6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав
.pdfвсегояониянаблюдаютсяявялатеральныхячастяхянижнихялегочныхя полейя вблизия реберно-диафрагмальногоя синуса,я чащея ся правой,я чемя ся левойя стороны.я Какя правило,я ония бываютя ужея ия короче,я чемя ателектазы,я располагающиесяя надя диафрагмой.я Ателектазыя неябываютястольямногочисленными,якакявышеуказанныеялинейныея полосообразныея тени,я описанныея Керли (Kerley — 1951),
приводимыея вя литературея такжея подя названиемя линий Керли (рис. IV). Считают,я чтоя ония представляютя собойя тения перегородокялегочныхядолек,яподвергшихсяяизменениямяприязастоеякровия вялегочныхявенах.яЭтияизменения,япоявсейявероятности,яосновываютсяя ная пропитываниия междольковыхя перегородокя серознойя жидкостью,я вышедшейя изя кровеносныхя сосудов,я ия ная расширенииялимфатическихясосудов,явяособенностиясубплевральных.яСоя временемя жея происходитя фиброзноея утолщениея перегородок.я Междуя появлениемя линейныхя тенейя ия повышениемя легочногоя капиллярногоядавленияябылаядействительнояустановленаякорреляцияя [Кармайкля ся сотр. (Carmichael)]. Упомянутыея линейныея тени,я наблюдаемыея уя больныхя ся митральнымя стенозом,я могутя исчезнутьяпослеяуспешногоямитральнойякомиссуротомии.яСледуетя отметить,я чтоя подобныея жея линейныея тения наблюдаютсяя ная снимкеялегкихятакжеяприясиликозе.
Легочнойязастойяухудшаетявентиляциюялегких.яЖизненнаяяемкостьялегкихяпонижается,япричемяпрямояпропорциональноя степения увеличенияя количествая крови,я застаивающейсяя вя расширенныхялегочныхявенах,якотороеяявляетсяярезультатомяповышенногоялегочногоявенозногоядавленияяиявызываетяуменьшениея легочногоя воздушногоя пространства.я Аналогичноя этомуя расширениеявеняпонижаетяэластичностьялегочнойяткани,ятакякакямеждуя отделамия легких,я ещея содержащимия воздух,я возникаютя прослойкия вя видея широкихя неэластичныхя столбиковя крови.я Прия транссудациияжидкостиявяальвеолыявозникаетядальнейшее
уменьшениея воздушногоя пространствая легких.я Продолжительныйя легочнойя застойя впоследствиия приводитя кя фиброзуя легкихявярезультате постоянногояфагоцитозаявышедшихяизясосудовя эритроцитовя ия вследствиея этогоя наступаетя дальнейшеея понижениеяжизненнойяемкостиялегких.яИзмерениеяжизненнойяемкостиялегкихярекомендовалосьявякачествеяметодаяраннегояраспознаванияялегочногоявенозногоязастоя.яОднакоядляяэтойяцелияполученнуюявяданномяслучаеявеличинуяжизненнойяемкостиялегкихя
371
необходимоя былоя быя подвергнутья сравнениюя ся величинойя жизненнойяемкостиядоявозникновенияязастоя,яноятакаяявозможностья представляется,яконечно,ятолькоявяредкихяслучаях.яОдниятолькоя абсолютныея величиныя жизненнойя емкостия легкихя нея являютсяя решающимия дляя распознанияя начинающегосяя застоя,я такя какя вя нормея границыя величиня жизненнойя емкостия легкихя являютсяя слишкомяширокими (3—4 литраяуяженщин, 4—5 литровяуямужчин).я Показателия жизненнойя емкостия легкихя зависятя отя веса,я роста,я стоянияя диафрагмы,я физическогоя развития,я навыкая ия отя состоянияя вегетативнойя нервнойя системыя исследуемогоя лица.я Далееянеобходимоятакжеясчитатьсяясятем,ячто,якромеявенозногоя застояявялегких,ясуществуютяещеядругиеяпатологическиеясостояния,я которыея значительноя уменьшаютя жизненнуюя емкостья легких.я Сюдая относитсяя преждея всегоя эмфиземая легких.я Конечно,я приядалекоязашедшемялегочномязастоеяуябольныхясямитральнымя порокомяжизненнаяяемкостьялегких,якакяправило,ябываетязначительнояпониженнойяияможетяопускатьсяядоявеличиныядажеяменеея одногоя литрая ия сновая выразительноя повышатьсяя прия улучшенииясостоянияясердца.яИзмерениеяжизненнойяемкостиялегкихя имеетябольшееязначениеядляянаблюденияязаятечениемясердечнойя недостаточностия ия методикойя лечения,я чемя дляя распознаванияя раннихя стадийя застояя кровия вя легких.я Следовательно,я увеличениея жизненнойя емкостия легкихя прия кардиотоническомя лечениия обычноя указываетя ная уменьшениея легочногоя застоя.я Ная практикея рекомендуетсяя чащея пользоватьсяя измерениемя жизненнойя емкостия легких,я такя какя этоя исследованиея нея требуетя многоявременияиявянастоящееявремяяврачяимеетявяраспоряжениия легкуюя передвижнуюя аппаратуру,я легкоя применимуюя такжея уя койкиябольного.
Венозный.я частойя вя легких,я обусловленныйя динамическойянедостаточностьюялевогояжелудочка',янапримеряприягипертоническойяболезниясердцаяилиявядалекоязашедшейястадиияаортальногоя порока,я какя правило,я развиваетсяя быстреея ия гораздоя раньшея поддаетсяя клиническомуя распознанию,я чемя легочнойя застойяприямитральномяпороке,яприякотором,япо-видимому,япра- выйя желудочекя имеетя вя распоряжениия большея времени,я чтобыя приспособитьсяякяповышеннойянагрузкеяпутемясоответствующейя гипертрофиия сердечнойя мышцы.я Важнымя ия раннимя признакомя венозногоязастояявялегкихяприянедостаточностиялевогояжелудоч-
372
кая являетсяя одышкая прия укладываниия коя снуя ия короткиея приступыя спонтанногоя ночногоя удушья.я Вя тяжелыхя случаяхя появляютсяяприступыясердечнойяастмыяияострогояотекаялегких.яПрия физическомяисследованииянаяоснованияхялегкихяобнаруживаютсяявлажныеяхрипы,япричемявоямногихяслучаяхябольшеясяправойя стороны,ячемясялевой.яИногдаятакжеявыслушиваютсяясухиеяхрипы,яаяименноясвистящиеяияскрипящие.яПаяэкранеяприярентгеноскопииялегочшяиястазяданногоятипаядает,якромеяполосообразныхя сосудистыхя теней,я расходящихсяя изя корнейя легкихя вя краниальномянаправлении,яещеядиффузноеязатемнение,яглавнымяобразомя нижнихяиялатеральныхяучастковялегких.яРентгенологияназываютя
этуя картинуя периферическим типом легочного застоя. (Ст.я
рис. V.).
Весьмая частоя прия рентгеновскомя исследованиия обнару-
живаетсяя смешанный тип легочного застоя, т.я е.я централь-
ныйя ия периферический.я Этоя наблюдаетсяя главнымя образомя прия комбинированныхяклапанныхяпороках,янапример
прия комбинированномя аортально-митральномя порокея ия приясочетанииямитральногоястенозаясямитральнойянедостаточностью.
Влажныеяхрипыянаяоснованияхялегкихяприявенозномязастоеяияотечномяпропитыванииялегкихявярезультатеядинамическойя недостаточностиялевогояжелудочкаянельзяясмешиватьясямелкимия влажнымия хрипами,я выслушиваемымия прия ателектазея легких,я обычноякрепитирующегояхарактерая(такяназываемаяяателектатическаяя крепитация).я Вя результатея длительногоя застояя прия митральномяпороке,яглавнымяобразомястенозе,яилияжеяприяхроническойя недостаточностия левогоя желудочкая увеличиваетсяя объемя легкихя ия такимя образомя можетя возникнутья патологическоея состояние,я напоминающеея вя известнойя степения эмфиземуя легких.я СогласнояУайту,яделоякасаетсяяизмененияяфункциональногояхарактера,я котороея обычноя ужея нельзяя установитья ная вскрытии,я когдая легочныея сосудыя бываютя ужея опорожненными.я Уя такихя больныхявентиляцияялегкихяуменьшенаяияданныеяаускультациия аналогичныяизменениямяприяэмфиземе.яДалееяхрипы,ясопровождающиея легочнойя застой,я нельзяя смешиватья ся хрипами,я появляющимисяя прия пневмониия илия прия инфарктея легких.я Кромея того,я уя некоторыхя лиц,я вя особенностия пожилогоя возраста,я 'надя
373
основаниемя легкого,я ся тойя илия другойя стороны,я постоянноя выслушиваютсяявлажныеяхрипы,янеяявляющиесяяпризнакомялегочногоязастояянаяпочвеясердечнойя недостаточности.яЭтияхрипыянея исчезаютя послея кардиотоническогоя лечения.я Обыкновенноя делоя касаетсяя старыхя плевральныхя сращений,я вызывающихя застойя главнымяобразомялимфыявяограниченнойяобластиялегких.
Приядалекоязашедшемязастоеякровиявялегочномякровообращениияотносительноячастымяпризнакомябываетякашель — либоя сухой,я либоя соя слизистойя вязкойя мокротой.я Еслия легочнойя стазянеясопровождаетсяяосложнениемявявидеябронхита,ямокротыя бываетя мало.я Времяя отя времения мокротая содержитя прожилкия кровия илия хлопьяя шоколадно-коричневогоя цвета,я какя этоя ужея былоясказаноявыше.
Ся увеличивающимсяя застоемя кровия вя легкихя одышкая становитсяя всея болеея ия болеея тяжелойя и,я вя зависимостия отя обстоятельств,я переходитя вя ортопноэя ия впоследствиия ощущаетсяя постоянныйя недостатокя воздуха.я Разныея легочныея осложнения,я какя например,я воспалительныея процессыя вя бронхах,я инфаркты,я пневмоническиея инфильтраты,я гидроторакся илия плевральныйя экссудат,я значительноя усиливаютя нарушенияя соя стороныя дыхания.
Иногдаявозникаютязатрудненияяприядифференцированиия
уякойкиябольногоябронхопневмониияотяпростогоявенозногоязастояя вялегких,явяособенностияприяпораженииязастоемякровияглавнымя
образомянижнихядолейялегкихя (гипостаз). Фебрильнаяятемпературая ия увеличениея одышкия нея являютсяя полностьюя показательнымиядляядифференциальногоядиагноза.яВянекоторыхяслучаяхя правильнойя оценкея состоянияя способствуетя рентгеновскоея исследование.я Лейкоцитозя значительнойя степени,я относительноя выразительныйя сдвигя лейкоцитовя влевоя ия грубыея токсическиея измененияявялейкоцитахясвидетельствуютяоявоспалительномяочагеявялегких.
Инфаркт легких. Инфарктя легкихя представляетя собойя наиболееячастоеяосложнениеявенозногоязастояявялегкихяуядекомпенсированныхя сердечныхя больныхя ия являетсяя однимя изя главныхя факторов,я ускоряющихя ихя смерть.я Вя данномя случаея делоя касаетсяягеморрагическогояинфаркта.яСвежийяинфарктявыглядит,я какя темно-красныйя плотныйя очагя легочнойя ткани,я нея содержа-
374
щейя воздухая ия пропитанныйя кровью,я вышедшейя изя сосудовя вя воздушныея пространствая ия вя межуточнуюя тканья легких.я Очагия почтия всегдая соприкасаютсяя ся плевройя ия частоя бываютя неправильнойяформы.яИногдаяониябываютяокруглой,яаявядругих
случаяхяболееяилияменееяотчетливояклинообразнойяформы,ясяоснованиемятреугольникаяподяплевройяиясявершиной,янаправленнойякякорнюялегких.яРазмерыягеморрагическихяинфарктовялегкихяколеблютсяяначинаяясяразмеровягорошиныяиякончаяя размерамия апельсина.я Окраская нея столья свежихя очаговя бываетя красновато-коричневойявплотьядоябурой.яИнфарктыяпоябольшейя частиярасполагаютсяявянижнихядолях,ячащеясправа,ячемяслева,яия преимущественноя вя латеральныхя участкахя легких.я Режея ония возникаютявяправойясреднейядолеяияещеярежеявяверхнихядоляхя (приблизительно 10% всехяинфарктов),яаявяисключительнояредкихя случаях — вя областия верхушкия легких.я Инфарктыя частоя бываютямногочисленными.
Инфарктыя возникаютя вя результатея закрытияя просветая однойяизяветвейялегочнойяартериияэмболомяилиявяредкихяслучаяхяместнымятромбом.яВялегких,яввидуяихярасположенияявясистемеякровообращения,явозможностьявозникновенияяэмболийяявляетсяя значительной;я эмболомя могутя статья оторвавшиесяя частицыя тромбов,яопухолевыеяклетки,ябактерии,яжировыеякапли,япузырькия воздухая илия частицыя ворсиня плаценты.я Частицыя диаметромя меньше 75ямкм могутясвободнояпроходитья черезя обычнояимею- щиесяяартерио-венозныеяанастомозы.яКясчастьюясосудистоеярус- лоя вя легкихя построеноя такимя образом,я чтоя воя многихя случаяхя закупоркаясосудовянеяповреждаетяфункциюялегких.
Интенсивностья реакциия зависитя отя размеровя закупоренногоя сосудая ия отя состоянияя коллатеральногоя кровообращения,я исходящегоя изя бронхиальныхя артерий.я Закупоркая стволая легочнойяартериияилияоднойяизяегояглавныхяветвейявызываетяобширныйя отекя легких,я вследя зая которымя наступаетя смертья безя возникновенияяинфаркта.яЗакупоркаянебольшойяилия дажеясреднихя размеровяветвиявялегких,ябезядругихяпатологическихяизменений,я можетянеясопровождатьсяяобразованиемяинфарктаявяпораженнойя области.я Ветвия легочнойя артериия нея являютсяя концевымия артериямиявясмыслеяученияяКонгейма (Cohnheim) обяартерияхяконцевогоятипа.яНеобходимояпринятьявоявнимание,ячтоялегкиеяимеютявя распоряжениия 4 сосудистыхясистемы:ялегочныеяартериияия
375
веныяиябронхиальныеяартериияиявены.яЗакупоркаяоднойяизяветвейя легочнойя артериия уя человекая ся легочнымя кровообращениемя безя другихя патологическихя измененийя нея влечетя зая собойя либоя никаких,я либоя никакихя тяжелыхя последствий,я такя какя коллатеральноея кровообращение,я исходящеея изя бронхиальнойя артерии,я воямногихяслучаяхя бываетядостаточнымядляя сохраненияяжизнеспособностияпораженныхяобластейялегких.яОднакояеслиявялегкихя ужеядоязакупоркияимеетсяязастойявялегочныхявенах,ятояприяэмболическойязакупоркеяветвиялегочнойяартерииявозникаетягеморрагическийя инфаркт,я главнымя образомя вследствиея повышеннойя проницаемостия сосудистойя стенкия дляя эритроцитовя ия повышенногоядавленияявявенозномякровообращении.яПоэтомуягеморрагическиея инфарктыя встречаютсяя столья частоя уя больныхя ся митральнымястенозомяиясяцианотическойяиндурациейялегких.
Большинствоя случаевя легочныхя эмболийя наблюдаетсяя уя больныхя ся болезньюя сердца.я Эмболыя происходятя изя глубокихя веняконечностейяилиявенятазаяилияжеяизяправогоясердца.
Долгоея времяя считали,я чтоя главнымя источникомя легочныхяинфарктовяприямитральномястенозеяявляютсяяпристеночныея тромбыя вя правомя предсердии,я вя особенностия вя ушкея правогоя предсердия,я столья частоя образующиесяя прия митральномя пороке.я Важнымя факторомя считаласья неподвижностья предсердияя ия замедлениея кровотокая прия мерцаниия предсердий,я появляющемсяя раноя илия поздноя уя подавляющегоя большинствая больныхя ся митральнымя стенозом.я Далеея предполагалось,я чтоя нередкоя тромбыя илияихячастицыяотрываютсяяиявыбрасываютсяяизясердцаявямалыйя кругя кровообращенияя прия слишкомя энергичномя кардиотоническомя лечении.я Некоторыея авторыя подчеркивали,я чтоя главнаяя опасностья возникновенияя эмболиия угрожаетя вя моментя прекращенияямерцанияя— какяспонтанного,ятакяиянаступившегоявярезультатея лечения — когдая предсердияя начинаютя сновая сокращатьсяявясинусовомяритме.яОднакояклиническийяопытяпоказывает,ячтояэмболиияприямитральномястенозеячастояпоявляютсяяприя сохраненииясинусовогояритма.яВянастоящееявремяяизвестно,ячтоя важнуюя ролья ся возникновениия инфарктая легкихя уя сердечныхя больныхя играетя сердечнаяя недостаточностья ия чтоя эмболыя чащея всегоя происходятя изя веня тазая ия нижнихя конечностей.я Почтия уя каждогоя декомпенсированногоя сердечногоя больного,я прикованногоянаяпродолжительноеявремяякякойке,янайдутсяянаявскры-
376
тиия тромбыя вя большихя венахя брюшнойя полостия (внутренниея подвздошныеявены)яияполостиятазая(маточныеявены,явеныяяичка)я илия нижнихя конечностейя (бодренныея вены,я «скрытыея вены»).я Еслия отвечаетя действительностия то,я чтоя вя большинствея случаевя тромбозовяпериферическихявеняпроисходитяэмболияялегких, — оя чемя свидетельствуютя тщательныея исследования,я проведенныея вя последнеея время — протекающая,я очевидно,я уя многихя больныхя клиническия незаметно,я тоя вя такомя случаея нашлосья быя весьмая малоя больныхя ся хроническойя сердечнойя недостаточностью,я уя которыхяникогдаянеявозниклаялегочнаяяэмболия.
Дальнейшимя источникомя эмболийя легкихя уя сердечныхя больныхя являютсяя пристеночныея тромбыя прия инфарктахя миокарда,я поражающихя сердечнуюя мышцуя вплотья доя энокарда; такойя инфарктя называютя такжея тромбоэмболическойя формойя инфарктаямиокарда.яРежеявозникаютяэмболииялегкихяизятромботическихяотложенийянаяклапанахяиянаястенкахяправогоясердцаяприя подостромябактериальномяэндокардите.
Различныеястатистикиясовершенноясогласнояпоказывают,я чтоя тромбыя вя периферическихя венахя являютсяя весьмая важнымя источникомя легочныхя эмболий.я Этоя касаетсяя главнымя образомя глубокихявенянижнихяконечностейяиявенятаза,явя которыхя частоя образуютсяятромбы,ячащеявсегоявследязаятромбофлебитом,явяособенностияпослеяродов,яоперацийяиятравм,язаставляющихябольныхя находитьсяяпродолжительноеявремяянаякойке.яИнфаркты,явозникающиея чащея всегоя послея операцийя вя брюшнойя полостия илия вя полостия таза,я появляютсяя обыкновенноя ная второйя илия третьейя неделеяпослеявмешательства.яЭмболиияпослеятравмы,янапример,я послеяразмозженияяконечности,ячастояпоявляютсяятолькоянаячетвертойяилияпятойянеделеяпослеятравмы.яВозникновениюяэмболийя послея операцийя илия травмыя нередкоя вя течениея короткогоя илия продолжительногоявременияпредшествуетяповышениеятемпературы,япоявсейявероятности,якакяпризнакятромбофлебита.яПризнакия жировойя эмболии,я возникающейя главнымя образомя прия переломахякостей,япоявляютсяявятечениеянесколькихячасовяилиявяпервыеяднияпослеятравмы.яЛегочнаяяэмболияяможетятакжеяпоявитьсяяуялиц,янеястрадающихяболезньюясердца,якакяслучайноеяиянеожиданноея осложнениея прия скрытомя тромбозея глубокихя веня нижнихяконечностей,янеявозникшемяпослеяоперации,яилияпослея родов.я Воя всехя вышеуказанныхя случаяхя эмболияя легкихя можетя
377
вызватьяособуюяклиническуюяияэлектрокардиографическуюякартинуяострогоянарушенияясердечнойядеятельности,яизвестногояподя названиемяостроеялегочноеясердце.яБауер (Bauer), наяоснованиия своегоя богатогоя опыта,я указывает,я чтоя даннуюя картинуя оня наблюдаляприблизительнояу 1,6% оперированныхябольныхяияприблизительнояу 2,1%ябольныхясявнутреннимияболезнями;яотносительноя частоя оня встречаля еея послея травмыя нижнейя конечностия
(у 11,9%).
Уямолодыхяженщиняэмболияялегкихявозникаетячаще,ячемя уямолодыхямужчин,
аявяпожиломявозрастеяэтояразличиеямеждуямужчинамияия женщинамия уменьшается.я Эмболияя встречаетсяя сравнительноя чащеяуялиц,ястрадающихяожирением,ячемяуялиця сянормальнымя весомя тела.я Поя мерея увеличенияя возрастая повышаетсяя частотая случаевяэмболийяияихянаибольшееячислояприходитсяянаявозрастя от 40 до 60 лет.
Закрытиея просветая ветвия легочнойя артериия тромбомя относительнояредкоябываетяпричинойяинфарктаялегких.яЭтояможетя случитьсяя прия некоторыхя острыхя инфекционныхя болезнях,я например,яприятифеяияприясостояниях,яприякоторыхябываетязначительноязамедленякровотокявямаломякругеякровообращенияяиянарушенаясосудистаяястенка.
Судьбая геморрагическогоя инфарктая легкихя бываетя разной.яПаренхимаялегкихяявляетсяяотносительнояустойчивойякянарушениямякровообращения иявяобласти,япораженнойяинфарктом,я нея подвергаетсяя столья быстроя ия легкоя некрозу,я как,я например,я инфарктыявяпочках.яЗаживлениеянекоторыхягеморрагическихяинфарктов,явяособенностиянебольшихяразмеров,яможетяпроисходитья путемяпростогояраспадаяиядальнейшейярезорбцииякрови,явышедшейя вя альвеолыя ия вя межуточнуюя ткань.я Тотя факт,я чтоя нея всея инфарктыянекротизируют,ясвидетельствуетяоятом,ячтояснабжениея пораженныхя инфарктомя областейя можетя отвечатья потребностямя ткани.яБрунер (Bruner) привелядоказательствоятеориияВирховаяоя том,ячтояизятрехявозможныхяисточниковяпоступленияякрови,язаменяющейя нормальноея кровоснабжениея области,я пораженнойя закупоркойя ветвия легочнойя артерии,я т.я е.я коллатеральныея ветвия легочнойя артерии,я бронхиальныея артериия ия легочныея вены,я толькоякровотокяизябронхиальныхяартерийяимеетяположительноея
378
значение.я Такоея поступлениея крови,я хотяя ия небольшое,я можетя оказатьсяя достаточнымя дляя сохраненияя жизнеспособностия легочнойяткани,ятакякакявялегких,япосколькуяпроисходитявентиляция,яобменягазовянеязависитяотяснабженияялегкихяартериальнойя кровью,яаянуждыяостальныхяпроцессовяобменаявеществявяпаренхимеялегкихялегкояудовлетворяетядажеяограниченноеяколичествоя поступающейя крови.я Темя нея менее,я вя большинствея случаевя геморрагическихяинфарктовявяцентреяочагаявсеяжеянаступаетянекрозя альвеолярныхя стенокя ия поя перифериия развиваетсяя реактивноеяпродуктивноеявоспалениеясяпролиферациейяфибробластовяия образованиемя грануляционнойя ткани.я Грануляционнаяя тканья ся большимя количествомя сосудовя прорастаетя вя альвеолыя ия принимаетя участиея вя резорбциия продуктовя распадая тканей,я содержащихсяявяальвеолах.яОбласть,япораженнаяяинфарктом,яменяетсяявя рубцовуюя тканья ия постепенноя сморщивается.я Реактивноея продуктивноеявоспалениеяможетяраспространитьсяятакжеянаясоседнююя здоровуюя паренхимуя ия вызватья обширныйя фиброзя легких.я Заносяинфекцииявяинфарктяможетявызватьянагноение,яразжижениея илия массивныйя некрозя пораженнойя области,я причемя указанныея процессыя могутя перейтия ная соседнююя здоровуюя паренхиму.яПрияэтом,якакяправило,япоражаетсяяплевраяияможетяобразоватьсяяэмпиема.яПрияпрорывеявяплевральнуюяполостьяобыкновенноявозникаетяпиопневмоторакс.
Клиническаяя картиная инфарктая легких.я Многиея случаия эмболииялегкихяостаютсяяклиническиянераспознанными,ятакякакя признакияинфарктаяпоявляютсяятолькоявяменьшейячастияслучаев.яСимптоматологияялегочнойяэмболииязависитяотяразмеровязакупоренногоясосудаяияотяскоростияияразмеровязакупорки.
Еслия размерыя эмболая настолькоя велики,я чтоя стволя легочнойя артериия закупореня полностьюя илия жея закупореная егоя большаяя часть,я то,я какя правило,я вя течениея несколькихя минутя наступаетясмертьяотяудушения.яЭтояможетяпроизойтиябез
предупредительныхя признаков,я напримеря вя течениея мнимонормальногоя послеоперационногоя периода.я Однакоя частоя смертельнойя эмболиия предшествуетя одная илия несколькоя нея столья тяжелыхя эмболий.я Тяжелоея внезапноея удушьея прия эмболиия стволая легочнойя артериия объясняетсяя моментальнойя остановкойякровообращенияяияишемиейямозга.яКяэтомуяприсоединяетсяя сверхостраяя недостаточностья правогоя желудочкая ся массив-
379
нымя обратнымя застоемя кровия вя крупныхя венахя большогоя кругая кровообращения,яизякоторыхяисходятярефлекторныеяимпульсыявя дыхательныйяцентр.
Вя случаях,я нея сопровождающихсяя непосредственнойя смертьюябольного,яприязакупоркеякрупнойяветвиялегочнойяартериия илия прия многочисленныхя эмболияхя небольшихя ветвейя можетя развитьсяя остроея угрожающеея состояние,я котороея раноя илия поздноя можетя вызватья смертья больного.я Внезапноя возникаетя упорноея удушье,я резкаяя боль,я пронизывающаяя груднуюя клетку,я илия жея чувствоя сжатияя ия стесненияя вя груди,я вя особенностия зая грудиной,ябольшаяяслабость,ятошнота,яаяиногдаяиярвота,яияощущениея угрожающейя смерти.я Частоя преобладаетя картиная шокая ся одышкойяилиябезянее.яБольнойябледнеет,явыражениеялицаяотражаетя тревогу,я кожая приобретаетя пепельнуюя окраску,я заметнуюя главнымя образомя ная лицея ия впоследствиия переходящую вя возрастающийяцианоз.яКожеябываетяхолоднойяиявлажной.яРазвиваетсяя острыйя отекя легких.я Кровяноея давлениея быстроя падает,я пулься ускоряется,я становитсяя нитевиднымя илия дажея полностьюя нея прощупывается,я дыханиея значительноя ускоряется.я Смертья можетя наступитья вя течениея несколькихя минутя илия часов.я Описанноеятяжелоеясостояниеясоясмертельнымяисходомяможетяразвитьсяядажеяприяэмболах,яблокирующихялишьянебольшуюячастья легочногояартериальногоярусла.яИногдаянаявскрытииянеожиданноя обнаруживаетсяя толькоя небольшойя легочной инфаркт.я Вя такихяслучаяхясмертьябольногоятруднояобъяснитьявсегоялишьямеханическимя действиемя эмболиия ная кровообращение.я Считают,я чтоя бурныея клиническиея признакия острогоя упадкая сердечнойя деятельностияприянебольшихяэмболахявялегких,явероятнееявсего,я вызываютсяярефлекторно.яПричиныяусматриваютяпреждеявсегоявя рефлекторномяспазмеядругихяветвейялегочнойяартерии,яглавнымя образомявяобластях,ясмежныхясяинфарктом,ясяпоследующимяповышениемядавленияявялегочномякровообращениияияповышениемя нагрузкия правогоя желудочка, аналогичноя возникновениюя рефлекторныхя сосудистыхя спазмовя прия эмболическойя закупоркея артерийяконечностей.
Вопросясуженияялегочныхяартерийявяответянаяэмболыянея былядоясихяпоряразрешен.яСогласнояновымявзглядам,яизяэмболая вявесьмаякороткийясрокяосвобождаютсяяпродуктыяраспадаяиявызываютя гуморальнымя путемя симптомыя шока,я спазмыя бронховя ия
380