6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Рис. 12.5. Стандартизированная по возрасту смертность от ИБС в европейских странах среди мужчин моложе 65 лет. Изменено (с разрешения): European Cardiovascular Disease Statistics, 2008. - London: British Heart Foundation.

Рис. 12.6. Стандартизированная по возрасту смертность от ИБС в европейских странах среди женщин моложе 65 лет. Изменено (с разрешения): European Cardiovascular Disease Statistics, 2008. - London: British Heart Foundation.

Помимо обозначенных региональных различий, зафиксированы также быстрые и выраженные изменения с течением времени. Традиционно, риск для жителей стран Средиземноморского побережья был меньше, чем для жителей государств севера и запада Европы. Однако в результате снижения смертности от ИБС в последних различия между странами Европейского союза стали намного меньше (рис. 12.7, 12.8).

Рис. 12.7. Показатели смертности от ИБС в некоторых европейских странах для мужчин старше 65 лет. Изменено (с разрешения): European Cardiovascular Disease Statistics, 2008. - London: British Heart Foundation.

Рис. 12.8. Показатели смертности от ИБС в некоторых европейских странах для женщин старше 65 лет. Изменено (с разрешения): European Cardiovascular Disease Statistics, 2008. - London: British Heart Foundation.

Среди лиц моложе 65 лет различия между Велико-британией, ранее считавшейся страной высокого риска, и средиземноморской Грецией невелики. В Скандинавских странах, таких как Дания, Норвегия и Швеция, показатель смертности от ИБС в настоящее время ниже, чем в Греции, и приближается к исключительно низкому показателю Франции.

В попытке объяснить наблюдаемое снижение смертности от ИБС исследователи использовали модели разной степени сложности [8-13]. Главные достижения связаны с лечением ОКС, артериальной гипертензии и СН, а также с улучшением вторичной профилактики. В

имеют непосредственное отношение к образу жизни и связанными с ним факторами риска. Существуют неопровержимые научные доказательства того, что изменение образа жизни и модификация факторов риска способны влиять на развитие и прогрессирование болезни как до, так и после ее клинической манифестации.

Традиционно профилактическая кардиология занималась раздельной оценкой факторов риска, например лечением артериальной гипертензии, гиперлипидемии или диабета. Результатом этого стало повышенное внимание к отдельным факторам высокого риска, а не к общему показателю риска, основанному на сочетании факторов. Однако концепция общего риска, служащая краеугольным камнем для европейских рекомендаций с момента их первого издания в 1994 году [16], признает мультифакторную этиологию ССЗ и наличие эффекта мультипликативности в факторах риска, т.е. способности одного фактора усиливать другой. Согласно этому положению, усилия по устранению риска должны быть направлены на общее его снижение, а не на лечение отдельных факторов. К примеру, наиболее эффективным мероприятием для курильщика со средней степенью гиперхолестеринемии будет отказ от курения, а не прием статинов.

Важность всестороннего регулирования факторов риска у пациентов с установленным ССЗ и у лиц из групп высокого риска подчеркивают несколько экспертных групп. Предыдущие рекомендации были основаны на отчетах Фремингемского исследования [17]. Поскольку эта оценка риска базируется на наблюдениях ограниченной выборки жителей Северной Америки, ее применимость к европейским популяциям оказалась под вопросом. Именно поэтому на основе европейских данных была начата разработка системы оценки риска SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation, Общая оценка коронарного риска) [18]. Дизайн этого проекта позволяет создавать карты оценки риска для национального или регионального уровня на основе опубликованных данных о смертности.

Таким образом, существует единство взглядов на клинические приоритеты предотвращения заболеваний системы кровообращения и необходимость влияния на людей с наибольшим риском на основе всесторонней многофакторной оценки последнего. Исследования обнаружили значительный потенциал для улучшения управления факторами риска [19-22].

Генетическая предрасположенность играет существенную роль в развитии ССЗ, поэтому детализированный семейный анамнез ИБС или других атеросклеротических заболеваний необходимо использовать при обследовании всех пациентов с ССЗ и группы высокого риска. Однако, за исключением редких случаев (например, наследственной гиперхолестеринемии), влияние семейного анамнеза не входит в число наиболее сильных факторов риска. Более того, генетическая предрасположенность не поддается лечению и служит (в сочетании с другими факторами) только для идентификации лиц с повышенным риском. Даже при четком семейном анамнезе ССЗ при отсутствии других факторов риска возникают редко.

Есть огромное число доказательств того, что курение, недостаток двигательной активности, пищевые привычки и психосоциальные факторы играют значительную роль как в качестве причин массового возникновения ССЗ, так и в качестве индивидуальных факторов риска развития заболеваний данной группы. В исследовании INTERHEART почти 70% случаев первичного ИМ могли быть связаны с курением или нарушением липидного обмена, а почти 90% - с девятью легко выявляемыми и модифицируемыми факторами риска (табл. 12.1). Это демонстрирует важность продолжения усилий по предотвращению ССЗ [23]. Кумулятивное влияние данных факторов на ИМ показано на рис. 12.10.

Рис. 12.10. Риск развития острого ИМ в связи с множественными факторами: курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, абдоминальное ожирение, психосоциальные условия. Показатели основаны на отсутствии привычки курения на данный момент, верхнем наименьшем терциле для абдоминального ожирения, верхнем наименьшем квинциле для апоБ/А1. Изменено (с разрешения): Yusuf S., Hawken S., Ôunpuu S. et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study // Lancet. - 2004. - Vol. 364. - P. 937-952.

Таблица 12.1. Девять факторов риска согласно исследованию INTERHEART [23]

Соотношение концентраций аполипопротеинов Б и А1

Курение

Артериальная гипертензия

Сахарный диабет

Абдоминальное ожирение

Психосоциальные факторы

Низкая физическая активность

Малое потребление фруктов и овощей

Малое потребление алкогольных напитков

Для точной оценки общего риска заболеваний сердца и сосудов необходимо учитывать каждый отдельный фактор, а влияние модифицируемых факторов риска следует оценивать на фоне риска, определяемого неизменяемыми факторами. Таким образом, концепция общей оценки риска ССЗ служит важным принципом разработки стратегий профилактики.

Отчет экспертного комитета ВОЗ по профилактике ИБС за 1982 год предполагает, что всеобъемлющие превентивные меры должны включать следующие компоненты.

•Популяционная стратегия - изменение образа жизни, факторов окружающей среды и их социально-экономических детерминант в масштабах всего населения, так как они служат основными причинами развития ИБС.

•Стратегия высокого риска - выявление людей с повышенным риском и принятие мер по устранению факторов риска.

•Вторичная профилактика - профилактика повторных событий и прогрессирования болезни у пациентов с подтвержденным диагнозом ИБС.

Последние два компонента направлены на индивидуальную профилактику и должны быть частью повседневной клинической практики. Именно на них сосредоточена данная глава. Популяционную стратегию необходимо включить в политику государства относительно продуктов питания, транспорта, здравоохранения, трудоустройства и образования на европейском, национальном, региональном и местном уровне.

ПОПУЛЯЦИОННЫЙ ПОДХОД

Популяционный и клинический подходы дополняют друг друга, но первый служит основой снижения нагрузки от ССЗ в Европе путем изменения социальных и экономических причин заболевания через политические действия. Эта стратегия должна вести к изменению образа жизни людей: снижению числа курильщиков, росту физической активности населения, продвижению сбалансированного и правильного питания. Поставленных целей можно достичь различными способами, однако обязательны политическая воля, специальные программы и инвестиции на всех уровнях.

Социальное неравенство влияет на сердечно-сосу-дистое здоровье, поэтому популяционная стратегия должна включать действия по преодолению этого неравенства. Необходимо обеспечение равной доступности диагностических и лечебных вмешательств для снижения социальных различий в состоянии здоровья. Превентивная популяционная стратегия может быть успешной, как это продемонстрировано на примере Финляндии [24]. Однако она очень сильно зависит от участвующих сторон - правительства, страховых компаний, производителей продуктов питания и др. Тем не менее врачи, медицинские сестры и другие работники медицинской сферы не должны недооценивать свое влияние в общественной области.

МОДИФИКАЦИЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Несмотря на существование обозначенных различий в распространенности ССЗ в разных странах, внутри каждого общества также существует большой разброс абсолютного риска между отдельными людьми. Абсолютный риск развития заболевания сердца и сосудов (стенокардии и ИМ) на протяжении всей жизни для белых американцев мужского пола равен почти 50%, для женщин - около 1/3 [25]. При систематическом сравнении людей с проявлениями ССЗ и без них были выявлены факторы риска, которые легко обнаружить и измерить. Наиболее важные из них - дислипидемия, артериальная гипертензия, курение, неправильное питание, низкая физическая активность, ожирение, сахарный диабет и ментальный стресс. Большинство факторов риска отражает сложную этиологию, сочетающую личный выбор, социальные и генетические факторы. Факторы риска важны прежде всего потому, что они предоставляют информацию о причинах заболевания. Второе преимущество описанной концепции состоит в потенциальной возможности количественной оценки сложных факторов и определения индивидуального риска с использованием статистических моделей и алгоритмов.

Важно понимать, что к моменту выявления и устранения факторов риска атеросклероз уже может развиться.

Вмешательство в факторы риска в среднем возрасте эффективно уменьшает их негативное влияния, но не устраняет его полностью. Несмотря на впечатляющее снижение смертности от ССЗ в некоторых европейских странах, значимость их все еще весьма существенна. Утверждают, что 90% сердечных приступов можно предотвратить, но только в том случае, если начинать коррекцию основных факторов риска еще в молодости [26].

клинического случая невысок. И наоборот, среди пожилых людей абсолютный риск высок даже при умеренной нагрузке факторами риска.

На протяжении жизни риск для мужчин и женщин различен. Это особенно очевидно для ИБС, при которой риск для молодых мужчин в 4-5 раз превышает таковой для женщин (рис. 12.11). Различия в смертности и заболеваемости уменьшаются с возрастом, но даже среди лиц 75-85 лет болезнь встречается у мужчин почти в 2 раза чаще, чем у женщин. Однако количество мужчин и женщин, умерших от заболеваний сердца и сосудов, почти одинаково во многих странах мира, а ИБС является наиболее распространенной изолированной причиной смерти и у мужчин, и у женщин. Относительно инсульта различия по полу не так заметны, однако в возрасте до 65 лет инсульт у мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин (рис. 12.12). Тем не менее в связи с большей продолжительностью жизни абсолютное число смертей от инсульта и доля их в структуре общей смертности выше у женщин. На данный момент в год в Европейском союзе от инсульта умирают около 200 000 мужчин, что в структуре общей смертности составляет 9% [5]. Среди женщин этот показатель равен 300 000 в год, или 12%.

Рис. 12.11. Частота возникновения острого ИМ в расчете на 100 000 человек среди шведского населения 50-84 лет, стандартизированная по возрасту. Данные приведены на 2005 год (Шведский регистр острого ИМ).

Рис. 12.12. Заболеваемость инсультом на 100 000 населения в Швеции среди мужчин и женщин 50-84 лет. Данные приведены на 2004 год. Материал взят из сопоставленных записей о смерти и выписок из больниц.

Причиной более низкого риска ССЗ для женщин обычно считают защитный эффект эстрогена. Доказательством этого служат наблюдения заболеваемости среди мужчин и женщин [27], влияние ранней менопаузы или удаления яичников на риск возникновения заболеваний данной группы, изучение факторов риска [28] и наблюдения за женщинами, принимающими эстрогены, у которых вероятность заболеть ИБС на 35-50% меньше [29]. Масштабные рандомизированные исследования влияния гормональной терапии на возникновение и течение ССЗ, однако, не подтвердили существование защитного эффекта [30, 31]. Возможно, причина этого заключается в том, что эстрогены обладают несколькими противоположными действиями, с одной стороны, замедляя прогрессирование атеросклероза на ранних стадиях через положительное влияние на липидный профиль и эндотелиальную функцию, но, с другой стороны, потенциально провоцируя острые ишемические состояния через тромботические и воспалительные механизмы при уже развившейся болезни [32]. Следует отметить, что гендерное соотношение в заболеваемости ССЗ значительно варьирует в странах в разные периоды времени, что указывает на важность других факторов. Альтернативные объяснения включают изменения в распространенности факторов риска, например курения, и потенциально различную половую восприимчивость к другим факторам риска [33].

ОЦЕНКА ОБЩЕГО РИСКА

Принятие решения по управлению риском не должно быть основано на рассмотрении какого-либо одного фактора. Общий риск означает вероятность развития у человека смертельного сердечнососудистого события на протяжении определенного периода времени. В табл. 12.3 показано, как у 60-летней женщины с концентрацией ХС в сыворотке 8 ммоль/л риск смерти от заболевания сердца может быть в 9 раз ниже, чем у мужчины с уровнем ХС 5 ммоль/л в том случае, если он курит и страдает артериальной гипертензией. Оценивать комбинированное влияние нескольких основных факторов на смертность от ССЗ сложнее, чем оценивать влияние одиночных факторов. Для принятия терапевтических решений, основанных на данных доказательной медицины, врач должен уметь оценивать риск быстро и точно. С этой целью были опубликованы диаграммы риска [17, 18]. Они основаны на возрасте, поле, статусе курения, концентрации общего ХС в сыворотке крови и показателях систолического АД. Эти диаграммы позволяют оценить риск возникновения коронарного или иного сердечно-сосудистого события в течение последующих 10 лет. В широко используемой Фремингемской шкале уровень риска 20% в течение 10 лет рассматривают в качестве порогового значения, при котором необходимо вмешательство. Данная шкала имеет несколько недостатков: она основана на данных, полученных в Северной Америке, поэтому применять ее к европейскому населению не вполне правильно. Кроме того, исследуемая выборка