6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

двух из следующих отведений: во II, III, avF, V1-V4 или в I, avL, V5-V6

Малые критерии

Полная БНПГ или нарушение внутрижелудочкового проведения в левожелудочковых отведениях

Незначительные нарушения реполяризации в левожелудочковых отведениях

Глубина зубца S в V2>25 мм

Примечание. Рекомендации применимы только у родственников пациентов с ГКМП первой степени родства, которые в 50% случаев являются носителями мутации. Диагноз устанавливают при обнаружении одного большого критерия или двух малых ЭхоКГ-критериев, или одного малого ЭхоКГ-критерия в сочетании с двумя малыми ЭКГ-критериями. Другие случаи гипертрофии ЛЖ (например, у спортсменов и пациентов с гипертонической болезнью) вносят определенный хаос в установление диагноза.

Другой проблемой, имеющей отношение к семейным обследованиям, считают потребность в чувствительных диагностических критериях. Систематическая оценка больных с известными мутациями позволила обнаружить большую субпопуляцию пациентов (20-50%), у которых отсутствовали ЭхоКГ-критерии, достаточные для верификации ГКМП, но существовали изменения на ЭКГ и ЭхоКГ. Так как аутосомно-доминантный тип наследования подразумевает вероятность развития заболевания около 50% у любого родственника первой степени, несущего мутантный ген, минимальные отклонения от нормы можно рассматривать в этой популяции как симптом заболевания (см. табл. 18.2) [26].

Характерные изменения на ЭКГ при ГКМП представлены на рис. 18.3. Вольтажные признаки гипертрофии ЛЖ при ГКМП редко бывают изолированными, но часто их обнаруживают у здоровых подростков и молодых людей. Синдром предвозбуждения желудочков - характерная черта ГКМП (особенно в сочетании с мутациями в гене АТФ-киназы), но короткий интервал P-R и дельта-волна крайне редко присутствуют у больных ГКМП без дополнительных проводящих путей.

Рис. 18.3. Типичные изменения на ЭКГ у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией: отрицательные зубцы Т в V2-V6 при тяжелой гипертрофии. Гигантские отрицательные зубцы Т характерны для верхушечной гипертрофической кардиомиопатии.

ЭхоКГ - метод выбора для оценки степени утолщения стенки, систолической и диастолической функции, обструкции выходного тракта и измерения полостей. Ее использование для диагностики динамической обструкции выходного тракта ЛЖ особенно ценно у пациентов с болями в грудной клетке, одышкой или предобморочными состояниями. Тканевая допплерография - дополнительный метод для определения региональных нарушений систолической и диастолической функции, что особенно важно при бессимптомном течении заболевания. Хотя диагностическим критерием ГКМП служит толщина стенок ЛЖ более 15 мм, при этом заболевании возможно обнаружение гипертрофии любой степени и распределения. Особые трудности представляет дифференциальная диагностика между морфологически умеренной ГКМП (толщина стенки 13-14 мм) и гипертрофией у атлетов. Верификация диагноза ГКМП облегчается при обнаружении нарушений реполяризации или патологических зубцов Q на ЭКГ. При ЭхоКГ у атлетов полость ЛЖ обычно увеличивается, а при ГКМП может уменьшаться. Диастолическая функция у них, как правило, не изменена или повышена, тогда как у больных ГКМП она снижена. Размеры ЛП у атлетов традиционно в пределах нормы, а при ГКМП они часто увеличены.

Пациентам с подтвержденным диагнозом ГКМП ежегодно следует проводить нагрузочный тест. Патоло-гическая реакция АД - фактор риска ВСС, хотя наибольшее прогностическое значение этот тест имеет у пациентов в возрасте старше 40 лет. Оценка газового состава крови во время нагрузочного теста может быть полезной для получения объективной информации о больном. Для дифференциальной диагностики ГКМП и изменений сердечно-сосудистой системы в связи с физическими нагрузками целесообразно использовать эргоспирометрию с дополнительным анализом метаболических нарушений. Спортсмены часто демонстрируют пиковое потребление

кислорода более 120%, в то время как более чем у 98% пациентов с ГКМП этот показатель снижен.

Холтеровское мониторирование рекомендовано проводить ежегодно. По его результатам можно диагностировать пароксизмальную форму ФП, требующую назначения антиаритмической и (или) антикоагулянтной терапии. Неустойчивая ЖТ - фактор риска ВСС. У пациентов с нарушениями сердечного ритма, не обнаруживаемыми при стандартном ХМ, оправдано проведение многосуточного мониторирования ЭКГ или записи ЭКГ в бесконечном цикле с помощью имплантированного петлевого регистратора.

ЛЕЧЕНИЕ

Основная цель лечения больных ГКМП (рис. 18.4) - облегчение симптомов, предупреждение развития осложнений (например, ФП) и снижение риска ВСС.

Рис. 18.4. Лечение гипертрофической кардиомиопатии: ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия. Источник (с разрешения): Hess O.M., Sigwart U. New treatment strategies for hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Alcohol ablation of the septum: the new gold standard? // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - Vol. 44. - P. 2054-2055.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Асимптомным пациентам с легкой степенью гипертрофии ЛЖ медикаментозное лечение не назначают, в то время как асимптомные больные с тяжелой гипертрофией должны получать лечение верапамилом для улучшения диастолического расслабления и наполнения ЛЖ в диастолу, что позволит снизить КДД в ЛЖ [27-29].

Симптомным пациентам сначала назначают блокатор медленных кальциевых каналов верапамил, который улучшает диастолическое наполнение (табл. 18.3) и уменьшает систолическую обструкцию выходного тракта (отрицательный инотропный эффект). В качестве альтернативы этому препарату можно использовать дилтиазем, хотя данные о его применении немногочисленны. Если эти средства не способны улучшить течение заболевания, можно назначить β-адреноблокаторы в качестве монотерапии или в комбинации с блокаторами медленных кальциевых каналов. β-Адреноблокаторы уменьшают обструкцию выходного тракта за счет отрицательного хронотропного и иноторопного эффекта. Кроме того, снижение ЧСС увеличивает размер ЛЖ, уменьшая градиент выходного тракта ЛЖ и увеличивая время диастолического наполнения. Эти препараты не обладают положительным луситропным эффектом, т.е. не влияют на расслабление ЛЖ и не улучшают диастолическую функцию подобно блокаторам медленных кальциевых каналов. С большой осторожностью для уменьшения КДД у тяжелых симптомных пациентов можно применять диуретики, так как эти больные чрезвычайно чувствительны к внезапным изменениям объемов. Высокая чувствительность обусловлена

особенностями кривой "давление-объем" в ЛЖ, когда небольшое снижение давления наполнения резко уменьшает ударный и минутный объемы. Диуретики можно использовать в комбинации с β- адреноблокаторами или блокаторами медленных кальциевых каналов, что способствует уменьшению симптомов застоя в малом круге кровообращения.

Таблица 18.3. Лекарственные препараты, применяемые для лечения гипертрофической кардиомиопатии

Блокаторы кальциевых каналов

Верапамил по 120 мг 2-3 раза в день

Дилтиазем в дозе 180 мг 1-2 раза в день

β-Адреноблокаторы

Пропранолол по 80 мг 2-3 раза в день

Метопролол в дозе 100-200 мг ежедневно

Бисопролол в дозе 5-10 мг ежедневно

Антиаритмическое лечение

Амиодарон по 100-200 мг 5 раз в неделю

Дизопирамид¤ по 100 мг 3 раза в день или по 200 мг 2 раза в день

Дизопирамид¤ - антиаритмический препарат, влияющий на кинетику кальция. Его применение ассоциируется с ослаблением клинических симптомов ГКМП и уменьшением систолического градиента давления. Положительный эффект дизопирамида¤ связан с его отрицательным инотропным действием и периферической вазоконстрикцией. Данные о результатах многолетнего использования этого ЛС у больных ГКМП отсутствуют.

β-Адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов и традиционные антиаритмические средства не снижают риск развития серьезных желудочковых нарушений ритма при ГКМП, но амиодарон, увеличивая продолжительность потенциала действия и рефрактерный период, эффективен при лечении как наджелудочковых, так и желудочковых аритмий. Считают, что он улучшает прогноз и симптомы при ГКМП. Тем не менее эти данные неокончательные и требуют дальнейшего изучения. Амиодарон можно использовать у пациентов с наджелудочковыми (ФП) и желудочковыми тахиаритмиями, но в тяжелых случаях рекомендована имплантация ИКД.

Противопоказанием к назначению блокаторов медленных кальциевых каналов и β- адреноблокаторов может быть АВ-блокада II-III степени. Кроме того, лечение β- адреноблокаторами может быть противопоказано при бронхиальной астме или ХОБЛ.

Время начала лечения

Лечение рекомендовано симптомным пациентам или больным с тяжелой гипертрофией ЛЖ. Рефрактерность к терапии обычно указывает на прогрессирование заболевания. В этих случаях рекомендовано использование более агрессивных методов лечения, таких как спиртовая септальная абляция [30] или хирургическая септальная миоэктомия. Двухкамерную стимуляцию для облегчения симптомов заболевания и уменьшения обструкции выходного тракта ЛЖ, которую использовали ранее, в настоящее время не применяют. Установка ИКД настоятельно рекомендована пациентам высокого риска с тяжелой гипертрофией ЛЖ, устойчивыми и неустойчивыми тахиаритмиями или обмороками в анамнезе [31]. Наряду с этим, она показана пациентам с указанием на ВСС в семейном анамнезе и генетическим фенотипом с высоким риском преждевременной смерти.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

До недавного времени септальную миоэктомию считали методом выбора у пациентов с обструктивной ГКМП, рефрактерной к медикаментозному лечению [32, 33]. Отдаленные результаты этой операции превосходные (рис. 18.5), но в послеоперационном периоде у 15-20% пациентов может развиваться дилатация ЛЖ. Спиртовая абляция изменила подходы к хирургическому лечению ГКМП, поэтому выполнение септальной миоэктомии рекомендовано только в случаях симультанных операций (например, в комбинации с АКШ или протезированием МК).

Рис. 18.5. Выживаемость 139 пациентов с гипертрофической кардиомиопатией: группа 1 - пациенты, получающие медикаментозное лечение (n = 60); группа 2 - пациенты после хирургического лечения (n = 79). Средняя продолжительность наблюдения для обеих групп составила 8,9 года (для первой группы - 8,2 года, для второй - 9,4 года). Во второй группе 2-, 5-, 8- и 10-летняя выживаемость выше, чем в первой группе.

СПИРТОВАЯ СЕПТАЛЬНАЯ АБЛЯЦИЯ

Абляция МЖП этиловым спиртом может уменьшить обструкцию выходного тракта ЛЖ [34, 35]. Градиент выходного тракта более 30-50 мм рт.ст. в покое и 60-100 мм рт.ст. после провокации (ЭС, инфузия изопротеренолаΡ или ингаляция амилнитрита) - одно из показаний к септальной абляции. С целью выделения оптимальной для абляции зоны с помощью небольшого баллонного катетера под контролем ЭхоКГ в течение 5 мин и более в первую или вторую перегородочную ветвь вводят 1-3 мл спирта (рис. 18.6 и 18.7).

Рис. 18.6. Ангиография левой венечной артерии: левую нисходящую артерию (ПМЖА) и огибающую артерию (ОА) хорошо видно (слева вверху). Также хорошо заметна первая (1), вторая (2) и третья (3) перегородочные ветви (выше центра). Баллонный катетер введен в

первую перегородочную ветвь. Баллон раздувают и вводят контрастное вещество (красные стрелки в средней части). С помощью баллона определяют зону риска, после чего для обнаружения зоны миокарда с помощью 2D-ЭхоКГ вводят эхоконтраст (использован Levovist, Schering SA). Инфузия спирта в течение 3-5 мин устраняет или уменьшает обструкцию выходного тракта.

Рис. 18.7. Двухмерная эхокардиография до и после спиртовой абляции: стрелками показана гипертрофия МЖП после введения эхоконтраста (А); уменьшение толщины МЖП (указано стрелками) через месяц после вмешательства (Б). Источник

(с разрешения): Faber L., Meissner A., Ziemssen P. et al. Percutaneous transluminal septal myocardial ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy: long term follow up of the first series of 25 patients // Heart. - 2000. - Vol. 83. - P. 326-331.

Инъекция спирта приводит к развитию небольшого ИМ, который сопровождается повышением активности КФК до 500-1500 ЕД/л. Этиловый спирт вызвает гипокинезию МЖП, уменьшающую градиент выходного тракта ЛЖ (рис. 18.8). Приблизительно у одной трети пациентов градиент снижается мгновенно, а у двух третей - через неделю или месяц (рис. 18.9). Ремоделирование желудочка с уменьшением мышечной массы и толщины МЖП занимает 3-4 мес.

Рис. 18.8. Давление в полости ЛЖ у пациентов с гипертрофической кардимиопатией до и после спиртовой абляции МЖП: до вмешательства - высокий градиент в покое (75 мм рт.ст.) и пост-экстрасистолический градиент (150 мм рт.ст.). После спиртовой абляции систолический градиент давления отсутствует.

Рис. 18.9. Градиент давления в ЛЖ до и после спиртовой абляции: максимальный градиент давления, зарегистрированный в покое (первый столбец) и после ЭС (второй столбец). Левые столбцы - до операции, правые столбцы - через 6 мес после вмешательства. После операции зарегистрировано снижение градиента давления на 25% по сравнению с исходным показателем.

Не у всех пациентов происходит полное устранение обструкции выходного тракта ЛЖ. Тем, у кого не произошло снижение градиента, можно выполнить повторное оперативное вмешательство. Осложнения септальной абляции включают транзиторную или постоянную АВ-блокаду III степени (рис. 18.10). Именно поэтому эту процедуру не следует выполнять без временного кардиостимулятора. 3-5% пациентов требуется имплантация постоянного кардиостимулятора.

Рис. 18.10. Синхронная запись ЭКГ и показателей давления во время спиртовой абляции: голубые стрелки на кривой давления показывают предсердные сокращения (нижний ряд). Полная АВ-блокада была зарегистрирована после четвертого предсердного сокращения. Красными стрелками отмечен интермиттирующий ритм электрокардиостимулятора. Нормальный синусовый ритм был восстановлен через 3-4 мин после возникновения полной АВ-бло-кады. АоР - давление в аорте; ЛЖД - давление в ЛЖ.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее грозное осложнение у пациентов с ГКМП - ВСС.

Приблизительно 50-60% погибших пациентов умерли внезапно. Предполагают, что ВСС происходит в результате развития желудочковых тахиаритмий. Этому могут способствовать гемодинамические факторы и ишемия миокарда. Молодой возраст пациента (младше 30 лет) и указания на ВСС в семейном анамнезе - основные факторыи риска [36].

Причиной развития обморока могут быть как нарушения ритма, так и внезапное увеличение обструкции выходного тракта ЛЖ. Быстрые изменения положения тела или чрезмерные физические нагрузки могут привести к усилению обструкции выходного тракта ЛЖ вследствие уменьшения венозного возврата (уменьшение сердечного объема), увеличения сократительной способности (гиперконтрактильность приводит к увеличению обструкции выходного тракта ЛЖ) или уменьшения полости ЛЖ (снижение минутного объема сердца).

В связи с риском ВСС у такой категории больных необходимо исключить как профессиональные занятия спортом, так и активные физические упражнения. Обычно ВСС происходит либо во время физической нагрузки, либо сразу после нее.

Повышение КДД в ЛЖ, дилатация ЛП и развитие ФП возникают в результате диастолической дисфункции ЛЖ при ГКМП. Из-за гемодинамических последствий утраты предсердной систолы и снижения минутного объема ФП следует фармакологически или электрофизиологически купировать. Если восстановление синусового ритма невозможно, то пациентам при отсутствии противопоказаний абсолютно рекомендована антикоагулянтная терапия.

Инфекционный эндокардит регистрируют примерно у 5% пациентов с ГКМП, но, согласно новым рекомендациям Американской ассоциации кардиологов, проводить антибактериальную профилактику у этой категории больных не рекомендовано. Типичная локализация инфекционного процесса - АК и МК или место контакта передней створки МК с перегородкой [37].

ПРОГНОЗ И ИСХОД

Клиническое течение ГКМП разнообразно и может быть стабильным на протяжении многих лет. Пациенты с ГКМП и указаниями в семейном анамнезе на преждевременную смерть и обмороки, а также больные, толщина перегородки у которых превышает 30 мм или обладающие генетическим фенотипом с высоким риском преждевременной смерти, имеют неблагоприятный прогноз [37]. Ежегодные показатели смертности среди больных ГКМП составляют 2-3% и могут быть выше у детей. Ухудшение клинического течения заболевания чаще происходит медленно и редко связано со степенью обструкции выходного тракта ЛЖ. Обычно симптомы нарастают с возрастом. Возникновение ФП - индикатор диастолической дисфункции, ассоциированный с увеличением КДД в ЛЖ и дилатацией ЛП. С целью улучшения прогноза заболевания рекомендовано своевременное купирование ФП.

Рандомизированные клинические исследования у подобной категории больных не проводились, возможно, из-за относительно низкой распространенности и широкой вариабельности клинических симптомов ГКМП, существования как симптомных, так и бессимптомных вариантов течения. В настоящее время существует острая потребность в проведении рандомизированных многоцентровых клинических исследований для определения тактики ведения больных с ГКМП.

ДИЛАТАЦИОННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

По данным рабочей группы экспертов ВОЗ и Между-народного общества кардиологов, диагноз идиопатической ДКМП можно установить только после исключения специфических КМП [38]. На основании только клинического обследования нельзя исключить существование таких специфических КМП, как воспалительная, ишемическая или алкогольная, а также КМП, ассоциированных с метаболическими нарушениями [39-46].

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

ДКМП - хроническое поражение миокарда, характеризующееся дилатацией полостей сердца и нарушением систолической функции левого или обоих желудочков (табл. 18.4). ДКМП диагностируют при отсутствии системной артериальной гипертензии или клапанных пороков сердца, ранее перенесенного ИМ, хронической ишемии миокарда или устойчивых нарушений ритма. Заболеваемость ДКМП в общей популяции населения США составляет 36 человек на 100 тыс. населения в год.

Таблица 18.4. Диагностические критерии дилатационной кардиомиопатии

1. Снижение ФВ ЛЖ ‹0,45 (>2SD) и (или) фракции укорочения ‹25% (>2SD), диагностированное по результатам ЭхоКГ, радионуклидного исследования или ангиографии

и

2. КДР ЛЖ >117% прогнозируемого значения

с поправкой на возраст и площадь поверхности тела, который соответствует 2SD вычисленных нормальных размеров +5%

Критерии исключения, которые могут характеризовать фенокопии

Системная артериальная гипертензия (>160/100 мм рт.ст.), документированная и подтвержденная повторяемостью измерений, с поражением органов-мишеней или без него

ИБС (обструкция >50% диаметра главных ветвей венечных артерий)

Частые алкогольные эксцессы в анамнезе с последующим исчезновением симптомов СН после 6 мес алкогольного воздержания

Устойчивые наджелудочковые тахиаритмии, сопровождающиеся клиническими симптомами

Системные заболевания

Болезни перикарда

Врожденные пороки сердца

Легочное сердце

Источник (с разрешения): Mestroni L., Maisch B., McKenna W.J. et al. Guidelines for the study of familial dilated cardiomyopathies. Collaborative Research Group of the European Human and Capital Mobility Project on Familial Dilated Cardiomyopathy // Eur. Heart J. - 1999. - Vol. 20. - P. 93-102.

ЭТИОЛОГИЯ

Долгое время причины возникновения идиопатической (спорадической) формы ДКМП оставались неизвестными. Согласно современным представлениям, по меньшей мере в 30-40% случаев заболевание наследуется. Другие важные факторы патогенеза заболевания - плохое питание (недоедание), дефицит тиамина и белка в организме, а также действие на миокард антрациклиновых производных, например доксорубицина (см. главы 11, 20). По всей вероятности, большинство вторичных форм ДКМП, в частности алкогольная, гипертензивная или ишемическая КМП, возникает в тех случаях, когда на фоне генетической предрасположенности к заболеванию повышается гемодинамическая нагрузка на сердечно-сосудистую систему (например, во время беременности) или возникают факторы, оказывающие прямое повреждающее действие на миокард (например, этиловый спирт).

Распространенность семейной формы ДКМП долгое время недооценивали. Это связано с тем, что признаки заболевания у членов одной семьи часто манифестировали не в полном объеме. В частности, при проспективном наблюдении за асимптомными родственниками больных ДКМП в 20% случаев обнаружено изолированное расширение ЛЖ, в 6% случаев - незначительное снижение сократительной способности миокарда и в 3% случаев - истинная ДКМП [47]. Кроме того, отсутствие клинических признаков заболевания у родственников больных ДКМП при изолированном расширении ЛЖ сопровождалось типичными для этого нарушения гистологическими и иммунобиохимическими изменениями, аналогичными тем, которые возникают при ДКМП, включая полиморфизм кардиомиоцитов, интерстициальный фиброз, а также присутствие неспецифических маркеров иммунологической активности [41]. У части родственников, у которых в процессе обследования были обнаружены незначительные изменения со стороны сердца, со временем развивалась выраженная ДКМП. Этот факт подчеркивает диагностическую значимость минимальных клинических изменений как маркеров ранней стадии заболевания. Таким образом, при установлении диагноза недостаточно данных только семейного анамнеза; для диагностики семейных случаев заболевания оправдано обследование близких родственников.

Другая проблема состоит в вариабельности фенотипических признаков семейной формы ДКМП, среди которых можно выделить нарушения ритма, инсульт, нарушения проводимости и ВСС в сочетании с дилатацией и дисфункцией желудочков. Поскольку наиболее частый тип наследования ДКМП - аутосомно-доминантный, у родственников первой линии существует высокая вероятность (50%) существования генетического дефекта. Кроме того, у них высока вероятность того, что слабовыраженные и необъяснимые нарушения со стороны сердца служат клиническими признаками ДКМП. Для диагностики семейной формы ДКМП были предложены специальные критерии [48]. Дополнительное препятствие в диагностике семейных форм ДКМП - широкая вариабельность клинических симптомов заболевания в зависимости от возраста. По данным одного из итальянских исследований, вероятность развития ДКМП у лиц в возрасте до 20 лет составляет 10%, 20-30 лет - 34%, 30-40 лет - 60%, а в возрасте старше 40 лет - 90% [48]. Кроме того, изучение семейных форм ДКМП затруднено не только в связи с малочисленностью

семей больных с указанным заболеванием, но и с необходимостью проспективного наблюдения за их членами в течение длительного периода времени.

В тех случаях, когда указание на семейный анамнез отсутствует, ДКМП может развиваться в результате перенесенного острого миокардита. Была предложена трехфазная модель развития заболевания, когда сначала поражается миокард, а затем развивается хроническое воспаление, которое, в свою очередь, приводит к ремоделированию сердца и его дисфункции [49]. Считают, что первичное поражение миокарда развивается в результате вирусной инфекции, чаще всего - энтероили аденовирусной. Несмотря на то что в отдельных случаях (преимущественно у детей) острый вирусный миокардит может привести к летальному исходу, большинство больных выздоравливают без каких-либо последствий. В некоторых случаях вследствие персистенции вируса или аутоимунной реакции развивается хроническое воспаление. При исследовании эндомиокардиального биоптата в этом случае обнаруживают лимфоцитарную инфильтрацию, а также определяют гистологические маркеры иммунологической активности. Кроме того, у 35% больных ДКМП с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) обнаруживают вирусный геном в миокарде [49]. У большинства больных миокардитом (в острой стадии или стадии заживления), а также у пациентов с ДКМП в ткани миокарда с помощью иммуногистохимических методов обнаруживают белок VP1 оболочки энтеровируса, присутствие которого свидетельствует о процессе трансляции вирусного эпитопа. Это подтверждает роль латентной вирусной инфекции в патогенезе ДКМП [50]. У некоторых пациентов с ЛЖ-СН и персистирующей вирусной инфекцией применение интерферона бета-1b в течение 6 мес приводило не только к гибели вируса, но и к улучшению функции ЛЖ. Тем не менее причинно-следственная связь между обнаружением вируса и развитием ДКМП не доказана. В частности, продемонстрировано присутствие энтеровируса в миокарде больных ИБС [51].

При аутоиммунной модели развития ДКМП центральную роль в поражении миокарда отводят иммунной системе. При первичном контакте с вирусом полноценный иммунный ответ имеет решающее значение в предупреждении развития фульминантного миокардита. Обнаружение такого маркера активации иммунной системы, как антимиокардиальный IgG, свидетельствует о благоприятном исходе вирусной инфекции [49]. К сожалению, вирусное повреждение тканей может повлечь за собой презентацию измененных белков миокарда иммунной системе. Развитию органоспецифичных аутоиммунных реакций способствует и молекулярная мимикрия - феномен, обусловленный сходством между вирусными белками и эндогенными антигенами миокарда. Третий потенциальный механизм повреждения миокарда при вирусной инфекции связан с вирусиндуцированной экспрессией молекул главного комплекса гистосовместимости класса II в тканях сердца, в результате чего происходит презентация собственных белков Т-лимфоцитам и активация органоспецифического иммунитета. При исследовании эндомиокардиальных биоптатов больных ДКМП была обнаружена экспрессия молекул главного комплекса гистосовместимости класса II в эндокардиальных и эндотелиальных клетках. Аутоиммунная теория подтверждается обнаружением у 25-30% больных ДКМП и их бессимптомных родственников циркулирующих антител к миокарду [52]. Следует отметить, что последние часто присутствовали у тех родственников больных ДКМП, у которых в дальнейшем заболевание прогрессировало. Как показало дальнейшее наблюдение, при развитии выраженных клинических признаков ДКМП антитела к миокарду в большинстве случаев уже не определялись. Именно поэтому возможность их использования в качестве ранних маркеров заболевания остается дискутабельной. Проведение иммуносупрессивной терапии глюкокортикоидами и азатиоприном в течение 3 мес приводило к раннему и стойкому улучшению функции ЛЖ у больных ДКМП, у которых по результатам биопсии существовала экспрессия несоответствующего класса (т.е. II) молекул главного комплекса гистосовместимости [46].

Следует отметить, что в подавляющем большинстве семейных форм ДКМП генетические нарушения сочетаются с аутоиммунными, поскольку сродство к определенным аллелям молекул главного комплекса гистосовместимости у аутоантигенов выше, чем у аллоантигенов. Например, аллель HLA-DR4 предрасполагает к развитию аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит и рассеянный склероз, но слабо связана с ДКМП. Аналогично этому, в качестве пускового фактора развития ДКМП у лиц с генетической предрасположенностью могут действовать вирусы. Отсутствие вирусного генома в миокарде больных семейной формой ДКМП [53] противоречит этому предположению, подтверждая тот факт, что вирусная ДКМП и семейная ДКМП - разные формы заболевания. Кроме того, во многих семьях больных ДКМП заболевание связано с мутацией одного гена. Именно поэтому обнаружение мутаций, связанных с развитием заболевания, может способствовать пониманию его патогенеза. При ДКМП преобладает аутосомно-доминантный тип наследования, хотя признано существование рецессивных, митохондриальных и Х-сцепленных форм заболевания.