеваяякашаявя течениеяразногоявремениянеяпроходитявяжелудок,япищеводябываетячастоярасширеннымяияприобретаетяпоянаправлениюявнизяверетенообразнуюяформуясярезкояограниченнымяконтуром.

Особогоя вниманияя заслуживаютя диафрагмальные гры-

жи, такя какя выпадениея внутренностейя вя груднуюя полость — обычноячастияжелудкаяиятолькоявяредкихяслучаяхячастиятолстогоя кишечника — можетявызватьяболь,ялокализированнуюявысокоявя подложечнойяобласти,явяособенностиявятехяслучаях,якогдаярастянутыея выпавшиея внутренностия вызываютя давлениея ная внутригрудныея органы.я Вя случае,я когдая выпавшиея внутренностия нея смещаютсяя безя затрудненийя такжея вя обратномя направлениия вя брюшнуюяполость,ямогутяпоявлятьсяяпризнакияущемленияяиярезкаяяболь,явызваннаяяэтимясостоянием.

Диафрагмальнаяя грыжая обычноя находитсяя ся левойя стороны.яОнаяпредставляетясобойялибояврожденныйядефектямускулатурыя диафрагмыя илия аномальноя проходимоея пищеводноея отверстие,я т.я е.я отверстиея дляя прохожденияя пищеводая черезя грудобрюшнуюя преграду,я либоя приобретенныйя дефектя диафрагмы,я возникшийячащеявсегоявярезультатеятравмыядиафрагмыяприяколотомяранениияживота.яВянастоящееявремяяблагодаряяпрогрессуя

65

рентгеновскойядиагностикиядиафрагмальнаяягрыжаяраспознаетсяя гораздоя чаще,я чемя прежде.я Согласноя Керклингуя (Kerkling) ия Ходжсону (Hodgson), прия рентгеновскомя исследованиия органовя пищеваренияя такиея случаия составляют 1—2%. Вниманияя заслуживаютяглавнымяобразомягрыжияпищеводногояотверстия,якоторыеяпредставляютясобойянаиболееячастыйятипядиафрагмальныхя грыж.яПояданнымяШейкна (Shaiken), ониясоставляютя95%, аяпоя даннымя Керклингая ия Ходжсоная изя клиникия Мейо,я свыше 98% изя числая всехя наблюдавшихсяя ими случаевя диафрагмальныхя грыж.я Согласноя взглядуя некоторыхя авторов,я вя возникновениия грыжя пищеводногоя отверстияя определеннаяя ролья принадлежитя уменьшениюяколичестваяжировойятканиявяобластияпищеводногоя отверстияя ия расслаблениюя диафрагмо-пищеводнойя эластичнойя мембраныя Лаймера (Laimer), располагающейсяя отя нижнейя диафрагмальнойяфасцииядояграницыямеждуяпищеводомяиявходомявя желудок.яГохрайн (Hochrein) неярасцениваетяодноятолькояпохуданиеявякачествеяважногояфактораявозникновенияягрыжияпищеводногоя отверстия,я такя какя данныйя типя грыжия имя быля обнаруженятакжеяуялиц,ястрадающихяожирением.

Грыжия пищеводногоя отверстияя могутя бытья постояннымия илиянепостояннымия(скользящими).яМногиеяизянихянеявызываютя никакихя жалоб,я илия жея обусловливают,я главнымя образом,я нарушенияя соя стороныя пищеварения.я Толькоя иногдая такиея грыжия сопровождаютсяя сердечнымия признаками,я аналогичнымия признакам,я описываемымя прия такя называемомя гастро-кардиальномя синдроме,яоякоторомябудетяречьявядальнейшем.яЖалобыясоястороныясердцаяпоявляютсяябольшейячастьюятолькоявяпожиломявозрасте,явяособенностияприягрыжахяпищеводногояотверстияяуямужчин.яПояданнымяГохрайна (Hochrein), вягруппеяприблизительно 400 лиця ся грыжейя пищеводногоя отверстияя сердечныея жалобыя отмечалисья у 82 больныхя (приблизительноя у 12% мужчиня ия примернояу 28%яженщинясягрыжейяпищеводногояотверстия); изя

их числая около 60% больныхя былоя вя возрастея свыше 50 лет.я Иногдая ная переднийя планя клиническойя картиныя грыжия пищеводногояотверстияявыступаетяболь,ярасполагающаясяязаянижнейя частьюягрудины.яОна,якакяправило,ябываетяболееяпродолжительной,я чемя болья воя времяя приступая стенокардиия напряженияя ия можетяиррадиироватьязаягрудинойявякраниальномянаправлении,я дажеявянижнююячелюстьяиявяуши.яОтдачаяболияизяобластиягру-

66

диныявяобеястороныягруднойяклеткияиявяобластьяплечевогоясуставая ия плечая ся обеихя сторон,я илия жея большея вя правую, чемя вя левуюясторонуягруднойяклетки,яиявяправуюяверхнююяконечность,я наблюдаетсяягораздоячаще.ячемяиррадиацияятолькоявялевуюясторонуягруднойяклетки,явялевыйяплечевойясуставяиявялевуюяверхнююя конечность.я Болья можетя бытья вызваная чрезмернымя приемомяпищияияспиртныхянапитков,янеудобнымяположениемятела,явя особенностияприяпереходеявялежачееяположениеяилияприясгибаниия туловища.я Боль,я сопровождающаясяя сердцебиениемя ия чувствомя удушья,я нередкоя появляетсяя вя ночноея времяя вя постелия ия ослабеваетявявертикальномяположениияияприяходьбе.яОблегчениея можетя наступитья такжея послея отрыжки,я рвотыя ия приемая щелочей.я Лишья вя редкихя случаяхя болья появляетсяя прия физическомя напряжениияилияприяпсихическомявозбуждении.яНекоторыеяавторыя считаютя сравнительноя характернымя признакомя наличияя грыжияпищеводногояотверстияяощущениеядавленияязаягрудинойя утромя натощак,я исчезающеея прия проглатываниия первогоя куская пищи.я Прия одновременномя наличиия пептическогоя эзофагитая ная почвея обратногоя забрасыванияя желудочногоя содержимогоя вя пищевод,я болия появляютсяя прия приемея пищи,я ая именноя ужея воя времяя приемая пищи,я т.я е.я прия глотании.я Жестокаяя загрудиннаяя больяможетясопровождатьсяяпризнакамияшока,якакянапримеряхолоднымя потом,я тошнотой,я слабостьюя ия понижениемя кровяногоя давления.

Дальнейшиеяжалобыябольныхясягрыжейяпищеводногояотверстияямогутясостоятьявясердцебиении,явяощущенииязастреванияя пищиязаягрудиной,явяплохомясамочувствиияияощущениияполнотыя ияодышкияпослеяеды,япроявлятьсяяизжогой,яотрыжкойяи,яизредка,я рвотой.яОдышкаяприяфизическомянапряжениияможетявозникатьявя результатея пониженияя жизненнойя емкостия легких,я обусловленномявыпадениемявягруднуюяполостьязначительнойячастияжелуд- ка.яМогутяпоявлятьсяякроваваяярвота,яжелудочно-кишечноеякро- вотечениеяияпризнакияанемии,явызванныеяострымияилияхроническимия потерямия крови.я Кровотечениея обусловленоя аррозиямия ия изъязвлениямия находящейсяя вя грыжея слизистойя желудка,я возникшимиявследствиеяхроническогояилиярецидивирующегоявенозногоя застоя,я вызванногоя затруднениемя оттокая венознойя кровия вя результатея давленияя краяя грыжевогоя отверстия.я Былия описаныя

67

такжея рецидивирующиея тромбофлебитыя неясногоя происхожде-

нияя[Вейман (Weymann)].

Электрокардиографическиеяданные,ядажеявяпериодяналичияя жалоб,я могутя бытья нормальными.я Зачастую,я однако,я обнаруживаются,явяособенностияуяпожилыхялиц,яизмененияякоронарногоя происхождения,я свидетельствующиея оя повреждениия миокарда.я Прия выявлениия электрокардиографическихя измененийя уя больногоя ся грыжейя пищеводногоя отверстияя частоя обсуждаетсяя вопрос,я можетя лия грыжая пищеводногоя отверстияя самая поя себея вызватья измененияя ная электрокардиограмме,я илия жея этия измененияяследуетяотнестиязаясчетякоронарногояилиядругогоязаболеванияясердца.яИзяэлектрокардиографическихяисследований,япроизведенныхяМакГиннесом (McGuinness) ияПарромя(Рагг)явидно,я чтоя грыжая пищеводногоя отверстияя самая поя себея можетя вызватья измененияя электрокардиограммы,я обусловленныея положениемя сердца,я которые,я однако,я легкоя отличитья отя изменений,я вызванныхяишемиейямиокарда.

Грыжияпищеводногояотверстияяможно,якакяправило,яраспознатья поя рентгеновскимя изменениямя ная пищеводея ия желудке послея введенияя бария.я Путемя рентгеновскогоя исследованияя можноя определитья типя грыжи,я размерыя выпавшихя частейя желудка,я длинуя пищеводая ия разныея другиея осложнения.я Иногдая грыжая можетя бытья распознаная ужея прия скиаскопиия груднойя клеткия илия ная обычномя снимкея груднойя клеткия вя заднепереднейяпроекции.яЗаясердцемяможетябытьявиднаятеньяжелудкая илия жея газовыйя желудочныйя пузырья можетя располагатьсяя надя диафрагмой,я ая нея подя ней.я Скользящиея грыжия могутя остатьсяя незамеченнымия прия рентгеновскомя исследованиия безя примененияяособойятехники,ят.яе.явяслучае,якогдаяисследованиеяжелудкая неяпроизводитсяявяположениияТренделенбургая(Trendelenburg) ся использованиемяпробыяВальсальвы.яДальнейшееяисследованиеявя вертикальномяположенииябольногояможетяпоказать,явозвращаютсяя лия выпавшиея части желудкая вя брюшнуюя полостья илия нет.я Дляярентгеновскогоядиагнозаягрыжияпищеводногояотверстияядостовернымяявляетсяяобнаружениеяскладокяслизистойявяобразовании,ярасположенномянадядиафрагмой.яТолькоявыявлениеяслизистойяжелудкаяпозволяетядифференцироватьягрыжуяпищеводногоя отверстияяотягрушевидногоярасширенияяпищеводаянадядиафраг-

мой (ampulla epiphrenica oesophagi), стенкиякоторогояявляютсяя

68

гладкими.яКровотечениеяможетябытьяобусловленояэрозиямияилия язвойяслизистойяоболочкияияихяможнояобнаружитьяпутемяэзофагоскопическогояисследования.

Недомогания,явызванныеягрыжейяпищеводногояотверстия,я необходимоя отличитья отя недомоганий,я обусловленныхя язвеннойя болезньюя ия коронарнойя болезньюя сердца.я Постановкая правильногоя диагнозая можетя бытья связаная ся чрезвычайнымия затруднениями.яКромеятого,янесколькоявышеприведенныхяпатологическихя состоянийяможетясочетатьсяяиявятакомяслучаеячастояневозможноя установитьяистиннуюярольягрыжияпищеводногояотверстияявявозникновенииянедомоганий.

Грыжая пищеводногоя отверстияя иногдая сопровождаетсяя болью,я напоминающейя болья прия груднойя жабе.я Тщательныйя анализя причин,я вызывающихя боли,я ия локализацияя иррадиирующихя болей,я сопровождающихя грыжуя пищеводногоя отверстия,я иногдаяотчетливояпоказывают,ячтояэтаябольявяобщемяяснояотличаетсяяотяангинознойяболиякоронарногояпроисхождения.яОтмечаетсяя болеея отчетливаяя взаимосвязья междуя возникновениемя болейяиянаполнениемяжелудкаяиялежачимяположением,ячемявзаимосвязья ся физическимя напряжением;я ходьбая дажея напротив,я можетяпринестияоблегчение.яОпределеннаяяаналогичностьяболейя прияобоихявышеуказанныхясостоянияхяможетябытьяобусловленая тем,я чтоя болевыея импульсыя изя пищеводая проводятсяя черезя тея сегментыя спинногоя мозга,я черезя которыея одновременноя передаютсяяболевыеяимпульсыя изясердца.я Кромеятого,яследуетянапомнить,ячтояДитрихяияШвигк (Dietrich, Schwiegk) вяэкспериментахя наяживотныхяустановили,ячтояприядавленииянаяветвияблуждающегоянерва,япроходящиеячерезяпищеводноеяотверстие,японижаетсяякровотокявякоронарномярусле.

Сочетаниеяпродолжительныхяприступовяболейявяобластия сердцая ся признакамия коллапсая можетя легкоя бытья ошибочноя принятоя зая инфарктя миокарда.я Прия грыжея пищеводногоя отверстия,яаналогичнояинфарктуямиокарда,явоявремяяприступаяболейя нитратыя почтия никогдая нея даютя эффекта.я Важнымя признакомя дляядифференцированияяотяинфарктаямиокардаяявляетсяято,ячтоя приступыя болейя вя областия сердца,я сочетающиесяя ся признакамия коллапса,я отмечалисья ужея несколькоя разя ия всегдая черезя несколькоя часовя илия днейя благополучноя заканчивались.я Прия инфарктея миокардая обычноя ужея вя первыея часыя приступая болейя

69

появляютсяя типичныея электрокардиографическиея изменения.я Появлениея признаковя динамическойя сердечнойя недостаточностия воявремяяприступа,якакянапримеряпризнаковявенозногоязастояявя легкихя ия вя печени,я свидетельствуетя обя инфарктея миокарда.я Вя последующейя стадиия постановкая диагнозая инфарктая миокардая облегчаетсяя вследствиея повышенияя температуры,я повышенияя скоростия оседанияя эритроцитов,я лейкоцитоза,я гипергликемии,я ая иногдаятакжеяповышенияянебелковогоя(остаточного)яазотаявякрови.

Дифференцированиея болей,я вызванныхя грыжейя пищеводногояотверстия',яотяболейячистоякоронарногояпроисхождения,я нередкоя бываетя необычайноя затруднительным,я такя какя грыжая пищеводногояотверстияяоченьячастоясочетаетсяясякоронарнойяболезнью,яособеннояуяпожилыхялип,яаяпотомуяуятакихябольныхянея следуетя переоцениватья патологическогоя значенияя грыжия пищеводногояотверстия.яБесспорно,ячтояуябольных,ястрадающихяприступамия стенокардии,я ангинознаяя болья коронарногоя происхожденияя можетя бытья вызваная желудочно-пищеводнымия нарушениями,я которые,я вя своюя очередь,я моглия бытья вызваныя физическимянапряжениемяилиялежачимяположениемяияослабетьяпослея отрыжки.яВозникновениюяангинознойяболияуялицясякоронарнымя атеросклерозомяиногдаяспособствуетяанемияянаяпочвеярецидивирующегоякровотеченияяизяпищеводаяилияизяжелудка.яЭтияфактыя свидетельствуютя вя пользуя взглядая Фромана (Froment), считающего,ячтоягрыжаяпищеводногояотверстияяможетявызватьяприступя ангинознойяболиятолькояуябольныхясяодновременнымяналичиемя коронарнойяболезни.

Лечениеягрыжияпищеводногояотверстияяможетябытьяконсервативнымя илия хирургическим.я Прия наличиия относительноя небольшойя скользящейя грыжия ия толькоя незначительныхя жалоб,я иногдая вполнея достаточноя прибегнутья кя мероприятиям,я касающихсяя толькоя диеты.я Рекомендуетсяя частыйя приемя небольшогоя количествая пищи,я причемя вя вертикальномя положениия ия соблюдениеяэтогояположенияятакжеяпослеяеды;япоследнийяприемяпищия долженяпроисходитьянеяслишкомяпозднояпередяотходомякоясну;я далееярекомендуютсяящелочияияпротивоспазматическиеясредствая ия приподыманиея изголовьяя кровати.я Прия отсутствиия эффектая консервативногоя леченияя ия прия наличиия слишкомя большойя грыжияилияприяееяувеличении,яилияжеяприяосложненииякрово-

70