6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

Panza J.A., Laurienzo J.M., Curiel R.V. et al. Investigation of the mechanism of chest pain in patients with angiographically normal coronary arteries using ransesophageal dobutamine stress echocardiography // J. Am. Coll. Cardiol. - 1997. - Vol. 29. - P. 293-301.

Lanza G.A., Manzoli A., Bia E. et al. Acute effects of nitrates on exercise testing in patients with syndrome x. Clinical and pathophysiological implications // Circulation. - 1994. - Vol. 90. - P. 2695-2700.

Lanza G.A., Buffon A., Sestito A. et al. Relation between stress-induced myocardial perfusion defects on cardiovascular magnetic resonance and coronary microvascular dysfunction in patients with cardiac syndrome X // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol. 51. - P. 466-472.

Galiuto L., Sestito A., Barchetta S. et al. Noninvasive evaluation of flow reserve in the left anterior descending coronary artery in patients with cardiac syndrome X // Am. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 99. - P. 1378-1383.

Kaski J.C., Rosano G.M.C., Collins P. et al. Cardiac syndrome X: clinical characteristics and left ventricular function. Long-term follow-up study // J. Am. Coll. Cardiol. - 1995. - Vol. 25. - P. 807-814.

Opherk D., Schuler G., Wetterauer K. et al. Four-year follow-up study in patients with angina pectoris and normal coronary arteriograms (‘syndrome X’) // Circulation. - 1989. - Vol. 80. - P. 1610-1616.

Bugiardini R., Manfrini O., Pizzi C. et al. Endothelial function predicts future development of coronary artery disease: a study of women with chest pain and normal coronary angiograms // Circulation. - 2004. - Vol. 109. - P. 2518-2523.

Lamendola P., Lanza G.A., Spinelli A. et al. Long-term prognosis of patients with cardiac syndrome X // Int. J. Cardiol. - 2008. - Dec. 11.

Prinzmetal M., Kennamer R., Merliss R. et al. Angina pectoris. I. A variant form of angina pectoris. - preliminary report // Am. J. Med. - 1959. - Vol. 27. - P. 375-388.

Lanza G.A., Crea F. Coronary vasoconstriction and spasm. In Falk E.,

Shah P.K., de Feyter P.J. (eds) Ischemic Heart Disease, 2007. London: manson Publishing Ltd. - P. 5658.

Miwa K., Fujita M., Sasayama S. Recent insights into the mechanisms, predisposing factors, and racial differences of coronary vasospasm // Heart Vessels. - 2005. - Vol. 20. - P. 1-7.

Maseri A., Mimmo R., Chierchia S. et al. Coronary spasm as a cause of acute myocardial ischemia in man // Chest. - 1975. - Vol. Vol. 68. - P. 625-633.

Dhurandhar R.W., Watt D.L., Silver M.D. et al. Prinzmetal’s variant form of angina with arteriographic evidence of coronary arterial spasm // Am. J. Cardiol. - 1972. - Vol. 30. - P. 902-905.

Kaski J.C., Crea F., Meran D. et al. Local coronary supersensitivity to diverse vasoconstrictive stimuli in patients with variant angina // Circulation. - 1986. - Vol. 74. - P. 1255-1265.

Lanza G.A., Sestito A., Sgueglia G.A. et al. Current clinical features, diagnostic assessment and prognostic determinants of patients with variant angina // Int. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 118. - P. 41-47.

Myerburg R.J., Kessler K.M., Mallon S.M. et al. Life-threatening ventricular arrhythmias in patients with silent myocardial ischemia due to coronary artery spasm // N. Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 326. - P. 14511455.

Sanna T., Lanza G.A., Niccoli G. et al. Variant angina as a cause of out-of-hospital cardiac arrest: evidence of coronary artery vasospasm and ventricular fibrillation by external loop-recorder monitoring // Resuscitation. - 2009. - Vol. 80. - P. 393-394.

Lanza G.A., Patti G., Pasceri V. et al. Circadian distribution of ischemic attacks and ischemia-related ventricular arrhythmias in patients with variant angina // Cardiologia. - 1999. - Vol. 44. - P. 913-920.

Severi S., Davies G., Maseri A. et al. Long-term prognosis of ‘variant’ angina with medical treatment // Am. J. Cardiol. - 1980. - Vol. 46. - P. 226-232.

Yasue H., Takizawa A., Nagao M. et al. Long-term prognosis for patients with variant angina and influential factors // Circulation. - 1988. - Vol. 78. - P. 1-9.

Tani S., Nagao K., Anazawa T. et al. Treatment of coronary spastic angina with a statin in addition to a calcium channel blocker: a pilot study // J. Cardiovasc. Pharmacol. - 2008. - Vol. 52. - P. 28-34.

Gaspardone A., Tomai F., Versaci F. et al. Coronary artery stent placement in patients with variant angina refractory to medical treatment // Am. J. Cardiol. - 1999. - Vol. 84. - P. 96-98.

Burch G.E., Giles T.D., Colcolough H.L. Ischemic cardiomyopathy // Am. Heart J. - 1970. - Vol. 79. - P. 291-292.

Richardson P., McKenna W., Bristow M. et al. Report of the 1995. World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of cardiomyopathies // Circulation. - 1996. - Vol. 93. - P. 841-842.

Pagano D., Lewis M.E., Townend J.N. et al. Coronary revascularisation for post-ischaemic heart failure: how myocardial viability affects survival // Heart. - 2000. - Vol. 83. - P. 456-461.

Frustaci A., Chimenti C., Maseri A. Global biventricular dysfunction in patients with asymptomatic coronary artery disease may be caused by myocarditis // Circulation. - 1999. - Vol. 99. - P. 1295-1299.

Volpi A., De Vita C., Franzosi M.G. Determinants of 6-month mortality in survivors of myocardial infarction. Results of the Gissi-2. data base // Circulation. - 1993. - Vol. 88. - P. 416-423.

Bonow R.O. Myocardial hibernation: a non-invasive physician’s point of view // Ital. Heart J. - 2002. - Vol. 3. - P. 285-290.

Bourque J.M., Hasselblad V., Velazquez E.J. et al. revascularization in patients with coronary artery disease, left ventricular dysfunction, and viability: a meta-analysis // Am. Heart J. - 2003. - Vol. 146. - P. 621-627.

Likoff M.J., Chandler S.L., Kay H.R. Clinical determinants of mortality in chronic congestive heart failure secondary to idiopathic dilated or to ischemic cardiomyopathy // Am. J. Cardiol. - 1987. - Vol. 59. - P. 634638.

Moss A.J., Zareba W., Hall W.J. et al. Prophylactic Implantation of a Defibrillator in Patients with Myocardial Infarction and Reduced Ejection Fraction // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 346. - P. 877-883.

Kamphuis H.C., de Leeuw J.R., Derksen R. et al. Implantable cardioverter defibrillator recipients: quality of life in recipients with and without ICD shock delivery: a prospective study // Euro PACE. - 2003. - Vol. 5. - P. 381-389.

Lanza G.A., Guido V., Galeazzi M.M. et al. Prognostic role of heart rate variability in patients with a recent acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol. - 1998. - Vol. 82. - P. 1323-1328.

Schmidt G., Malik M., Barthel P. et al. Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction // Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 1390-1399.

La Rovere M.T., Bigger J.T., Jr., Marcus F.I. et al. Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction. ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) Investigators // Lancet. - 1998. - Vol. 351. - P. 478-484.

Bradley D.J., Bradley E.A., Baughman K.L. et al. Cardiac resynchronization and death from progressive heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials // JAMA. - 2003. - Vol. 289. - P. 730-740.

Abraham W.T., Hayes D.L. Cardiac resynchronization therapy for heart failure // Circulation. - 2003. - Vol. 108. - P. 2596-2603.

Allman K.C., Shaw L.J., Hachamovitch R, et al. Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction: a meta-analysis // J. Am. Coll. Cardiol. - 2002. - Vol. 39. - P. 1151-1158.

Camici P.G., Prasad S.K., Rimoldi O.E. Stunning, hibernation, and assessment of myocardial viability // Circulation. - 2008. - Vol. 117. - P. 103-114.

ГЛАВА 18. БОЛЕЗНИ МИОКАРДА

Otto M. Hess, William McKenna

и Heinz-Peter Schultheiss

РЕЗЮМЕ

Заболевания миокарда включают как первичные (кардиомиопатии), так и вторичные формы, такие как поражение сердца при гипертонической болезни, алкогольная кардиомиопатия (КМП), КМП Такотсубо, и более редкие вторичные формы, такие как КМП при миодистрофиях или перипортальная КМП.

Первичные формы генетически детерминированы, в то время как вторичные главным образом приобретенные. Некоторые вторичные формы также могут быть генетически обусловленными. Специфические формы заболеваний миокарда представлены воспалительными заболеваниями, такими как миокардит или вирусная КМП.

Особым вариантом считают гипертрофическую КМП (ГКМП), которая в отличие от других КМП ассоциирована с нормальной или сверхнормальной сократительной способностью миокарда. Гемодинамические характеристики ГКМП:

•обструкция выходного тракта ЛЖ;

•диастолическая дисфункция.

Для большинства других форм характерна систолическая дисфункция ЛЖ.

Ведение пациентов с заболеваниями миокарда включает лечение СН при дилатационной КМП (ДКМП), септальную спиртовую абляцию при ГКМП, установку имплантируемого кардиовертерадефибриллятора (ИКД) при аритмогенной КМП (АКМП), применение иммуномодуляторов при миокардитах или вирусной КМП и трансплантацию сердца при терминальной стадии заболеваний миокарда.

Ведение пациентов с вторичными заболеваниями миокарда главным образом, связано с установлением причин дисфункции миокарда, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет или чрезмерное употребление алкогольных напитков. Новая форма вторичных КМП - КМП Такотсубо, которая в раннем и отдаленном периоде заболевания имеет благоприятный прогноз. Предполагают, что пусковым механизмом развития этого варианта КМП служит чрезмерная выработка катехоламинов, сопровождающаяся спазмом венечных артерий.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Первичные заболевания миокарда называют КМП. КМП - заболевание миокарда, ассоциированное с сердечной дисфункцией. Выделяют пять основных групп КМП (рис. 18.1).

Рис. 18.1. Классификация кардиомиопатий (по данным доклада ВОЗ и Международного общества кардиологов) [38].

Квоспалительным заболеваниям миокарда относят поражение миокарда и его структур воспалительного характера, вызванное инфекционными и неинфекционными агентами. При этом в воспалительный процесс вовлекаются кардиомиоциты, соединительная ткань, сосуды и (или) перикард. Воспаление эндокарда (эндокардит) не рассматривают в разделе заболеваний миокарда, а описывают в главе 22 как самостоятельное нарушение.

Квторичным заболеваниям миокарда относят поражения миокарда известной этиологии. Они представлены в следующих девяти подгруппах:

•ишемическая КМП;

•гипертоническая КМП;

•клапанная КМП;

•алкогольная КМП;

•метаболическая КМП;

•КМП Такотсубо;

•тахикардитическая КМП;

•КМП при миопатиях;

•перипортальная КМП.

ПЕРВИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МИОКАРДА

ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Первое упоминание о ГКМП датировано 1958 г., когда Дональд Тир (Donald Teare) описал асимметричную гипертрофию миокарда, обнаруженную при аутопсии у девяти пациентов, которые принадлежали к шести различным семьям и умерли в результате ВСС. При гистологическом исследовании миокарда были обнаружены разнонаправленные мышечные волокна, разделенные соединительной тканью. Это оригинальное описание серии случаев продемонстрировало четыре кардинальных особенности заболевания: беспричинную гипертрофию ЛЖ с дезориентацией кардиомиоцитов, семейный характер нарушения и ассоциацию с ВСС.

Это описание совпало с растущим интересом к обнаруживаемой у молодых людей без поражения АК обструкции выходного тракта ЛЖ, которую в то время называли идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом. В последующие два десятилетия стало ясно, что ни асимметричное распределение, ни присутствие обструкции не являются обязательным условием для установления диагноза ГКМП. Это связано с тем, что были описаны концентрические, верхушечные и эксцентрические случаи гипертрофии. Обструкцию выходного тракта ЛЖ, которая имеет особую клиническую и прогностическую значимость, обнаруживали менее чем у одной четверти пациентов с ГКМП.

ГЕНЕТИКА

Ключевым событием в понимании ГКМП стала идентификация мутаций в гене тяжелых цепей β- миозина [1] (см. главу 9). Позднее были определены и другие саркомерные белки, вовлеченные в развитие ГКМП: α-тропонин, тропонин Т и I, миозинсвязывающий белок С, регуляторные легкие цепи миозина, эссенциальные легкие цепи миозина, сердечный актин, тайтин, тяжелые цепи сердечного α-миозина и тропонин С. Это привело к созданию теории, рассматривающей ГКМП как поражение саркомеров или сократительного аппарата клеток. Анализ взаимосвязи генотипа и фенотипа показал, что существование гипертрофии нельзя считать обязательным условием для установления диагноза ГКМП. Например, мутация в гене тропонина Т может быть ассоциирована с отсутствием или незначительной гипертрофией миокарда, но сопряжена с высоким риском ВСС [2]. Это укрепило представление о ГКМП как о наследственном заболевании, при котором в результате мутаций генов саркомерных белков возникает дезориентация кардиомиоцитов с фиброзом или без него, гипертрофией миокарда и патологическими изменениями сосудов микроциркуляторного русла (сужением интрамуральных венечных артерий). Для ГКМП характерен аутосомно-доминантный тип наследования. Пенетрация неполная и зависит от возраста: 55% - в возрасте 10-29 лет, 75% - в возрасте 30-49 лет и 95% - у носителей генов в возрасте старше 50 лет

[3].

ФЕНОКОПИИ

Недавно внимание исследователей привлекли несаркомерные варианты ГКМП - так называемые фенокопии. Заболеваемость ГКМП во взрослой популяции населения составляет один случай на 500 человек, но только у 60% взрослого населения с ГКМП присутствует мутация в генах саркомерных белков. У небольшой доли больных ГКМП, возможно, существует неизвестный в настоящее время дефект белков саркомера, но его наличием нельзя полностью объяснить развитие заболевания у оставшихся 40% пациентов. Действительно, у большинства детей с гипертрофией ЛЖ нет патологических изменений саркомеров, но присутствуют метаболические нарушения, митохондриальные цитопатии и синдромы с характерными экстракардиальными признаками, которые описаны у взрослых с документированной ГКМП. Рутинное измерение в крови активности α-галактозидазы А среди взрослых пациентов с ГКМП мужского пола обнаружило в 4% случаев недиагностированное ранее заболевание Андерсона-Фабри [4]. Точно так же при тестировании ДНК у больных ГКМП в 1% случаев была диагностирована болезнь Данона [5].

Своевременное обнаружение кардиальных фенокопий ГКМП - крайне важная задача. Во-первых, кардиальный профиль часто отличается от саркомерного варианта ГКМП. Для него характерны нарушение проводимости, прогрессирующая дилатация сердца и СН. Ведение пациентов с этими нарушениями требует особой бдительности в отношении ранней диагностики экстракардиальных

осложнений, таких как скелетная миопатия, ХПН и неврологические нарушения. Кроме того, при кардиальных фенокопиях возможно проведение эффективного специфического лечения, такого как заместительная ферментная терапия при болезни Фабри, которая может в корне изменить течение заболевания. И, наконец, в генетическом семейном консультировании большое значение имеет обнаружение рецессивных, сцепленных с хромосомой Х наследственных митохондриальных заболеваний, которые клинически могут протекать как ГКМП.

ГИПОТЕЗЫ ПАТОГЕНЕЗА

Для ГКМП характерно клиническое, морфологическое и генетическое разнообразие форм, что следует из определения этого заболевания. Следует помнить, что гипертрофия ЛЖ при ГКМП может быть субклинической. Напротив, дезориентация мышечных волокон (дискомплексация, феномен "disarray") может присутствовать при синдроме Нунана и атаксии Фридриха, но этот морфологический феномен среди фенокопий встречается крайне редко. Развитие ГКМП может сопровождаться широким спектром генетических дефектов (табл. 18.1).

Таблица 18.1. Гены, мутации которых ассоциированы с развитием гипертрофической кардиомиопатии и ее фенокопий*

Саркомерные мутации (неэффективная утилизация АТФ)

Тяжелые цепи β-миозина

α-Тропонин

Тропонин Т

Тропонин I

Миозинсвязывающий белок С

Регуляторные легкие цепи миозина

Эссенциальные легкие цепи миозина

Сердечный актин

Тайтин

Тяжелые цепи α-миозина

Тропонин С

Метаболические заболевания

Уменьшение субстрата для синтеза АТФ

Болезни накопления гликогена

Дефицит β-киназы фосфорилазы

Дефицит СD36 и карнитина

Снижение активности ферментов дыхательной цепи

Заболевание Андерсона-Фабри

Нарушение регуляции АТФ

Аденозинмонофосфаткиназа

Другие

Болезнь Данона (мутация LAMP-2)

Митохондриальные цитопатии

Нарушение синтеза АТФ

Митохондриальные заболевания, такие как MELAS, MERRF, LHON

Атаксия Фридрейха (дефицит фратаксина - ключевого активатора преобразования энергии в митохондриях)

Нарушение транспорта АТФ

Синдром Сенгера

Синдромная ГКМП

Тирозинфосфатаза (синдром Нунана и LEOPARD-синдром)

Примечания. LEOPARD - множественные лентиго, ЭКГ-нару-шения, глазной гипертелоризм, стеноз ЛА, крипторхизм, задержка роста и глухота; LHON - наследственная оптическая нейропатия Лебера; MELAS - митохондриальная энцефаломиопатия, молочный ацидоз, инсульт; MERRF - миоклоническая эпилепсия и "рваные" мышечные волокна.

Чрезвычайно интересной считают концепцию, предполагающую общность механизмов развития саркомерного варианта ГКМП и его кардиальных фенокопий. Одной из первых попыток объяснить развитие дисфункции миокарда при ГКМП была гипотеза контрактильного дефицита [6]. Предполагали, что различные мутации генов саркомерных белков приводят к снижению сократительной способности кардиомиоцитов. Это, в свою очередь, сопровождается усилением внутриклеточного стресса, индуцирующего продукцию трофических и митотических факторов, которые, в конечном счете, и вызывают гипертрофию, дезориентацию мышечных волокон и фиброз. При ДКМП и после перенесенного ИМ нарушается функция цитоскелетных белков, тогда как при ГКМП она сохранена, о чем свидетельствует отсутствие дилатации камер сердца. Результаты, полученные в ранних исследованиях in vitro, показали, что мутации генов тяжелых цепей β-миозина и тропонина Т могут приводить к снижению сократительной способности кардиомиоцитов [7,8]. Этому противоречат данные о том, что отдельные мутации гена тяжелых цепей β-миозина ассоциируются с увеличением ферментативных и механических свойств кардиомиоцитов [9]. Кроме того, мутация в гене тропонина Т может приводить к увеличению подвижности тонких миофиламентов [10,11]. В свою очередь, мутация гена α-тропомиозина может увеличивать силу сокращения под влиянием субмаксимальных концентраций кальция [12]. Патогенез несаркомерных вариантов ГКМП также, но в меньшей степени, можно объяснить, исходя из гипотезы сниженной сократительной способности.

Позднее Ашрафиан (Ashrafian) и соавт. [13] постулировали центральную роль клеточных макроэргов в развитии ГКМП и связанных с ней фенотипов. Дефицит макроэргов может быть результатом патологического синтеза, транспорта, регуляции или утилизации АТФ на любом из этапов.

•Нарушения транспорта гликогена (например, в результате дефицита киназы фосфорилазы В), глюкозы или жирных кислот (например, дефицит СD36 и карнитина) уменьшает количество субстрата для продукции АТФ.

•Митохондриальные цитопатии и атаксия Фридрейха также могут быть связаны с нарушением синтеза АТФ.

•Синдром Сенгера, характеризующийся ГКМП, врожденной катарактой и лактат-ацидозом, ассоциирован с низкой активностью митохондриального транслокатора 1-адениннуклеотида, который отвечает за транспорт АТФ из митохондрий.

•Мутации аденозинмонофосфат-активированной протеинкиназы - клеточного топливного расходомера - связаны с синдромом предвозбуждения желудочков при ГКМП, патологическими изменениями проводящей системы и предрасположенностью к ранней дилатации камер сердца и систолической дисфункции.

•Есть данные о том, что накопление гликосфинголипидов в лизосомах при болезни Фабри может вызывать снижение активности ферментов дыхательной цепи.

•Мутации генов саркомерных белков по-разному влияют на сократительную способность, но общим служит нарушение утилизации АТФ.

Наконец, клеточный дефицит макроэргов нарушает функцию кальциевого насоса саркоплазматического ретикулума. Увеличение времени поступления внутриклеточного кальция может служить триггерным механизмом развития клеточной гипертрофии, хотя ее более тонкие особенности остаются неизученными. Генетические дефекты, приводящие к формированию ГКМПподобных фенотипов, могут касаться компонентов сигнальных путей. Примером служат мутации в гене протеина тирозинфосфатазы нерецепторного типа II, которые приводят к развитию синдрома Нунана и к LEOPARD-синдрому (множественные лентиго, ЭКГ-нарушения, глазной гипертелоризм, стеноз ЛА, крипторхизм, задержка роста и глухота).

Гипотеза дефицита макроэргов - попытка урегулировать противоречивые данные о влиянии мутаций генов саркомерных белков на сократительную способность миофибрилл и объяснить причины развития многочисленных кардиальных фенокопий ГКМП. В последние годы начали возникать объективные подтверждения этой гипотезы. В частности, МРТ у больных ГКМП с мутациями генов тяжелых цепей β-миозина, тропонина Т и миозинсвязывающего белка С позволяет обнаружить значительное по отношению к АТФ снижение содержания креатинфосфата в миокарде, который служит индикатором энергетического метаболизма [17]. Следует отметить, что нарушение энергетического метаболизма также отмечают при ИБС и СН. Это следствие гипертрофии, а не первичный дефект клеток. Биоэнергетический дефицит у носителей непенетратных генов без гипертрофии миокарда - аргумент против вторичного характера этого феномена [18]. Тем не менее ценность любой гипотезы зависит от возможности ее применения в клинической практике. Объединение в одну нозологию всех патологических состояний со сходной клинической картиной, в основе которых лежат саркомерные мутации, по-прежнему имеет большое значение для стратификации риска и лечения. Проверка гипотезы энергетического истощения ждет возможности диагностического и терапевтического применения. С клинической точки зрения, многие расстройства, связанные с необъяснимой гипертрофией, имеют мало общего с саркомерными вариантами ГКМП, и более правильным было бы отнести эти расстройства к самостоятельным заболеваниям.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

При ГКМП развивается ряд функциональных нарушений.

ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ

При ГКМП нарушены обе фазы диастолы - активная и пассивная.

Изоволемическое расслабление в ранней фазе диастолы требует энергозависимого захвата кальция из саркоплазматического ретикулума. Именно поэтому при ГКМП оно имеет большую продолжительность. Дезориентация мышечных волокон, дефицит внутриклеточной энергии и нарушение сродства мутантных саркомерных белков к Ca2+ - потенциальные факторы развития диастолической дисфункции. Увеличение давления в ЛЖ - следствие наполнения желудочка до завершения его активного расслабления. Субэндокардиальная ишемия служит не только фактором, способствующим развитию диастолической дисфункции, но и ее следствием, поскольку задержка снижения давления в ЛЖ может привести к уменьшению эндокардиального коронарного кровотока.

et al. Papillary muscle displacement causes systolic anterior motion of the mitral valve. Experimental validation and insights into the mechanism of subaortic obstruction // Circulation. - 1995. - Vol. 91. - P. 1189-1195.

Задняя створка опускается в ЛЖ дальше, чем передняя, вследствие чего она в большей степени подвержена гемодинамическим влияниям, так как ускоренный кровоток обладает присасывающим действием. Неполная кооптация створок также приводит к направленной кзади митральной регургитации. Центральная или направленная вперед митральная регургитация позволяет заподозрить аномалию МК.

Гемодинамический механизм возникновения переднесистолического движения вызвал горячие споры [21]. Первоначально считали, что переднесистолическое движение возникает в результате эффекта Вентури, сопровождающегося увеличением скорости и сопутствующим уменьшением давления вследствие движения потока жидкости через суженное отверстие.

На объект в пути тока жидкости воздействуют силы, перпендикулярные направлению потока. Поскольку во время систолы кровь изгоняется через узкий выносящий тракт, скорость тока увеличивается и происходит падение статического давления. Разность давления создает еще большее притяжение МК к перегородке.

С другой стороны, в процесс вовлечены силы, действующие в направлении потока. В результате кровь, изгнанная в выходной тракт ЛЖ, толкает вперед свободную створку. Данные ЭхоКГ с допплерографическим анализом позволяют предположить, что переднесистолическое движение инициируется в самом начале систолы [20]. В этот момент скорость в выносящем тракте обычно нормальная. Вызывает сомнение, что относительно низкие скорости способны создавать эффект Вентури. Напротив, они способны увеличивать контакт текущей крови с клапаном и способствовать росту сопротивления. Недавно было показано, что уменьшение толщины перегородки в результате спиртовой абляции приводит к снижению обструкции выходного тракта ЛЖ, исчезновению переднесистолического движения и митральной регургитации [30].

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ СОСУДИСТАЯ РЕАКЦИЯ

В норме минутный объем сердца увеличивается во время физической нагрузки. При высокой ЧСС время наполнения ЛЖ уменьшается, и увеличение КДО ЛЖ может обеспечиваться только за счет роста венозного возврата. Тем не менее это зависит от степени вазоконстрикции емкостных венозных сосудов в покое и компенсаторной вазодилатации при физической нагрузке. Значение этого механизма увеличивается при ГКМП и диастолической дисфункции, которая исключает возможность адекватного наполнения ЛЖ при высокой ЧСС. Периферическая вазоконстрикция связана с увеличением симпатической активности при физической нагрузке и частичным ослаблением вазодилатирующих влияний артериальных барорецепторов, которые активируются на растяжение сосудистой стенки, сердечных механочувствительных рецепторов, предсердного и мозгового натрийуретических пептидов.

Примерно у 30% пациентов с ГКМП во время физической нагрузки систолическое АД не увеличивается более чем на 25 мм рт.ст. или возникает парадоксальное снижение АД на ≥20 мм рт.ст. Неполноценная вазодилатация была описана при избыточной стимуляции механорецепторов ЛЖ в условиях чрезмерного напряжения его стенки и (или) увеличения обструкции выходного тракта ЛЖ, при котором происходит значительное падение сердечного выброса и снижение систолического давления [22, 30].

АРИТМИЯ

Пусковые механизмы желудочковых нарушений ритма при ГКМП - ишемия, обструкция выходного тракта ЛЖ, нестабильность кровотока и дефицит макроэргов. В то же время дезориентация мышечных волокон и фиброз служат лишь аритмогенным субстратом. Неустойчивую ЖТ обнаруживают приблизительно у 20% больных. Наоборот, устойчивая ЖТ - более редкий вариант, а ее существование позволяет заподозрить апикальную аневризму ЛЖ, которая иногда возникает у пациентов со срединной обструкцией ЛЖ.

ФП регистрируют у пациентов с дилатацией ЛП, которая часто ассоциирована с диастолической дисфункцией, митральной регургитацией и обструкцией выходного тракта ЛЖ. ФП - наиболее частая аритмия при ГКМП. Постоянную или пароксизмальную ФП регистрируют у 20-25% больных, а бессимптомную ФП, обнаруживаемую при ХМ, можно диагностировать еще чаще. Распространенность ФП увеличивается с возрастом.

ИСТОНЧЕНИЕ СТЕНКИ И ДИЛАТАЦИЯ ПОЛОСТИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Ранее было показано, что толщина стенки ЛЖ может уменьшаться до 15% в течение трех лет [23]. За более длительный период наблюдения истончение стенки на 5 мм и более было отмечено у 60% пациентов с тяжелой гипертрофией ЛЖ, которой редко страдают пожилые люди [24]. Механизмы, лежащие в основе ремоделирования ЛЖ при ГКМП, недостаточно изучены, хотя вполне вероятно, что ишемия за счет энергетических и гемодинамических повреждений приводит к гибели кардиомиоцитов и фиброзу. Дилатацию полости ЛЖ и его систолическую дисфункцию обнаруживают редко (менее 5% пациентов с ГКМП) и, как правило, у тех, кто подвергался хирургической миоэктомии [32].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Врач должен быть готов диагностировать различные варианты течения ГКМП.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностика должна включать выполнение ЭКГ в 12 отведениях и ЭхоКГ (табл. 18.2). Также следует обследовать всех членов семьи больного. Проведение ежегодного осмотра рекомендовано с раннего подросткового возраста, так как клинические признаки ГКМП часто возникают в пубертатном периоде. Именно поэтому родственника пациента с ГКМП, обследованного после наступления половой зрелости и не имеющего признаков заболевания, считают здоровым. Тем не менее, растет количество случаев развития ГКМП в более позднем возрасте, что привело к изменению рекомендаций. Сегодня рекомендован осмотр родственников больного ГКМП один раз в пять лет [25]. Детей до наступления полового созревания, как правило, осматривают, только если у них есть жалобы, неблагоприятный семейный анамнез, а также если они участвуют в спортивных соревнованиях или по просьбе родителей.

Таблица 18.2. Рекомендации по диагностике семейной гипертрофической кардиомиопатии

Эхокардиография

Большие критерии

Толщина переднеперегородочной или задней стенки ≥13 мм либо заднеперегородочной или свободной стенки ЛЖ - ≥15 мм

Тяжелое переднесистолическое движение (контакт створки МК с МЖП)

Малые критерии

Толщина переднеперегородочной или задней стенки ЛЖ ≥12 мм либо заднеперегородочной или свободной стенки ЛЖ - ≥14 мм

Умеренное переднесистолическое движение (без соприкосновения створки с МЖП)

Лишние створки МК

ЭКГ

Большие критерии

Гипертрофия ЛЖ и изменение реполяризации

Инверсия зубца Т в стандартных отведениях I и avL (≥3 мм), грудных отведениях V3-V6 (≥3мм) или в отведениях II, III и avF (≥5 мм)

Патологический зубец Q (ширина >40 мс или по амплитуде >25% зубца R), по крайней мере, в