6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Таблица 11.9. β-Адреноблокаторы [150-152]

Примечания. Существует два типа β-адренорецепторов: β1 и β2. β1-адренорецепторы расположены преимущественно в сердце, поэтому селективные β1-агонисты имеют меньше внесердечных эффектов.

Неселективный β-антагонист - пропранолол, частично селективный β1-антагонист - ацебутолол.

Третья генерация β-адреноблокаторов, например, с вазодилататорным эффектом: лабеталол¤ - обладает дополнительным действием на α-адренорецепторы (особое указание - акросиндромы); карведилол - оказывает дополнительное антиоксидантное и α-блокирующее действие; небиволол - оказывает дополнительный эффект - служит донором NO (особое указание - ХСН).

Некоторые препараты обладают кинидиноподобным антиаритмическим эффектом (например, пропранолол).

Соталол обладает дополнительным антиаритмическим эффектом, связанным с удлинением потенциала действия (амиодароноподобный эффект).

Пиндолол - частичный агонист (агонист/антагонист). При его применении менее выражена брадикардия.

Таблица 11.10. Вазодилататоры (за исключением препаратов, воздействующих на ренин- ангиотензин-альдестероновую систему)

гипертензия

Средства, уменьшающие ЧСС (верапамил, дилтиазем) [156, 157]

Гепарины

Нефракционированные

Антикоагулянты для приема внутрь [163]

ДАЛЬНЕЙШИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ

Дальнейшие исследования откроют еще большие перспективы в лечении больных, но новые препараты будут дороже, что может изменить соотношение "цена-качество". Более того, не все новые открытия привносят положительные изменения в терапевтическую практику, что в будущем станет решающим показателем, так как здоровье населения в целом не менее важно, чем здоровье отдельного пациента.

Терапия все больше становится наукой, чем искусством. Сегодня, в условиях усиления нормативных требований, увеличения проблем безопасности лечения, ограничения стоимости ЛС, целесообразно создание схем лечения основных ССЗ на основе фактических данных о механизмах действия ЛС. Такие современные методы диагностики, как фармакогенетика и другие высокотехнологичные методики, вероятно, приведут к созданию новых целей терапевтического воздействия. Генетические данные, полученные в рамках исследований ССЗ, находят применение в онкологии, в то время как применяемые в онкологии методы использования биологических маркеров могут получить распространение в кардиологии.

Вгонке за созданием ЛС, способного стать лидером продаж, фармакологические компании забывают о таких необходимых целях воздействия, как острая СН, защита сердечно-сосудистой системы у пациентов с нарушением функций почек и др. Компании уделяют большое внимание созданию аналоговых препаратов, эффективность которых существенно не отличается от уже присутствующих на рынке представителей этого класса. Более того, политика создания ЛС, подходящих для больших групп пациентов, в скором времени может оказаться недейственной, хотя фармакогенетика и другие методы персонализационной медицины до настоящего времени не показали своей эффективности, а результаты исследования предикторов риска должны быть пересмотрены. В целях подбора индивидуальной дозы и доказательства целесообразности лечения в настоящее время испытывают методы использования биологических маркеров.

Всвязи с требованиями безопасности лечения и новых нормативных документов фармацевтические компании начинают избегать проведения дорогостоящих исследований. Необходимо стимулировать выполнение исследований, в которых эффективность нового препарата можно оценить комплексно, с повторной выдачей лицензии после завершения IV стадии клинических испытаний его безопасности. Таким образом, следует отойти от показателей смертности и заболеваемости как конечных точек исследования, а большее внимание уделить альтернативным показателям, таким как замедление прогрессирования заболевания. Нетрадиционные конечные точки исследований, включающие показатели смертности и заболеваемости в сочетании с качеством жизни, - перспектива дальнейшего развития. Безопасность ЛС, разработанных для применения короткими курсами, нельзя изучать в длительных исследованиях с большими выборками больных. Это касается лечения синдромов острой СН, которая имеет более высокие степени риска по сравнению с острыми коронаропатиями, но пока не стала предметом исследований и создания новых препаратов.

Полифармакотерапия стала непреложным правилом отчасти из-за того, что исследуемый препарат обычно включают в уже существующую схему лечения. В некоторых случаях, например при СН, одновременное применение старых и новых препаратов естественно, так как не ясно, что более эффективно - назначение высоких доз малого числа препаратов или низкодозированная полифармакотерапия. Также многокомпонентная терапия находит применение в первичной и вторичной профилактике, так как риск развития ССЗ включает множество факторов. Например, эффект однокомпонентного лечения атеросклероза не считают достаточно полноценным, поэтому была высоко оценена роль полифармакотерапии. Следует разработать методологические и нормативные требования к многокомпонентной терапии, пока она не стала стандартом лечения.

Таким образом, оценка результатов клинических исследований - новая развивающаяся наука, которая охватывает как понимание внешней ценности проведенных исследований, так и препятствия к внедрению в практику новых методик, понятие приверженности и направленности лечения, стоимости исследований и индивидуальных техник (например, фармакогенетики) применения ЛС, т.е. всех областей фармакоэпидемиологических исследований.

Несмотря на то что кардиология - одна из первых в списке дисциплин, основывающихся на принципах доказательной медицины, ежедневное наблюдение показывает, что рекомендации с трудом находят применение в рутинной практике. Знания, особенно в области клинической фармакологии, и понимание методологии интерпретации результатов клинических испытаний должны быть распространены через образовательные инициативы. Целесообразно также тестирование и внедрение в практику рекомендаций, основанных на данных доказательной

медицины, но для их разработки требуется проведение большего числа исследований. Наука оценки данных клинических исследований и разработки стратегий лечения только зарождается, и в дальнейшем будет развиваться, как это произошло, собственно, с клиническими исследованиями за последние 30 лет.

ON-LINE-ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

American College of Cardiology - Cardiosource: http://www.cardiosource.com.

ClinicalTrials.gov, a registry of federally and privately supported clinical trials conducted in the US and around the world: http://www.clinicaltrials.gov.

Home Page of the Human Cytochrome P450 (CYP) Allele Nomenclature Committee: http://www.imm.ki.se/CYPalleles/

Pharmacogenetics and Pharmacogenomics Knowledge Base: http://www.pharmgkb.org. WHO Collaborating Centre for International Drug Monitoring: http://www.who-umc.org.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Antman E.M. Cardiovascular Therapeutics: A Companion to Braunwald’s Heart Disease, 3rd edn. - Philadelphia, PA: WB Saunders, 2006.

Douglas S.A., Ohlstein E.H., Johns D.G. Techniques: Cardiovascular pharmacology and drug discovery in the 21st century // Trends Pharmacol. Sci. - 2004. - N. 25. - P. 225-233.

Johnson G.D. Fundamentals of Cardiovascular Pharmacology. - Chichester: John Wiley & Sons, Ltd, 1999.

Kipshidze N.N., Fareed J., Moses J.W. et al.Textbook of Interventional Cardiovascular Pharmacology. - London: Informa Healthcare, 2007.

Machin D., Day S., Green S. Textbook of Clinical Trials, 2nd edn. - Chichester: John Wiley & Sons, Ltd, 2006.

Pocock S.J. Clinical Trials: A Practical Approach. - Chichester: John Wiley & Sons, Ltd, 1984.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Belz G.G. Angiotensin II dose-effect curves and Schild regression plots for characterization of different angiotensin II AT1 receptor antagonists in clinical pharmacology // Br. J. Clin. Pharmacol. - 2003. -

N. 56. - P. 3-10.

2.Benjamin N., Vallance P. Local control of human peripheral vascular tone: implications for drug therapy // Clin. Sci. - 1991. - N. 80. - P. 183-190.

3.Kam P.C., Williams S., Yoong F.F. Vasopressin and terlipressin: pharmacology and its clinical relevance // Anaesthesia. - 2004. - N. 59. - P. 993-1001.

4.Sastry B.K., Narasimhan C., Reddy N.K. et al. Clinical efficacy of sildenafil in primary pulmonary hypertension: a randomized, placebo-controlled, double-blind, crossover study // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - N. 43. - P. 1149-1153.

5.Law M.R., Wald N.J., Rudnicka A.R. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis // BMJ. - 2003. - N. 326. - 1423 p.

6.Edwards I.R., Aronson J.K. Adverse drug reactions: definitions, diagnosis, and management // Lancet. - 2000. - N. 356. - P. 1255-1259.

7.SoRelle R. Baycol withdrawn from market // Circulation. - 2001. - N. 104. - P. 9015-9016.

8.Abourjaily H.M., Alsheikh-Ali A.A., Karas R.H. Comparison of the frequency of adverse events in patients treated with atorvastatin or simvastatin // Am J Cardiol. - 2003. - N. 91. - P. 999-1002, 1007.

9.Parish R.C., Miller L.J. Adverse effects of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors. An update // Drug Saf. - 1992. - N. 7. - P. 14-31.

10.Shah S.U., Anjum S., Littler W.A. Use of diuretics in cardiovascular disease: (2) hypertension // Postgrad. Med. J. - 2004. - N. 80. - P. 271-276.

11.Zannad F., Fay R. Blood pressure-lowering efficacy of olmesartan relative to other angiotensin II receptor antagonists: an overview of randomized controlled studies // Fundam. Clin. Pharmacol. - 2007. - N. 21. - P. 181-190.

12.Wetzels G.E., Nelemans P., Schouten J.S. et al. Facts and fiction of poor compliance as a cause of inadequate blood pressure control: a systematic review // J. Hypertens. - 2004. - N. 22. - P. 1849-1855.

13.Kirchheiner J., Brockmoller J. Clinical consequences of cytochrome P450 2C9 polymorphisms // Clin. Pharmacol. Ther. - 2005. - N. 77. - P. 1-16.

14.Bailey D.G., Dresser G.K. Interactions between grapefruit juice and cardiovascular drugs // Am. J. Cardiovasc. Drugs. - 2004. - N. 4. - P. 281-297.

15.Hall A.M., Wilkins M.R. Warfarin: a case history in pharmacogenetics // Heart. - 2005. - N. 91. - P. 563564.

16.Pedersen A.K., FitzGerald G.A. Dose-related kinetics of aspirin. Presystemic acetylation of platelet cyclooxygenase // N. Engl. J. Med. - 1984. - N. 311. - P. 1206-1211.

17.Williams B., Poulter N.R., Brown M.J. et al. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary // BMJ. - 2004. - N. 328. - P. 634-640.

18.Pirmohamed M., Park B.K. Genetic susceptibility to adverse drug reactions // Trends Pharmacol. Sci. - 2001. - N. 22. - P. 298-305.

19.Staessen J.A., Wang J.G., Birkenhager W.H. Outcome beyond blood pressure control? // Eur. Heart J. - 2003. - N. 24. - P. 504-514.

20.Halcox J.P., Deanfield J.E. Beyond the laboratory: clinical implications for statin pleiotropy // Circulation. - 2004. - N. 109. - 1142-1148.

21.Safety concerns at the FDA // Lancet. - 2005. - N. 365. - P. 727-728.

22.European Medicines Agency. The clinical evaluation of QT/Q-Tc interval prolongation and proarrhythmic potential for non-antiarrhythmic drugs. ICH E14. Available at http://www.emea.eu.int

23.The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products. Committee for proprietary medicinal products. Points to consider: the assessment of the potential for QT interval prolongation by noncardiovascular medicinal. products. Available at http://www.emea.eu.int

24.Finlayson K., Witchel H.J., McCulloch J. et al. Acquired QT interval prolongation and HERG: implications for drug discovery and development // Eur. J. Pharmacol. - 2004. - N. 500. - P. 129-142.

25.Borer J.S., Pouleur H., Abadie E. et al. Cardiovascular safety of drugs not intended for cardiovascular use: need for a new conceptual basis for assessment and approval // Eur. Heart J. - 2007. - N. 28. -

P. 1904-1909.

26.Wu A.H. Cardiotoxic drugs: clinical monitoring and decision making // Heart. - 2008. - N. 94. - P. 15031509.

27.Roden D.M., Altman R.B., Benowitz N.L. et al. Pharmacogenomics: challenges and opportunities // Ann. Intern. Med. - 2006. - N. 145. - P. 749-757.

28.Guidance for Industry Pharmacogenomic Data Submissions. U.S. Food and Drug Administration (March 2005). http://www.fda.gov.

29.Wadelius M., Pirmohamed M. Pharmacogenetics of warfarin: current status and future challenges // Pharmacogenomics J. - 2007. - N. 7. - P. 99-111.

30.Faraday N., Becker D.M., Becker L.C. Pharmacogenomics of platelet responsiveness to aspirin // Pharmacogenomics. - 2007. - N. 8. - P. 1413-1425.

31.Beitelshees A.L., McLeod H.L. Clopidogrel pharmacogenetics: promising steps towards patient care? // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 2006. - N. 26. - P. 1681-1683.

32.Brodde O.E. Beta-1 and beta-2 adrenoceptor polymorphisms: functional importance, impact on cardiovascular diseases and drug responses // Pharmacol. Ther. - 2008. - N. 117. - P. 1-29.

33.Azuma J., Nonen S. Chronic heart failure: beta-blockers and pharmacogenetics // Eur. J. Clin. Pharmacol. - 2009. - N. 65. - P. 3-17.

34.Brugts J.J., Danser A.H., de Maat M.P. et al. Pharmacogenetics of ACE inhibition in stable coronary artery disease: steps towards tailored drug therapy // Curr. Opin. Cardiol. - 2008. - N. 23. - P. 296-301.

35.McLean A.J., Le Couteur D.G. Aging biology and geriatric clinical pharmacology // Pharmacol. Rev. - 2004. - N. 56. - P. 163-184.