6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Синдром X имеет очень хороший прогноз. Во всех остальных случаях прогноз зависит от степени повреждения миокарда, склонности к повторению эпизодов, а также от наличия сопутствующих заболеваний. Во всех случаях, когда установлен ОКС без подъема сегмента ST у пациентов с проходимыми венечными артериями, необходима оптимальная комплексная антиагрегантная терапия и вторичная профилактика со статинами и антиагрегантами.

Шарообразное расширение верхушки ЛЖ, так же известное как кардиомиопатия Такотсубо или стресс-индуцированная кардиомиопатия, клинически может проявляться ОКС без подъема сегмента ST и характеризуется интактными венечными артериями при ангиографии, сопровождается апикальной, а иногда и медиовентрикулярной акинезией, несвязанной с питающей венечной артерией. Это обычно происходит у женщин в постменопаузе после эпизода тяжелой эмоциональной или физической нагрузки. Патогенез малоизучен, но имеются данные, свидетельствующие о том, что важную роль может играть избыток катехоламинов. Шарообразное расширение верхушки ЛЖ может сопровождаться серьезными осложнениями, такими как кардиогенный шок или злокачественные аритмии. Локальные нарушения движения стенок сердца обычно нормализуется в течение недели [311, 312].

ОСЛОЖНЕНИЯ

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Кровотечения - это наиболее часто встречающиеся неишемические осложнения при лечении ОКС без подъема сегмента ST. Частота кровотечений колеблется от 2 до 8% всех случаев ОКС без подъема сегмента ST и в значительной степени зависит от врачебной тактики, в частности от типа и дозы антитромботической и антиагрегантной терапии, инвазивных процедур, а также от исходного состояния пациентов, кроме того, от критериев, используемых для определения кровотечения.

Было показано, что преклонный возраст, женский пол, эпизоды кровотечения в прошлом, использование ЧТА, ХПН, а также использование IIb/IIIa ингибиторов служат достоверными и независимыми предикторами массивных кровотечений [313]. Чрезмерные дозы лекарств, особенно в случае нарушения функции почек, играют решающую роль, поскольку риск кровотечения экспоненциально возрастает с уменьшением клиренса креатинина (табл. 16.11).

Таблица 16.11. Многомерная модель для обширного кровотечения у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST

Примечания. Контрольная группа: лица мужского пола, только нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин и нефракционированный гепарин, отсутствие тромболитиков и ингибиторов GP IIb/IIIa, только ингибиторы GP IIb/IIIa и тромболитики и ингибиторы GP IIb/IIIa. Значение критерия Хосмера-Лемешова p=0,70; C-статистика =0,73.

Было показано, что массивные кровотечения связаны с четырехкратным увеличением риска смерти, в пять раз увеличивают риск рецидива острого ИМ, а также сопровождаются троекратным увеличением риска инсульта в течение 30 сут [314, 315]. Были обсуждены некоторые факторы, ведущие к ухудшению прогноза. Отмена антиагрегантных и антитромботических препаратов может играть важную роль, а также могут возникнуть протромботические и провоспалительные последствия кровотечения.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Было показано, что уменьшение эпизодов кровотечения улучшает прогноз и, таким образом, профилактика кровотечений стала важной задачей при лечении ОКС. Предупреждение кровотечений включает выбор более безопасных препаратов, соответствующих доз (с учетом возраста, пола и клиренса креатинина), сокращение продолжительности антитромботического лечения, осторожный подход при использовании комбинации антитромботической и антиагрегантной терапии, а также выбор в пользу радиального, а не феморального доступа при проведении ЧТА.

Если кровотечение невозможно остановить, то необходимо прервать антиагрегантную и антитромботическую терапию и нейтрализовать их действие. Это, конечно, повышает риск развития острых тромбозов, частота встречаемости которых максимальна через 4-5 сут, но сохраняется в течение 30 сут [315].

Протамина сульфат полностью восстанавливает активность фактора IIa, в результате чего он максимально эффективен с нефракционированным гепарином и лишь частично с низкомолекулярным гепарином. Рекомбинантный фактор VII рекомендован в случае массивного кровотечения, развивающегося при применении фондапаринукса [237, 238].

Переливанием тромбоцитов можно только обращать эффекты препаратов необратимого действия таких антиагрегантов, как аспирин♠ и клопидогрел. Кроме того, переливание тромбоцитов рекомендуется в случае кровотечения на фоне применения абциксимаба¤, но при терапии тирофибаномΡ или эптифибатидом может понадобиться фибриноген-содержащая плазма в дополнение к переливанию тромбоцитов из-за большого количества свободно циркулирующих молекул этих соединений [316].

ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ

Переливание крови может быть необходимо для лечения анемии и гемодинамических нарушений. Тем не менее продолжается спор о его реальной эффективности и безопасности, потому что было показано, что переливание крови связано с плохим прогнозом, даже после корректировки исходных показателей и процедур, выполненных в условиях стационара [317].

Остается неясным, почему переливание крови может быть связано с неблагоприятным исходом. Были выдвинуты гипотезы о возможных изменениях в эритроцитах, изменении биологии оксида азота в клетках консервированной крови и нарушениях способности переносить кислород. Кроме того, были предложены многие другие факторы, но точные механизмы пока только предстоит выяснить.

Было показано, что введение более строгих показаний к переливанию крови ведет к лучшим результатам, чем частое применение у больных в критическом состоянии с точки зрения смертности и полиорганной недостаточности в течение 30 сут. Таким образом, в настоящее время все чаще раздаются призывы, что переливания крови следует избегать у пациентов с гемоглобином >7 г/дл при отсутствии гемодинамических нарушений. Переливание крови нужно

назначать пациентам с гемоглобином ‹7 г/дл. Целевые посттрансфузионные уровни гематокрита или гемоглобина остаются неопределенными, но задача достичь 8-9 г/дл представляется адекватной [238].

ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ

Снижение содержания тромбоцитов в крови может произойти в результате гепарининдуцированной тромбоцитопении либо как осложнение применения GP IIb/IIIa ингибиторов. Гепарин-индуцированную тромбоцитопению следует подозревать, когда имеется снижение тромбоцитов >50% или уменьшение количества тромбоцитов ‹100 000/мкл. Как только подозревается гепарин-индуцированная тромбоцитопения, необходимо немедленно прекратить введение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина, что является обязательным, и приступить к альтернативной антитромботической терапии. Прямые ингибиторы тромбина, такие как аргатробанΡ или гирудинΡ или производные, не несущие какого-либо риска тромбоцитопении, представляют оптимальное лечение [318].

В клинических исследованиях GP IIb/IIIa ингибиторов у 0,5-5,6% пациентов наблюдалась тяжелая тромбоцитопения. Прекращение назначения GP IIb/IIIa ингибиторов, нефракционированного и/или низкомолекулярного гепарина требуется в случае тяжелой тромбоцитопении. В случае развития кровотечения рекомендуется переливать тромбоциты, свежезамороженную плазму или криопреципитат либо раздельно, либо в комбинации [316].

СРАВНЕНИЕ ИНВАЗИВНОЙ И КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ

ВЫБОР СТРАТЕГИИ: КОГДА НУЖНА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ

Коронарографию следует планировать как можно скорее (экстренная инвазивная стратегия) у больных с текущей тяжелой стенокардией, глубокими или динамическими изменениями на ЭКГ, тяжелыми аритмиями или гемодинамической нестабильностью при поступлении или в последующий период. Эти пациенты представляют 2-15% больных, поступивших с ОКС без подъема сегмента ST [319-321]. У пациентов со средним и высоким риском, но без вышеупомянутых угрожающих жизни нарушений предусмотрена ранняя коронароангиография (в течение 72 ч) с последующей реваскуляризацией, когда это возможно и необходимо. Либо предлагается, в качестве альтернативной стратегии, стабилизировать состояние пациентов с помощью медикаментозной терапии, на начальном этапе с избирательным выполнением коронароангиографии при наличии показаний. У пациентов с низким риском до выписки должны быть выполнены неинвазивные методы исследования с индуцированной ишемией. При положительном результате показана коронарография [322].

Метаанализ 7 рандомизированных исследований (в том числе ранних исследований до широкого использования стентов и различной дополнительной медикаментозной терапии), в рамках которого проводилось сравнение обычной ангиографии с последующей реваскуляризацией с более консервативной стратегией (инвазивные методы лечения только у пациентов с рецидивирующей ишемией или с положительными результатами стресс-тестов), показал меньшую частоту смерти и ИМ в конце наблюдения (12,2 и 14,4% соответственно) при обычной стратегии по сравнению с избирательным подходом в проведении ЧТА [323]. В то же самое время имелась незначительная тенденция к уменьшению смертности (5,5 и 6,0% соответственно), при том, что наблюдалось достоверное уменьшение случаев ИМ (7,3 против 9,4%, р ‹0,001). Эти результаты были получены, несмотря на высокий риск развития осложнений у пациентов обычной группы при поступлении со значительно более высокой частотой смерти и ИМ. Следует отметить, что положительный эффект был достигнут на сроке между выпиской из стационара и окончанием наблюдения. После 17 мес наблюдений рецидивирующая стенокардия уменьшилась на 33% и повторная госпитализация на 34% в обычной группе. Многие исследования, проанализированные в этом метаанализе, были выполнены относительно давно [323]. В четырех из исследований, а именно TIMI-3B (тромболизис при ИМ), VANQWISH ("Стратегия помощи ветеранам с ИМ без зубца Q в больнице"), MATE ("Медикаментозное лечение в сравнении с ангиографией при противопоказаниях к проведению тромболизиса"), а также FRISC-II ("Фрамингем и экстренная реваскуляризация при нестабильных состояниях у пациентов с ИБС"), частота стентирования и применения GP IIb/IIIa ингибиторов была низкой или вообще отсутствовала [324-326]. В другом метаанализе, включавшем 6 последних исследований, коэффициент риска составил 0,84 при раннем инвазивном подходе по сравнению с консервативной стратегией (рис. 16.27). Положительный результат наблюдался при обычном инвазивном подходе у пациентов с повышенным уровнем тропонинов в исходном состоянии, но не у тропонин-негативных пациентов (из анализа последних 3 исследований, где приводятся уровни тропонинов) [327-329]. В недавнем метаанализе, где изучались данные 8375 пациентов, полученные в среднем в течение 2-летнего

наблюдения, было показано значительное снижение риска смертности от всех причин и случаев нефатального ИМ [330]. Подтверждение уменьшения летальности в отдаленном периоде было получено в 5-летних наблюдениях в исследовании RITA-3 ("Третье рандомизированное инвазивное лечение стенокардии") [331, 325] и в исследовании FRISC-2 за 2 и 5 лет [327, 329]. Позднее, в обзоре самых современных исследований, проведенных Кокрановским сотрудничеством, подтвердилось наличие тенденции к начальному увеличению смертности при инвазивном подходе (относительный риск 1,59), но со значительным улучшением долгосрочного прогноза в отношении смертности (относительный риск 0,75) или ИМ (относительный риск 0,75) при 2-5-летнем наблюдении по сравнению с консервативной стратегией [332]. Напротив, в последнем исследовании ICTUS ("Инвазивное в сравнении с консервативным лечением при ОКС") не было найдено различий между ранним и избирательным инвазивным подходом в частоте первичной смешанной конечной точки, включающей смерть, ИМ или повторную госпитализацию по поводу стенокардии за 1- и 3-летний периоды наблюдений [333, 334]. В соответствии с результатами предшествующих исследований устоявшийся подход был связан со значительным ранним риском. Тем не менее различие между этим и предыдущим исследованием можно частично отнести на счет небольшой разницы в частоте реваскуляризаций между двумя исследовательскими группами и высокой общей частоте реваскуляризации перед выпиской (76% в обычной и 40% в избирательной группе).

Рис. 16.27. Смерть или ИМ в 6 последних рандомизированных исследованиях, сравнивающих ранний инвазивный подход (темно-синие прямоугольники) и консервативную стратегию (светло-голубые прямоугольники). ЧБНЛ - количество пациентов, которые нуждаются в лечении, чтобы избежать один из возможных вариантов исхода.

Во всех рандомизированных исследованиях большая часть пациентов в консервативной группе прошли реваскуляризацию ("перекрестно"), следовательно, истинное преимущество реваскуляризации недооценивается [335]. При сравнительной оценке относительного влияния на смертность обычного и селективного подходов к реваскуляризации с действительным различием в частоте реваскуляризации между группами прослеживается линейная зависимость - чем больше различие в частоте реваскуляризаций, тем меньше смертность (рис. 16.28).

Рис. 16.28. Степень положительного влияния на смертность при стратегии, направленной на реваскуляризацию, зависит от уровня частоты реваскуляризации между двумя рандомизированными группами.

СРОКИ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

За исключением указаний для экстренной ангиографии и реваскуляризации, сохраняются разногласия в отношении оптимального времени госпитализации, начала медикаментозной терапии и инвазивной диагностики. В исследовании ISAR-COOL ("Внутрикоронарное стентирование с антитромботической терапией Cooling-Off ("охлаждение") отсрочки в проведении ЧТА не улучшили исход [336]. У пациентов, выбранных для экстренной ЧТА (в среднем 2,4 ч после поступления), было меньше случаев смерти и ИМ в течение 30 сут, чем у больных, которым ЧТА проводилась с отсрочкой (86 ч после госпитализации и медицинской терапии). Кроме того, не было выявлено повышенного риска в исследовании TACTICS-TIMI-18 ("Лечение стенокардии аграстатом и определение стоимости терапии при инвазивной или консервативной стратегиях - тромболизис при ИМ") [средняя задержка ЧТА составила 22 ч] с предшествующей терапией с GP IIb/IIIa ингибиторами [289].

Противоположно этим выводам быстрое выполнение катетеризации было связано с худшим результатом в исследовании GRACE ("Глобальный регистр острых коронарных событий") и реестре CRUSADE ("Может быстрая стратификация риска неблагоприятных исходов у пациентов с нестабильной стенокардией предотвратить негативный исход с ранним выполнением принципов руководства Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации кардиологов") [337, 338]. Результаты недавнего исследования TIMACS ("Сроки проведения вмешательства при ОКС") свидетельствуют о положительном влиянии раннего (‹24 ч после госпитализации) проведения ЧТА у пациентов с высоким риском развития осложнений по шкале риска GRACE. Таким образом, имеющиеся в настоящее время данные не дают основания для систематического применения принципа экстренного проведения ангиографии у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, стабилизированных при помощи современных фармакологических подходов, но свидетельствуют в пользу этой стратегии у пациентов с высоким риском.

ЧРЕСКОЖНАЯ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ АНГИОПЛАСТИКА ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ

Исход ЧТА при ОКС без подъема сегмента ST заметно улучшился при сочетанном использовании внутрикоронарного стентирования и современной антитромботической и антиагрегантной терапии. При оценке риска возникновения кровотечений необходимо соотносить тяжесть ишемии и совокупность факторов риска пациента. Выбор операционного доступа зависит от опыта оператора и предпочтений коллектива. Немедикаментозный подход к профилактике геморрагических осложнений в месте пункции включает в себя использование устройств, закрывающих артериальный доступ, и выбор лучевой артерии для выполнения ЧТА. Использование феморального доступа становится предпочтительным у пациентов с гемодинамическими нарушениями, поскольку позволяет использовать внутриаортальную контрпульсацию. Что касается всех пациентов, перенесших ЧТА, имплантация стента в этих условиях помогает снизить угрозу внезапной окклюзии и рестеноза. К этому времени еще не проведено проспективных исследований безопасности и эффективности стентов с лекарственным покрытием в отношении этой группы пациентов, хотя реестр данных указывает на снижение смертности [339]. Как показал подгрупповой анализ результатов рандомизированных

исследований и имеющихся литературных данных, исследованные и одобренные стенты с лекарственным покрытием одинаково эффективны в снижении рестеноза в данном случае. [340]. Хотя частота острого или подострого тромбоза стента выше у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, по сравнению со стабильными пациентами, перенесшими ЧТА, использование стентов с лекарственным покрытием, по-видимому, не служит указанием на более высокий риск острого или подострого тромбоза стента в данном конкретном случае [341]. В связи с потенциально серьезными последствиями острого или подострого тромбоза стента целесообразно использовать стент без лекарственного покрытия у тех пациентов, у кого планируется выполнение некардиальных вмешательств или операции, потребующей прекращения терапии клопидогрелом в течение первого года после имплантации стента [342, 343]. Эта стратегия должна рассматриваться также у пациентов, нуждающихся в длительном лечении антагонистами витамина К. Таким образом, выбор между использованием стента без лекарственного покрытия или с лекарственным покрытием должен быть основан на индивидуальной оценке соотношения пользы и потенциального риска [344, 345].

По-прежнему основной проблемой ЧТА у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST является относительно высокая распространенность интраоперационного ИМ до 10% [333]. Использование антиагрегантной терапии привело к значительному снижению частоты интраоперационного ИМ [346]. Тем не менее эмболизация тканевыми фрагментами и частицами атеросклеротической бляшки не может быть полностью предотвращена при помощи современной адъювантной антитромботической и антиагрегантной терапии [347]. В проведенных испытаниях широкого спектра фильтров и/или дистальных защитных устройств не было достигнуто улучшения клинических результатов, за исключением различных вмешательств на венозных шунтах [348].

В настоящее время нет данных в поддержку выполнения ЧТА при незначительных или не вызывающих повреждения коронарных стенозов, выявленных при ангиографии, даже с использованием стента с лекарственным покрытием ("закрытие бляшки") [349]. Только в исключительных случаях незначительные окклюзирующие повреждения имеют характеристики бляшки с разрывом (например, нечеткость, неправильные границы, расслоения) и могут быть основанием для механического вмешательства.

АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Доля впервые госпитализированных пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, кому было выполнено АКШ, составляет около 10% [333]. При проведении АКШ важно учитывать риск геморрагических осложнений у больных, кому первоначально проводилась агрессивная антиагрегантная терапия [350, 351]. В целом, предварительную тройную или даже двойную антиагрегантную терапию следует рассматривать лишь как относительное противопоказание к раннему проведению операции АКШ, при этом требуются конкретные хирургические меры для сведения к минимуму кровопотери и переливания тромбоцитарной массы.

ВЫБОР МЕЖДУ ЧРЕСКОЖНОЙ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ АНГИОПЛАСТИКОЙ И АОРТОКОРОНАРНЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ

За исключением срочных операций, выбор метода реваскуляризации в случае ОКС без подъема сегмента ST такой же, как при избирательном подходе к проведению операций по реваскуляризации. В рандомизированных контролируемых исследованиях, сравнивающих ЧТА при многососудистом поражении с АКШ, не было выявлено зависимостей между наличием ОКС без подъема сегмента ST, стратегией лечения и исходом [351, 352]. У пациентов с многососудистым поражением все значительные стенозы могут быть прооперированы одновременно. Разделение операции на этапы возможно при неотложной ЧТА с пластикой артерии в месте повреждения, вызвавшего окклюзию, с последующим пересмотром показаний для лечения других повреждений.

ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

ОКС без подъема сегмента ST (рис. 16.29) охватывает гетерогенный спектр пациентов с различными уровнями риска смертности, ИМ и рецидива ИМ. Пошаговая стандартизированная стратегия, основанная на доступной научной информации, может быть применима к большинству пациентов, у кого подозревают ОКС без подъема сегмента ST. Нужно, однако, заметить, что определенные показатели у отдельных пациентов могут приводить к некоторым отклонениям от предлагаемой стратегии. По каждому пациенту врач должен принять отдельное решение, учитывающее анамнез (сопутствующие заболевания, пожилой возраст и т.д.), клиническое состояние больного, показатели первоначального исследования на момент первого контакта и доступные фармакологические и нефармакологические методы лечения.

Рис. 16.29. Алгоритм принятия решения по ведению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST.

ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА

Грудная боль или дискомфорт служат симптомом, приводящим пациента к поиску медицинской помощи или госпитализации. Пациент с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST должен быть подвергнут анализу в больнице и незамедлительно быть осмотрен компетентным врачом.

Специализированные отделения, включающие секцию диагностики болей в груди, предоставляют лучшее и быстрое обслуживание [353].

Начальный этап состоит в том, чтобы без промедления установить у пациента рабочий диагноз, на котором будет основана вся стратегия лечения. Критерии:

•характерная особенность грудной боли и физикальное обследование, ориентированное на симптомы;

•оценка вероятности наличия ИБС по показателям (например, пожилой возраст, факторы риска, имевшийся в анамнезе ИМ, АКШ, ЧТА);

•ЭКГ (отклонения сегмента ST или другие патологии по ЭКГ).

В зависимости от этих данных, которые должны быть получены в пределах 10 мин после первого медицинского контакта с пациентом, ему может быть поставлен один из трех главных рабочих диагнозов:

•ОКС с элевацией сегмента ST, требующий немедленную реперфузию;

•ОКС без элевации сегмента ST;

•ОКС маловероятен.

Отнесение к категории "маловероятно" должно выполняться с осторожностью и только в случае, когда имеется другое обоснование диагноза (например, травма). Должны быть записаны дополнительные отведения ЭКГ (V3R и V4R, V7-V9), особенно у пациентов с персистирующей болью в груди.

Анализ крови берут у пациента в момент прибытия в больницу, и результаты анализа, которые будут использоваться на втором этапе стратегии, должны быть получены в течение 60 мин. Обязательный минимум первоначальных анализов крови должен включать: тропонин T или тропонин I, креатинкиназу (-MB), креатинин, гемоглобин и подсчет лейкоцитов.

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ДИАГНОЗА

После того как пациента относят к категории ОКС без подъема сегмента ST, в/в и пероральное лечение будет начато согласно табл. 16.12. Первая линия терапии включает в себя нитраты, β- адреноблокаторы, аспирин♠, клопидогрел и антикоагуляцию. Дальнейшее лечение будет основано на дополнительной информации/данных, перечисленных в табл. 16.13.

Таблица 16.12. Схема начальной терапии пациентов с острым коронарным синдромом

Таблица 16.13. Подтверждение диагноза

•Стандартные клинические анализы, в особенности тропонины (по клинической картине и через 6-12 ч) и другие маркеры согласно рабочему диагнозу (например, d-димеры, BNP, NT-proBNP)

•Периодический, предпочтительно непрерывный, мониторинг сегмента ST (при возможности)

•ЭхоКГ, МРТ, КТ или радионуклидная визуализация для дифференциации диагнозов (например, расслоение аорты, легочная эмболия)

•Реакция на антиангинальную терапию

•Оценка по шкале риска

•Оценка риска кровотечения

РАННЕЕ ИНВАЗИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

У некоторых пациентов первоначально имеется реакция на антистенокардитическое лечение, но у них отмечается повышенный риск и они нуждаются в раннем проведении ангиографии. Выбор времени зависит от обстоятельств, но процедура должна быть выполнена не позже, чем через

72 ч.

Характерные особенности, приведенные в табл. 16.14, позволяют отобрать тех пациентов, кому необходимо провести стандартную раннюю ангиографию.

Таблица 16.14. Показания для выполнения стандартной ранней ангиографии

•Повышенные уровни тропонина

•Динамические изменения сегмента ST или T-волны (симптомные или бессимптомные) (≥0,5 мм)

•Сахарный диабет

•Пониженная почечная функция (СКФ ‹60 мл/мин на 1,73 м2)

•Пониженная ФВ ЛЖ ‹40%

•Ранняя постинфарктная стенокардия

•ЧТА в предыдущие 6 мес

•Проведенное АКШ

•Риск от среднего до высокого по шкале риска (см. табл. 5)

Решение о выборе времени катетеризации должно постоянно подвергаться переоценке и изменяться в соответствии с развитием клинической картины и выявлением новых клинических данных.

ВЫБОР МЕТОДА РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ

Если ангиограмма не показывает никаких критических повреждений венечных артерий, пациентам назначается медицинская терапия. Диагноз ОКС без подъема сегмента ST может быть пересмотрен, и особое внимание должно быть уделено другим возможным причинам появления симптомов до того, как пациент будет выписан. Однако отсутствие критических повреждений венечных артерий не исключает данного диагноза, если в клинической картине была ишемическая боль в груди и если биохимические маркеры были положительными. При существенном развитии заболевания ствола левой венечной артерии вместо АКШ, при необходимости срочного лечения, следует рассмотреть проведение ЧТА.

Рекомендации по выбору методики реваскуляризации при NSTE-ACS такие же, как и при выборе неэкстренных процедур реваскуляризации. Для пациентов с однососудистым поражением наиболее предпочительным вариантом считается ЧТА со стентированием повреждения. Для пациентов с многососудистым поражением должно быть принято индивидуальное решение по ЧТА или АКШ. Для некоторых пациентов может иметь преимущество системный подход при лечении поражения с помощью ЧТА с последующим неэкстренным АКШ.

Если по данным ангиографии невозможно применить никаких вариантов реваскуляризации вследствие протяженности поражений и/или слабого дистального кровотока, избавление от стенокардии в покое должно быть достигнуто посредством интенсивной медикаментозной терапии, а также должны быть назначены вторичные превентивные меры.

ВЫПИСКА ИЗ СТАЦИОНАРА И ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хотя при ОКС без подъема сегмента ST большинство неблагоприятных событий возникает на ранней фазе, риск возникновения ИМ или летального исхода остается повышенным в течение нескольких месяцев и более. Пациенты с проведенной ранней реваскуляризацией обладают низким (≈2,5%) риском развития опасных для жизни аритмий, причем у 80% эти аритмии возникали в течение первых 12 ч после выявления симптомов [355]. В соответствии с этим контроль таких пациентов после 24-48 ч не требуется. Выписка из больницы зависит от клинических и ангиографических данных. Пациенты с NSTE-ACS должны находиться в больнице в течение, по меньшей мере, 24 ч после успешного стентирования повреждения.