6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

чем больше масса миокарда, тем больше гиперемический кровоток и тем меньше фракционный резерв кровотока на участке данного стеноза.

•ФРК отражает специфическое отношение выраженности стеноза к массе кровоснабжаемого миокарда, то есть "норму по отношению к кровоснабжаемой области". Чем больше масса миокарда, кровоснабжаемого данным сосудом, тем больше гиперемический кровоток и

соответственно тем больше градиент и ниже ФРК для данного стеноза. Этим объясняется совершенно различная гемодинамическая значимость стеноза с минимальной площадью 4 мм2 в поперечном сечении в проксимальной трети передней межжелудочковой артерии и во второй краевой артерии. Также это означает, что гемодинамическая значимость данного стеноза может изменяться, если изменяется кровоснабжаемая территория (например, после ИМ). Такие изменения также находят свое отражение в ФРК (см. раздел "Фракционный резерв кровотока после инфаркта миокарда").

•ФРК имеет разную пространственную разрешающую способность. Точное расположение датчика в венечной артерии можно контролировать с помощью флюороскопии и зарегистрировать ангиографически. При движении датчика в обратном направлении в условиях максимальной дилатации венечной артерии можно сразу определить градиент давления в любом измененном сегменте сосуда на любом участке между проводниковым катетером и датчиком. В то время как прочие функциональные исследования позволяют достичь точности "до уровня пациента" (ЭКГ при пробе с нагрузкой) или, в лучшем случае, "до уровня сосуда" (исследование кровоснабжения миокарда или стресс-ЭхоКГ/МРТ), ФРК достигает точности "до уровня сегмента артерии" с пространственной разрешающей способностью до нескольких миллиметров.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФРАКЦИОННОГО РЕЗЕРВА КРОВОТОКА ПРИ СТЕНОЗАХ РАЗЛИЧНОГО ТИПА

ФРАКЦИОННЫЙ РЕЗЕРВ КРОВОТОКА ПРИ ПОГРАНИЧНЫХ СТЕНОЗАХ

Кардиологи пользуются большим набором терминов для описания коронарных стенозов неопределенной функциональной значимости, выявленных при ангиографии: умеренные стенозы, пограничные стенозы, стенозы без нарушения кровотока и т.д. Существование множества таких терминов отражает неточность методов оценки этих стенозов. Одно из общепринятых показаний к ФРК - точная оценка функциональных нарушений, связанных с коронарным стенозом неясной гемодинамической значимости [81]. В одном исследовании с участием 45 больных с пограничными стенозами было показано, что ФРК отличается большей точностью в выявлении гемодинамически значимых стенозов, чем ЭКГ при нагрузочной пробе, перфузионная сцинтиграфия миокарда и стресс-ЭхоКГ, взятые в отдельности. Таким образом, при помощи так называемого последовательного байесовского анализа было доказано, что определение ФРК действительно можно считать истинным "золотым стандартом" [81].

Кроме того, результаты неинвазивных исследований часто противоречат друг другу, что еще больше затрудняет принятие правильных клинических решений (рис. 8.30). К тому же отказ от ЧТА в тех случаях, когда ФРК доказал отсутствие гемодинамически значимых стенозов, сопровождается благоприятными клиническими исходами. Риск сердечной смерти и ИМ у таких больных составляет около 1% в год и не может быть снижен с помощью ЧТА [71]. Эти данные подтверждают роль ФРК в принятии решения об ангиопластике пограничных стенозов. На рис. 8.31 представлено два ангиографически сходных стеноза с разной гемодинамической

значимостью. Реваскуляризация показана лишь в одном из этих случаев. Основываясь лишь на данных ангиографии, в обоих случаях было принято одинаковое решение в отношении необходимости инвазивной процедуры, которое было бы ошибочным у одного из больных.

Рис. 8.30. Показатели фракционного резерва кровотока у 45 больных с пограничными, по данным ангиографии, стенозами отмечены на графике в зависимости от результатов неинвазивных тестов. Пустые кружки представляют отрицательные тесты, синие точки - положительные тесты. Тест считали положительным только в том случае, если он был положительным до реваскуляризации и стал отрицательным после реваскуляризации. Лишь у 4 из 21 больного с фракционным резервом кровотока менее 0,75 результаты неинвазивных тестов соответствовали данным фракционного резерва кровотока [14].

Рис. 8.31. Пример двух пациентов с различными клиническими проявлениями, но ангиографически схожими стенозами в проксимальной части передней межжелудочковой артерии. На примере слева - стеноз оказался гемодинамически незначимым, не требующим механической реваскуляризации. На примере справа - стеноз оказался гемодинамически значимым и потребовал ЧТА.

ФРАКЦИОННЫЙ РЕЗЕРВ КРОВОТОКА ПРИ СТЕНОЗЕ СТВОЛА ЛЕВОЙ ВЕНЕЧНОЙ АРТЕРИИ

Наличие значимого стеноза ствола ЛВА имеет крайне важное прогностическое значение [84]. С другой стороны, ангиопластика при незначимом стенозе ствола может привести к атрезии шунта, особенно при использовании внутренних грудных артерий [85]. Кроме того, ствол ЛВА - один из наиболее сложных сосудов для ангиографической оценки сегментов коронарного русла [86]. Неинвазивные исследования у больных со стенозом ствола часто оказываются неинформативными. Нарушения кровоснабжения зачастую возникают лишь в одной сосудистой территории, особенно при выраженном поражении ПВА [87]. Иногда захват радиоактивного изотопа может быть одинаково снижен во всех сосудистых территориях ("сбалансированная ишемия"), что приводит к ложноотрицательному результату теста [88]. В нескольких исследованиях была продемонстрирована безопасность определения ФРК ствола ЛВА и показана правильность отказа от операции при значении ФРК стеноза ствола более 0,75 [89-91]. Кроме того, ангиографический вид стеноза ствола при ФРК ‹0,75 не отличался от такового при ФРК >0,75, что подчеркивает важность физиологических параметров в сомнительных случаях. Следовательно, пациенты с пограничным стенозом ствола нуждаются в физиологическом обследовании вместо слепого решения о необходимости реваскуляризации. Два примера на рис. 8.32 демонстрируют, как измерение ФРК принципиально изменяет тактику лечения больных со стенозом ствола.

Рис. 8.32. Пример двух больных с "пограничным" стенозом устья ствола, у которых определение фракционного резерва кровотока изменило стратегию лечения. Первый больной (верхний ряд) - мужчина 67 лет с тяжелой митральной недостаточностью, проходивший обследование перед минимально инвазивной (ограниченный доступ) митральной вальвулопластикой. При коронарографии выявлен "пограничный" стеноз устья ствола ЛВА. Фракционный резерв кровотока в области стеноза ствола составляет 0,69. Соответственно больному были выполнены стандартное АКШ и митральная вальвулопластика (доступ - срединная стернотомия). Второй больной (нижний ряд) - мужчина 89 лет с критическим аортальным стенозом, направленный на операцию протезирования АК и АКШ в связи с устьевым стенозом стола. Фракционный резерв кровотока в стволе составил 0,83. Соответственно больному была выполнена лишь чрескожная имплантация АК.

Изолированное поражение ствола ЛВА обнаруживают редко. Наличие выраженных стенозов в передней межжелудочковой артерии и ОА ЛВА может завысить ФРК, измеряемый на уровне ствола ЛВА. Влияние стенозов в передней межжелудочковой артерии и ОА ЛВА на величину ФРК ствола зависит от выраженности этих дистальных стенозов, но еще больше - от размеров сосудистой территории, кровоснабжаемой стенозированным сосудом. К примеру, если дистальный стеноз находится в проксимальной части передней межжелудочковой артерии, его наличие будет оказывать значительное влияние на стеноз ствола ЛВА, а если дистальный стеноз локализован в небольшой второй краевой артерии (система ОА ЛВА), его влияние на стеноз ствола ЛВА будет минимальным (рис. 8.33).

Рис. 8.33. Больной с поражением нескольких сосудов, поступивший для ЧТА на ОА ЛВА. Неинвазивная проба с нагрузкой была положительной. На коронарографии, кроме тяжелого поражения огибающей артерии, выявлены умеренные стенозы в ПВА и средней трети передней межжелудочковой артерии. Измерение коронарного давления полностью изменило стратегию лечения. Жалобы больного и положительный результат пробы с нагрузкой были вызваны стенозом не огибающей артерии, а правой венечной и передней межжелудочковой артерий. Соответственно было выполнено стентирование ПВА и передней межжелудочковой артерии, а не ОА ЛВА.

ФРАКЦИОННЫЙ РЕЗЕРВ КРОВОТОКА ПРИ ПОРАЖЕНИИ НЕСКОЛЬКИХ СОСУДОВ

Пациенты с поражением нескольких сосудов на практике представляют собой очень разнородную группу. Анатомические характеристики (количество, расположение и выраженность стенозов) больных этой группы широко варьируют и оказывают принципиальное влияние на выбор стратегии реваскуляризации. Более того, часто отмечают расхождение между анатомическим описанием и фактической физиологической значимостью каждого стеноза. К примеру, больной с трехсосудистым поражением по результатам ангиографии фактически может иметь лишь два гемодинамически значимых стеноза. И наоборот, ангиографически однососудистое поражение ПВА может сопровождаться гемодинамически значимым стенозом ствола ЛВА. На рис. 8.34 представлен типичный случай критического сужения ПВА и ОА ЛВА в сочетании с умеренным стенозом в средней трети передней межжелудочковой артерии. Исследование кровоснабжения миокарда продемонстрировало обратимое нарушение перфузии в нижнелатеральных сегментах и сохранный кровоток в сегментах, снабжаемых передней межжелудочковой артерией. При этом ФРК показал значимое, но различной степени выраженности сужение всех трех артерий. При изотопной сцинтиграфии значимый дефект кровоснабжения передней стенки остается нераспознанным за счет более выраженных дефектов в других областях. Это имеет принципиальное значение при планировании реваскуляризации. Стратегии реваскуляризации, базирующиеся на результатах ФРК, у больных с многососудистым поражением представляются многообещающими [92-94]. Планирование реваскуляризации с учетом функциональной значимости стенозов, а не только ангиографических данных, снижает стоимость лечения и часто позволяет избежать открытой операции [92]. Убедительное доказательство эффективности многососудистой ЧТА на основе данных ФРК в дополнение к использованию стандартных ангиографических данных было получено в недавнем крупном рандомизированном

многоцентровом исследовании FAME [75, 95]. Это исследование показало снижение частоты всех неблагоприятных исходов на 30% в первый год после ЧТА, выполненной при многососудистом поражении на основе данных ФРК. При этом отмечено снижение себестоимости инвазивной процедуры без увеличения ее продолжительности. Реваскуляризация с учетом ФРК оказалась, по меньшей мере, так же эффективна и в устранении стенокардии (см. раздел "Подход к лечению больных с многососудистым поражением").

Рис. 8.34. Мужчина 69 лет с выраженной стенокардией. Сцинтиграфическое исследование кровоснабжения миокарда показало обратимый дефект в нижнебоковых сегментах. При ангиографии выявлено значимое сужение ПВА и ОА ЛВА, которые не требуют измерения давления. Однако стеноз в средней трети передней межжелудочковой артерии, представлявшийся ангиографически незначимым, оказался гемодинамически значимым. Этот стеноз не был выявлен при сцинтиграфии, так как накопление изотопа значительно хуже в бассейне огибающей артерии, чем в бассейне передней межжелудочковой артерии.

ФРАКЦИОННЫЙ РЕЗЕРВ КРОВОТОКА ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

После ИМ ранее жизнеспособные ткани частично замещаются рубцовой тканью. Следовательно, общая масса жизнеспособного миокарда, кровоснабжаемого данной стенозированной инфарктсвязанной артерией, уменьшается [96]. По определению, как гиперемический кровоток, так и гиперемический градиент также снизятся. В результате при неизменной морфологии стеноза ФРК должен повыситься. Это не означает, что ФРК недооценивает выраженность стеноза после ИМ, он просто отражает взаимоотношение кровотока, градиента давления с массой миокарда, а с другой стороны - демонстрирует тот факт, что морфология стенозированного сегмента сама по себе необязательно определяет его функциональное значение. Иллюстрация этого принципа приведена на рис. 8.35. Последние данные подтверждают сохранность гиперемического сопротивления жизнеспособного миокарда в зоне инфаркта [97]. Это также свидетельствует в пользу применения установленных нормальных значений ФРК в зоне частичного инфаркта. В острой стадии ИМ ФРК неэффективен в оценке нестабильной бляшки, и ЭКГ главенствует над всеми прочими исследованиями. Начиная с 5-го дня после ИМ, ФРК можно использовать, как обычно, для выявления остаточной ишемии в зоне инфаркта или на отдаленных участках.

Рис. 8.35. Схематичное изображение зависимости между фракционным резервом кровотока и массой миокарда до и после ИМ. Описание в тексте.

Ранние исследования позволяли предположить нарушение функционального состояния микрососудистого русла на удаленных участках после недавно перенесенного ИМ [98, 99]. Однако более поздние исследования, учитывающие дистальное коронарное давление, свидетельствуют о сохранности гиперемического сопротивления таких удаленных участков [100]. Эти данные поддерживают использование ФРК для оценки стенозов, удаленных от зоны недавнего ИМ.

ФРАКЦИОННЫЙ РЕЗЕРВ КРОВОТОКА ПРИ ДИФФУЗНОМ ПОРАЖЕНИИ СОСУДОВ

Гистопатологические исследования, а позже и ВСУЗИ показали, что атеросклеротическое поражение носит диффузный характер, а короткие поражения в неизмененной артерии на оставшемся протяжении встречаются редко. Концепция локальной бляшки в основном является следствием ангиографического описания и не отражает патологические изменения в полной мере. До последнего времени полагали, что в отсутствие ангиографически выявленного локального сужения, стенозирующего просвет более чем на 50%, в эпикардиальной артерии, не может быть нарушений сосудистой резистентности. Соответственно считали, что давление в дистальной части остается нормальным, и что "умеренные диффузные изменения без локальных стенозов" не могут вызывать ишемию миокарда. В последнее время эти представления изменились: диффузное поражение часто сопровождается прогрессирующим снижением коронарного давления и кровотока, что не удается четко выявить при ангиографии [79, 100]. С другой стороны, снижение давления коррелирует с выраженностью атеросклеротических изменений [101]. У 10% больных подобное нарушение сосудистой резистентности в эпикардиальных артериях может провоцировать обратимую ишемию миокарда. Боли в грудной клетке у таких пациентов без локальных стенозов часто рассматривают как некоронарогенные, а результат исследования кровоснабжения миокарда ошибочно трактуют как ложноположительный [102, 103]. О возможности диффузного поражения и его гемодинамических последствиях всегда следует помнить при выполнении функциональных измерений. В большом многоцентровом исследовании с участием 750 пациентов измерение ФРК проводили после технически успешно выполненного стентирования. ФРК ‹0,9, определенный после стентирования, регистрировали почти у трети пациентов (несмотря на отсутствие градиента в области стента), что отражало диффузные изменения и сопровождалось неблагоприятным клиническим прогнозом [104]. Единственным способом оценки влияния диффузного поражения на внутрикоронарную гемодинамику остается регистрация давления при медленном обратном движении датчика в условиях устойчивой максимальной гиперемии (рис. 8.36).

Рис. 8.36. Регистрация давления при медленном обратном движении датчика в условиях гиперемии в передней межжелудочковой артерии с дискретными стенозами на фоне диффузных изменений. Запись убедительно показывает, что совокупность всех поражений передней межжелудочковой артерии стала причиной ишемии (фракционный резерв кровотока 0,74), и точно указывает места формирования градиента (стрелки).

ФРАКЦИОННЫЙ РЕЗЕРВ КРОВОТОКА ПРИ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫХ СТЕНОЗАХ

При наличии в одной артерии нескольких стенозов ФРК сохраняет свое теоретическое и клиническое значение и позволяет оценить эффект, оказываемый всеми стеноза вместе. Однако в таких случаях важно учитывать влияние каждого из стенозов на гиперемический кровоток и, следовательно, на ФРК в области других стенозов. Влияние дистального стеноза на проксимальный важнее влияния проксимального стеноза на дистальный. Теоретически ФРК можно рассчитать для каждого стеноза отдельно [105, 106], однако это сложно выполнимо практически, нецелесообразно и редко используется. На практике регистрация ФРК при обратном движении датчика в условиях максимальной гиперемии, как и при диффузном поражении, служит лучшим способом выявить точную локализацию и физиологическую значимость последовательных стенозов и шаг за шагом спланировать инвазивное вмешательство.

ФРАКЦИОННЫЙ РЕЗЕРВ КРОВОТОКА ПРИ БИФУРКАЦИОННЫХ СТЕНОЗАХ

Ангиографическая оценка бифуркационных стенозов затруднительна в связи с наличием перекрывающихся участков и ангиографических артефактов, а ЧТА в зоне бифуркации часто оказывается более сложной, чем на других участках. Принципы ЧТА на основе данных ФРК применимы к бифуркационным стенозам, хотя клинические результаты при этой тактике в настоящее время недостаточно изучены. В двух недавних исследованиях Ку (Koo) с соавт. [107, 108] использовали ФРК при бифур-кационном стентировании. Результаты этих исследований можно свести к следующему.

После стентирования основной ветви устье боковой ветви часто выглядит "стенозированным". Однако выраженность таких стенозов сильно переоценивают при ангиографии: ФРК ниже 0,75 не зарегистрирован ни в одном из таких устьевых стенозов с диаметром ‹75% по данным ангиографии.

резерва кровотока, достигает лучших результатов. Примечание: насколько нам известно, точные данные о частоте неблагоприятных исходов к концу первого года в исследовании COURAGE пока не были опубликованы; но, судя по опубликованным другими исследователями данным, этот показатель превышает 20% [75, 109, 110].

Хотя исходные характеристики пациентов в этих исследованиях несколько отличались (ангиографически наиболее тяжелое поражение в SYNTAX, наименее тяжелое - в COURAGE), результаты ЧТА, выполненной на основе данных ангиографии, были сравнимы во всех исследованиях, а ЧТА на основе данных ФРК привела к значительно лучшим результатам. При обязательном определении ФРК отмечено снижение не только общего количества неблагоприятных событий, но также смертности и частоты ИМ. На рис. 8.37 показано, что у многих пациентов результаты ЧТА, выполненной на основе данных ФРК, превосходят таковые при оптимальной медикаментозной терапии и сопоставимы с результатами АКШ.

Таким образом, определение ФРК может расширить показания к ЧТА, а у большинства больных, ранее получавших лишь медикаментозную терапию или отобранных для АКШ, ЧТА на основе данных ФРК может оказаться более эффективным методом лечения.

ОШИБКИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ И НЕДОСТАТКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Существует несколько ошибок, связанных с определением ФРК, и некоторые клинические ситуации, в которых этот метод ненадежен и не должен использоваться. Наиболее серьезная ситуация, при которой ФРК не следует использовать, - ИМ с подъемом сегмента ST. В большинстве случаев сочетание клинической симптоматики, данных ЭКГ и ангиографии во время ЧТА позволяет выявить бляшку, связанную с развитием ИМ. Кроме того, эмболизация фрагментами тромба, наличие станнированного миокарда, острой ишемической микрососудистой дисфункции и других факторов не позволяет достичь полной вазодилатации микрососудистого русла. Следовательно, ФРК нельзя считать адекватным показателем при ИМ.

Повторное применение ФРК возможно через несколько суток (5 сут, как правило, считают достаточным периодом). В настоящий момент не ясно, возможно ли использование ФРК для оценки гемодинамической значимости дистальных стенозов при первичной ЧТА.

На практике при измерении ФРК существует несколько распространенных ошибок. К двум наиболее значимым относятся субмаксимальная гиперемия (недооценка тяжести стеноза) и ошибки, связанные с использованием проводникового катетера. Эти ошибки легко распознать и избежать их при наличии опыта определения ФРК.

Более детальное описание возможных ошибок приведено в нескольких обзорных статьях [103,

111].

Наконец, существует ряд физиологических причин высоких значений ФРК при ангиографически выраженном стенозе. Это объяснено в табл. 8.13.

Таблица 8.13. Причины отсутствия изменений фракционного резерва кровотока, несмотря на очевидный гемодинамически значимый стеноз

Физиологические проблемы

Гемодинамически незначимый стеноз, несмотря на данные ангиографии

Малая площадь кровоснабжения, перенесенный ИМ, малый объем жизнеспособного миокарда, мелкие сосуды

Хорошо развитые коллатерали

Тяжелое поражение на уровне микроциркуляторного русла (редко искажает данные ФРК)

Интерпретация результатов

Другие факторы повреждения

Диффузное поражение более вероятно, чем локальный стеноз (регистрация при медленном

подтягивании датчика назад)

Боль в грудной клетке несердечного происхождения

Технические проблемы

Неудовлетворительная гиперемия (проверьте системы и раствор или используйте другие препараты)

Осложнение, вызванное проводниковым катетером (глубокая катетеризация, малый диаметр устья, боковые отверстия проводникового катетера)

Электрические наводки (необходимо возвращение к устью для проверки и устранения причины)

Ложноположительный ФРК

Острая фаза ИМ с подъемом сегмента ST

Выраженная гипертрофия ЛЖ

Спазм, спровоцированный физической нагрузкой

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА

ИССЛЕДОВАНИЕ С ПОМОЩЬЮ ДОППЛЕРОВСКИХ ПРОВОДНИКОВ

До появления проводников для измерения коронарного давления измерение скорости коронарного кровотока и классического резерва коронарного кровотока проводили с помощью допплеровских проводников [112]. Недостатки резерва коронарного кровотока, такие как зависимость от исходного кровотока, который постоянно изменяется во время катетеризации, отсутствие нормальной величины, зависимость от АД и ЧСС, зависимость от возраста пациента и отсутствие специфичности в отношении эпикардиальной венечной артерии, привели к редкому использованию этого метода для принятия практических решений. Допплеровские измерения в сочетании с измерениями давления использовали для расчета сочетанных показателей, наиболее применимых для оценки микрососудистой дисфункции [113]. Однако эти показатели чаще используют в научных исследованиях, чем в клинической практике.

МЕТОД КОРОНАРНОЙ ТЕРМОДИЛЮЦИИ

Датчик проводника PressureWire® (Radi Medical Sys-tems Inc.) можно также использовать для измерения температуры во время термодилюции в венечной артерии [114, 115]. Таким образом, может быть рассчитан резерв коронарного кровотока на основе метода термодилюции, что применяли в нескольких исследованиях. Однако недостатки определения резерва коронарного кровотока, основанного на термодилюции, такие же, как и у расчета резерва коронарного кровотока, основанного на допплеровском и других методах. Преимущество термодилюции состоит в возможности сочетания с измерением давления тем же датчиком. Сравнительные исследования на животных с использованием электромагнитного метода измерения кровотока в качестве "золотого стандарта" показали, что расчет резерва коронарного кровотока, основанный на термодилюции, несколько превосходит таковой, основанный на допплеровском методе [116].

ПОКАЗАТЕЛЬ МИКРОСОСУДИСТОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ

Большее клиническое значение имеет показатель микрососудистого сопротивления, введенный Ферон (Fea-ron) с соавт. [117]. Его также рассчитывают на основе коронарного давления и температуры при гиперемии. Так как этот показатель учитывает только среднее транзитное время при максимальной гиперемии, в отличие от резерва коронарного кровотока он не зависит от исходного кровотока. Гиперемический кровоток обратно пропорционален среднему транзитному времени при гиперемии, следовательно, произведение дистального давления и среднего транзитного времени можно использовать как показатель минимального микрососудистого