6 курс / Кардиология / Клиническая_кардиология_Йонаш_Вратислав
.pdfПатогенезяасцита,явозникающегояприясердечнойянедостаточности,япоясуществуяаналогиченяпатогенезуятранссудата вяостальныхясерозныхяполостях.яПовышеннаяяпроницаемостьякапилляровя брюшины,я равнымя образом,я имеетя относительноя большеея значениея вя генезея асцита,я поя сравнениюя ся генезомя отекая подкожнойяткани,яоячемясвидетельствуетяболееявысокоеясодержаниея белковявяасцитическойяжидкостияпоясравнениюясяихясодержаниемявятканевойяотечнойяжидкости.яТемянеяменее,яасцитяприясердечнойянедостаточностияпоявляетсяягораздо
режея ия гораздоя позже,я чемя подкожныея отеки.я Действиея повышеннойя проницаемостия капилляровя брюшиныя уравновешиваетсяягидростатическимядавлениемявяподкожныхякапиллярах,явя особенностия нижнихя конечностей,я существенноя превышающемя давлениея вя капиллярахя брюшины,я причемя нея толькоя вя раннихя стадияхя сердечнойя недостаточности,я когдая больнойя ся сердечнымия отекамия ещея можетя ходить,я ноя такжея позднее,я когдая емуя приходитсяя сидетья вя креслея илия ная краюя кроватия вследствиея ортопноэ.я Дляя возникновенияя ия продолжительностия наличияя асцита,ятакяжеякакявягенезеясердечныхяотеков,ябольшоеязначениея имеетязадержкаянатрияяияводыяпочками.яРадикальноеяограничениеяприемаянатрия,яаятакжеяиспользованиеяртутныхямочегонныхя средств,яограничиваетядальнейшееяобразованиеяасцитаяилиядажея препятствуетя егоя возникновению.я Потеряя белковя вя результатея повторногоя пунктированияя асцитическойя жидкостия вызываетя уменьшениея содержанияя белковя вя плазмея крови,я ая темя самымя такжея понижениея коллоидно-осмотическогоя давления,я чтоя влечетя зая собойя дальнейшеея возрастаниея действияя повышенногоя гидростатическогоякапиллярногоядавления.яВявозникновениияасцитаятакжеяможетяигратьярольянарушениеялимфотока.
Некоторыея наблюденияя свидетельствуютя оя том,я чтоя решающимяфакторомявягенезеяасцитаяявляетсяяповышенноеядавлениеявяпеченочныхякапиллярах.яОказалось,ячтояасцитянеяпоявляетсяянияпослеяналоженияялигатурыянаяворотнуюявенуяприяпортальнойя гипертензии,я ния послея наложенияя лигатурыя ная каудальнояотяпечениярасположенныйяотделянижнейяполойявены,яноя чтоя асцитя можноя вызватья путемя перевязкия нижнейя полойя веныя надяпеченьюяилияпутемяперевязыванияяпеченочныхявен.
Асцитя необходимоя дифференцироватья отя другихя состояний,я вызывающихя увеличениея живота,я какя напримеря ожирение,я
351
беременность,я метеоризм,я растяжениея мочевогоя пузыряя ия кистая яичника.
СИСТЕМАТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ГОЛОВА
Приязначительнойянедостаточностияклапановяаортыяиногдая вя вертикальномя положениия больногоя отмечаютсяя ритмиче-
скиея движенияя головыя назадя прия каждойя систолея [симптом
Мюссе (Mussel)]. ПостоянноеялегкоеяпокачиваниеяголовойяявляетсяятипичнымядляяболезнияПаркинсона.
Наялицеяобыкновенноянаиболееябросаетсяявяглазаябледность, livor, цианоз,яжелтухаяиядругиеяаномальныеяпигментациия
кожи.я Системнаяя краснаяя волчанкая (lupus erythematodes dis-
seminatus) вя большинствоя случаевя начинаетсяя ся покрасненияя носая ия обеихя щек.я Покраснениея можетя приниматья формуя «бабочки»яилиярасполагатьсяявявидеяпятен.яПрогрессивнаяядиффузнаяясклеродермияяначинаетсяятакжеянаялицеяиянаяпальцах.яКожаяутончается,ястановитсяягладкой,яаяподкожнаяясоединительнаяя тканьяуплотняется.яНосязаостряется,яуголкияртаяиягубыястягиваются,ятакячтояихянельзяявыпятить,якакяэтояделаетсяяприясвисте.я Наяпальцахякожаятожеястановитсяятонкой,ягладкойяияпоясвоемуя видуянапоминаетявоск,яподкожнаяясоединительнаяятканьяуплотняетсяяиявозникаютясгибательныеяконтрактурыяпальцев.яКожныея измененияя распространяютсяя ся лицая ная шею,я ая ся кистейя ная предплечьеяияплечо.
Внешнийявидябольногоячастояимеетярешающееязначениея дляя распознанияя многихя пораженийя внутреннейя секреции.я Интересясосредоточиваетсяянаяболезняхящитовиднойяжелезы,якоторыея могутя бытья причинойя возникновенияя заболеванийя сердцая
(гипертиреотическое сердце, микседематозное сердце).
Исследованиея сердечно-сосудистойя системыя нея былоя быя полнымябезятщательногояосмотраяглаз,ятакякакянередкояприятакомя исследованиия обнаруживаютсяя признаки,я важныея дляя рас-
352
познанияяияоценкияболезнейясердцаяиясосудов.яОтекявекянаблюдаетсяя прия болезняхя почек,я прия сердечнойя недостаточностия ия прия ангионевротическомя отеке.я Значительноея припуханиея век,я преимущественноя нижних,я можетя появитьсяя прия рожистомя воспалении,я прия кровоизлияниия вя мозгя ия тромбозе.я Плоскиея илия слегкая возвышающиесяя желтоватыея очаги,я называемыея ксанте-
лазмамия век (xanthelasmata palpebrarum), локализованныея главнымяобразомяуявнутреннегояуглаяглазнойящели,явозникаютявя результатеяотложенияяхолестеринаяиялипоидовявявеках.яОниянаблюдаютсяяприянарушенияхяобменаявеществ,явяособенностияприя диабетея ия прия первичнойя илия жея эссенциальнойя гиперхолестеринемии,яхарактеризующейсяясемейнымяраспространением.яПрия наличиияксантелазмяследуетяотыскиватьятуберозныеяксантомыяия наядругихячастяхятела,явяособенностиянаялоктях,яколенях,яАхилловыхясухожилияхяиясухожилияхяколеннойячашки.яВялитературея указывают,ячтояуятакихялицяотмечаетсяяповышеннаяясклонностья кякоронарномуяатеросклерозу.яПаяконъюнктивеянижнихявекячастоявозникаютямелкиеякровоизлиянияяприяподостромябактериальномя эндокардите, — весьмая важныея дляя постановкия диагноза.я Изменения,я свидетельствующиея оя гипертоническойя болезни,я можнояобнаружитьянаясосудахяконъюнктивяраньше,ячемянаясосудахясетчаткияглаза.
Пучеглазиея вплотья доя выразительногоя экзофтальма — Базедов (Basedow)
вясвоеявремяянеправильнояпризналя этотясимптомя однимя изякардинальныхяпризнаковя болезни,яназваннойяегояименем — иногдаясопровождаетяболезньяБазедова,яхотяявядействительности,я какя этоя вя настоящеея времяя общепризнано,я вообщея нея являетсяя признакомя гипертиреоза.я Пучеглазиея можетя достигнутья такойя
степени, чтоябольнойянеяможетяполностьюязакрытьяглаза (lagop-
thalmus). Приягипертиреозе,якромеяэкзофтальма,яхотяяоняможетя ия отсутствовать,я наблюдаютсяя ещея другиея глазныея признаки
(petits signes oculaires французскихяавторов),яизячислаякоторыхя
наиболееяизвестнымияявляютсяяследующие:яа)я симптом Грефе
(Graefe):
исследуемоеялицоясянеподвижнояфиксированнойяголовойя вя выпрямленномя положениия следитя глазамия зая опускающимсяя
353
пальцемя врачая ия прия переводея взглядая вниз,я вя определенныйя моментя междуя нижнимя краемя верхнегоя векая ия верхнимя краемя роговицыяпоявляетсяяполоскаянезакрытойясклеры,я такякакяверхнееявекояотстаетяотяглазногояяблокаяприяпереводеявзглядаявниз;я
б)я симптом Мебиуса (MoeLius): нарушениея конвергенциия глазныхя яблокя прия переводея взглядая ная близкийя предмет; в)я
симптом Дельримпля (Dalrymple): ненормальноея расширениея глазнойящелияприяобычномявзгляде,ячтояпридаетялицуябольногоя
удивленноея выражение;я г)я симптом Штельвага (Stellwag): редкое,янепроизвольноея мигание.яНаличиеявышеуказанныхяпризнаковяслужитяповодомякявыяснениюявопроса,янеяявляетсяялиявя данномя случаея причинойя заболеванияя сердцая гипертиреоз.я Этоя касаетсяя главнымя образомя мерцательнойя аритмиия ся высокойя частотойя сокращенийя желудочков,я ая такжея сердечнойя недостаточностиянеясногояпроисхождения,якакяправило,янеяотвечающей ная обычноея кардиотоническоея лечение,я вя особенностия уя пожилыхяженщин.яВя такихяслучаяхя легкояупуститьяизя виду,ячтоягипертиреозя являетсяя этиологическимя фактором,я такя какя нередкоя увеличениея щитовиднойя железыя нея видноя вследствиея наличияя небольшихя аденоматозных узелковя илия жея ввидуя того,я чтоя зобя скрытя зая грудинойя ия егоя можноя обнаружитья толькоя прия скиаскопическомя исследовании.я Однакоя следуетя помнить,я чтоя экзофтальмяияостальныеяуказанныеяглазныеяпризнакиянеяявляются,я собственноя говоря,я признакамия патологическия повышеннойя функцииящитовиднойяжелезы.яНередкояонияпредставляютясобойя одноя изя проявленийя раздраженияя шейнойя симпатическойя нервнойя системыя прия простомя вегетативномя неврозея безя нарушенияя функциия щитовиднойя железы.я Пучеглазиея частоя сопровождаетя такжеяотносительноятяжелуюястепеньяблизорукости.яЭкзофтальмя можетя бытья изолированнымя проявлениемя повышеннойя активностияаденогипофиза.яОняможетявозникнутьяприякровоизлиянииявя глазницу,я далеея прия артерио-венознойя аневризмея кавернозногоя синуса,я прия тромбозея кавернозныхя синусов,я прия опухоляхя вя глазницеяилияверхнейячелюстияияприянекоторыхяопухоляхямозга.я Экзофтальмяпредставляетясобойяодиняизякардинальныхясимпто-
мовя редкоя встречающегосяя синдрома,я называемогоя болезнью
Хенда-Крисчена (Hand-Christian) (экзофтальм,я несахарноея мочеизнурениея ия деструктивныея измененияя костей).я Экзофтальмя
354
встречаетсяятакжеяуянекоторыхябольныхясяциррозомяпечени,ягипертоническойя болезнью,я хроническимия заболеваниямия почекя ия прия оксицефалии.я Наконец,я обычноя слабоя выраженныйя экзофтальмя встречаетсяя такжея уя здоровыхя лиця ия можетя бытья семей-
нымя признакомя (семейный экзофтальм). Экзофтальм,я какя признакя системногоя заболевания,я обычноя бываетя двусторонним,я иногдаясяоднойястороныяболееязначительным,ячемясядругой.яЕслия онявызваняместнымянарушением,ятояонябываетяобыкновеннояодносторонним.
Западениея глазногоя яблокая вя глазницуя (энофтальм) наблюдаетсяя прия параличея шейногоя симпатическогоя нервая вместея ся сужениемя зрачкая ия сужениемя глазнойя щелия вследствиея
птозаяверхнегоявекаясяпораженнойястороныя[синдром
Горнера (Ногпег)].я Энофтальмя появляетсяя такжея прия коллапсеяияпатологическихясостояниях,ясопровождающихсяязначительнойя потерейя тканевойя жидкостия ия хроническия нарастающимя истощением,я напримеря прия кахексии,я сопровождающейя злокачественныеяопухоли.
Уяпожилыхялицячастоянаяроговицеяобнаруживаетсяябелесоватаяя илия сероватаяя полоская вя видея круга,я чащея неполного,я
вблизия краяя роговицы;я этоя явлениея получилоя название arcus
senilis. Наличиея такогоя измененияя нея свидетельствует,я какя этоя раньшея многиея считали,я оя далекоя зашедшемя атеросклерозе;я уя лицясяявнымяатеросклерозомяоноятолькоянаблюдаетсяянесколькоя чаще,ячемяуядругихяпожилыхялиця безя клиническихяпроявленийя атеросклероза.я Изредкая оноя обнаруживаетсяя такжея уя относительноямолодыхяияздоровыхялиц.
Особогоявниманияязаслуживаютяизмененияязрачков.яНеправильнаяя формая зрачков,я неодинаковыея ихя размерыя (анизо-
кория) ия вя особенностия выразительноея понижениея илия дажея полноея исчезновениея реакциия ная светя прия сохранениия реакциия
ная конвергенциюя ия аккомодациюя [синдром Аргайла-
Робертсона (Argyll-Robertson)] свидетельствуютя оя сифилисея центральнойянервнойясистемы.яТакиеяизмененияязрачковявсегдая требуютятщательногояисследованияясердечнососудистогояаппарата,я вя особенностия аорты,я ввидуя частогоя сочетанияя сифилити-
355
ческогоязаболеванияянервнойясистемыясясифилитическим аортитом.я Неодинаковыея размерыя зрачковя обнаруживаютсяя такжея уя больныхя ся аневризмойя аорты,я ся увеличеннымя сердцем,я ся наличиемяшейногояребра,яопухольюялегких;ятакоеяявлениеявозникаетя вярезультатеядавленияянаяшейныйясимпатическийя нерв.яРасши-
рениеязрачковя (мидриаз) возникаетяприянарушенияхяглазодвигательногоянерва,яоднакоячащеявсегояоноянаблюдаетсяяпослеязакапыванияя атропиная вя конъюнктивальныйя мешок.я Сужениея
зрачковя (миоз) появляетсяя прия сухоткея спинногоя мозгая ия прогрессивномяпараличе,явяпожиломявозрасте,япри поражениияшейногоясимпатическогоянерваяияпослеябольшихядозяморфия.
Исследованиеяглазногояднаяпослеязакапыванияягоматропинаядаетяценныеядиагностическиеяияпрогностическиеясведения,я вяособенностияуялицясягипертоническойяболезньюяияатеросклерозом.я Доя инстилляциия средства,я применяемогоя дляя расширенияя зрачка,я необходимоя обследоватья тонуся глазногоя яблокая и,я расспросивя больного,я выяснитья вопрося оя глаукоме,я такя какя послея закапыванияя вещества,я вызывающегоя мидриаз,я угрожаетя опасностья остройя глаукомы.я Изя числая изменений,я обнаруживаемыхя наясетчаткеяглазаяияимеющихяотношениеякясердечно-сосудистымя поражениям,я следуетя указатья ная кровоизлиянияя прия бактериальныхя эндокардитах,я прия пораженияхя почекя ия прия тяжелыхя анемиях,я сопровождающихя другиея заболевания,я далеея ная резкоя выраженнуюя пульсациюя сосудовя сетчаткия прия недостаточностия клапановя аорты,я положительныйя венозныйя пулься ная сосудахя сетчаткия прия недостаточностия трехстворчатогоя клапана,я ая главное,янаяизмененияясосудовяприягипертоническойяболезни.яСосудыябываютясуженнымияиявыглядятякакясеребряныеяпроволочки.я Наиболееявыразительноеяизменениеяглазногояднаяобнаруживаетсяяприязлокачественнойяформеягипертоническойяболезни.яИсследованиеяглазногояднаяможетяспособствоватьяпостановкеядиагнозая гипертоническойя болезния и,я прия отсутствиия повышенияя кровяногоя давленияя уя больногоя вя моментя исследования,я объяснитья происхождениеяданнойяболезниясердца.яЗастойныйясосокянаблюдаетсяяприявнутричерепнойягипертониияразличногояпроисхождения,я ая такжея прия венозномя застое,я вызванномя некоторымия поражениямия вя глазнице,я тромбозомя центральнойя веныя сетчатки,я тромбозомякавернозногоясинусаяиядругимияпатологическимиясостояниями,я далеея прия поражениия артерийя сетчатки,я сопровож-
356
дающихсяяэкссудациейявясетчаткуяияотекомясоска,якакянапримеря прияхроническомянефритеяиянередкояприязлокачественнойяформея гипертоническойяболезни.
Цианозя губя можетя свидетельствоватья оя болезния сердцая илия легких,я ноя окраская губя можетя бытья ия проявлениемя метгемоглобинемиия илия редкоя встречающейсяя сульфгемоглобинемии.я Вяполостияртаязаслуживаетяособогоявниманияясостояниеязубовяия миндалин,я вя особенностия прия подозрениия ная очаговуюя инфек- цию.яСеро-синеватыйяободокяпоякраямядесеняявляетсяяпризнакомя хроническогояотравленияятяжелымияметаллами,янапримерясвинцом,яртутьюяиявисмутом.яНаяслизистойятвердогояиямягкогоянебая четкоявиднаяаномальнаяяокраскаяприяанемиияияжелтухе.яКровоизлиянияявяслизистуюяполостияртаячастоянаблюдаютсяяприябак-
териальныхя эндокардитах.я Болезнья Ослера (teleangiectasia he-
reditaria) характеризуетсяя телеангиэктазамия ная губах,я языке,я слизистойяполостияртаяиянаяконъюнктивах.яПриялокализациияная губахядиагнозяможнояпоставитьянаяпервыйявзгляд.
Молочница (soor) вя видея тусклыхя серо-белесоватыхя легкояснимающихсяяналетовянаяслизистойяполостиярта,явызванных Candida albicans илия некротическиея измененияя ная деснах,я миндалинахяиявядругихяместахяполостияртаянаблюдаютсяявянекоторыхяслучаяхяуяистощенныхябольныхяприяхроническойядалекоя зашедшейя сердечнойя недостаточности.я Вя прогностическомя отношениияониябываютянеблагоприятнымяпризнаком.
Прия недостаточностия полулунныхя клапановя аортыя повышеннаяя пульсацияя сонныхя артерийя иногдая передаетсяя ная миндалины.яМиндалиныячастоябываютяувеличеннымияуябольныхя сяклапаннымяпорокомяревматическогояпроисхождения.яВятипичныхяслучаяхяотмечаетсяябыстроеяприподыманиеяминдалин,ясин-
хронноеясясистолой («la danse des amygdales»).
Мой (May) рекомендуетя проводитья осмотря веня ная нижнейясторонеяязыкаядляяопределенияянормальногояилияповышенногоя периферическогоя венозногоя давления.я Прия вертикальномя положенииябольного,ястояяилиясидя,яотмечаетсяяколлапся веняная нижнейясторонеяязыка,япосколькуявенозноеядавлениеянеябываетя повышеноячрезмерно,ят.яе.янеяпревышает 20 смяводногоястолба.
357
ШЕЯ
Наяшееяможетяобращатьянаясебяявниманиеяпреждеявсегоя увеличениея щитовиднойя железы.я Отчетливоея диффузноея увеличениеящитовиднойяжелезыяраспознаетсяяпоятипичнойяподковообразнойя формея образования,я передвигающегосяя одновременноя ся глотаниемя (деглютинационноея одновременноея движение).я Прия небольшомяувеличенииящитовиднойяжелезыязобяиногдаяобнаруживаетсяя лучшея прия осмотрея шеия сбокуя и,я опять-таки,я лучшея всегоя прия глотаниия больного.я Прия явномя увеличениия щитовиднойяжелезыянеобходимояустановитьяпальпациейяразмеры,яконсистенциюя ия чувствительностья отдельныхя долейя илия наличиея узловя (аденом)я илия жея признаковя повышеннойя васкуляризациия зоба.яМногиеяаденомыящитовиднойяжелезыяраспознаютсяятолькоя пальпацией.я Мягкий,я обыкновенноя небольшихя размеров,я диффузныйя зобя безя признаковя повышеннойя васкуляризациия обнаруживаетсяяотносительноячастояуялицясяактивнойяревматическойя болезнью,явяособенностияуябольныхясяострымясуставнымяревматизмом.яПрияувеличенииящитовиднойяжелезыянеобходимояустановить,я имеютсяя лия признакия гипертиреозая илия признакия вызванныеядавлениемязобая наяокружающиеяткани.я Признакиядавленияя вызываетя главнымя образомя ретростернальноя расположенный зоб;я такойя зобя обнаруживаетсяя лучшея всегоя прия рентгеновском
исследовании.я Давлениея ная трахеюя вызываетя позывыя кя кашлю,я инспираторную,я экспираторнуюя илия смешаннуюя одыш-
ку,я иногдая стридор. Иногдая смещениея гортания можноя обнаружитья непосредственноя путемя осмотра больного.,я Обыкновенноя оноя хорошоя видноя вместея ся отклонениемя трахеия ная рентгеновскомя экране.я Прия деформациия трахеия кашелья можетя приобретатья особыйя металлическийя жестянойя тембр.я Вя результатея дав-
ленияя ная пищеводя возникаютя недомоганияя прия глотаниия (дис-
фагия), ая прия давлениия ная возвратныйя нервя охриплость,я сиплостьяиядажеяпотеряяголоса.яПриязобеябольшихяразмеровянаяшеея видноя расширениея кожныхя вен.я Еслия зобя располагаетсяя такжея зая грудиной,я тоя надя рукояткойя груднойя костия могутя обнаружи-
ватьсяярасширенныеяизвилистыеякожныеявеныявявиде caput me-
dusae.
358
Типичныйягиперактивныйязобяприягипертиреозеяхарактеризуетсяя признакамия повышеннойя васкуляризации.я Иногдая ужея прияосмотреяотмечаетсяясамостоятельнаяяпульсацияяувеличеннойя щитовиднойяжелезы,яотличающаясяяотяпульсации,япередающейсяя наязобяизяшейныхяартерий,ятем,ячтояонаяявляетсяяэкспансивной,я т.я е.я объемя зобая прия каждомя ударея пульсая увеличивается.я Прия легкомя прикосновениия ладоннойя поверхностьюя пальцевя поочередноякяобеимябоковымядолямяувеличеннойящитовиднойяжелезыя ощущаетсяяпротяжнаяясистолическаяяилиянепрерывнаяясистоли- ческо-диастолическаяя вибрацияя типая кошачьегоя мурлыканья,я вя особенностия уя краниальногоя полюсая боковыхя долей,я которое,я естественно,янельзяясмешиватьясясистолическимядрожанием,явызваннымяискусственнояпутемядавленияянаяшейнуюяартерию.яПрия аускультацииянадяувеличеннойящитовиднойяжелезойяможетявыслушиватьсяяшум,якоторыйявянаиболееятипичныхяслучаяхябываетя непрерывным,яусиливающимсяявяпериодясистолы;яточкаянаилучшегоявыслушиванияятакжеяобычноя располагаетсяявяместахя краниальногоя полюсая боковыхя долей.я Шумя щитовиднойя железыя нея следуетя смешиватья ся систолическимя шумом,я вызываемымя ная шееяискусственноявярезультатеядавленияястетоскопаянаяшейнуюя артерию.я Этоя такжея необходимоя дифференцироватья отя непре-
рывногояшумаяилиягула (souffle veineux continu), иногдаявозникающихя вя шейныхя венах.я Местоя наилучшегоя выслушиванияя этогояшумаяобычноярасполагаетсяявятреугольникеяСедийо (Sedillot), т.я е.я междуя обоимия местамия прикрепленияя грудинно- ключично-сосковойя мышцыя илия жея вя надключичномя треугольнике.яВозникновениеямурлыканьяяияшумаянадязобомяприягипертиреозея объясняетсяя быстрымя прохождениемя кровия изя расши-
ренныхя артериоля вя вены.я Симптом Мараньона (Маrаnоn)я состоитявяпокрасненииякожиявяобластиящитовиднойя железы,япродолжающемсяянесколькояминут,явызываемомялегкимярастирани- емякожиявяэтихяместахяпальцемяилиякаким-нибудьятупымяпред- метом.я Данныйя симптомя нея являетсяя надежнымя признакомя гипертиреоза,ятакякакяонянаблюдаетсяятакжеяуямногихяневротиковя безя клиническихя ия метаболическихя признаковя патологическия повышеннойяфункцииящитовиднойяжелезы,япричемякакяприяувеличении,я такя ия прия нормальныхя размерахя щитовиднойя железы.я Лиан (Lian) придаетя определенноея диагностическоея значениея гиперестезиия кожия ная шеея вя областия увеличеннойя щитовиднойя
359
железы.яОняпредполагает,ячтоягиперестезияякожиявяобластиящитовиднойяжелезы,ялучшеявсегояустанавливаемаяялегкимяприкосновениемя кончикая булавки,я свидетельствуетя оя гипертиреотическомя происхождениия тахикардиия вя данномя случае.я Согласноя нашемуя опыту,я указанныйя признакя нельзяя считатья ния постоянным,янияхарактернымядляягипертиреоза.
Вышеуказанныеятипичныеяпризнакиябазеодовогоязоба —
struma, pulsans, vibrans, fremens — вянастоящееявремяяуяболь-
ныхя ся гипертиреозомя наблюдаютсяя относительноя редко.я Ихя можнояустановитьяскорееяприяпервичномябазеодовом
зобе,ят.яе.явяслучаях,якогдаяодновременноясяувеличениемя щитовиднойяжелезыяпоявляютсяяостальныеяпризнакиягипертиреоза,ячемяприяужеяимеющемся,якакяправило,яаденоматозномязобе,я
кя которомуя толькоя вторичноя присоединяетсяя гипертиреоз (stru-
ma basedowificata или же токсическая аденома). Признакия повышеннойяваскуляризацииязобаячастояобнаруживаютсяятолькоя вяраннейястадиияболезниявяпериодянаибольшейягиперактивности.я Вяслучаях,япродолжающихсяяужеянекотороеявремя,явяособенностияприялечениияантитиреоиднымиясредствами,ящитовиднаяяжелезая утрачиваетя признакия повышеннойя васкуляризации,я дажея когдая другие,янапримеря метаболическиеяиясердечно-сосудистые,я признакиягипертиреозаянеяисчезают.
Прия подозрениия ная сифилитическоея заболеваниея аортыя издавнаяпринятояисследовать признак, описанный Оливером и
Кардарелли (Oliver, Cardarelli). Прияданномяисследованииябольнойясидитясязакрытымяртомяияприподнятымяподбородкомяилияжея лежитянаяспинеясяголовой,яоткинутойяназад.яИсследующийяврачя прикладываетякончикияобоихяуказательныхяпальцевякянижнемуя краюякольцевогояхрящаяилияжеяобхватываетягортаньябольшимяия указательнымя пальцами,я слегкая приподымаяя еея вверх.я Прия положительномя признакея врачя ощущает,я чтоя гортанья прия каждойя
систолея притягиваетсяя вниз (pulsus laryngeus descendens).
Этотясимптомябыляописаняприяаневризмеяаортыяияонявозникаетявя результатея сдавленияя левогоя бронхая прия каждойя пульсациия аневризмыядугияаорты.яВоявремяясистолыятрахея,ятакимяобразом,я стягиваетсяя вниз,я причемя этоя хорошоя распознаетсяя ная кольцевидномя хряще.я Данныйя симптомя обнаруживаетсяя относительноя
360