6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

ограничении периферического сосудистого компенсаторного ответа и проявляться как миокардиальная дисфункция. Реваскуляризация приводит к облегчению ишемии и значительно увеличивает вероятность выживания с хорошим качеством жизни. Изменено

(с разрешения): Reynolds H.R., Hochman JS. Cardiogenic shock: current concepts and improving outcomes // Circulation. - 2008. - Vol. 117. - P. 686-697.

Поддерживающая терапия с баллонной контрпульсацией настоятельно рекомендуется как жизнеподдерживающий переход к восстановлению гемодинамики или к дальнейшим оперативным вмешательствам. Внутриаортальная баллонная контрпульсация улучшает диастолический коронарный кровоток и снижает нагрузку на миокард. Оба эффекта внутриаортальной баллонной контрпульсации особенно полезны у больных с ИМ с подъемом сегмента ST с продолжающимся или рецидивирующим эпизодом ишемического дискомфорта, гипотензией вследствие опосредованной ишемией дисфункции ЛЖ и с кардиогенным шоком.

Среди отобранных пациентов с кардиогенным шоком, особенно тех, у которых реваскуляризация технически невозможна, установка на краткосрочный или долгосрочный период механических устройств может рассматриваться как переход либо к восстановлению, либо к последующей пересадке сердца. Некоторые из этих устройств используют экстракорпоральную мембранную оксигенацию, размещенную через систему сердечно-легочного шунтирования с доступом через бедренные или внутригрудные сосуды. Они могут быть особенно полезными для больных с СН и сопутствующей дыхательной недостаточностью. Применение таких систем ограничено краткосрочностью периода клинической пользы, которую они могут принести [425, 426].

РАЗРЫВ СЕРДЦА

Острый разрыв наружной стенки сердца характеризуется сердечно-сосудистым коллапсом с электромеханическим разобщением, т.е. продолжением электрической активности с потерей сердечного выброса и пульса. Обычно это является фатальным в течение нескольких минут и не отвечает на стандартную сердечно-легочную реанимацию. Лишь очень редко имеется время на то, чтобы доставить пациента в хирургию.

Приблизительно у 25% пациентов с разрывом сердца клинические проявления имеют подострый характер из-за тромба или спаек, изолирующих дефект. Клиническая картина может походить на картину повторного инфаркта из-за рецидива боли и повторного подъема сегментов ST. Чаще наблюдается внезапное гемодинамическое ухудшение с преходящей или устойчивой гипотензией, развившейся в результате тампонады сердца. ЭхоКГ не всегда в состоянии показать место разрыва, но может визуализировать перикардиальную жидкость на фоне симптомов тампонады или без них. Однако наличия одной только перикардиальной жидкости недостаточно, чтобы диагностировать подострый разрыв наружной стенки, потому что появление выпота после ИМ с подъемом сегмента ST является относительно распространенным. Типичная находка - это плотная эхопозитивная масса в перикардиальном пространстве, совпадающая с проекцией кровяного сгустка (гемоперикард). Проведение экстренной хирургической операции является методом выбора.

Разрыв МЖП должен подозреваться в случае внезапного и серьезного клинического ухудшения. Диагноз подтверждается появлением нового, громкого систолического шума, ЭхоКГ и/или обнаружением роста содержания кислорода в ПЖ. ЭхоКГ показывает расположение и размер ДМЖП. Возникновение шунта слева направо может быть обнаружено цветным допплером и далее количественно определено техникой импульсной допплерографии. Фармакотерапия вазодилататорами, включая в/в введение нитроглицерина, может привести к некоторому улучшению, если нет кардиогенного шока. Внутриаортальная баллонная контрпульсация является наиболее эффективным методом, обеспечивающим поддержку кровообращения во время подготовки к дальнейшему лечению. Даже если нет гемодинамической неустойчивости, как правило, показана хирургия на раннем этапе, потому что дефект может увеличиться [427]. Однако до сих пор не достигнуто согласия в отношении оптимального срока проведения операции, поскольку хирургическая репарация на раннем этапе является сложной из-за наличия рыхлой некротической ткани. Таким образом, альтернативным вариантом может быть чрескожное закрытие дефекта с использованием обтуратора - либо в качестве перехода к последующему хирургическому вмешательству, либо как конечная операция [428].

МИТРАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ

Митральная регургитация широко распространена и обычно наступает через 2-7 дней. В приложении к данной патологии существуют три механизма острой митральной регургитации: 1) дилатация кольца МК из-за дилатации и дисфункции ЛЖ; 2) дисфункция папиллярной мышцы, обычно связанная с ИМ нижних отделов сердца; и 3) разрыв (отрыв) тела или кончика

папиллярной мышцы. У большинства пациентов острая митральная регургитация вторична по отношению к дисфункции папиллярных мышц, а не к разрыву. Наиболее частая причина частичного или полного разрыва папиллярных мышц - это малый инфаркт задневнутренней папиллярной мышцы в бассейне правой или огибающей венечной артерии [429]. Обычно разрыв папиллярной мышцы проявляется внезапным ухудшением гемодинамики. В связи с резким и тяжелым повышением давления в ЛП зачастую шум имеет низкую интенсивность. Рентгенография легких показывает их гиперемию (которая может быть односторонней). Наличие митральной регургитации и ее степень лучше всего оценивает цветной допплер-ЭхоКГ. Первоначально может быть обнаружен гипердинамический ЛЖ. ЛП обычно имеет нормальный размер или немного увеличено. Некоторым больным может быть показана транспищеводная ЭхоКГ, проводимая в интересах четкой установки диагноза. Для лечения пациентов может использоваться катетеризация ЛА; трассировка давления заклинивания в легочных капиллярах может выявить большие V-волны. Большинство пациентов с острой митральной регургитацией должны быть рано прооперированы, так как их состояние может внезапно ухудшиться. Кардиогенный шок и отек легких с тяжелой митральной регургитацией требуют экстренной хирургии. Во время подготовки к коронарографии и хирургии большинство пациентов нуждаются в размещении внутриаортального баллона. Замена клапана является процедурой выбора в случае разрыва папиллярной мышцы, хотя в отдельных случаях может быть выполнено восстановление [430].

НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

Опасные для жизни аритмии, такие как ЖТ, ФЖ и полная АВ-блокада, могут являться первыми проявлениями ишемии и требовать немедленного вмешательства. Эти аритмии ответственны за многие зарегистрированные случаи ВСС у больных с острым ишемическим синдромом. ФЖ или продолжительная ЖТ определена у 20% больных с ИМ с повышением сегмента ST [431].

Механизмы аритмий во время острой ишемии могут отличаться от тех, которые наблюдались при хронической стабильной ИБС. Часто аритмии становятся проявлением лежащей в их основе серьезной патологии, таких как продолжающаяся ишемия, недостаточность нагнетательной функции, или эндогенных факторов, - таких как абнормальные уровни калия, нарушения вегетативной нервной системы, гипоксия и нарушения кислотно-щелочного равновесия, которые должны быть немедленно исправлены. Потребность в лечении аритмии и срочность такого лечения главным образом зависят от гемодинамических последствий расстройства ритма.

ЭС сокращения часто наблюдаются во время начальной фазы, но независимо от их сложности (мультиформные сокращения с комплексами QRS, короткие промежутки времени желудочковых ударов, или феномен перенаправления - феномен R-on-T) не имеют ценности как показатели VF и не требуют специфической терапии.

Ни неустойчивая ЖТ (длительностью ‹30 с), ни ускоренный идиовентрикулярный ритм (обычно безвредное следствие реперфузии с частотой сокращения желудочков ниже 120), наблюдаемые на фоне ИМ с повышением сегмента ST, не могут служить надежными предикативными маркерами рано развивающейся ФЖ. Как таковые, данные аритмии не требуют проведения профилактической антиаритмической терапии. Устойчивая и/или гемодинамически дестабилизирующая ЖТ наблюдается приблизительно в 3% всех случаев ИМ [432].

Распространенность ФЖ в течение 48 ч после ИМ с повышением сегмента ST может снижаться благодаря расширению применения реперфузионной терапии и β-блокаторов [433]. ФЖ в раннем периоде после ИМ с повышением сегмента ST связана лишь с возрастанием внутрибольничной смертности, но не влияет на смертность в отдаленном периоде. Использование β-блокаторов в профилактических целях с повышением сегмента ST уменьшает распространенность ФЖ [434]. Аналогично весьма рекомендуется корректировка гипомагниемии и гипокалиемии, что связано с потенциальным вкладом электролитных расстройств в развитие ФЖ. Проведение профилактики лидокаином может уменьшить распространенность ФЖ, но, судя по всему, связано с увеличением смертности, вероятно в результате брадикардии и асистолии, и поэтому было прекращено. В отсутствие установленной пользы причин проводить лечение бессимптомных желудочковых аритмий не существует. ЖТ и ФЖ с отсутствием пульса должны вестись согласно руководствам по проведению реанимационных мероприятий [435-443]. Профилактическое в/в введение амиодарона с β-блокаторами может быть продолжено после реанимации.

ФП, осложняющая 10-20% случаев ИМ с подъемом сегмента ST, превалирует у пожилых больных и больных с тяжелым поражением ЛЖ и СН. ФП в сочетании с ИМ с подъемом сегмента ST связана с повышенным риском развития инсульта и с повышенной внутрибольничной смертностью [444]. Во многих случаях, особенно при наличии ее еще до ИМ, аритмия легко переносится и не требует проведения специфической терапии. В других случаях, если ускоренная проводимость вносит вклад в развитие СН, по поводу ФП должно быть назначено лечение (кардиоверсия, β-

Когда инфаркт ПЖ вовлечен в гипотензию или шок, важным является поддержание преднагрузки ПЖ. Целью должно являться избежание (по возможности) применения вазодилататоров, например опиоидов, нитратов, диуретиков и иАПФ/БРА. Во многих случаях эффективным является в/в введение жидкостей: в первый раз оно должно быть назначено быстро. В ходе проведения жидкостной нагрузки требуется тщательное мониторирование гемодинамики. Инфаркты ПЖ часто осложняются ФП. Это состояние требует быстрой коррекции, поскольку в данной ситуации важен вклад предсердий в наполнение ПЖ. Аналогично, если развивается сердечный блок, должно устанавливаться устройство двухкамерной электрокардиостимуляции. Реваскуляризация путем ЧТА должна быть проведена как можно быстрее, так как она может привести к быстрому улучшению параметров гемодинамики [460]. Эффективность фибринолитической терапии при инфаркте ПЖ в определенной степени оспаривается [300], однако она, несомненно, выглядит подходящей для гипотензивных больных, если ЧТА невозможна.

БОЛЬНЫЕ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

До 20% всех больных с ИМ страдают сахарным диабетом (СД) и ожидается, что их доля будет расти [461]. У больных сахарным диабетом может наблюдаться атипичная симптоматика или даже отсутствие симптомов, и раннее развитие СН является у них часто встречающимся осложнением. Смертность среди переносящих ИМ с подъемом сегмента ST больных СД до сих пор вдвое превышает смертность среди больных, не страдающих СД [462, 463]. Несмотря на это, больные СД часто не получают терапию такой же интенсивности, как не страдающие СД больные. Было показано, что это связано с более неблагоприятным исходом и, возможно, обусловлено опасением развития связанных с терапией осложнений [464]. У больных СД не следует воздерживаться от проведения фибринолитической терапии по показаниям, даже в случае наличия ретинопатии [465]. Более того, результаты терапии статинами, β-блокаторами и иАПФ выглядят у больных СД по крайней мере так же эффективно и безопасно, как и у больных без СД [466-469].

Ухудшение состояния метаболизма глюкозы у больных СД при госпитализации, отражающее острый стрессорный ответ на внезапное снижение функции ЛЖ, судя по всему имеет значение для исхода. Более высокие уровни глюкозы при госпитализации несомненно связаны с увеличением смертности среди переносящих ИМ с подъемом сегмента ST больных СД [470, 471]. Было показано, что пристальное внимание к контролю уровня глюкозы крови при помощи в/в введения инсулина, за чем следует терапия многократными введениями инсулина, снижает смертность у больных СД в отдаленном периоде, - в отличие от обычной пероральной противодиабетической терапии [472-474]. Однако согласно результатам более современного клинического испытания

DIGAMI-2 (Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction, Введение инсулино-

глюкозной смеси при диабете и ИМ) различия в уровне смертности не были статистически значимы среди больных СД, рандомизированных на группы, получавшие либо немедленное в/в введение инсулина, за чем следовал продолжительный контроль глюкоземии введением инсулина, либо введение инсулина, за чем следовал контроль глюкоземии согласно обычной схеме, либо стандартное ведение. Вероятно, этот результат отражает отсутствие разницы в контроле глюкоземии в трех группах [475]. Однако поскольку гипергликемия оставалась в этом исследовании одним из наиболее важных прогностических факторов, поддержание у больных СД уровня глюкозы в пределах нормальных значений выглядит логичным. Было предложено стремиться к значениям уровней глюкозы, находящимся в пределах от 90 до 140 мг/дл (от 5 до 7,8 ммоль/л) [476]. Требуется избегать снижения уровня глюкозы крови ниже 80-90 мг/дЛ (4,4-5 ммоль/л), поскольку индуцированная гипогликемией ишемия также может воздействовать на исход заболевания [477]. См. также главу 14.

БОЛЬНЫЕ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Двухлетняя смертность среди больных ИМ с подъемом сегмента ST с терминальным поражением почек (клиренс креатинина ‹ 30 мл/мин) находится на уровне значительно выше среднего [478]. Это может быть вызвано увеличением у таких больных числа факторов риска ССЗ, а также тем, что интенсивная реперфузионная терапия зачастую не предлагается таким больным из-за опасения повышения частоты кровотечений и риска развития ХПН, индуцированной введением контрастного вещества [479, 480]. Хотя рекомендации по ведению больных с ИМ с подъемом сегмента ST с нарушением функции почек практически совпадают с таковыми для больных без заболеваний почек, риск дальнейшего снижения функции почек должен приниматься во внимание при введении контрастного вещества в ходе первичной ЧТА и при назначении таких препаратов, как иАПФ, БРА, и диуретиков (см. также главу 15).

ПОЗДНИЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

ПЕРИКАРДИТЫ

Связанные с ИМ перикардиты могут вызвать серьезную боль в груди, которая будет легко принята за симптом развития повторного ИМ или за постинфарктную стенокардию. Однако в отличие от этих вариантов индуцированная перикардитом боль имеет обычно характер острой и связана с положением тела и дыхательными движениями. Она часто сопровождается шумом трения перикарда. Боль может быть купирована в/в введением аспирина в высокой дозе (1000 мг/сут) или НПВС. С целью ранней диагностики осложняющего основное заболевание перикардиального выпота необходимо регулярно проводить ЭхоКГ.

ПОЗДНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ

Развивающиеся в течение первых 24-48 ч ЖТ и ФЖ имеют невысокое прогностическое значение в отношении риска отдаленного повторного развития аритмий. Аритмии, развивающиеся позже, имеют тенденцию к рецидивированию и связаны с повышением риска внезапной смерти [481].

У больных с желудочковыми тахиаритмиями должны быть предприняты активнейшие попытки терапии СН, поиска причины ишемии миокарда и ее коррекции. Если это возможно, у больных с ФЖ или полиморфной ЖТ должна быть проведена реваскуляризация миокарда в целях снижения риска внезапной смерти [482]. Однако не было проведено контролируемых клинических испытаний, которые оценили бы эффект реваскуляризации миокарда при ЖТ или ФЖ после ИМ с подъемом сегмента ST. Данные наблюдательных клинических испытаний указывают на то, что реваскуляризация скорее всего не способна предотвратить остановку сердца у больных со значимым нарушением функции ЛЖ или постоянной мономорфной ЖТ, даже если существует вероятность, что исходная аритмия возникла в результате кратковременной ишемии [483].

Результаты нескольких проспективных мультицентровых клинических испытаний, проведенных у больных высокого риска с нарушением функции ЛЖ (ФВ ‹ 40%), развившейся вследствие ИМ, доказали повышение выживаемости при ИКД [484-486]. В сравнении с традиционной антиаритмической фармакотерапией, ИКД снижает смертность на 23-55%, в зависимости от исследуемой группы риска. Таким образом, ИКД является важнейшим методом лечения, направленным на снижение смертности у больных со значительным нарушением функции ЛЖ, проявляющих симптомы гемодинамически нестабильной постоянной ЖТ или реанимированых после ФЖ, развившейся позже, чем через 24-48 ч [482]. Электрофизиологическое исследование с катетерной абляцией может иногда принести пользу, если диагностирована излечимая анемия, такая как возвратный ход возбуждения (re-entry) водителя ритма (см. также главу 30).

Больные с постоянной мономорфной ЖТ без гемодинамической нестабильности обычно (но не всегда) имеют относительно низкий риск внезапной смерти (2% в год) [487]. Если эпизоды тахикардии относительно редки, ИКД, без иной терапии, может быть наиболее подходящим методом первичной терапии, способным позволить избегнуть относительно низкой эффективности и развития неблагоприятных побочных эффектов фармакотерапии. В данных обстоятельствах ИКД также подходит для терапии рецидивов постоянной ЖТ у больных с нормальной или почти нормальной функцией ЛЖ. С другой стороны, катетерная абляция является (в опытных руках) хорошим вариантом лечения мономорфной ЖТ.

Результаты рандомизированных клинических испытаний показали, что, за исключением β- блокаторов, антиаритмические препараты неэффективны в основных схемах ведения больных с угрожающими желудочковыми аритмиями или в профилактике внезапной смерти, и не должны использоваться как основное лечение по этому показанию. В особых случаях можно подумать лишь о терапии амиодороном. Не было показано, чтобы терапия амиодороном у больных с СН II ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) имела положительный эффект; более того, она была связана с развитием некоторых потенциально отрицательных эффектов у больных с СН III ФК по NYHA и ФВ ≤ 35% [484].

ТРОМБ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Развитие пристеночного тромба ЛЖ является часто встречающимся осложнением ИМ, обычно развивающимся в течение двух первых недель. Такие тромбы являются наиболее распространенными причинами инсульта. Вероятность развития тромба ЛЖ после ИМ зависит от локализации и размера инфаркта. Тромб ЛЖ наиболее часто обнаруживается у больных с обширными передними инфарктами с формированием аневризм и акинезий либо дискинезий. У больных, получающих фибринолитическую терапию или подвергнувшихся первичной ЧТА, частота формирования пристеночного тромба составляет приблизительно 4-5% [488-490].

ПОСТИНФАРКТНАЯ СТЕНОКАРДИЯ И ИШЕМИЯ

Стенокардия, рецидив ишемии и повторный инфаркт в раннем постинфарктном периоде после успешной первичной ЧТА или фибринолитической терапии должны заставить провести немедленную (в том числе повторную) коронарографию или, если это показано, ЧТА (в том числе повторную) или АКШ.

Хотя анализ результатов нескольких клинических испытаний позволил идентифицировать открытость связанного с инфарктом сосуда как маркер благоприятного долговременного исхода, до сих пор не было с убедительностью показано, что поздняя ЧТА, проводимая единственно с целью восстановления раскрытия сосуда, благотворна. В ходе клинического исследования OAT успешная ЧТА на закупоренной связанной с инфарктом артерии в течение 3-28 дней после ИМ не уменьшала смертность, частоту повторных инфарктов или развития СН у стабильных пациентов без болей в груди или признаков текущей ишемии, но приводило к повышению частоты повторных инфарктов в течение 4-летнего периода наблюдения [491].

АКШ может быть показано, если симптомы не могут быть купированы иными способами или если коронарография продемонстрировала наличие повреждений, таких как значимый стеноз или трехсосудистое поражение со слабой функцией ЛЖ.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

ИБС является хроническим состоянием, и пациенты, восстановившиеся после ИМ с подъемом сегмента ST, имеют высокий риск возникновения новых коронарных событий и преждевременной смерти. У 8-10% перенесших инфаркт больных в течение года после выписки развивается повторный инфаркт [492], что явно подтверждает необходимость эффективной вторичной профилактики (см. главу 12).

Некоторые основанные на принципах доказательной медицины вмешательства могут улучшить прогноз. Даже несмотря на то, что долгосрочное ведение этой большой группы пациентов будет проводиться врачами общей практики, такие вмешательства будут приводиться в исполнение с большей вероятностью в том случае, если они будут начаты во время госпитального периода.

Кроме того, пациентам перед выпиской необходимо давать рекомендации по изменению образа жизни. Однако сложившиеся в течение жизни привычки изменить нелегко, и формирование новых привычек и следование им представляет собой долгосрочное мероприятие. В этой связи тесное сотрудничество между кардиологом и врачом общей практики имеет чрезвычайно важное значение.

ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ

В группе пациентов с ОКС курильщики имеют в два раза большую вероятность развития ИМ с подъемом сегмента ST по сравнению с теми, кто не курит [493], что указывает на выраженный протромботический (способствующий тромбообразованию) эффект курения. Результаты наблюдательных исследований показывают, что у прекративших курить смертность в последующие годы снижается, по меньшей мере, на треть по сравнению с теми, кто продолжал курить [494]. Отказ от курения потенциально является наиболее эффективной мерой из всех мер вторичной профилактики, и для ее осуществления требуется приложить много усилий. Поскольку пациенты не курят во время острой фазы ИМ с подъемом сегмента ST, период выздоровления является идеальной возможностью для медицинских специалистов помочь им бросить курить. Однако после возвращения домой курение часто возобновляется, и в ходе реабилитации пациентам необходима постоянная поддержка и консультации со стороны врачей. Полезными также могут быть никотиновая заместительная терапия, бупроприон и антидепрессанты [495]. Было показано, что никотиновые пластыри безопасны для пациентов с ОКС [496]. См. также главу

25.

ДИЕТА, ПИЩЕВЫЕ ДОБАВКИ И КОНТРОЛЬ МАССЫ ТЕЛА

Недавно были опубликованы результаты рандомизированных контролируемых испытаний, посвященных изучению роли питания во вторичной профилактике [497]. Современные руководства по профилактике [495] рекомендуют: 1) употреблять разнообразную пищу; 2) сократить потребление калорий во избежание приобретения избыточной массы тела; 3) увеличить потребление фруктов, овощей, а также хлопьев и хлеба из цельного зерна, рыбы (особенно жирной), постного мяса и молочных продуктов с низким содержанием жира; 4) заменить насыщенные жиры мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами из растений и морепродуктов и сократить общую долю жиров до ‹ 30% объема потребляемых калорий, причем насыщенными должны быть менее 1/3 жиров; 5) сократить потребление соли при повышенном

кровяном давлении. Многие полуфабрикаты и готовые продукты питания имеют высокое содержание соли и жира сомнительного качества.

Не существует доказательств, свидетельствующих о преимуществах антиоксидантных добавок, диет с низким гликемическим индексом или мероприятий по снижению уровня гомоцистеина после ИМ с подъемом сегмента ST. Роль пищевых добавок с омега-3-жирными кислотами при вторичной профилактике после ИМ с подъемом сегмента ST неясна [495]. В общей популяции пациентов с СН, на 50% состоящей из пациентов с ишемической кардиомиопатией, полиненасыщенные жирные кислоты обусловливали небольшой благоприятный эффект в отношении смертности и госпитализации по поводу сердечно-сосудистой патологии [498]. В единственном (открытом) рандомизированном исследовании пациентов после ИМ (исследование GISSI prevenzione) ежедневный прием 1 г рыбьего жира в дополнение к средиземноморской диете обеспечивал значительное снижение общей и сердечно-сосудистой смертности [456]. Однако метаанализ, в который вошли данные GISSI prevenzione, показал отсутствие существенного эффекта в отношении смертности или сердечно-сосудистых событий [412] и не позволил обнаружить свидетельства того, что источник или дозировка оказывали влияние на исход.

Ожирение становится все более актуальной проблемой среди больных ИМ с подъемом сегмента ST. По меньшей мере одна треть женского населения Европы и каждый четвертый мужчина с ОКС в возрасте менее 65 лет имеют ИМТ 30 кг/м2 или выше [499]. В современном руководстве Европейского общества кардиологов [495] оптимальным считается ИМТ ‹25 кг/м2, и снижение массы тела рекомендуется, когда ИМТ составляет 30 кг/м2 и более и окружность талии превышает 102/88 см (для мужчин и женщин соответственно), поскольку снижение массы тела может предотвратить влияние многих факторов риска, связанных с ожирением. Однако не было установлено, чтобы снижение массы тела само по себе могло снизить смертность (см. главу 25).

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

Лечебная физкультура давно применялась в целях реабилитации после ИМ с подъемом сегмента ST, и польза регулярных физических упражнений для пациентов со стабильной ИБС хорошо установлена. Считается, что снижение частоты кардиальных событий опосредуют четыре важных компонента: 1) улучшение функции эндотелия, 2) снижение скорости прогрессирования коронарных поражений, 3) снижение тромбогенного риска и 4) улучшение коллатерализации. В результате проведения крупномасштабного метаанализа выяснилось, физические упражнения в составе программы реабилитации коронарных больных оказались ассоциированы со снижением сердечно-сосудистой смертности на 26% [500]. Следует отметить, что кроме воздействия на смертность, реабилитация в форме упражнений может оказывать и другие благотворные эффекты. Сообщалось об увеличении физической работоспособности, улучшении состояния кардио-респираторной системы и самочувствия, по меньшей мере, во время периода тренировок, причем даже у престарелых пациентов. Рекомендуется выполнять аэробные упражнения умеренной интенсивности в течение 30 мин по меньшей мере 5 раз в неделю [495]. Прохождение каждой ступени тренировок с повышением физической нагрузки связано со снижением риска общей смертности на 8-14%. См. также Главу 25.

ЛЕЧЕНИЕ АНТИАГРЕГАНТАМИ И АНТИКОАГУЛЯНТАМИ

Метаанализ, выполненный группой исследователей, изучавших эффективность антитромбоцитарных препаратов (Anti-platelet Trialists Collaboration) [251], продемонстрировал снижение на 25% количества повторных инфарктов и гибели от инфарктов больных, принимавших аспирин в суточной дозировке 75-325 мг. Существуют данные, свидетельствующие о том, что более низкие дозы (75-100 мг) также эффективны, но реже вызывают осложнения в виде кровоточивости [251]. Клинические испытания, проведенные до того, как аспирин стали широко использовать, показали, что антикоагулянты для приема внутрь (антагонисты витамина К) эффективно предотвращают развитие повторного инфаркта и гибель пациентов, переживших инфаркт [501, 502]. Аспирин можно заменить антикоагулянтами для приема внутрь с рекомендуемым уровнем МНО в тех случаях, когда существуют показания для применения антикоагулянтов для приема внутрь (например, ФП, тромб ЛЖ, механические искусственные клапаны сердца). В ходе крупномасштабного метаанализа пациентов с ОКС, наблюдавшихся до 5 лет (включая свыше 10 000 пациентов с инфарктом), сочетание аспирина с антикоагулянтами для приема внутрь при значении МНО 2-3 предотвращало 3 крупных неблагоприятных события и вызывало 1 крупное кровотечение на 100 пациентов, по сравнению с пациентами, принимавшими только аспирин [503]. Таким образом, использование данной комбинации представляется целесообразным при лечении пациентов, переживших ИМ с подъемом сегмента ST и имеющих высокий риск тромбоэмболических событий. У некоторых пациентов существуют показания к двойной терапии антитромбоцитарными препаратами и антикоагулянтами (например, установка

стента и ФП). В отсутствие проспективных рандомизированных исследований невозможно давать строгие рекомендации [243, 504, 505]. Тройная терапия обеспечивает приемлемое соотношение между степенью риска и выгоды при условии, что совместная терапия клопидогрелом назначается на короткое время, а риск кровоточивости невысок [504, 505]. Антикоагулянты для приема внутрь совместно с коротким курсом клопидогрела могут являться альтернативой для пациентов с более высоким риском кровоточивости [504]. Важнее всего избегать установки выделяющих лекарства стентов у пациентов, нуждающихся в антикоагулянтах для приема внутрь. Можно также применять антикоагулянты для приема внутрь у пациентов, не переносящих аспирин или клопидогрел.

Применение клопидогрела на фоне терапии аспирином на протяжении в среднем 9-12 мес изучалось в качестве меры вторичной профилактики после ОКС без стойкого подъема сегмента ST [252]. Применение клопидогрела для ЧТА и в сочетании с фибринолитической терапией было описано ранее (см. раздел "Реперфузионная терапия"). Оптимальная продолжительность терапии клопидогрелом после ИМ с подъемом сегмента ST не определялась. В терапии пациентов с перенесенным ОКС без подъема сегмента ST рекомендуется использовать долговременный эффект клопидогрела в формате курса длительностью 12 мес, независимо от того, была им проведена установка стента или нет [252, 259].

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Результаты нескольких клинических испытаний и процедур метаанализа показали, что β- блокаторы снижают смертность и повторный инфаркт на 20-25% у тех, кто оправился от инфаркта. Большинство этих клинических испытаний были выполнены в эпоху до появления реперфузионной терапии. Метаанализ 82 рандомизированных клинических испытаний предоставляет убедительные доказательства в пользу долговременного использования β-блокаторов для снижения заболеваемости и смертности после ИМ с подъемом сегмента ST, даже в сочетании с иАПФ [454]. Значительные сокращения смертности, наблюдаемые при использовании β- блокаторов при СН, в целом дополнительно свидетельствуют в пользу использования этих препаратов после ИМ с подъемом сегмента ST. Данные всех доступных исследований позволяют предположить, что β-блокаторы должны использоваться неограниченно долго у всех пациентов после ИМ с подъемом сегмента ST и не имеют противопоказаний к этому [454].

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

Данные клинических испытаний с верапамилом [506] и дилтиаземом [507] дали возможность предположить, что эти средства могут предотвратить повторный инфаркт и летальный исход. В небольшом клиническом испытании с включением больных ИМ с подъемом сегмента ST, проходивших лечение фибринолитическими средствами, но не страдающих СН, 6-месячное применение дилтиазема (300 мг/день) позволило уменьшить частоту коронарных вмешательств [230]. Однако использование верапамила и дилтиазема уместно, только когда β-блокаторы противопоказаны или плохо переносятся. Следует соблюдать осторожность в случае наличия нарушения функции ЛЖ. Испытания с дигидропиридинами (нифедипин) не смогли показать выгоду с точки зрения улучшенного прогноза. Поэтому они должны назначаться только по четким клиническим показаниям, таким как артериальная гипертензия или стенокардия [229].

НИТРАТЫ

Нет никаких доказательств того, что пероральные или трансдермальные нитраты улучшают прогноз. Клинические испытания ISIS-4 [457] и GISSI-3 [456] оказались не в состоянии показать пользу их применения в течение 4-6 нед после события. Тем не менее нитраты продолжают являться терапией первого ряда в отношении симптомов стенокардии.

ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИН-КОНВЕРТИРУЮЩЕГО ФЕРМЕНТА И БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРА АНГИОТЕНЗИНА

Несколькими испытаниями было установлено, что иАПФ снижают смертность после ИМ с подъемом сегмента ST со снижением остаточной функции ЛЖ (‹40%) [508-511]. Существуют убедительные свидетельства в пользу применения иАПФ у пациентов, испытывавших симптомы СН в острой фазе, даже после их полного восстановления, или у пациентов, у которых ФВ ≤40%, - при условии отсутствия противопоказаний. Имеется смысл в назначении иАПФ всем больным ИМ с подъемом сегмента ST начиная от поступления [456, 512].

Против такого подхода свидетельствует увеличенная частота развития гипотензии и ХПН у тех, кто получает иАПФ в острой фазе, и небольшая польза для больных с относительно низким уровнем риска, - таких как больные с необширным нижним инфарктом. В пользу же описанного

подхода свидетельствуют наблюдения исследований в группах со стабильным течением ССЗ, но без дисфункции ЛЖ, показывающие абсолютное снижение риска на 1,1% комбинированной конечной точки сердечно-сосудистой смертности, частоты развития несмертельного ИМ и инсульта. Возможность использования иАПФ следует рассматривать у всех пациентов с атеросклерозом, но, учитывая относительно скромный эффект, их длительное применение необязательно у тех больных после ИМ с подъемом сегмента ST, кто нормотензивен, не страдает СН или нарушением систолической функции ЛЖ.

В двух клинических испытаниях БРА оценивали в качестве альтернативы иАПФ в условиях ИМ с подъемом сегмента ST. Клиническое испытание OPTIMAAL (Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan) с лозартаном оказалось не в состоянии показать превосходство или одинаковую эффективность по отношению к каптоприлу [513]. Наоборот, в ходе клинического испытания VALIANT (VALsartan in acute myocardial iNfarcTion trial, Валсартан при ИМ)

сравнивали эффективность высоких доз валзартана, полных доз каптоприла или обоих препаратов. Уровень смертности был сходным в трех группах, но выход из исследования был более частым в группах участников, получающих каптоприл [514]. Отсюда валзартан в использовавшихся в испытаниях дозировках представляет собой альтернативу иАПФ у больных, которые не переносят эти препараты и имеют клинические симптомы СН и/или ВФ ≤40%.

АНТАГОНИСТЫ АЛЬДОСТЕРОНА

В ходе клинического испытания EPHESUS (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure

Efficacy and Survival Study, Исследование выживаемости больных с инфарктом и СН при лечении эплереноном) рандомизировали больных, перенесших ИМ с подъемом сегмента ST с дисфункцией ЛЖ (ФВ ≤40%), и СН или сахарным диабетом на группы, получающие селективный блокатор альдостерона эплеренон, или плацебо. После среднего периода наблюдения в 16 мес обнаружили относительное сокращение общей смертности на 15%, и сокращение общего показателя смертности и госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых событий на 13% [515]. Однако серьезная гиперкалиемия была более частой в группе, получающей эплеренон. Полученные результаты свидетельствуют о том, что блокада альдостерона может быть рассмотрена для пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, имеющих ФВ ≤ 40%, и/или СН, при условии, что значения анализа креатинина составляют ‹2,5 мг/дл у мужчин и 2,0 мг/дл у женщин, а калия ≤5,0 ммоль/л. Регулярный контроль калия сыворотки является обоснованным и должен быть особенно тщательным, когда используются другие потенциальные калийсберегающие средства.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Нарушения метаболизма глюкозы распространены у пациентов с ИБС и требуют проведения активного поиска. Так как абнормальные результаты теста на толерантность к глюкозе являются значимым фактором риска будущих сердечно-сосудистых событий после ИМ [516], имеет смысл проводить такой тест прежде или вскоре после выписки [305]. У больных с подтвержденным диагнозом сахарного диабета цель состоит в том, чтобы достичь уровня HbA1c ≤ 6,5%. Для этого требуется интенсивное изменение образа жизни (диета, физическая активность, снижение массы тела), как правило, в дополнение к медикаментозному лечению. Желательна координация с врачом, специализирующемся на СД. У больных со сниженным уровнем глюкозы натощак или нарушенной толерантностью к глюкозе в настоящее время рекомендуется только изменение образа жизни [305].

ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ЛИПИДНЫЙ ПРОФИЛЬ

Результаты нескольких клинических испытаний однозначно показывают преимущества долгосрочного использования статинов в профилактике новых ишемических событий и летальности у больных ИБС. Целевые показатели, установленные 4-м Объединенным комитетом Европейского общества кардиологов (Fourth Joint Task Force of the ESC) и другими обществами у перенесших инфаркт пациентов, следующие: общий ХС - 175 мг/дл (4,5 ммоль/л), с возможным использованием значения 155 мг/дл (4,0 ммоль/л), и для нижнего значения ХС ЛПНП 100 мг/дл (2,5 ммоль/л) с возможным использованием значения 80 мг/дл (2,0 ммоль/л) [495]. Хотя терапия медикаментозными препаратами очень эффективна в лечении дислипидемии при ИБС, диета остается основным требованием для всех пациентов с ИБС. Последние разногласия по гиполипидемической терапии были сосредоточены на интенсивном гиполипидемическом лечении, в его сравнении со стандартным. Проведенный недавно метаанализ результатов рандомизированных контролируемых клинических испытаний, в ходе которого сравнивали различную интенсивность терапии статинами, определил 7 испытаний почти 30 000 больных страдающих ИБС [517]. По сравнению с менее интенсивными схемами терапии статинами, более интенсивные схемы уменьшили уровни ХС ЛПНП и снизили риск развития ИМ и инсульта. Хотя