6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

сопротивления. Этот показатель хорошо коррелировал со степенью микрососудистых изменений у пациентов после трансплантации сердца и ИМ. Более того, показатель микрососудистого сопротивления продемонстрировал высокую специфичность в отношении микрососудистой дисфункции, особенно при неизмененных венечных артериях [117, 118].

В ситуациях преимущественного поражения на уровне микроциркуляторного русла показатель микрососудистого сопротивления может быть полезным дополнением к ФРК. Показатель микрососудистого сопротивления спе-цифически отражает состояние микроциркуляции, в то время как ФРК - состояние эпикардиальных сосудов.

РАСЧЕТ АБСОЛЮТНОЙ ВЕЛИЧИНЫ КРОВОТОКА С ПОМОЩЬЮ МЕТОДА ТЕРМОДИЛЮЦИИ

В последнее время появились описания метода измерения абсолютной величины кровотока с помощью постоянной термодилюции [119]. Так как эти измерения выполнялись в условиях гиперемии и возможны при постоянной инфузии изотонического раствора натрия хлорида, точность и воспроизводимость метода в предварительных исследованиях оказались высокими. Однако в связи с тем, что абсолютная величина кровотока мало значима при неизвестной зоне распределения, этот показатель преимущественно используют при сравнении кровотока у одного

итого же пациента во времени (например, до и после инвазивной процедуры, до и после длительной ХС-понижающей терапии, при наблюдении за пациентом после пересадки сердца, до

ипосле введения стволовых клеток и т.д.).

Применение этого метода, несмотря на его теоретическое и практическое обоснование, представляет технические сложности и пока ограничивается рамками исследований в научно ориентированных ангиографических отделениях [119].

ДАЛЬНЕЙШИЕ ПЕРСПЕКТИВЫ

На протяжении последних десятилетий терапевтическая тактика в кардиологии во многом определялась результатами инвазивных ангиографических и гемодинамических исследований системы кровообращения. Они были необходимы для понимания патофизиологических и диагностических аспектов ССЗ и незаменимы при разработке современных хирургических и эндоваскулярных методов лечения ИБС и клапанной патологии. В последние годы неинвазивные диагностические исследования заменили классические инвазивные методы как в оценке гемодинамики, так и в визуализации структур сердца. Эта тенденция будет присутствовать и в будущем. Диагностическая катетеризация при тяжелой клапанной патологии больше не является обязательной, за исключением предоперационного обследования пациентов с предполагаемой ИБС и больных, направленных на чрескожную митральную баллонную вальвулопластику или катетерную имплантацию АК. Быстрое развитие последней техники, показания к которой все еще ограничены больными с высоким хирургическим риском, но, возможно, расширятся в ближайшем будущем, и развитие чрескожных методов лечения митральной недостаточности могут возродить интерес к таким процедурам, как ретроградное прохождение стенозированного АК и транссептальная пункция для прохождения в ЛП. Коронарная ангиопластика напрямую зависит от возможности получения высококачественных ангиографических изображений. Ротационная ангиография и трехмерная реконструкция могут уменьшить количество требуемого контраста и облегчить выбор оптимальной рабочей позиции для ангиопластики. ВСУЗИ помогает убедиться в оптимальном расправлении стента и лучше спланировать вмешательство. Его использование, вероятно, будет возрастать при работе с сегментами артерии с менее предсказуемыми анатомическими характеристиками, такими как ствол ЛВА.

Аналогично этому, диагностическая коронарография, одна из наиболее успешных и широко применяемых в медицине процедур, постепенно будет замещаться неинвазивными методами получения изображения венечных артерий. Наличие быстрых сканеров сделало МСКТ в сосудистом режиме реальной альтернативой инвазивной коронарографии у пациентов с низкой и средней вероятностью ИБС. Однако даже при улучшении качества изображения и снижении лучевой нагрузки МСКТ никогда полностью не заменит инвазивную коронарографию, которая обеспечивает быструю диагностику и одновременное лечение ОКС в виде ЧТА. Также и у стабильных пациентов артефакты, вызванные наличием отложений кальция, и исходно более низкая разрешающая способность МСКТ часто требуют традиционного ангиографического подтверждения в сочетании с все более распространенным использованием определения ФРК, чтобы избежать коррекции гемодинамически незначимых стабильных стенозов. Настоящая трудность для инвазивных диагностических методов - выявление бляшек со склонностью к разрыву у больных высокого риска, количество которых растет за счет настоящей "эпидемии" сахарного диабета и, возможно, лучшего выявления с помощью биомаркеров и генетических

исследований. ЧТА используют на поздних этапах естественного развития атеросклероза, и она нацелена на коррекцию сформировавшихся бляшек, создающих препятствие кровотоку. Если появятся новые безопасные и недорогие методы стабилизации бляшек со склонностью к разрыву, выявление таких бляшек приобретет очень большое значение. Предлагаемые неинвазивные исследования вряд ли достигнут разрешающей способности, достаточной для выявления ранних атеросклеротических изменений, за исключением отложения кальция и утолщения внутренней оболочки сосуда. Традиционная ангиография имеет те же ограничения, но способствует получению дополнительной информации в виде внутрикоронарных изображений высокого разрешения при помощи оптической когерентной томографии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Baim D. et al. Grossman’s Cardiac Catheterization, Angiography and Intervention, 7th edn. - Philadelphia, PA: Lippincott William & Wilkins, 2006.

Moliterno D.J., Mukherjee D., Sketch M.H.Jr. et al. CathSAP 3. Cardiac Catheterization and Interventional Cardiology Self-Assessment Program. Book 2: Cardiovascular anatomy and physiology. - [CD-ROM] ACC/SCAI, 2008.

Di Mario C., Gorge G., Peters R. et al. Clinical application and image interpretation in intracoronary ultrasound. Study Group on Intracoronary Imaging of the Working Group of Coronary Circulation and of the Subgroup on Intravascular Ultrasound of the Working Group of Echocardiography of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - 1998. - Vol. 19. - P. 207-229.

Di Mario C., Barlis P., Dangas G. et al. Textbook of Interventional Cardiology, in press. Wiley.

Mintz G.S., Nissen S.E., Anderson W.D. et al. American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Standards for Acquisition, Measurement and Reporting of Intravascular Ultrasound Studies (IVUS). A report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. - Vol. 37. - P. 1478-1492.

Pijls N.H.J., Bruyne B., Peels K. et al. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary artery stenoses // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 334. - P. 1703-1708.

Prati F., Regar E., Mintz G. et al. Expert review. Methodology, terminology and clinical application of OCT. Physical principles, methodology of image acquisition and clinical application for assessment of coronary arteries and atherosclerosis // Eur. Heart J. - 2009; in press.

Silber S.P., Albertsson P., Fernandez-Avilès F. et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions // Eur. Heart J. - 2005. - Vol. 26. - P. 804-847.

Tonino P.A., De Bruyne B., Pijls N.H. et al.; FAME Study Investigators. Fractional flow reserve vs angiography for guiding percutaneous coronary interventions // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 360. - P. 213-224.

Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al. Management of valvular heart disease // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 230-268.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Seldinger S.I. Catheter placement of the needle in percutaneous arteriography, a new technique // Acta Radiol. - 1953. - Vol. 39. - P. 368-380.

2.Kim D., Orron D.E., Skillman J.J. Role of superficial femoral artery puncture in the development of pseudoaneurysm and arteriovenous fistula complicating percutaneous transfemoral cardiac catheterization // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1992. - Vol. 25. - P. 91-100.

3.Fick A. Ueber die Messung des Blutquantums in den Herzventrikeln. - Sitz der PhysikalischMedzinischen Gesellschaft Wuertzburg, 1870. - P. 16-20.

4.Kendrick A.H., West J., Papouchado M. et al. Direct Fick cardiac output: are assumed values of oxygen consumption acceptable? // Eur. Heart J. - 1988. - Vol. 9. - P. 337-345.

5.Antman E.M., Marsh J.D., Green L.H. et al. Blood oxygen measurements in the assessment of intracardiac left to right shunts: a critical appraisal of methodology // Am. J. Cardiol. - 1980. - Vol. 46. - P. 265-272.

6.Baan J., Van Der Velde E.T., De Bruin H. et al. Continuous measurements of left ventricular volume in animals and humans by conductance catheter // Circulation. - 1984. - Vol. 70. - P. 812-823.

7.Gorlin R., Gorlin G. Hydraulic formula for calculation of area of stenotic mitral valve, other cardiac valves and central circulatory shunts // Am. Heart J. - 1951. - Vol. 41. - P. 1951-1960.

8.Bashore T.M., Bates E.R., Berger P.B. et al. American College of Cardiology/Society for Cardiac Angiography and Interventions Clinical Expert Consensus Document on cardiac catheterization laboratory standards. A report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. - Vol. 37. - P. 2170-2214.

9.Ryan T.J., Faxon D.P., Gunnar R.P. et al. ACC/AHA Task Force Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty // J. Am. Coll. Cardiol. - 1988. - Vol. 12. - P. 529-545.

10.Hausmann D., Erbel R., Alibelli-Chemarin M.J. et al. The safety of intracoronary ultrasound. A multicenter survey of 2207 examina-

tions // Circulation. - 1995. - Vol. 91. - P. 623-630.

11.Son R., Tobis J.M., Yeatman L.A. et al. Does use of intravascular ultrasound accelerate arteriopathy in heart transplant recipients? // Am. Heart J. - 1999. - Vol. 138. - P. 358-363.

12.Di Mario C., Gorge G., Peters R. et al. Clinical application and image interpretation in intracoronary ultrasound. Study Group on Intracoronary Imaging of the Working Group of Coronary Circulation and of the Subgroup on Intravascular Ultrasound of the Working Group of Echocardiography of the European Society of Cardiolo-

gy // Eur. Heart J. - 1998. - Vol. 19. - P. 207-229.

13.Mintz G.S., Nissen S.E., Anderson W.D. et al. American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Standards for Acquisition, Measurement and Reporting of Intravascular Ultrasound Studies (IVUS). A report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. - Vol. 37. - P. 1478-1492.

14.Di Mario C., Von Birgelen C., Prati F. et al. Three dimensional reconstruction of cross sectional intracoronary ultrasound: clinical or research tool? // Br. Heart J. - 1995. - Vol. 73. - P. 26-32.

15.Hong M.K., Mintz G.S., Lee C.W. et al. Comparison of coronary plaque rupture between stable angina and acute myocardial infarction: a three-vessel intravascular ultrasound study in 235 patients // Circulation. - 2004. - Vol. 110. - P. 928-933.

16.Erbel R., Ge J., Bockisch A. et al. Value of intracoronary ultrasound and Doppler in the differentiation of angiographically normal coronary arteries: a prospective study in patients with angina pectoris // Eur. Heart J. - 1996. - Vol. 17. - P. 880-889.

17.Prati F., Arbustini E., Labellarte A. et al. Correlation between high frequency intravascular ultrasound and histomorphology in human coronary arteries // Heart. - 2001. - Vol. 85. - P. 567-570.

18.Von Biergelen C., Klinkhart W., Mintz G.S. et al. Mechanical and structural characteristics of vulnerable plaques: analysis by coronary angioscopy and intravascular ultrasound // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. - Vol. 38. - P. 934-940.

19.Rodriguez-Granillo G.A., García H.M., Valgimigli M. Global characterization of coronary plaque rupture phenotype using three-vessel intravascular ultrasound radiofrequency data analysis // Eur. Heart J. - 2006. - Vol. 27. - P. 1921-1927.

20.Van Mieghem C.A.G., Mc Fadden E.P., De Feyter P.J. et al. Non invasive detection of sub-clinical coronary atherosclerosis coupled with assessment of changes in plaque characteristics using novel invasive imaging modalities. The integrated biomarker and imaging study (IBIS) // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - Vol. 47. - P. 1134-1142.

21.Abizaid A.S., Mintz G.S., Mehran R. et al. Long-term follow-up after percutaneous transluminal coronary angioplasty was not performed based on intravascular ultrasound findings: importance of lumen dimensions // Circulation. - 1999. - Vol. 100. - P. 256-261.

22.Jasti V., Ivan E., Yalamanchili V. et al. Correlations between fractional flow reserve and intravascular ultrasound in patients with an ambiguous left main coronary artery stenosis // Circulation. - 2004. -

Vol. 110. - P. 2831-2836.

23.Peters R.J., Kok W.E., Mario C. et al. Prediction of restenosis after coronary balloon angioplasty. Results of PICTURE (Post-IntraCoronary Treatment Ultrasound Result Evaluation), a prospective multicenter intracoronary ultrasound imaging study // Circulation. - 1997. - Vol. 95. - P. 2254-2261.

24.Stone G.W., Hodgson J.M., St Goar F.G. et al. Improved procedural results of coronary angioplasty with intravascular ultrasound-guided balloon sizing: the CLOUT Pilot Trial // Circulation. - 1997. -

Vol. 95. - P. 2044-2052.

25.Colombo A., Hall P., Nakamura S. et al. Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance // Circulation. - 1995. - Vol. 91. - P. 1676-1688.

26.Mudra H., Mario C., Jaegere P. et al. Randomized comparison of coronary stent implantation under ultrasound or angiographic guidance to reduce stent restenosis (OPTICUS Study) // Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 1343-1349.

27.Mintz G.S., Weissman N.J. Intravascular ultrasound in the drug-eluting stent era // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - Vol. 48. - P. 421-429.

28.Serruys P.W., Degertekin M., Tanabe K. et al. Intravascular ultrasound findings in the multicenter, randomized, double-blind RAVEL (RAndomized study with the sirolimus-eluting VElocity balloonexpandable stent in the treatment of patients with de novo native coronary artery Lesions) trial // Circulation. - 2002. - Vol. 106. - P. 798-803.

29.Colombo A., Orlic D., Stankovic G. et al. Preliminary observations regarding angiographic pattern of restenosis after rapamycin-eluting stent implantation // Circulation. - 2003. - Vol. 107. - P. 2178-2180.

30.Takebayashi H., Kobayashi Y., Mintz G.S. et al. Intravascular ultrasound assessment of lesions with target vessel failure after sirolimus eluting stent implantation // Am. J. Cardiol. - 2005. - Vol. 95. - P. 498 - 502.

31.Kim S.-W., Mintz G.S., Escolar E. et al. An intravascular ultrasound analysis of the mechanisms of restenosis comparing drug-eluting stents with brachytherapy // Am. J. Cardiol. - 2006. - Vol. 97. - P. 12921298.

32.Hong M.K., Mintz G.S., Lee C.W. et al. Intravascular ultrasound predictors of angiographic restenosis after sirolimus-eluting stent implantation // Eur. Heart J. - 2006. - Vol. 27. - P. 1305-1310.

33.Hong M.K., Mintz G.S., Lee C.W. et al. Impact of late drug-eluting stent malapposition on 3-year clinical events // J. Am. Coll. Cardiol. - 2007. - Vol. 50. - P. 1515-1516.

34.Siqueira D.A., Abizaid A.A., de Ribamar J. et al. Late incomplete apposition after drug-eluting stent implantation: incidence and potential for adverse clinical outcomes // Eur. Heart J. - 2008. - Vol. 28. - P. 1304-1309.

35.Fujii K., Carlier S.G., Mintz G.S. et al. Stent underexpansion and residual reference segment stenosis are related to stent thrombosis after sirolimus-eluting stent implantation: an intravascular ultrasound study // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. 45. - P. 995-998.

36.Okabe T.M.D., Mintz G.S., Buch A.N. et al. Intravascular ultrasound parameters associated with stent thrombosis after drug-eluting stent deployment // Am. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 100. - P. 615-620.

37.Takebayashi H., Mintz G.S., Carlier S.G. et al. Nonuniform strut distribution correlates with more neointimal hyperplasia after sirolimus-eluting stent implantation // Circulation. - 2004. - Vol. 110. - P. 3430-3434.

38.Roy P., Steinberg D.H., Sushinsky S.J. et al. The potential clinical utility of intravascular ultrasound guidance in patients undergoing percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents // Eur. Heart J. - 2008. - Vol. 29. - P. 1851-1857.

39.Brezinski M.E., Tearney G.J., Bouma B.E. et al. Optical coherence tomography for optical biopsy properties and demonstration of vascular pathology // Circulation. - 1996. - Vol. 93. - P. 1206-1213.

40.Tearney J.T., Waxman S., Shishkov M. et al. Three-dimensional coronary artery microscopy by intracoronary optical coherence doamain imaging // J. Am. Coll. Cardiol. Imaging. - 2008. - Vol. 1. - P. 752-761.

41.Schmitt J.M., Huber R., Fujimoto J.G. Limiting ischemia by fast Fourier-domain imaging. In: Regar E., van Leeuwen T.G., Serruys P.W. eds. Optical Coherence Tomography in Cardiovascular Research. - London: Informa Healthcare, 2007.

42.Yabushita H., Bouma B.E., Houser S.L. et al. Characterization of human atherosclerosis by optical coherence tomography // Circulation. - 2002. - Vol. 106. - P. 1640-1645.

43.Jang I., Bouma B., Kang D. et al. Visualization of coronary atherosclerotic plaques in patients using optical coherence tomography: comparison with intravascular ultrasound // J. Am. Coll. Cardiol. - 2002. - Vol. 39. - P. 604-649.

44.Regar E., Prati F., Serruys P.W. Intracoronary OCT application: methodological considerations. In: van Leeuwen T.G., Serruys P. eds. Handbook of Optical Coherence Tomography. - London: Taylor Francis, 2006. - P. 53-64.

45.Prati F., Cera M., Ramazzotti V. et al. From bench to bed side: A novel technique to acquire OCT images // Circ. J. - 2008. - Vol. 72. - P. 839-843.

46.46 Prati F., Cera M., Ramazzotti V. et al. Safety and feasibility of a new non-occlusive technique for facilitated intracoronary optical coherence tomography (OCT) acquisition in various clinical and anatomical scenarios // EuroInterv. - 2007. - Vol. 3. - P. 365-370.

47.Yamaguvhi T., Terashima M., Akasaka T. et al. Safety and feasibility of an intravascular optical coherence tomography image wire system in the clinical setting // Am. J. Cardiol. - 2008. - Vol. 101. - P. 562-567.

48.Kawasaki M., Bouma B.E., Bressner J. et al. Diagnostic accuracy of optical coherence tomography and integrated backscatter intravascular ultrasound images for tissue characterization of human coronary plaques // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - Vol. 48. - P. 81-88.

49.Kume T., Akasaka T., Kawamoto T. et al. Assessment of coronary intima-media thickness by optical coherence tomography. Comparison with intravascular ultrasound // Circ. J. - 2005. - Vol. 8. - P. 903-907.

50.Jang I.K., Tearney G.J., MacNeill B. et al. In vivo characterization of coronary atherosclerotic plaque by use of optical coherence tomography // Circulation. - 2005. - Vol. 111. - P. 1551-1555.

51.Kume T., Akasaka T., Kawamoto T. et al. Measurements of the thickness of the fibrous cap by optical coherence tomography // Am. Heart J. - 2006. - Vol. 152. - P. 755-755.

52.Kume T., Akasaka T., Kawamoto T. et al. Assessment of coronary arterial plaque by optical coherence tomography // Am. J. Cardiol. - 2006. - Vol. 97. - P. 1172-1175.

53.Tearney G.J., Yabushita H., Houser S.L. et al. Quantification of macrophage content in atherosclerotic plaques by optical coherence tomography // Circulation. - 2003. - Vol. 107. - P. 113-119.

54.Takano M., Jang I.K., Inami S. et al. In vivo comparison of optical coherence tomography and angioscopy for the evaluation of coronary plaque characteristics // Am. J. Cardiol. - 2008. - Vol. 101. - P. 471-478.

55.Kume T., Akasaka T., Kawamoto T. et al. Assessment of coronary arterial thrombus by Optical Coherence Tomography // Am. J. Cardiol. - 2006. - Vol. 97. - P. 1713-1717.

56.Tanigawa J., Barlis P., Di Mario C. Intravascular optical coherence tomography: optimization of image acquisition and quantitative assessment of stent strut apposition // EuroIntervention. - 2007. - Vol. 3. -

P. 128-136.

57.Barlis P., Dimopoulos K., Tanigawa J. et al. Quantitative analysis of intracoronary optical coherence tomography measurements of stent strut apposition and tissue coverage // Int. J. Cardiol. - 2009 Jan 18. [Epub ahead of print].

58.Takano M., Inami S., Jang I.K. et al. Evaluation by optical coherence tomography of neointimal coverage of sirolimus-eluting stent three months after implantation // Am. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 99. - P. 1033-1038.

59.Takano M., Yamamoto M., Inami S. et al. Long-term follow-up evaluation after sirolimus-eluting stent implantation by optical coherence tomography: do uncovered struts persist? // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol. 51. - P. 968-969.

60.Matsumoto D., Shite J., Shinke T. et al. Neointimal coverage of sirolimus-eluting stents at 6-month follow-up: evaluated by optical coherence tomography // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 961-967.

61.Chen B.X., Ma F.Y., Luo W. et al. Neointimal coverage of bare-metal and sirolimus-eluting stents evaluated with optical coherence tomography // Heart. - 2008. - Vol. 94. - P. 566-570.

62.Guagliumi G., Musumeci G., Sirbu V. et al. A Prospective, Randomized, Controlled Study Using Optical Coherence Tomography to Evaluate Strut Coverage of Sirolimus-, Paclitaxeland ZotarolimusEluting Coronary Stents in Long Lesions Requiring Overlapping Transcatheter Cardiovascular Therapeutics. - Washington, 2008.

63.Barlis P., Regar E., Windecker S. et al. OCT Observations in biolimus-eluting stent with biodegradable polymer versus sirolimus-eluting stent with durable polymer (LEADERS OCT substudy) // J. Am. Coll. Cardiol., submitted 2009.

64.Guagliumi G. Long-Term Strut Coverage of Paclitaxel Eluting Stents Compared with Bare-Metal Stents Implanted During Primary PCI in Acute Myocardial Infarction. A Prospective, Randomized, Controlled Study Performed with Optical Coherence Tomography. HORIZONS-OCT American Heart Association. - New Orleans, 2008.

65.Finn A.V., Joner M., Nakazawa G. et al. Pathological correlates of late drug-eluting stent thrombosis: strut coverage as a marker of endothelialization // Circulation. - 2007. - Vol. 115. - P. 2435-2441.

66.Guagliumi G., Farb A., Musumeci G. et al. Images in cardiovascular medicine. Sirolimus-eluting stent implanted in human coronary artery for 16 months: pathological findings // Circulation. - 2003. - Vol. 107. - P. 1340-1341.

67.Joner M., Finn A.V., Farb A. et al. Pathology of drug-eluting stents in humans: delayed healing and late thrombotic risk // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - Vol. 48. - P. 193-202.

68.Shaw L.J., Iskandrian A.E. Prognostic value of gated myocardial perfusion SPECT // J. Nucl. Cardiol. - 2004. - Vol. 11. - P. 171-185.

69.Metz L.D., Beattie M., Hom R. et al. The prognostic value of normal exercise myocardial perfusion imaging and exercise echocardiography: a meta analysis // J. Am. Coll. Cardiol. - 2007. - Vol. 49. - P. 227-237.

70.Davies R.F., Goldberg A.D., Forman S. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study two-year follow-up; outcomes of patients randomized to initial strategies of medical therapy versus revascularization // Circulation. - 1997. - Vol. 95. - P. 2037-2043.

71.Pijls N.H.J., van Schaardenburgh P., Manoharan G. et al. Percutaneous coronary intervention of functionally non-significant stenosis: 5-year follow-up of the DEFER Study // J. Am. Coll. Cardiol. - 2007. - Vol. 49. - P. 2105-2111.

72.Wijns W., De Bruyne B., Vanhoenacker P. What does the clinical cardiologist need from non-invasive cardiac imaging: Is it time to adjust practices to meet evolving demands? // J. Nucl. Cardiol. - 2007. - Vol. 14. - P. 366-370.

73.Pijls N.H., van Son J.A., Kirkeeide R.L. et al. Experimental basis of determining maximum coronary, myocardial, and collateral blood flow by pressure measurements for assessing functional stenosis severity before and after percutaneous transluminal coronary angioplasty //

Circulation. - 1993. - Vol. 87. - P. 1354-1367.

74.De Bruyne B., Baudhuin T., Melin J.A. et al. Coronary flow reserve calculated from pressure measurements in humans. Validation with positron emission tomography // Circulation. - 1994. - Vol. 89. - P. 1013-1022.

75.Fearon W.F., Tonino P.A., De Bruyne B. et al. Rationale and design of the Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation (FAME) study // Am. Heart J. - 2007. - Vol. 154. - P. 632636.

76.De Bruyne B., Pijls N.H.J., Barbato E. et al. Intracoronary and intravenous adenosine 50-triphosphate, papaverine and contrastmedium to assess factional flow reserve in humans // Circulation. - 2003. -

Vol. 107. - P. 1877-1883.

77.McGeoch R.J., Oldroyd K.G. Pharmacological options for inducing maximal hyperaemia during studies of coronary physiology // Catheter. Cardiovasc. Interv. - 2008. - Vol. 71. - P. 198-204.

78.Parham W.A., Bouhasin A., Ciaramita J.P. et al. Coronary hyperemic dose responses of intracoronary sodium nitroprusside // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - P. 1236-1243.

79.De Bruyne B., Hersbach F., Pijls N.H.J. et al. Abnormal epicardial coronary resistance in patients with diffuse atherosclerosis but ‘normal’ coronary angiography // Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 24012406.

80.Pijls N.H., Van Gelder B., Van der Voort P. et al. Fractional flow reserve: a useful index to evaluate the influence of an epicardial coronary stenosis on myocardial blood flow // Circulation. - 1995. - Vol. 92. -

P. 3183-3193.

81.Pijls N.H.J., De Bruyne B., Peels K. et al. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary artery stenoses // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 334. - P. 1703-1708.

82.De Bruyne B., Bartunek J., Sys S.U. et al. Simultaneous coronary pressure and flow velocity measurements in humans: feasibility, reproducibility, and hemodynamic dependence of coronary flow velocity reserve, hyperaemic flow versus pressure slope index, and fractional flow reserve // Circulation. - 1996. - Vol. 94. - P. 1842-1849.

83.Bech G.J., De Bruyne B., Pijls N.H. et al. Fractional flow reserve to determine the appropriateness of angioplasty in moderate coronary stenosis: a randomized trial // Circulation. - 2001. - Vol. 103. - P. 29282934.

84.Chaitman B.R., Fisher L.D., Brourassa M.G. et al. Effect of coronary bypass surgery on survival patterns in subsets of patients with left main coronary artery disease. Report of the Collaborative Study in Coronary Artery Surgery (CASS) // Am. J. Cardiol. - 1981. - Vol. 48. - P. 765-777.

85.Berger A., MacCarthy P.A., Siebert U. et al. Long-term patency of internal mammary artery bypass grafts: relationship with preoperative severity of the native coronary artery stenosis // Circulation. - 2004. - Vol. 110. - P. 36-40.

86.Lindstaedt M., Spiecker M., Perings C. et al. How good are experienced interventional cardiologists at predicting the functional significance of intermediate or equivocal left main coronary artery stenoses? // Int. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 120. - P. 254-261.

87.Lima R.S.L., Watson D.D., Goode A.R. et al. Incremental value of combined perfusion and function over perfusion alone by gated SPECT myocardial perfusion imaging for detection of severe three-vessel coronary artery disease // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol. 42. - P. 64-70.

88.Ragosta M., Bishop A.H., Lipson L.C. et al. Comparison between angiography and fractional flow reserve versus single-photon emission computed tomographic myocardial perfusion imaging for determining lesion significance in patients with multi-vessel coronary disease // Am. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 99. - P. 896-902.

89.Bech G.J., Droste H., Pijls N.H. et al. Value of fractional flow reserve in making decisions about bypass surgery for equivocal left main coronary artery disease // Heart. - 2001. - Vol. 86. - P. 547-552.

90.Jasti V., Ivan E., Yalamanchili V. et al. Correlations between fractional flow reserve and intravascular ultrasound in patients with an ambiguous left main coronary artery stenosis // Circulation. - 2004. -

Vol. 110. - P. 2831-2836.

91.Leesar M.A., Mintz G.S. Hemodynamic and intravascular ultrasound assessment of an ambiguous left main coronary artery stenosis // Catheter. Cardiovasc. Interv. - 2007. - Vol. 70. - P. 721-730.

92.Botman K.J., Pijls N.H., Bech J.W. et al. Percutaneous coronary intervention or bypass surgery in multivessel disease? A tailored approach based on coronary pressure measurement // Catheter. Cardiovasc. Interv. - 2004. - Vol. 63. - P. 184-191.

93.Berger A., Botman K.J., MacCarthy P.A. et al. Long-term clinical outcome after fractional flow reserveguided percutaneous coronary intervention in patients with multivessel disease // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. 46. - P. 438-442.

94.Wongpraparut N., Yalamanchili V., Pasnoori V. et al. Thirty-month outcome after fractional flow reserve-guided versus conventional multivessel percutaneous coronary intervention // Am. J. Cardiol. - 2005. - Vol. 96. - P. 877-884.

95.Tonino P.A.L., De Bruyne B., Pijls N.H.J. et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding PCI in patients with multivessel coronary disease (FAME study) // N. Eng. J. Med. - 2009. - Vol. 360. - P. 213-224.

96.De Bruyne B., Pijls N.H.J., Bartunek J. et al. Fractional flow reserve in patients with prior myocardial infarction // Circulation. - 2001. - Vol. 14. - P. 157-162.

97.Marques K.M., Knaapen P., Boelaard R. et al. Microvascular function in viable myocardium after chronic infarction does not influence fractional flow reserve measurements // J. Nucl. Med. - 2007. - Vol. 48. - P. 1987-1999.

98.Uren N.G., Crake T., Lefroy D.C. et al. Reduced coronary vasodilator function in infarcted and normal myocardium after myocardial infarction // N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 331. - P. 222-227.

99.Marques K.M., Knaapen P., Boellaard R. et al. Hyperaemic microvascular resistance is not increased in viable myocardium after chronic myocardial infarction // Eur. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 2320-2325.

100.Gould K.L., Nakagawa Y., Nakagawa K. et al. Frequency and clinical implications of fluid dynamically significant diffuse coronary artery disease manifest as graded, longitudinal, base-to-apex myocardial perfusion abnormalities by non-invasive positron emission tomography emission tomography // Circulation. - 2000. - Vol. 101. - P. 1931-1939.

101.Fearon W.F., Nakamura M., Lee et al. Simultaneous assessment of fractional and coronary flow reserves in cardiac transplant recipients: Physiologic Investigation for Transplant Arteriopathy (PITA Study) // Circulation. - 2003. - Vol. 108. - P. 1605-1610.

102.Aarnoudse W.H., Botman K.J., Pijls N.H. False-negative myocardial scintigraphy in balanced threevessel disease, revealed by coronary pressure measurement // Int. J. Cardiovasc. Intervent. - 2003. - Vol. 5. - P. 67-71.

заболеваний, на примерах которых было показано, что гены/белки, являющиеся причиной генетически обусловленных заболеваний сердца, принадлежат к трем основным функциональным классам: структурные, регуляторные и участвующие в генерации и проведении электрического возбуждения. Очевидно, что мутации структурных белков ассоциированы с органическими кардиомиопатиями (дилатационной, гипертрофической, аритмогенной кардиомиопатией ПЖ и др.), в то время как белки, обеспечивающие процессы возбуждения в сердце, преимущественно ассоциированы с наследственными нарушениями ритма (синдром удлиненного интервала Q-T, катехоламинергическая тахикардия, синдром Бругада и т.д.). Наконец, нарушения структуры регуляторных белков (шаперонов, вторичных мессенджеров, белков, вовлеченных в процесс сигнальной трансдукции) могут быть связаны либо с органическими изменениями, либо с нарушениями ритма в здоровом сердце. Более того, очевидно, что, за некоторым исключением, все моногенные заболевания сердца характеризуются значительной "двусторонней" гетерогенностью:

•один и тот же клинический фенотип может быть вызван различными генами/мутациями;

•один и тот же ген (и, в некоторых случаях, даже одна и та же мутация) может приводить к развитию различных клинических фенотипов.

Параллельно с возрастающим пониманием гетерогенности этих заболеваний пришло и осознание того, как наилучшим образом можно использовать результаты генетических исследований для подбора и индивидуализации терапии и стратификации риска. Таким образом, клинический подход, определяемый генотипом, постепенно входит в практику лечения ССЗ.

Еще одним важным направлением в области генетики ССЗ являются исследования, направленные на раскрытие генетической детерминанты комплексных заболеваний: таких как ИБС и артериальная гипертензия. В развитии этих заболеваний важную роль играют как факторы внешней среды, так и генетическая составляющая. Последнее неоспоримо подтверждается фактом наследственной предрасположенности к данным заболеваниям. Однако такая прерасположенность, как правило, является полигенной и лишь в исключительных случаях обусловлена мутацией конкретного гена. Двусторонний принцип в данном случае проявляется в виде сочетания инициирующего фактора, обусловленного генотипом, и влияния факторов внешней среды на протяжении определенного периода времени.

В настоящей главе будет представлено современное видение генетических детерминант как моногенных, так и полигенных ССЗ и освещена их генетическая гетерогенность и механизмы трансформации генотипа в клинический фенотип.

МОНОГЕННЫЕ МЕНДЕЛЕВСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ОБЩИЙ ОБЗОР

Моногенные заболевания выступают результатом модификаций одного конкретного гена во всех клетках организма. Будучи относительно редкими, они, однако, поражают миллионы людей во всем мире. По оценкам ученых, более 10 000 заболеваний человека являются моногенными. Чисто генетические заболевания вызваны единичным дефектом в конкретном гене человека.

Моногенные заболевания носят доминантный или рецессивный характер и могут иметь пять основных типов наследования.

•Аутосомно-доминантный тип. Поражаться могут любые хромосомы, кроме Х или Y. Одного мутантного аллеля достаточно для развития фенотипа. Вероятность его передачи потомству составляет 50%, проявляясь как у мужчин, так и у женщин.

•Аутосомно-рецессивный тип. Болезнь клинически проявляется только у гомозиготных носителей (необходимо присутствие двух мутантных аллелей), в то время как гетерозиготные индивидуумы считаются здоровыми носителями либо обнаруживают крайне мягкие проявления заболевания. Вероятность получения двух дефектных аллелей/генов (одного от отца, другого от матери) составляет 25%. Из всего потомства половина получает только один дефектный аллель (гетерозиготы), а 25% получают два нормальных аллеля (гомозиготы).

•Х-связанный доминантный тип. Заболевание проявляется как у мужчин, так и у женщин, но передача от мужчины к мужчине невозможна. Мужчины с этим заболеванием имеют 100% вероятность передачи его дочерям. Вероятность передачи дефектного аллеля от женщины к женщине составляет 50%.

•Х-связанный рецессивный тип. Женщины-геторозиготы являются здоровыми носителями патологического аллеля, и 50% их сыновей имеют клинические проявления заболевания. Передача заболевания от женщины к женщине невозможна, но 50% дочерей являются скрытыми

носителями. Сыновья пораженных мужчин будут здоровыми, в то время как дочери будут являться здоровыми гетерозиготами (носителями).

• Митохондриальный тип (наследование по материнской линии). Этот тип наследования относится к заболеваниям, связанным с митохондриальной ДНК. Поскольку митохондрии присутствуют только в ооцитах и отсутствуют в участвующей в оплодотворении части клеток спермы, только женщины могут передать заболевание потомству.

В генетике довольно много специфических терминов, наиболее распространенные из которых перечислены в блоке 9.1.

Блок 9.1. Часто используемые генетические термины Аллель - альтернативная форма одного и того же гена; любая из нескольких мутантных форм гена.

Alu-повторы - наиболее распространенные диспергированные по геному ДНК повторы, составляющие 5% всей человеческой ДНК. Название происходит от названия эндонуклеазы рестрикции Alu, способной разрезать данные последовательности.

Аутосома - любая ядерная хромосома, кроме X- и Y-хромосом.

Анализ Байеса - математический метод усовершенствования оценки повторного риска с учетом других известных факторов.

Носитель - человек, обладающий гетерозиготностью по какому-то отдельному гену, несущему доминантный и рецессивный аллель.

Хромосома - в эукариотическом ядре нитевидная структура, состоящая из хроматина; несет генетическую информацию, выстроенную в линейной последовательности.

Сцепленные гены - гены, расположенные близко друг к другу на хромосоме, часто экспрессируются вместе.

Делеция - хромосомная перестройка, при которой происходит выпадение участка хромосомы из ее интерстициальной части, а следовательно, потеря генетического материала.

Доминантный аллель - аллель, который определяет фенотип, в гетерозиготном состоянии (в отличие от рецессивного аллеля). Замечено, что пораженный болезнью родитель передает ее 50% своих детей, например в случае семейной гиперхолестеринемии и гипертрофической кардиомиопатии.

Экзон - участок гена, который кодирует отдельные фрагменты белка. Обычно гены содержат множество экзонов, которые вместе формируют так называемую "кодирующую последовательность", т.е. участок ДНК, который кодирует весь белок. Оставшиеся последовательности гена имеют регуляторные (или же неизвестные) функции.

Эффект основателя - обнаруживается в случае, когда распространенность редкой болезни достигает высокой частоты в определенной популяции, которая недавно была расширена за счет иммиграции, например, в случае семейной гиперхолестеринемии в группе африканеров в Южной Африке.

Генетическая карта - схема взаимного расположения генов на хромосоме (в группе сцепления) и их распределения по разным хромосомам, как правило, включающая данные об относительном удалении генов друг от друга (генетические расстояния).

Генетический скрининг - тестирование групп людей для идентификации дефектных генов, способных вызывать наследственные заболевания.

Генетическая вариабельность - фенотипическое различие черт в популяции, возникающее благодаря генетической разнородности.

Геном - совокупность генов гаплоидного набора хромосом данного вида; вся ДНК человека, включающая 44 аутосомы, 2 половых хромосомы и митохондриальную ДНК.

Сканирование генома - анализ, позволяющий выявить все известные генетические вариации целого генома в одном эксперименте, делает возможным идентификацию новых генетических локусов. Для этого метода используются коммерческие "чипы", содержащие большое количество различий по нуклеотидам (более 1 000 000), расположенных по длине всех хромосом. Может быть использован для сравнения частоты аллелей с единичными нуклеотидныим заменами в контрольной и исследуемой группах или в исследовании по поиску ассоциаций с различными показателями, такими как ХС плазмы крови.

Генотип - генетическая конституция организма, имеющая проявление в своем фенотипе.