6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав
.pdfспазмыя легочныхя артериол.я Кромея того,я вполнея возможно,я чтоя внезапнаяязакупоркаялегочныхясосудовявызываетявагусныеярефлексыяияодышкуяприялегочнойяэмболии.
Вя литературея упоминаетсяя такжея оя том,я чтоя легочнойя инфарктя могя быя оказыватья вредноея влияниея ная сердцея путемя рефлекторныхя спазмовя венечныхя артерийя черезя блуждающийя
нервя (сердечно-легочной рефлекс). Вя некоторыхя случаяхя легочногоя инфаркта,я вя особенностия послея повторныхя эмболийя ная вскрытиия былия обнаруженыя некротическиея очагия вя сердечнойя мышце,ясвидетельствующиеяобяостройяишемииямиокарда.
Загрудиннуюя болья такогоя жея характера,я какя ия прия инфарктеямиокарда,яаятакжеянекротическиеяизмененияявямиокарде,я обнаруженныея прия вскрытии,я причем дажея безя значительныхя измененийявенечныхяартерий,яможнояотнестиязаясчетямеханическойяблокадыялегочнойяартерии,явызывающейяпонижениеякровотокая черезя левоея сердце,я ая темя самымя ия понижениея кровотокая черезявенечныеясосуды.яНеблагоприятноеявлияниеяможетяоказыватьятакжеяпонижениеяартериальногоядавленияявябольшомякругея кровообращенияяприяодновременномяколлапсе.яОстроеярасширениеяотделовяправогоясердцаятакжеяможетянарушатьякоронарноея кровообращение,явызываяяпрепятствиеясвободномуяоттокуякровия изя коронарногоя синуса.я Далеея известно,я чтоя болевыея приступы,я соответствующиея поя своемуя характеруя ия локализациия ангинознымя болямя коронарногоя происхождения,я иногдая наблюдаютсяя прия заболеваниях,я сопровождающихсяя повышениемя сопротивленияя вя легочныхя сосудах,я какя напримеря прия хроническойя легочнойя болезния сердцая ия прия митральномя стенозе.я Приступыя болейявяобластиясердцаяотносятязаясчетявнезапногоядальнейшегоя повышенияядавленияявялегочнойяартерии.яАналогичноястенокардитическимя недомоганиямя коронарногоя происхожденияя ония обычноявозникаютявярезультатеяфизическогояусилияяиямогутябыстрояисчезатьявяусловияхяпокоя.яОтяприступовяклассическойястенокардиия ония отличаютсяя тем,я чтоя нея исчезаютя послея приемая нитроглицериная ия чтоя иногдая весьмая быстрыйя благоприятныйя эффектя можетя датья вдыханиея кислорода.я Характернымя признакомя можетя бытья цианоз,я сопровождающийя основноея легочноея заболевание,яилиямитральныйястеноз.яСледовательно,янекоторыея авторыяполагают,ячтояиязагрудиннаяябольяприямассивнойяэмболииялегкихятакжеяможетябытьядоянекоторойястепенияобусловле-
381
наявнезапнымяповышениемядавленияявялегочнойяартериияиявозникатья непосредственноя вследствиея растяженияя легочнойя артериияияееябольшихяветвей.
Приямассивной,яоднако,янеясопровождающейсяянепосредственнойя смертьюя больногоя легочнойя эмболии,я ая иногдая такжея прия эмболияхя меньшихя размеровя могутя появлятьсяя физическиея признаки,я свидетельствующиея обя увеличениия отделовя правогоя сердцая ия оя расширениия стволая легочнойя артерии,я чтоя можетя произойтия вя результатея внезапногоя повышенияя давленияя вя легочнойяартерии.яСюдаяотносятсяяследующиеяпризнаки: 1. Повышенноея наполнениея шейныхя вен,я ая иногдая такжея пульсацияя расширенныхя шейныхя вен,я синхроннаяя ся пульсациейя желудочковя ия отмечающаясяя наиболеея отчетливоя уя больногоя вя сидячемя положении. 2. Приподнимающийя толчокя увеличенногоя правогоя желудочкаявяпредсердечнойяобласти,ялучшеявсегояобнаруживаемыйярукой,яприложеннойякягруднойястенкеяуялевогоякраяянижнейя частия грудины. 3. Видимаяя ия прощупываемаяя пульсацияя вя областиялегочнойяартерии,ят.яе.явоявторомяиятретьемямежреберныхя пространствахя слевая отя грудины. 4. Увеличениея областия сердечнойяперкуторнойятупостиясправаяуянижнейячастиягрудины. 5. Акцентуацияя второгоя тоная надя легочнойя артерией. 6. Ритмя галопа,ялучшеявсегоявыслушиваемыйянадянижнейячастьюягрудиныя илия уя еея правогоя края. 7. Громкийя систолическийя шумя изгнанияявяобластиялегочнойяартерииясянаилучшимявыслушиваниемявоявторомяилиятретьемялевомямежреберномяпространствеяпоя левойяпарастернальнойялинии. 8. Систолическийяшумясяэпицентромя надя нижнейя частьюя грудиныя илия уя правогоя краяя нижнейя частиягрудины,яусиливающийсяяприявдохе,ячтояпредставляетясобойя явление,я характерноея дляя шумая ная почвея недостаточностия трехстворчатогоя клапана.я Следовательноя развиваетсяя картиная острогоялегочногоясердца.
Еслиябольнойянеяумираетявяначальномякритическомяпериодеяилияеслияначалоянеябылоястольябурным,якакяэтояописывалосьявыше,ятоявятечение 24—48 часов,яаяиногдаяияпозже,ямогутя появитьсяя отчетливыея признакия легочногоя инфаркта.я Относительноячастояотмечаетсяябольявягруди.яОбыкновеннояонаябываетя типичнойяплевральнойяболью,ялокализованнойявяразличныхячастяхягруднойяклетки,явязависимостияотярасположенияяинфаркта,яая
382
следовательно,я чащея всегоя вя латеральныхя участках.я Болья появляетсяявнезапнояияусиливаетсяяприяглубоком
вдохе,якашлеяиясмехеяиячастояобусловливаетяповерхностноеядыхание,япочтиявсегдаясопровождающеесяятипичнымясухим,я трудноя подавляемым,я плевральнымя раздражающимя кашлем.я Вя большинствеяслучаевябольябываетяострогояколющегояхарактераяия можетя достигатья различнойя степения интенсивности.я Оная обусловленаявоспалениемяплеврыявяместахяинфаркта.яБольяисходитя толькоя изя париетальногоя листкая плеврыя (висцеральныйя листокя нея воспринимаетя болевыхя импульсов)я ия передаетсяя черезя межреберныеянервы,ятакячтояобычнояонаябываетяотносительнояотчетливояограниченнойяиячастоясопровождаетсяяболезненностьюяприя надавливанииявясоответствующихямежреберныхяпространствах.
Прия локализациия болия вя областия грудиныя илия вя предсердечнойя ия прилежащихя областях,я ая такжея прия еея значительнойяинтенсивностияиязатяжномяхарактере,яонаяможетябытьяпричинойя ошибочногоя диагнозая инфарктая миокарда.я Иногдая болья появляетсяятакжеявяотдаленномяместе.яПрияпораженииябоковыхя ия заднихя периферическихя участковя диафрагмальнойя плеврыя болья обыкновенноя располагаетсяя вя нижнихя заднихя ия боковыхя участкахя груднойя клетки,я тогдая какя поражениея центральныхя и переднихяучастковядиафрагмальнойяплеврыявызываетятипичнуюя акромиальнуюябольявяплече,якотораяяможетясопровождатьсяягиперестезиейя ия болезненностьюя прия надавливаниия вя соответствующейяобласти,ятакякакябольяпроводитсяяпояцентростремитель- нымяволокнамядиафрагмальногоянервая(4-ый,я5-ыйяия6-ойяшей- ныея сегменты).я Движенияя вя плечевомя суставея нея бываютя прия этомя ограничены.я Прия поражениия диафрагмальнойя плеврыя можетя появитьсяя упорнаяя икотая вя результатея раздраженияя диафрагмальногоя нерва.я Прия ощущениия болия вя брюшнойя полостия можетявозникатьяподозрениеянаяпоражениеяданнойяполости,ячтоя склоняетяврачаякявыполнениюялапаротомии.
Дальнейшимя признакомя являетсяя кашель,я иногдая изнуряющий.яЧастояонясопровождаетсяявыделениемякровавойямокроты.яКровохарканьеябываетяразнойяинтенсивности,яначинаяясятонкихякровяныхяполосок,япоявляющихсяявямокротеятолькоявятечениия непродолжительногоя времени,я вплотья доя мокроты,я состоящейятолькояизякровияилияжеямокротыясильноясмешаннойясякровью,яприобретающейятипичныйя«мясной»явидяиявыделяющейсяявя
383
течениеяцелогоярядаядней.яВпоследствииятакаяямокротаяприобретаетя коричневыйя оттенокя вя результатея образованияя гематина,я частичноя жея такжея ржавыйя цвет,я какя прия пневмонии.я Общеея количествоя выкашляннойя кровия бываетя незначительным.я Отдельныеяпорцииямокроты,ясостоящиеяиз слизи,ясмешаннойявятойя илия инойя мерея ся кровью,я приобретаютя формуя монет,я отдельноя лежащихявяплевательнице,янеясливаясьявяобщуюямассу.яОднакоя неякаждоеякровохарканьеяуясердечныхябольныхябываетяпроявлениемяинфарктаялегких.яБылояужеяприведено,я чтоя приямитральномястенозеячастоянаблюдаетсяяповторноеякровохарканьеясяпримесьюянебольшогояколичестваясвежейякровиявямокротеяужеяприя простомя застоея кровия вя легочныхя венахя безя образованияя инфаркта,яаянередкояотмечаетсяядажеязначительноеякровохарканьея вплотья доя значительногоя легочногоя кровотеченияя прия разрывея варикозноя расширенныхя анастомозирующихя сосудов,я располагающихсяяподяслизистойябронхов.
Физическиеяпризнакиялегочногояинфарктаяобычнояпоявляютсяятолькояпояистечении 24 часовясямоментая закупоркиясосудов.яНебольшиеяинфарктыячастоявообщеянеяподдаютсяяперкуторномуявыявлениюяияихяможнояобнаружитьятолькояаускультацией,яаянекоторыхяслучаяхяониянея даютядажеяаускультативныхя феноменов.я Прия достаточноя большихя размерахя инфарктая ия прия егоя благоприятномя расположении,я вя смыслея физическогоя выявления,я пораженнаяя областья проявляетсяя ограниченнымя притуплениемя перкуторногоя звука,я иногдая ся тимпаническимя оттенком.я Надяобластьюяинфарктая можетяотмечатьсяяусилениеяголосовогоя дрожания.я Прия одновременномя поражениия плеврыя вя местахя ощущаемойяболи можетявыслушиватьсяяшумятренияяплевры;яэтоя трениея обыкновенноя исчезаетя прия образованиия значительногоя количествая экссудата.я Еслия воспалениея плеврыя продолжаетсяя длительноеявремя,ятоячувствительностьяплевры,япоявсейявероятности,яослабевает,ятакякакяшумятренияяплеврыяможетявыслушиватьсяявятечениеянедельяиядажеямесяцев,яноябольнойянеяощущаетяужеяникакойяплевральнойяболи.яЕслиякяпроцессуяприсоединяетсяя экссудативныйя плеврит,я тоя ная пораженнойя сторонея ная основаниия легкихя появляетсяя тупость.я экссудатя частоя бываетя геморрагическим.я Прия аускультациия нередкоя устанавливаютсяя звонкиея влажныея хрипы,я ая надя крупнымия инфарктамия такжея бронхиальноея дыханиея ия патологическаяя бронхофония.я Относи-
384
тельноя крупныйя инфарктя вя краниальныхя частяхя легких,я встречающийсяя сравнительноя редко,я можетя вызватья подозрениея ная специфическийя легочныйя процесс.я Физическиея данныея прия геморрагическомяинфарктеялегкихяхарактеризуетсяявябольшинствея случаевязначительнойянеустойчивостью.
Прия рентгеновскомя исследованиия вя раннейя стадиия инфарктаячастояникаких определенныхяизмененийянеяобнаруживается.я Кемп (Camp) расцениваетя вя качествея раннихя измененийя усилениея тения корняя легкихя ная пораженнойя эмболиейя стороне,я обусловленное,япоявсейявероятности,ярасширениемялегочныхясосудов.я Раноя илия поздноя ная рентгеновскомя снимкея появляетсяя тень,я вызваннаяя инфарктомя (рис. VI), ая вя некоторыхя случаяхя плевральнымя экссудатом.я Толькоя иногдая тень,я относящаясяя кя инфаркту,я приобретаетя видя треугольника,я гораздоя жея чащея оная бываетянеправильнойяформы,яаяиногдаядажеяовальной.яТеньябывает различногоянасыщения,ябезяструктурыяиячащеявсегоярасполагаетсяявясреднихяиянижнихялегочныхяполях.яВянекоторыхяслучаяхя появившиесяя рентгеновскиея измененияя сновая полностьюя исчезаютявятечениеянесколькихячасовяилиянесколькихядней.яЧастояинфарктяудаетсяяобнаружитьятолькояприяизготовлениияснимковя вя разныхя проекциях.я Иногдая отмечаетсяя несколькоя резкоя ограниченныхя тенейя различногоя насыщения,я обыкновенноя неправильнойя формы.я Воя многихя случаяхя рентгеновскаяя картиная инфарктая перекрываетсяя застоемя кровия вя легкихя илия сопутствующимя воспалениемя легких,я такя чтоя инфарктя прия рентгеновскомяисследованиияостаетсяянераспознанным.яКромеятого,ярентгеновскаяя картиная легочногоя инфарктая специфичнойя ничутья нея является;я аналогичныея картиныя наблюдаютсяя прия пневмонии,я абсцессеялегких, туберкулезеяияопухоли.
Температурая прия инфарктея легкихя повышена.я Однакоя вя неосложненныхя случаяхя она,я какя правило,я нея бываетя слишкомя высокой,я зая исключениемя первыхя дней,я когдая оная можетя поднятьсяя выше 39° С. Затяжнаяя фебрильнаяя температурая можетя наблюдатьсяяпояследующимяпричинам:
1. Воспалительнаяя инфильтрацияя легких,я присоединившаясяя кя инфаркту.я Прия данныхя обстоятельствахя ная переднийя планя объективнойя картиныя выступаютя признакия инфильтрациия легочнойяткани,яаяосновнойяпроцесс,ят.яе.яэмболияялегких,яможетя остатьсяянераспознанным.яИзяновыхяисследованийяявствует,ячтоя
385
многие,я ая бытья можетя дажея большинствоя изменений,я расцениваемыхя вя качествея послеоперационнойя пневмонии,я возникают,я собственнояговоря,янаяоснованиияэмболииялегких.
2.Экссудативныйяплеврит,яприсоединившийсяякяинфарк-
туялегких.
3.Нагноениея инфарктая вя результатея занесенияя инфекцииясяэмболомявялегкиеяияобразованиеялегочногояабсцессая(рис. VII a, б)ясяпоследующейяэмпиемойяилиявозникновениемягангреныялегких.яТемператураястановитсяявысокойяиясептической.яПо- являетсяягрязно-коричнево-краснаяяилияшоколадногояцветаямок- рота
386
Рис. 13. Электрокардиограмма 57-летней женщины, страдающей острой легочной болезнью сердца. На кривой отмечаются легочные зубцы Р, (Р — pulmonale), желудочковые комплексы формы rSR' в III отведении и в отведении V1, желудочковые комплексы формы rsR'S' в отведении V2, глубокие зубцы S в отведениях V5—V6, смещение вниз отрезка ST в I и II отведениях, в отведениях aVF и V¥4—V6 и отрицательные зубцы Т в I и II отведениях и в отведениях аVL, aVF и V1—V6..
ся отвратительнымя запахом.я Прия микроскопическомя исследованиия этойя мокротыя вя нейя могутя обнаруживатьсяя эластическиея волокна.я Сопутствующийя пиопневмоторакся обыкновенноя увеличиваетяодышкуяияболи.
Реакцияя оседанияя эритроцитовя прия неосложненном инфарктея легкихя нея бываетя значительноя ускоренной.я Вя картинея кровия частоя обнаруживаетсяя лейкоцитоз,я обыкновенноя нея столья значительный,якакяприяпневмонии.яЕслияприяэмболииялегкихянея образуетсяя инфаркт,я тоя повышеннаяя температурая ия лейкоцитозя отсутствуют.
Клиническуюякартинуямассивнойяэмболииябольшихяветвейя легочнойя артериия частоя трудноя отличитья отя картиныя инфарктая миокарда.я Междуя тем,я дифференцированиея эмболиия легкихяотяинфарктаямиокардаяимеетябольшоеяпрактическоеязначение,я такя какя наложениея лигатурыя на vena saphena оказалосья воя многихя случаяхя эффективным,я когдая эмболия,я несмотряя ная лечениея антикоагулянтами,я повторялась;я вя некоторыхя особыхя случаяхя необходимоя взвеситья такжея возможностья устраненияя эмболаяизялегочныхяартерий.
Хотяя вя триаде — загрудиннаяя боль,я одышкая ия коллапс
— прия инфарктея миокардая ная переднийя планя вя большинствея случаевявыступаетяболь,явятоявремяякакяприямассивнойяэмболиия легкихя вя большинствея случаев — одышкая ия коллапс,я однакоя вя целомярядеяслучаевяделояможетяобстоятьяияиначе.яЕслияданномуя состояниюяпредшествовалятромбофлебит,яхроническаяяинфекция,я операцияя илия роды,я легочнаяя эмболияя являетсяя гораздоя болеея вероятной,я чемя инфарктя миокарда,я встречающийсяя прия указанныхяобстоятельствахядалекоянеятакячасто.яЕслияже
387
Рис. 14 а—в. Электрокардиограммы 72-летней женщины с острой легочной болезнью сердца. а (от 21. 10. 1964 г.): отклонение электрической оси сердца влево, горизонтальное электрическое положение сердца, желудочковые комплексы формы rSr' в отведениях V1 и V2. б (от 23. 10. 1964 г.): на кривой отмечается глубокий зубец Q в III отведении и QS в отведении aVF, широкий зубец S в I и II отведениях, глубокий и широкий зубец S в отведениях V3—V6, смещение вниз отрезка ST в I отведении и в отведениях аVL, V5 и V6, отрицательный зубец Т в III и в отведениях aVF и V1—¥4. в (от 30. 10. 1964 г.): на кривой регистрируется QS и уплощенный отрицательный зубец Т в III отведении в отведении aVF и глубокий зубец S в отведениях V1—V5, в то время как смещение вниз отрезка ST, отмечающееся на электрокардиограмме б, исчезло. Выпуклое искривление отрезка ST в отведениях V1 до V4 переходит в отрицательный зубец Т (картина «коронарного» зубца Т).
вя течениея несколькихя днейя предшествовалая тахикардияя илияфебрильнаяятемператураянеясногояпроисхождения,ято,явсегоя
388
вероятнее,я делоя касаетсяя эмболиия легких.я Равнымя образомя прия заболеванииямиокардаяилияприямитральномястенозеясямерцаниемяпредсердийяболееявероятнойябываетяэмболияялегких,ячемяинфарктямиокарда.яПоявлениеятипичнойякровавойямокротыяияпризнаковя инфильтрациия легкихя илия плевритая вя дальнейшемя течениия патологическогоя состоянияя подтверждаетя диагнозя легочнойя эмболии,ятогдаякакяобнаружениеяшумаятренияяперикардаяможетя бытьяпризнакомяинфарктаямиокарда.яОднакоянияоднояизяуказанныхяобстоятельствявякаждомяотдельномяслучаеянеяявляетсяяполностьюя решающимя дляя дифференцированияя эмболиия легкихя отя инфарктаямиокарда.яРаннемуяраспознаниюяэтихя двухяпатологическихясостоянийяможетяспособствоватьяисследованиеянаяактивностья трансаминазя вя крови,я котораяя нея бываетя патологическия повышеннойяприялегочныхяэмболиях.
Дифференциальнойядиагностикеяуячастиябольныхяможетя способствоватья вя решающейя мерея электрокардиографическоея исследование.яПриялегочных
эмболиях,я вызывающихя внезапнуюя перегрузкуя правогоя желудочка,я электрокардиограммая частоя ужея вя первыея часыя показываетя изменения,я считающиесяя вя известнойя степения характернымия дляя остройя легочнойя болезния сердцая (рис. 13 и 14). Сюдаяотносятсяяследующиеяизменения:яа)явысокийяострыйязубеця Ря (Ря pulmouale) во II о III отведениях;я б)я большаяя амплитудая зубца S в I отведениияияглубокийязубец Q в III отведениия(такя называемыйясиндром QIII—SI, описанныйяМакДжинномяияУайтом (Me. Ginn, White); в)ясмещениеявнизясегмента ST во II и III отведениях,яотрицательныйязубецяТяв III отведениияияуплощенный,яиногдаядажеяотрицательныйяплоскийязубецяТяво II отведении.я Следовательно,я картиная вя стандартныхя отведенияхя отя конечностейявяопределеннойястепениянапоминаетякартинуяинфарктаязаднейястенкиясердца.яНеяотмечается,яоднако,янияпатологического Q во II отведениияиявяотведении aVF, ниясмещенияявверхя сегмента ST в III отведении;я г)я смещениея внизя сегмента ST ия инверсияя зубцая Тя вя правостороннихя грудныхя отведениях (V1— V3),яиногдаясочетающаясяясязубцами S, появляющимисяятакжеявя левостороннихя грудныхя отведенияхя (V4—V6) илия ся картинойя блокадыяправойяножкияТавараяпучкаяГиса;яд)явянекоторыхяслучаяхя легочнойя эмболиия былоя зарегистрированоя смещениея внизя сегмента ST ия инверсияя зубцая Тя такжея вя левостороннихя груд-
389
ныхяотведениях;ятакиеяданныеяуябольногоясявнезапноявозникшейя загрудиннойя больюя ия признакамия коллапсая легкоя приводятя кя ошибочномуядиагнозуяпервичнойякоронарнойянедостаточности,яая основнаяяпричинаяизменений,ят.яе.ялегочнаяяэмболия,яможетяостатьсяянераспознанной.яПрияналичииямаксимальноявыраженнойя инверсиия зубцая Тя вя правостороннихя грудныхя отведенияхя ия прия появлениия этихя измененийя такжея вя левостороннихя грудныхя отведенияхя(вплотьядо V6 илиядажеядо V7) ияприяотчетливыхязубцах S вя этихя отведенияхя надя левымя желудочком,я исчезающихя впоследствииявместеясяизменениямиязубцаяТ,явозникаетяобоснованноея подозрениея ная легочнуюя эмболию.я Обая измененияя (Тя и S), поя всейя вероятности,я являютсяя результатомя альтерациия функциия правогоя желудочкая прия легочнойя эмболии.я Однакоя уя некоторыхябольныхяуказанныеяизмененияязубцаяТямогутясначалаяобнаруживатьсяятолькоявялевостороннихягрудныхяотведенияхя ияпоявлятьсяятолькоявятечениеянесколькихядней.яВятакихяслучаяхя обыкновенноя впоследствиия появляютсяя такжея измененияя вя грудныхя отведенияхя надя правымя желудочком,я которыея затемя могутяиногдаяограничиватьсяяэтимяотделомясердцаяияобнаруживатьсяя дажея вя течениея несколькихя месяцев.я Еслия впоследствиия электрокардиограммаянеябудетяснятаяповторнояилияжеясятечениемявремениянеяпоявятсяяявныеяпризнакиялегочногояинфаркта,ятоя весьмаявероятно,ячтояправильныйядиагнозяпоставитьянеяудастся.
Электрокардиографическиея изменения,я свидетельствующиеяобяостройялегочнойяболезниясердца,яобыкновеннояначинаютя развиватьсяявятечениеяпервыхячасовяпослеявозникновенияяэмболиияиядостигаютямаксимумаявяпродолжениея 1—3 дней.яВябольшинствеяслучаевяэтияизмененияяисчезаютямедленно.
Яснаяя клиническаяя картиная инфарктая легкихя распознаетсяя безя затруднений.я Однакоя вышеуказанныея субъективныея признакия ия объективныея симптомыя легочногоя инфарктая частоя полностьюяилиячастичнояотсутствуют.яНекоторыеяинфарктыявызываютя типичныея жалобы,я ноя нея сопровождаютсяя физическимия признаками,я ая вя другихя случаяхя имеетсяя обратнаяя картина.я Вя некоторыхя случаяхя инфарктя остаетсяя нераспознаннымя какя уя койкия больного,я такя ия прия рентгенологическомя исследованиия ия можетя бытья принятя зая пневмонию,я плеврит,я инфарктя миокардая илия другоея патологическоея состояние.я Частоя отсутствуютя какиея быя тоя ния былоя местныея признакия инфарктая ия единственнымя
390