6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

•Дозы β-адреноблокаторов (карведилол, метопролол, бисопролол, небиволол) титруют доз в соответствии с принципом "тише едешь, дальше будешь".

•Антагонисты альдостероновых рецепторов способствуют повышению риска развития гиперкалиемии на фоне лечения иАПФ или рецепторов к ангиотензину II.

Необходимо полностью прекратить прием потенциально кардиотоксичных веществ (например, этилового спирта, антрациклинов) [95]. Кроме того, физические тренировки могут способствовать уменьшению симптомов СН и улучшению прогноза [96]. При ДКМП в качестве дополнительного метода лечения можно применять РСТ [97-99] (см. главу 21), если существует БЛНПГ, а продолжительность комплекса QRS превышает 120 мс на фоне СН III-IV функционального класса по NYHA.

Трансплантация сердца до сих пор остается радикальным методом лечения пациентов, страдающих ДКМП с терминальной стадией СН, рефрактерной к проводимой терапии [100]. Искусственный ЛЖ может поддержать его функцию до проведения трансплантации ("мост к трансплантации") или до тех пор, пока не произойдет устойчивое улучшение его функции ("мост к выздоровлению") [101-103]. Возможности частичной вентрикулэктомии (пластики ЛЖ) как метода лечения ДКМП достаточно ограничены [104].

Оценка риска и первичная профилактика ВСС при ДКМП - трудная задача. Программированная стимуляция желудочков у больных ДКМП не имеет такой прогностической ценности, как при ИБС [105]. ВСС в семейном анамнезе - показание для установки ИКД (вторичная профилактика). Также серьезным предиктором ВСС при ДКМП считают обмороки [106]. Больных ДКМП можно отнести к группе высокого риска ВСС, если у них обнаружена неустойчивая ЖТ, подтвержденная данными ХМ, КДР ЛЖ >70 мм или ФВ ЛЖ ‹30% [107, 108]. Общепринятое лечение СН также способствует уменьшению летальности, благодаря профилактике ВСС (см. главу 23) [109-111]. В качестве метода первичной профилактики ВСС установка ИКД имеет преимущества по сравнению с применением амиодарона. По результатам клинического исследования АMIOVIRT (Сравнение амиодарона и ИКД у пациентов с КМП неишемической этиологии и асимптомными неустойчивыми ЖТ), не было получено достоверных различий между приемом амиодарона и установкой ИКД [112]. В исследованиях COMPANION (Сравнение медикаментозного лечения, электрокардиостимуляции и дефибрилляции при СН) [99] и SCD-Heft (Исследование ВСС при ХСН) подтверждено преимущество установки ИКД для вторичной профилактики ВСС [113]. При ФП у больных ДКМП следует достигать контроля ритма и (или) оптимальной ЧСС.

Больным ДКМП при ФП рекомендована антикоагулянтная терапия [114]. При тромбэмболических осложнениях в анамнезе, а также при выраженном нарушении функции ЛЖ [115-117] ее также назначают. В настоящее время нет достаточных данных, свидетельствующих о пользе антикоагулянтной терапии у пациентов с ДКМП с синусовым ритмом (исследование WATCH) [118].

Пациентам с семейной формой ДКМП и их родственникам первой степени родства следует рекомендовать генетическое консультирование. Учитывая то, что у многих из членов семей больных ДКМП существует асимптомное увеличение размеров ЛЖ [119], их также необходимо обследовать (ЭКГ и ЭхоКГ).

ПРОГНОЗ И ИСХОД

Пятилетняя выживаемость больных ДКМП колеблется от 30 [121] до 36% [120]. После установления диагноза ДКМП течение заболевания может широко варьировать. Обнаружение модифицируемых факторов риска и разработка эффективных мероприятий, направленных на их профилактику, чрезвычайно важно для прогноза больных ДКМП. Исследовательской группой по изучению болезней миокарда были проведены подробные проспективные исследования, по результатам которых пациентов разделили на две подгруппы. К первой подгруппе отнесли больных с быстропрогрессирующим течением заболевания и высоким риском смерти, нуждающихся в инотропной поддержке и (или) установке аппарата вспомогательного кровообращения и ургентной трансплантации сердца. Пациенты второй подгруппы хорошо отвечали на проводимое лечение СН (около 50% больных) и имели более благоприятный прогноз. В 16% случаев зарегистрировано полное излечение [68], чаще всего - после остро развившейся ДКМП в рамках фульминантного миокардита [122-124]. Выживаемость пациентов с ДКМП без трансплантации сердца, а также снижение риска ВСС в значительной степени ассоциированы с течением ХСН (т.е. с ее функциональным классом по NYHA) и улучшением функции ЛЖ под влиянием оптимального лечения ХСН [68].

Данные последних исследований подтверждают снижение смертности и числа госпитализаций больных ДКМП, получающих оптимальное лечение СН [68, 125], но оно не направлено на устранение причины заболевания и у части пациентов не приносит эффекта. Воспаление и

персистенция кардиотропных вирусов (вирусная репликация) - патогенетический субстрат, ассоциированный с неблагоприятным исходом заболевания [126-129]. Стандартное гистологическое исследование биоптатов не имеет большой прогностической ценности [130, 131]. Обнаружение мутации генов, ассоциированных с неблагоприятным прогнозом при ДКМП, также имеет самостоятельное значение в качестве прогностического фактора [132].

РЕСТРИКТИВНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Рестриктивная КМП (РКМП) - заболевание, характеризующееся нарушением диастолической функции ЛЖ, сопровождающееся истончением или ригидностью его стенки, в результате чего повышается диастолическое давление в правых или левых камерах сердца. При РКМП кривая диастолического давления левых и правых камер сердца дискордантна, в то время как при констриктивном перикардите она приобретает конкордантную форму. Под дискордантностью понимают гемодинамический феномен, обусловленный различием диастолического давления в правых и левых камерах сердца при дыхании. В свою очередь, конкордантность - сходство изменений диастолического давления в правых и левых камерах сердца во время дыхания

(рис. 18.18).

Рис. 18.18. Одновременная запись давления в ЛЖ и ПЖ при рестриктивной кардиомиопатии (А) и констриктивном перикардите (Б): диастолическое давление дискордантно (A), конкордантно (Б).

Классификация РКМП основана на этиологии и клинических признаках.

• Первичные формы:

♦эндокардит Леффлера;

♦эндомиокардиальный фиброз.

• Вторичные формы:

♦инфильтративные заболевания;

♦болезни накопления;

♦ лучевая болезнь.

Первичные формы РКМП развиваются вследствие хронического воспалительного процесса, т.е. аутоиммунных болезней, паразитарных инфекций или эозинофильного лейкоза, и соответственно всегда ассоциированы с воспалительной реакцией или гиперэозинофилией. В индустриально развитых странах первичные формы РКМП встречаются достаточно редко, в то время как Африка и Южная Америка эндемичны по этому заболеванию [133-137]. Вторичные формы возникают на фоне разнообразных системных заболеваний, ассоциированных с истончением стенки миокарда вследствие ее инфильтративных изменений, отложения в ней различных веществ (продуктов метаболизма) или фиброза. Вторичные формы классифицируют по типу вещества, которое откладывается в миокарде в результате процессов инфильтрации, накопления или замещения. От степени инфильтрации или накопления зависят клинические признаки заболевания [137-140].

ПЕРВИЧНЫЕ ФОРМЫ

Выделяют две первичные формы РКМП: острую (эндокардит Леффлера) и хроническую (эндомиокардиальный фиброз).

ЭНДОКАРДИТ ЛЕФФЛЕРА

Острая форма первичной РКМП впервые описана Вильгельмом Леффлером в Цюрихе в 1936 г. [141]. Он наблюдал двух пациентов, умерших от эндокардита, сопровождавшегося выраженным фиброзом эндокарда, тромботическими отложениями на нем и выраженной эозинофилией при исследовании периферической крови. Процесс фиброза всегда локализуется в верхушке одного или обоих желудочков и простирается к выходному тракту, часто вовлекая в патологический процесс хорды [142-145]. Эти изменения приводят к возникновению митральной и (или) трикуспидальной регургитации. При гистологическом исследовании обнаруживают острый эозинофильный миокардит с вовлечением в патологический процесс как эндокарда, так и миокарда. Он сопровождается пристеночным тромбозом, при этом тромбы часто содержат эозинофилы и фиброзные отложения. Эозинофилы играют важную роль в патогенезе воспаления и клеточного повреждения при заболеваниях, ассоциированных с эозинофилией [146]. У пациентов с гиперэозинофилией достаточно часто диагностируют эозинофилию неясной этиологии. Этот синдром, называемый гиперэозинофильным, характеризуется гиперпродукцией эозинофилов и тканевой инфильтрацией. В процесс часто вовлекается сердце и в дальнейшем развивается эндомиокардиальный фиброз. Эозинофилы могут быть первичными, вторичными или мелкогранулярными. Они развиваются из CD34+-стволовой клетки-предшественницы костного мозга и содержат целый ряд Т-клеточных цитокинов, а также ростовые факторы, включая интерлейкины 3 и 5, а также гранулоцитарный моноцитарный колониестимулирующий фактор. Цитокины и ростовые факторы индуцируют повреждение органа-мишени путем стимулирования секреции воспалительных медиаторов, что приводит к повреждению ткани, ремоделированию и фиброзу [146].

Патофизиология

Патофизиологический механизм развития эндокардита Леффлера до сих пор остается неясным. Известно, что ключевую роль в развитии заболевания играет эозинофилия. Любой патологический процесс, ассоциированный с эозинофилией, в течение нескольких недель или месяцев может привести к развитию эозинофильного миокардита [139,140]. При этом пациент может умереть от кардиогенного шока, тромбоэмболии, почечной или дыхательной недостаточности. Гиперэозинофилия часто сопровождает аутоиммунные заболевания, ревматоидный артрит, паразитарные инфекции или эозинофильный лейкоз [147]. На рис. 18.19 представлена ЭхоКГ пациента, страдавшего эозинофильным лейкозом, течение которого удалось стабилизировать на фоне медикаментозного лечения. В связи с тяжелой ХСН больному была выполнена декортикация ЛЖ, после которой наступило выраженное клиническое улучшение. Спустя год после операции пациент умер вследствие рецидива эозинофильного лейкоза.

Рис. 18.19. Предоперационная (А) и послеоперационная (Б) 2D-эхокардиограмма (четырехкамерная позиция) пациента с эозинофильным лейкозом и эндокардитом Леффлера, поражающим ЛЖ: перед операцией ЛЖ небольшой и имеет шарообразную форму; после хирургической декортикации отмечено восстановление нормального размера желудочка и уменьшение объема ЛП.

Клиническая картина

Типичные клинические симптомы эндокардита Леф-флера - потеря массы тела, лихорадка, кашель, сыпь и ХСН. Несмотря на то что поражение сердца на ранних этапах развития заболевания может протекать бессимптомно, у 50% пациентов было установлено функциональное нарушение сердечной деятельности. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки обнаруживают кардиомегалию и признаки венозного застоя в легких. При ЭхоКГ у большинства пациентов регистрируют митральную или трикуспидальную регургитацию.

Системные тромбоэмболии - частые находки, как правило, сопровождающиеся неврологическими нарушениями или нарушениями функции почек. Смерть обычно наступает вследствие ХСН.

Диагностика

При рентгенографии грудной клетки обнаруживают кардиомегалию с увеличением размеров обоих предсердий, а также признаки венозного застоя в легких. На ЭКГ присутствуют неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Частые находки - нарушения ритма сердца, особенно ФП [138]. В диагностике заболевания важную роль играет ЭхоКГ, позволяющая обнаружить локальное утолщение в области верхушки одного или обоих желудочков с вовлечением в патологический процесс хорд (см. рис. 18.19). При допплерографическом исследовании зачастую обнаруживают легкую или умеренную митральную или трикуспидальную регургитацию, сопровождающуюся дилатацией предсердий. Систолическая функция, как правило, сохранена, но регистрируют диастолическую дисфункцию - рестриктивный тип трансмитрального кровотока [143]. При катетеризации сердца определяют выраженное повышение КДД в желудочках на фоне их небольших размеров и фиброза в области верхушки. Выполнение эндомиокардиальной биопсии миокарда правого или левого желудочка позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз эндокардита Леффлера.

Лечение

Базовая терапия при РКМП - лечение СН, включающее применение диуретиков, а также иАПФ или БРА для уменьшения постнагрузки. β-Адреноблокаторы используют для контроля ЧСС, равно как и сердечные гликозиды в случае возникновения ФП. Для уменьшения риска развития системных тромбоэмболий обязательно следует назначать низкомолекулярные гепарины или прием внутрь антикоагулянтов.

Медикаментозное лечение зависит от этиологии гипер-эозинофильного синдрома. Аутоиммунные заболевания требуют назначения глюкокортикоидов или иммуносупрессивной терапии, ревматоидный артрит - биологической терапии (антитела к фактору некроза опухоли-α), а при эозинофильном лейкозе необходима цитостатическая терапия [144].

Пациентам, у которых возможности медикаментозного лечения исчерпаны, может быть рекомендовано хирургическое лечение (см. рис. 18.19). Выполнение эндокардиальной декортикации одного или обоих желудочков приводит к уменьшению симптомов нарушения сердечной деятельности и снижает сердечно-сосудистую летальность.

Прогноз

Прогноз при классическом эндокардите Леффлера плохой. Большинство пациентов погибают в течение 6-12 мес. К сожалению, у подавляющего их числа до сих пор не удается установить причины возникновения гипер-эозинофилии. Именно поэтому клинический исход заболевания часто неблагоприятный, несмотря на то что назначение глюкокортикоидов может уменьшить гипер-эозинофилию. У пациентов с гиперэозинофилией установленной этиологии прогноз несомненно лучше.

Дифференциальная диагностика

Подострую стадию эндокардита Леффлера необхо--димо дифференцировать с хроническим эндо- мио-кар-диаль-ным фиброзом. Клиническая картина острого забо-левания с лихорадкой, ХСН и гиперэозинофилией чрезвычайно характерна, что не вызывает затруднений при диагно-стике эндокардита Леффлера.

ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНЫЙ ФИБРОЗ

Впервые эндомиокардиальный фиброз был описан в 1968 г. [134]. Эндемичный регион для этого заболевания - экваториальная Африка. В Европе регистрируют только спорадические случаи. Для эндомиокардиального фиброза характерно выраженное эндокардиальное утолщение верхушек одного или обоих желудочков, а также подклапанного аппарата [137, 138]. Фиброзирование верхушек желудочков приводит к облитерации их полостей, вследствие чего возникает препятствие при их наполнении, развиваются рестриктивные, а в случае бивентрикулярного поражения - констриктивные нарушения их функции.

Описано три варианта поражения при эндомиокардиальном фиброзе (рис. 18.20): поражение ПЖ (10% случаев), ЛЖ (40%) и обоих желудочков (50% случаев). Средний возраст заболевших в странах Африки - 30-40 лет. Соотношение между мужчинами и женщинами составляет 2:1. В Европе средний возраст больных - 30-50 лет, и соотношение между мужчинами и женщинами составляет 1:2.

Рис. 18.20. Предоперационная (вверху) и послеоперационная (внизу) ангиограмма пациента с бивентрикулярным эндомиокардиальным фиброзом: ЛЖ имеет форму шара с выраженной митральной регургитацией. После хирургической декортикации желудочек значительно дилатирован. Митральная регургитация больше не регистрируется в результате протезирования клапана. Ао - восходящая аорта. Источник (с разрешения):

Hess O.M. Endomyokardfibrose. Herzkrankheiten. - Stuttgart: Thieme Verlag, 1981. - P. 4717-4721.

Этиология

Термином "первичная РКМП" обозначают идиопатический патофизиологический процесс, протекающий без явного участия инфекционного агента или аутоиммунного заболевания. По сути, РКМП представляет мультифакторное заболевание, и причин для его возникновения может быть множество, например филяриатоз - паразитарная инфекция, распространенная в странах Африки, аутоиммунные заболевания, ассоциированные с гломерулонефритом и ревматоидным артритом (в случае спорадических форм в Европе).

Общим звеном патогенеза как для эндокардита Леффлера, так и для эндомиокардиального фиброза, вероятно, служит выраженная эозинофилия в периферической крови [139, 145]. Независимо от причины возникновения (паразитарная инфекция, аутоимунное заболевание, лейкоз и др.), она может привести к развитию эндомиокардиального фиброза. Ээозинофилы механически разрушаются в желудочках сердца, высвобождая фактор роста фибробластов, что в итоге приводит к поражению приносящего тракта и верхушек желудочков сердца. Вследствие облитерации желудочков происходит уменьшение их объема (рис. 18.20, 18.21) и возникает поражение хорд, вызывающее митральную или трикуспидальную регургитацию. С точки зрения гемодинамики процесс облитерации ассоциирован с диастолической дисфункцией и повышением КДД, что приводит к застою в легких и развитию ПЖ-СН. Систолическая функция обычно не

нарушена, несмотря на то что камеры сердца имеют маленький размер [137]. Заболевание имеет хроническое течение. Больные могут оставаться компенсированными в течение многих лет и даже десятилетий, но развитие ХСН и ее прогрессирование может быть довольно быстрым. Единственный метод лечения эндомиокардиального фиброза в настоящее время - хирургическая декортикация сердца [137].

Рис. 18.21. Предоперационная (вверху) и послеоперационная (внизу) ангиограмма ПЖ у пациента с бивентрикулярным эндомиокардиальным фиброзом: патогномоничные признаки облитерации верхушки ПЖ с остаточными бухтообразными изменениями стенки желудочка. После декортикации объем ПЖ становится больше, но сохраняются бухтообразные изменения стенок. Протезирование клапанов было выполнено в связи с тяжелой трикуспидальной регургитацией. Источник (с разрешения): Hess O.M. Endomyokardfibrose. Herzkrankheiten. - Stuttgart: Thieme Verlag, 1981. - P. 4717-4721.

Диагностика

Наиболее важный метод диагностики эндомиокардиального фиброза - 2D-ЭхоКГ с допплерографическим анализом. При исследовании обнаруживают типичную облитерацию верхушки ЛЖ (см. рис. 18.19) при сохранении сократительной способности базальных сегментов. В результате нарушения гемодинамики и диастолической дисфункции развивается дилатация предсердий, на фоне которой часто возникает ФП.

Рентгенография грудной клетки не имеет большой диагностической ценности: обнаруживают незначительное увеличение сердечной тени, признаки венозного застоя в легких и плевральный выпот. У пациентов с доброкачественным течением можно визуализировать диффузные кальцификаты в эндокарде (рис. 18.22).

выполненной декортикации ЛЖ (n=8): КДД ЛЖ уменьшается с 25 до 15 мм рт.ст. и, как следствие, улучшаются показатели диастолической функции. Источник (с разрешения):

Hess O.M., Turina M., Egloff L. et al. Velauf der Endomyokardfibrose nach chirurgischer Endokarddekortikation // Schweiz. Med. Wochenschr. - 1984. - Vol. 114. - P. 1595-1598; Schneider U., Jenni R., Turina J. et al. Long-term follow up of patients with endomyocardial fibrosis: effects of surgery // Heart. - 1998. - Vol. 79. - P. 362-367.

Прогноз

Течение заболевание может быть достаточно стабильным в течение многих лет. Когда рестрикция становится клинически значимой, прогрессирование процесса сопровождается ухудшением качества жизни. После хирургической декортикации клиническое течение может быть стабильным, но лишь до тех пор, пока нормально функционирует оставшийся нефиброзированный миокард. В редких случаях может возникнуть рецидив эндокардита Леффлера. В практике авторов отмечен рецидив эндокардита Леффлера у пациентки спустя год после хирургической декортикации обоих желудочков. Он сопровождался эозинофилией и фиброзным утолщением стенок желудочков [155]. Пациентка скончалась через несколько дней от кардиогенного шока. Больным с тяжелым бивентрикулярным эндомиокардиальным фиброзом можно рекомендовать трансплантацию сердца, но существование вторичной легочной гипертензии может служить лимитирующим фактором.

Дифференциальная диагностика

При установлении диагноза первичной РКМП необходимо проводить дифференциальную диагностику с констриктивным перикардитом вирусной этиологии, поражением ПЖ в рамках карциноидного синдрома и амилоидозом [155, 156].

Триада основных признаков эндомиокардиального фиброза:

•облитерация верхушки одного или обоих желудочков (на ЭхоКГ или ангиокардиографии);

•незначительное увеличение размера сердца в сочетании с венозным застоем в легких;

•митральная и (или) трикуспидальная недостаточность и диастолическая СН.

ВТОРИЧНЫЕ ФОРМЫ

ИНФИЛЬТРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При инфильтративных заболеваниях продукты метаболизма, воспаления или карциноматоза заполняют строму миокарда и увеличивают его ригидность, ограничивая желудочковую релаксацию, увеличивая КДД и уменьшая УО сердца.

АМИЛОИДОЗ

Амилоидоз относят к большой группе заболеваний, для которых характерно нарушение вторичной и третичной структуры растворимых экстрацеллюлярных белков и их отложение в тканях в виде нерастворимых фибрилл, приводящее к изменению архитектоники ткани и дисфункции органа. Заболевание может быть как наследственным, так и приобретенным. Его классифицируют в зависимости от типа фибриллярного белка-предшественника и клинических симптомов.

Приобретенный амилоидоз

При первичном амилоидозе (AL-амилоидозе) фибриллярный белок состоит из κ- и λ-легких цепей иммуноглобулина, которые секретируются активно пролиферирующим клоном плазматических клеток. Как системное заболевание, имеющее тенденцию к быстрому прогрессированию, ALамилоидоз часто связывают с патологическими изменениями плазматических клеток, свойственными множественной миеломе или моноклоновой гаммапатии.

Вторичный амилоидоз (АА-амилоидоз) развивается при хронических воспалительных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит и семейная средиземноморская лихорадка. Нефротический синдром и ХПН при амилоидозе этого типа развиваются достаточно часто. Амилоидные фибриллы состоят из протеина А.

β2-Микроглобулиновый амилоидоз - осложнение длительного гемодиализа, обычно манифестирующее в локальной периартикулярной форме, но способное носить и системный характер.

Старческий системный амилоидоз обнаруживают у пациентов в возрасте старше 60 лет. Фибриллярным предшественником служит нормальный "дикий" тип транстиретина. Болезнь