6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

после которой следовала реперфузия (восстановление кровотока), вызвало заметное снижение региональной сократительной функции, которая сохранялась не менее 6 ч после восстановления кровотока. Термин "станированный миокард" (оглушенный) был создан для описания жизнеспособной ткани, которая обусловливает продолжительную постишемическую дисфункцию желудочка. Недавно было показано, что станнирование возникает у больных ИБС после стрессиндуцированной или добутамин-индуцированной ишемии (рис. 17.13) [69, 70]. Еще одна постоянная форма постишемической дисфункции ЛЖ была выявлена у больных с хронической ИБС: "гибернирующий миокард". Она может быть определена как хроническая дисфункция миокарда, обусловленная стенозом венечной артерии (со значимым ограничением коронарного резерва), которая улучшается после реваскуляризации миокарда. Патофизиология гибернации миокарда у человека более сложна, чем предполагалось изначально. Недавние данные о том, что периодически повторяющаяся ишемия у больных ИБС может кумулировать и ведет к более тяжелому и пролонгированному станнированию, поддерживают гипотезу о том, что, по крайней мере, вначале, станирование и гибернация - это две стороны одной медали [71].

Рис. 17.13. Демонстрация станнирования у пациентов с однососудистым поражением коронарного русла и стресс-индуцированнной ишемией. А - оценивалось региональное движение стенки ЛЖ путем ЭхоКГ на исходном и других этапах стресс-теста с добутамином. Фракция укорочения в восстановительном периоде была неизменной в зоне кровоснабжения непораженной венечной артерии (красная линия). В противоположность этому, фракция укорочения существенно снижалась по сравнению с исходной только через 120 мин после прекращения стресс-теста с добутамином. Б - в области ишемии миокардиальный кровоток, измеренный при помощи ПЭТ и воды, меченной 15-кислородом, был соизмерим с кровотоком в неишемизированной зоне исходно и также через 30 мин после стресс-теста с добутамином, когда фракция укорочения все еще сохранялась сильно сниженной, таким образом, демонстрируя существование станнирования у человека.

Изменено (с разрешения): Barnes E., Hall R.J., Dutka D.P. et al. Absolute blood flow and oxygen consumption in stunned myocardium in patients with coronary artery disease // J. Am. Col.l Cardiol. - 2002. - Vol. 39. - P. 420-427.

В конечном итоге, последовательность ишемии миокарда - это прекондиционирование миокарда, когда короткий эпизод ишемии может уменьшить морфофункциональное влияние последующего эпизода ишемии. Термин был предложен Мурри с соавт. (Murry et al.) [72], которые обнаружили уменьшение размеров ИМ у собак, когда постоянной коронарной окклюзии предшествовали короткие эпизоды ишемии. Прекондиционирование было позже показано на других видах животных. Дальнейшие исследования также показали, что "второе окно" защиты может быть продемонстрировано приблизительно через 24 ч после стимула к ишемии, сохраняясь до 48-72 ч [73]. Было обнаружено, что ишемическое прекондиционирование у человека происходит в виде незначительного повреждения миокарда во время повторяющихся спонтанных или провоцируемых (например, раздутием баллона при коронароангиографии) транзиторных ишемических эпизодов

[74].

АРИТМИИ

Ишемия миокарда может запускать электрофизиологические изменения, которые способствуют развитию аритмий. Они редки при транзиторных эпизодах субэндокардиальной ишемии и обычны при трансмуральной ишемии или развитии острого ИМ. Наиболее часто встречающимися формами нарушений ритма во время ишемии и ИМ являются желудочковые тахиаритмии и ФЖ, в то время как АВ-блокада и асистолия встречаются менее часто. На модели собак, но не человека, жизнеугрожающие желудочковые аритмии чаще регистрируются во время постишемического восстановления кровотока.

РЕФЛЕКТОРНАЯ СИМПАТИЧЕСКАЯ АКТИВАЦИЯ

Ишемия стимулирует терминальные окончания как блуждающего нерва, так и симпатических волокон, которые иннервируют миокард. Симпатическая активация может в дальнейшем усугубить ишемию миокарда за счет инициации спазма венечных артерий. Вслед за текущим острым ИМ симпатическая активация вносит вклад в ремоделирование и гипертрофию ЛЖ и в down- регуляцию β-адренорецепторов миокарда [75].

АНГИНОЗНАЯ БОЛЬ

Кардиальная ишемическая боль - это конечный результат ишемии миокарда. Примечательно, что транзиторная ишемия миокарда и даже некроз могут быть безболевыми. Более чем через 200 лет после первоначального описания стенокардии Гиберденом (Heberden) [76] механизмы, которые ведут к генезу сердечной ишемической боли, еще до сих пор полностью не разъяснены. Тем не менее сегодня показано, что вещества, высвобождаемые во время ишемии миокарда, способны стимулировать афферентные нервные окончания и запускать болевой сигнал [77].

Важным химическим стимулом является высвобождение аденозина кардиомиоцитами во время ишемии [78]. Аденозин играет главную роль в метаболической регуляции кровотока миокарда в связи с его мощным вазодилатирующим влиянием на артериолы. Интересно, что аденозин также является сильнодействующей алгогенной субстанцией. Действительно, введение его интракоронарно вызывает ангинозно-подобный болевой синдром в грудной клетке при отсутствии признаков ишемии. Алгогенный эффект аденозина опосредуется A2 рецепторами гладкомышечных клеток сосудов. Кардиальная ишемическая боль, однако, может сохраняться и при назначении ингибиторов аденозина, что позволяет предполагать, что, кроме аденозина, в генезе болей участвуют и другие механизмы. В частности, было обнаружено, что брадикинин и субстанция Р вызывают или изменяют ангинозную боль у человека.

•снижение рН и повышение концентрации ионов K+ в венозной крови, оттекающей от ишемизированного участка;

•региональное аномальное движение стенок ЛЖ и признаки глобальной диастолической и систолической дисфункции ЛЖ;

•появление изменений сегмента ST.

Рис. 17.15. "Ишемический каскад". Последовательность событий, после возникновения несоответсвия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Такая последовательность событий помогает объяснить, почему визуализирующие методики, основанные на оценке регионального движения стенки, более чувствительны, чем ЭКГ, при определении ишемии миокарда.

Было высказано предположение, что за тяжелой микроваскулярной дисфункцией может следовать иной "ишемический каскад", характеризующийся ранним появлением ЭКГ изменений и болей в грудной клетке при отсутствии региональных нарушений сократимости стенки ЛЖ [62].

КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КОРОНАРНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ

Коллатерали развиваются из ранее существовавших анатомических каналов (тонкостенные структуры с диаметром от 20 до 200 нм), в результате образования градиента давления между их началом и окончанием и химических медиаторов, высвобождаемых во время гипоксии тканей. Процесс называется артериогенезом. Показано, что градиент давления около 10 мм рт.ст. достаточен для развития коллатерального кровотока. Межартериальные коронарные анастомозы представлены в разном количестве у разных видов: они так многочисленны у морских свинок, что могут предотвратить развитие ИМ после внезапной коронарной окклюзии, тогда как фактически отсутствуют у кроликов. У собак плотность анатомических каналов может составлять 5-10% предокклюзионного кровотока в покое. У человека имеется немного хуже развитая система коллатерального кровобращения, чем у собак, но выраженная межиндивидуальная вариабельность [84].

Артериогенез происходит в три этапа [85]:

•первая стадия (первые 24 ч) характеризуется пассивным расширением уже существовавших каналов и активацией эндотелия после секреции протеолитических ферментов, которые разрушают экстрацелюллярный матрикс;

•вторая стадия (от 1 дня до 3 нед) характеризуется миграцией моноцитов в стенку сосудов после секреции цитокинов и факторов роста, которые запускают пролиферацию эндотелиальных и гладкомышечных клеток и фибробластов;

•третья фаза (3 нед до 3 мес) характеризуется утолщением сосудистой стенки в результате отложения экстрацеллюлярного матрикса.

В финальной стадии зрелые коллатералльные сосуды могут достигать до 1 мм в диаметре просвета. Тканевая гипоксия может благоприятствовать развитию коллатералей путем воздействия на промоторный ген фактора роста эндотелия сосудов, но это не основное требование к развитию коллатералей. Из факторов риска диабет может снижать способность к развитию коллатеральнх сосудов [86].

Хорошо развитое коллатеральное кровообращение может успешно предотвращать ишемию миокарда у человека при внезапной окклюзии коллатералей, но редко обеспечивает адекватный кровоток в соответствии с потребностями миокарда в кислороде во время максимальных физических нагрузок.

Коллатеральные сосуды могут также образовываться путем ангиогенеза, который заключается в формировании новых сосудов из уже существующих и обычно приводит к образованию структур, подобных капиллярной сети. Это было четко продемонстрировано при изучении имплантатов грудной артерии в миокарде собак с постепенной полной окклюзией основной венечной артерии. Коллатеральное кровоснабжение, обеспечиваемое такими вновь образованными сосудами, весьма невелико по сравнению с кровоснабжением, обеспеченным в результате артериогенеза

[87].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ССЗ остаются главной причиной смертности и заболеваемости в западных странах, хотя после пика в 1960-х годах в последние десятилетия отмечается тенденция к снижению уровня заболеваемости, в основном объясняемое эффективным улучшением контроля за факторами риска ССЗ и превентивной терапией [88]. Снижение общей ССЗ соответствует снижению частоты стенокардии. Однако распространенность стенокардии остается стабильной, вероятно благодаря большей средней продолжительности жизни [89, 90].

Распространение хронической стабильной стенокардии в Европе, вероятно, такое же, как и в других странах, однако в современную эпоху имеется недостаток крупномаштабных эпидемиологических исследований. На самом деле, распространение и частоту встречаемости стенокардии всегда было трудно оценить адекватно в противоположность острым коронарным событиям (острый ИМ, нестабильная стенокардия), которые требуют госпитализации и поэтому могут быть более просто выявлены. Уровень стенокардии в популяции может быть оценен только методами опросников или обследований. Наиболее объемлющий метод, используемый в этой области, - это опросник Rose, который распознает явную и возможную (тип 1 и 2) стенокардию, в основном основанный на наличии стресс-зависимого болевого синдрома в грудной клетке.[91]. Хотя эти методики позволяют оценить распространение пациентов с ангинозным синдромом в популяции, точный диагноз истинной стенокардии (т.е. болевой синдром в грудной клетке, вызванный изменениями венечных артерий) требует документированного подтверждения ишемии миокарда в связи с ограниченной точностью симптомов - предикторов заболевания венечных артерий.

Несколько старых исследований в различных когортах больных показало, что ежегодный уровень неосложненной стенокардии составляет около 0,5% у жителей западных стран в возрасте старше 40 лет, хотя географические колебания очевидны. Например, частота встречаемости стенокардии составила 0,54% в Белфасте (Северная Ирландия) и только 0,26% во Франции [92]. Такая географическая вариабельность также была подтверждена в недавних исследованиях, показывающих, что частота встречаемости стенокардии соответствует уровню смертности от ИБС. В целом, картина может выглядеть так: в большинстве европейских стран каждый год появляется от 20 000 до 40 000 новых больных стенокардий.

Распространение стенокардии возрастает с возрастом среди обоих полов. В возрасте 45-54 лет частота встречаемости стенокардии составляет около 2-5%, тогда как в возрасте 65-74 лет - 1020%. Распространенность хронической ИБС, однако, значительно больше и обусловлено частым отсутствием болевого синдрома у больных со стабильной или стабилизированной ИБС [93].

Интересно, что распространенность стенокардии на протяжении нескольких десятилетий и в разных странах мира представляется несколько более высокой среди женщин, чем среди мужчин, со средним соотношением 1,2 [94] (рис. 17.16). Эти данные относятся к оценке только симптомов, тогда как определенный диагноз обструктивного атеросклеротического поражения коронарного русла среди больных стенокардией устанавливается чаще у мужчин, чем у женщин. Действительно, среди больных с загрудинными болями, подозрительными на ишемию миокарда, которым выполняется коронароангиография, 10-30% имеют нормальные или почти нормальные (мало измененные) венечные артерии. 70-80% среди них женщины. Хотя некоторые из них и могут иметь вазоспастическую стенокардию, а у других возможны некардиальные причины загрудинных

болей, но большинство из них представляют типичный признак микроваскуляной стенокардии, т.е. клиническую картину, сходную со стенокардией, вызванную коронарной микроваскулярной дисфункцией [95]. Недавние исследования предполагают, что коронарные микроваскулярные механизмы могут играть патофизиологическую роль в симптомах стенокардии чаще у женщин, чем у мужчин [96].

Рис. 17.16. Распространенность стенокардии среди женщин и мужчин в некоторых странах мира. Стенокардия более распространена среди женщин, чем мужчин. Приведены ссылки для популяций, показывающие наибольшие различия между двумя полами. Изменено:

Hemingway H., Langenberg C., Damant J. et al. Prevalence of angina in women versus men: a systematic review and meta-analysis of international variations across 31 countries // Circulation. - 2008. - Vol. 117. - P. 1526-1536.

Некоторые исследования дают основания предполагать, что стенокардия ассоциирует с одинаковым риском развития сердечно-сосудистых событий у мужчин и женщин, однако исследование WISE показало, что риск основных коронарных событий (ВСС, острый ИМ) ниже у женщин со стенокардией без обструктивного поражения венечных артерий [96]. Это подчеркивает важность выяснения патофизиологических механизмов ангинозного синдрома. Почему женщины, у которых развивается микроваскулярная стенокардия, имеют низкий риск обструктивного атеросклеротического поражения коронарного русла и острых коронарных осложнений - нерешенный вопрос. Вероятно, играют роль некоторые защитные механизмы [97].

Первое клиническое проявление ИБС также происходит по-разному у мужчин и женщин, в дальнейшем предполагая существование некоторых половых различий в развитии ИБС. Во Фремингемском исследовании [98], среди 5127 первично асимптомных обследуемых (в возрасте от 30 до 62 лет) при наблюдении в течение 14 лет первой формой проявления ИБС был ОКС у мужчин (68%) и стабильная стенокардия у женщин (56%).

Частота развития ОКС в качестве первого проявления ИБС, особенно среди мужчин, было подтверждено в исследовании GISSI-2 [99]. Действительно, среди 12 381 больных, поступивших с впервые развившимся ИМ, около 65% не имели в анамнезе ИБС, тогда как у половины оставшихся больных перед ИМ была нестабильная стенокардия (менее 1 мес), а у половины - хроническая стабильная стенокардия напряжения. Во Фрамингемском исследовании среди больных, у которых ИБС манифестировала ИМ, было 45% мужчин и только 15% женщин [98].

ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ

"Есть одна из болезней сердечных, отмеченная особыми и сильными симптомами, значительная по опасности, ей присущей, и притом весьма нередко встречающаяся, о которой я не нашел упоминания ни у одного из медицинских авторов. Месторасположение болезни и чувство удушья и тревоги, ее сопровождающие, позволяют не так уж и неверно именовать ее Грудною Жабою."

Уильям Геберден, 1768

ОСОБЕННОСТИ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ

Независимо от конкретных причин стенокардия напряжения (от латинского angina - страдание, мука) представляет собой наиболее типичное клиническое проявление ишемии миокарда [100] (глава 1). Характеристики боли, которые необходимо оценить, чтобы установить диагноз и детальные характеристики стенокардии, включают тип, локализацию и иррадиацию боли, условия возникновения и прекращения боли, а также реакцию боли на прекращение нагрузки или применение нитратов. Самым важным представляется то, что тщательная оценка особенностей боли в груди поможет установить механизмы ишемии миокарда.

В типичном случае стенокардия напряжения описывается как сдавливающее, болезненное ощущение, давление или дискомфорт в загрудинной области или в области передней стенки грудной клетки. Область болевых ощущений обычно указывает сам пациент, прикладывая сжатый кулак или открытую ладонь к грудной клетке. Боль обычно иррадиирует в область шеи, левого плеча и внутреннюю поверхность левой руки и продолжается не дольше 10-15 мин. Стенокардия быстро реагирует на прекращение нагрузки или назначение нитратов короткого действия.

Тем не менее существует несколько вариантов типичной клинической картины. Так, боль может быть представлена чувством жжения или тяжести и иррадиировать в эпигастральную область, правое плечо или руку, межлопаточную область, челюсть и зубы, а также, в исключительных случаях, быть локализована в собственно эпигастральной области или даже в области головы. Ангинозная боль атипичной локализации, хотя и достаточно редко, может являться основным или даже единственным симптомом ИБС.

Так как точная диагностика стенокардии напряжения исключительно важна для определения направления дальнейшей терапевтической стратегии, были разработаны алгоритмы для повышения надежности диагностики ишемии миокарда, основанные на клинических симптомах

(табл. 17.3) [102].

Таблица 17.3. Клиническая классификация болей в грудной клетке

Изменено: Fox K., Garcia M.A., Ardissino D. et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. - Vol. 27. - P. 1341-1381.

В большинстве случаев обстоятельства, провоцирующие приступ стенокардии, могут быть установлены. Они чаще всего имеют отношение к физической нагрузке, хотя могут подразумевать и эмоциональное напряжение, пребывание в условиях низких температур, прием избыточного количества пищи или повышение АД. Приступ стенокардии обычно заканчивается вскоре после устранения вызвавшей его причины, но может быть необходимо применение нитратов короткого действия для уменьшения длительности эпизода. Наконец, приступ стенокардии может возникнуть в покое без всяких провоцирующих обстоятельств.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

Ангинозная боль может возникать при некоторых заболеваниях сердца, не связанных с ишемией миокарда, а также заболеваниях других органов. Действительно, сигналы о висцеральной или соматической боли могут замыкаться на тех же нейронах спинного мозга, которые отвечают за передачу болевых импульсов, возникающих при ишемии сердечной мышцы. Это приводит к формированию болевых ощущений, неотличимых по типу и локализации от стенокардии напряжения (табл. 17.4).

Таблица 17.4. Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке

Сердечно-сосудистые причины

Ишемические

Стеноз венечной артерии, ограничивающий кровоток

Коронарный вазоспазм

Коронарный тромбоз

Микроваскулярная дисфункция

Неишемические

Растяжение стенки венечной артерии

Несогласованное сокращение волокон миокарда (приводит к раздражению проприоцептивных болевых рецепторов)

Расслоение аорты

Перикардит

Легочная эмболия или гипертензия

Некардиальные причины

Желудочно-кишечные

Эзофагеальный спазм

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Гастрит/дуоденит

Пептическая язва

Холецистит

Респираторные

Плеврит

Mедиастенит

Пневмоторакс

Нейромышечные/скелетные

Синдром боли в грудной клетке

Неврит/радикулит

Опоясывающий лишай

Синдром Титце

Психогенные

Тревога

Депрессия

ПРИЧИНЫ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

В отсутствие стеноза венечных сосудов, их спазма или тромбоза, боли в грудной клетке, имеющие отношение к физической нагрузке или иным обстоятельствам, приводящим к повышению потребности сердечной мышцы в кислороде, могут возникать у пациентов с выраженной гипертрофией ЛЖ, вызванной стенозом АК, гипертрофической кардиомиопатией, артериальной гипертензией, а также аортальной регургитацией или дилатационной кардиомиопатией. В таких случаях увеличенная масса ЛЖ обычно не сопровождается адекватным увеличением коронарной микроциркуляции, поэтому повышенные потребности миокарда в кислороде не могут быть удовлетворены. Присутствует также и диастолическая дисфункция с повышением диастолического давления, которое приводит к субэндокардиальной ишемии [3]. Наконец, нарушения коронарной микроциркуляции могут также способствовать ишемии сердечной мышцы. Дифференциальная диагностика вышеуказанных заболеваний и стенокардии, вызванной обструктивным заболеванием венечных артерий, может представлять трудности даже после полного неинвазивного обследования пациента и потребовать коронарной ангиографии.

Интересен тот факт, что ангинозные боли при отсутствии признаков ишемии миокарда иногда испытывают пациенты, недавно перенесшие операцию по установке стента в венечную артерию [103]. Наиболее вероятным механизмом в данном случае представляется растяжение стенки венечной артерии в месте имплантации стента. В очень редких случаях, стенокардия возникает при временной БЛНПГ, связанной с ЧСС. При этом отсутствуют любые признаки ишемии сердечной мышцы [104]. Наиболее вероятно, что механизм боли заключается в растяжении эфферентных нервных волокон при диссинергии сокращений сердечной мышцы, к которому приводит блокада левой ножки.

У пациентов с болью в грудной клетке необходимо исключить расслоение аорты. При этом заболевании боль обычно возникает внезапно и является очень сильной, но в некоторых случаях может быть подострой и атипичной. Обычно боль иррадиирует в спину, продолжается длительное время, не изменяется при дыхании или изменении положения тела, а также может иметь тенденцию к смене локализации. Подозрения может вызвать гипертензия в анамнезе или внешний вид, вызывающий ассоциации с синдромом Марфана, у молодых пациентов. Различный пульс на периферических сосудах и увеличенная тень аорты на рентгенограмме грудной клетки также должны наводить на мысль о диагнозе расслоения аорты, который может быть в дальнейшем подтвержден с помощью чреспищеводной ЭхоКГ, КТ или МРТ.

Боль в грудной клетке, вызванная перикардитом, обычно достаточно легко распознать, так как она изменяется при дыхании и усиливается в положении лежа. Могут также присутствовать шум трения перикарда и типичная "диффузная" элевация сегмента ST на ЭКГ.