6 курс / Кардиология / Джон_Кэмм_Болезни_сердца_и_сосудов_2011

поддержании давления в узких пределах в начальных отделах артериол при изменении коронарного перфузионного давления и/или кровотока.

Дистальный отдел коронарной системы - артериолы. Для них характерен значительный перепад давления по всей их длине. В этом месте осуществляется метаболическая регуляция кровотока, так как тонус артериол находится под влиянием веществ, вырабатываемых в процессе метаболизма в миокарде. Их специфическая функция - обеспечение соответствия между доставкой и потребностью миокарда в кислороде.

Диаметр эпикардиальных артерий составляет от нескольких миллиметров до ≈500 нм, что визуализируется при коронароангиографии. Преартериолы (диаметр от ≈500 до ≈100 нм) и артериолы (диаметр ‹100 нм) не видны на коронароангиограммах в связи с низкой разрешающей способностью имеющихся ангиографических установок. Интересно, что каждый компонент системы управляется определенными регуляторными механизмами.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СОПРОТИВЛЕНИЯ В СОСУДАХ СЕРДЦА

Сосудистое сопротивление последовательно распределяется вдоль коронарного русла, но отличается в параллельных сосудистых сегментах в разных слоях стенки желудочка.

Самостоятельный вклад последовательных сегментов коронарного русла в общее сопротивление может быть следствием постепенного перепада среднего давления от аорты до коронарного синуса. Около 10% перепада давления происходит в эпикардиальных венечных артериях, 30% в преартериолах и 20% - от капилляров до больших вен (рис. 17.2) [4]. Примечательно, что такое предположение является приблизительным, так как поперечное сечение сосудов значительно меняется в течение сердечного цикла. Действительно, из-за компрессии интрамиокардиальных сосудов в систолу стенкой ЛЖ коронарный кровоток в ЛЖ по большей части происходит во время диастолы. Поэтому сокращения сердца препятствуют собственному кровоснабжению. На пике систолы имеется даже обратный ток в венечные артерии, особенно в интрамуральные и малые эпикардиальные сосуды. Формирующееся нарастающее давление во время диастолы - это градиент давления между венечными артериями и либо ПП, либо ЛЖ (для вен, которые впадают прямо в желудочек).

Рис. 17.2. А - систолическое (голубая линия) и диастолическое (красная линия) давление в дистальных эпикардиальных венечных артериях, венечных артериолах, малых коронарных венах и больших коронарных венах собак, находящихся под анестезией, выражены в процентном соотношении от давления в аорте. Максимальное снижение давления происходит на протяжении небольших венечных артерий. Б - средний перепад венечного давления от аорты до небольших венечных артерий и вен в сердце кролика, измеренного на поверхности эпикарда (оранжевая линия). Максимальный спад давления происходит на уровне артериол менее 100 нм в диаметре. В течение в/в введения дипиридамола (зеленая линия) снижение давления в преартериолах увеличивается, указывая на недостаточную ток-опосредованную дилатацию. Изменено (с разрешения): Klassen G.A., Armour J.A., Garner J.B. Coronary circulatory pressure gradient // Can. J. Physiol. Pharmacol. - 1987. - Vol. 65. - P. 520-531 и Chilian W.M., Layne S.M., Klausner E.C. et al.

Redistribution of coronary microvascular resistance produced by dypiridamole // Am. J. Physiol. - 1989. - Vol. 256. - P. 383-392.

ПАРАЛЛЕЛЬНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СОПРОТИВЛЕНИЯ В СОСУДАХ СЕРДЦА

Распределение коронарного сопротивления параллельных сосудистых сегментов в разных слоях стенки желудочка может быть изучено на основании кривых давление/кровоток, которые дают информацию о разнице в сопротивлении сосудов между субэндокардиальными и субэпикардиальными слоями стенки желудочка. У неработающего сердца максимальный кровоток выше в субэндокардиальных слоях, чем субэпикардиальных (глава 8). Напротив, у работающего сердца максимальный кровоток ниже в субэндокардиальных слоях в связи с выраженной экстравазальной компрессией во время диастолы и систолы. Экстравазальные компрессионные силы имеют две составляющие. Первая - это внутриполостное давление в ЛЖ, которое полностью передается на субэндокард и практически падает до нуля, доходя до эпикарда. Вторым компонентом является давление, направленное через стенку желудочка от субэпикарда до субэндокарда (интрамиокардиальное давление). Следовательно, во время сокращения желудочков субэндокардиальные артериолы становятся более узкими по сравнению с артериолами в субэпикарде, создавая в начале диастолы большое сопротивление кровотоку, и для восстановления их полного диастолического калибра нужен длительный период.

Тахикардия ухудшает субэндокардиальный кровоток, особенно при наличии гипертрофии миокарда. На самом деле временная константа заполнения интрамиокардиальных сосудов в диастолу не сокращается в зависимости от ЧСС и становится лимитирующим фактором для перфузии субэндокардиальных слоев. Тем не менее у бодрствующих собак в состоянии покоя субэндокардиальный кровоток больше, чем субэпикардиальный (в соотношении примерно 1,25:1) в результате большей пропускной способности субэндокардиальных артериол. Последние находки согласуются с более высокой потребностью субэндокарда в кислороде в результате большего давления на стенку в субэндокардиальных слоях по сравнению с субэпикардиальными [5]. Следовательно, при достаточно высоком перфузионном давлении, длинной диастоле и адекватном систолическом расширении проводниковых артерий происходит адекватное кровоснабжение субэндокарда. Однако, когда перфузионное давление в собственных сосудах начальной артериолярной сети снижено по сравнению с аортой (например, в результате наличия стеноза венечной артерии или аортального стеноза), кровоснабжение ухудшается прежде всего во внутренних, а затем во внешних участках ЛЖ. Внутренние слои в это время становятся более чувствительными к недостатку кровоснабжения при условии короткой диастолы и наличия гипертрофии миокарда. Известно, что частичное сокращение субэпикардиальных сосудов может оказывать влияние на перфузионное давление в сосудах субэндокарда и, следовательно, - на субэндокардиальный кровоток. Усиленная перфузия суб-эпикардиальных слоев, особенно во время нагрузки, когда субэндокардиальной перфузии препятствует укорочение диастолы, может быть предотвращена за счет частичного сокращения субэпикардиальных сосудов, опосредованного симпатической нервной системой [6]. Таким образом, потенциальные вазоконстрикторы, такие как эндотелин, α-адренергические агонисты или антагонисты аденозина (теофиллин) [7], вызывают селективное субэпикардиальное сужение, которое вторично улучшает субэндокардиальную перфузию.

РЕАКЦИЯ НА ИЗМЕНЕНИЯ КРОВОТОКА

Напряжение сдвига, сила растяжения, которые воздействуют на стенку сосуда, пропорциональны степени сдвига или скорости и вязкости. Артерии проявляют присущее им внутреннее стремление к поддержанию постоянного тонуса, несмотря на изменения степени и скорости сдвига.

Действительно, очень высокое или очень низкое напряжение сдвига может препятствовать взаимодействию элементов крови и эндотелия. При отсутствии изменений давления растяжения, изменения кровотока в венечных артериях могут быть достигнуты путем интракоронарного введения таких артериолярных вазодилататоров, как аденозин. Ангиографические исследования на человеке показали, что венечные артерии расширяются в ответ на повышение коронарного кровотока и увеличение диаметра артерии пропорционально увеличению тока, таким образом поддерживая постоянное напряжение сдвига [8].

Опосредованная кровотоком дилатация происходит также в проксимальных преартериолах во время дилатации дистальных преартериол в ответ на снижение перфузионного давления и во время расширения артериол в ответ на возросшую потребность миокарда в кислороде или последующую ишемию миокарда. В таком случае опосредованная кровотоком дилатация служит в основном для минимизации падения давления по ходу проксимальных преартериол в момент расширения более дистально расположенных сосудов [9].

K канал; KATP -АТФ-чувствительный K канал; KV, - потенциал-чувствительный K канал; AA - арахидоновая кислота; L-Arg - L-аргинин; O2−, - супероксид. Рецепторы, ферменты и каналы обозначены овалами или прямоугольниками соответственно. Изменено (с

разрешения): Duncker D.J., Bache R.J. Regulation of coronary blood flow during exercise // Physiol. Rev. - 2008. - Vol. 88. - P. 1009-1086.

NO образуется из аминокислоты L-аргинина под воздействием NO-синтазы. Эндотелиальная изоформа (или NO-синтаза типа III) сложна и преимущественно обнаруживается в клетках эндотелия. NO-синтаза является регулируемым белком на транскрипционном и функциональном уровнях. Белок функционирует в форме димера при диссоциации мембранного протеина кавеолина, активации кальция-кальмодулина и достаточном запасе субстрата (L-аргинина) и кофакторов, наиболее значимого тетрагидробиоптерина. Нормальный эндотелий венечных сосудов может вызывать вазодилатацию, так как конститутивная NO-синтаза вырабатывает NO, который вызывает релаксацию гладкой мускулатуры сосудов за счет увеличения цГМФ и последующей активации кальций-активируемых калиевых каналов, вероятно, АТФ-зависимых-К- каналов. Выработка NO эндотелием может быть запущена специфическими рецепторами (например, мускариновыми, гистаминовыми и брадикинином) или механической деформацией в результате сил сдвига, а также пульсирующей деформации, обусловленной током крови.

Вклад NO в поддержание коронарного кровотока исследовался при назначении аналогов L- аргинина, которые действуют как конкурентные ингибиторы синтеза NO. Оказывается, что NO играет ключевую роль в потокозависимой релаксации крупных эпикардиальных сосудов, что предотвращается Ng-монометил-L-аргинином, специфическим ингибитором синтеза NO [10]. Вклад эндотелий-зависимого гиперполяризующего фактора в эндотелий-зависимую релаксацию зависит от размера артерии, действительно, он наиболее выражен в резистивных сосудах и может играть важную роль в дилататции преартериол [11]. В противоположность этому оказывается, что вклад простациклина в потокозависимую релаксацию очень скромен. Кроме того, простациклинопосредованная релаксация может быть важной при наличии эндотелиальной дисфункции со сниженной биодоступностью NO, когда это может обеспечивать полезный компенсаторный механизм [12].

Дисфункция эндотелия является ранним маркером коронарного атеросклероза и предиктором сердечно-сосудистых событий. Показано, что все сердечно-сосу-дистые факторы риска вызывают раннюю дисфункцию и активацию эндотелия сосудов. Действительно, они также вызывают оксидативный стресс и воспалительные реакции, которые могут в значительной степени способствовать прогрессированию эндотелиальной дисфункции, ведущей к атеросклеротическому поражению сердечно-сосудистой системы [13]. Перекисное окисление липидов в особенности играет центральную роль в распространении воспалительного процесса.

Используемые для определения дисфункции эндотелия методы инвазивны и включают в себя интракоронарное введение таких препаратов, как ацетилхолин. Недавно в качестве неинвазивной методики определения дисфункции эндотелия была предложена методика оценки коронарного кровотока при помощи ПЭТ в ходе проведения холодовой пробы.

РЕАКЦИЯ НА ИЗМЕНЕНИЯ ПЕРФУЗИОННОГО ДАВЛЕНИЯ: АУТОРЕГУЛЯЦИЯ

Механизм, известный под названием ауторегуляции, представляет собой состояние, при котором коронарное кровообращение обладает свойством поддержания кровотока на постоянном уровне, несмотря на изменения перфузионного давления, при условии неменяющегося метаболизма.

Колебания коронарного перфузионного давления в работающем сердце при условии неизмененных метаболических потребностей миокарда могут происходить независимо от аорты, так что давление в аорте (определяющий фактор потребности миокарда в кислороде) остается постоянным, а давление в венечных сосудах меняется. В этом случае кривые давление/кровоток показывают, что при изменении перфузионного давления, кровоток почти всегда остается постоянным, несмотря на большой разброс давления, т.е. от 60 до 120 мм рт.ст. (рис. 17.4). Уровень, на котором кровоток остается постоянным, определяется степенью потребления кислорода миокардом; когда он низкий, то и плато кровотока низкое, когда потребность в кислороде велика, то и плато становится высоким. Примечательно, что для снижающегося перфузионного давления ауторегуляция лучше поддерживается в субэпикарде, чем в субэндокарде, который поэтому более чувствителен к губительному влиянию очень низкого перфузионного давления.

Рис. 17.4. Ауторегуляция коронарного кровотока у собак, накодящихся под анестезией, при нормальной (А), высокой (Б) и низкой (В) потребности миокарда в кислороде. При наличии ауторегуляции коронарный кровоток определяется уровнем потребления кислорода миокардом, насыщения кислородом артериальной крови и нейрогуморальных изменений коронарного вазомоторного тонуса. Ауторегуляция нарушается, когда перфузионное давление либо повышается, либо понижается за пределы давления, при котором ауторегуляция работает.

МЕХАНИЗМЫ АУТОРЕГУЛЯЦИИ

Механизм, ответственный за ауторегуляцию, вероятно, представляет собой миогенную реакцию дистальных преартериолярных сосудов: они расширяются в ответ на снижение перфузионного давления и сокращаются в ответ на повышение перфузионного давления (рис. 17.5) [14]. Миогенная реактивность в коронарном микроциркулярном русле, независимая от эндотелия, установленная непосредственно в сосудах in vivo, вносит вклад в резистентность микроциркулярного коронарного русла и более выражена в субэпикардиальных, чем в субэндокардиальных преартериолах. Механизмы миогенной констрикции в ответ на повышение давления до конца не поняты. Они, вероятно, определяют активацию неселективных катионных каналов и последующий приток ионов Na+, K+ и Ca2+. Закономерная деполяризация мембраны включает в работу потенциалзависимые кальциевые каналы, которые способствуют увеличению притока кальция. Кроме того, растяжение инициирует гидролиз мембранных фосфолипидов, процесс, который способствует повышению высвобождения внутриклеточного кальция. Миогенное сокращение определяется активацией киназы легих цепей миозина [15].

Рис. 17.5. Эффекты возрастающего давления в артериолах собаки. Дилатация и констрикция артериол наблюдалась при более низком или высоком давлении соответственно. После механического удаления эндотелия самопроизвольные миогенные и тонусные реакции были сохранены. Следовательно, эндотелий-независимая миогенная констрикция артериол, индуцируемая давлением, служит основным определяющим фактором коронарной ауторегуляции. Изменено (с разрешения): Kuo L., Chilian W.M.,

Davis M.J. Coronary arteriolar myogenic response is independent of endothelium // Circ. Res. - 1990. - Vol. 66. - P. 860-866.

РЕАКЦИЯ НА ИЗМЕНЕНИЯ В ПОТРЕБНОСТИ МИОКАРДА В КИСЛОРОДЕ: МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ РЕГУЛЯЦИЯ

Выработка энергии в нормально функционирующем сердце в первую очередь зависит от окислительного фосфорилирования. Ввиду этой зависимости от выработки энергии окисления повышение сердечной активности требует почти немедленного параллельного увеличения доступа кислорода. В противоположность скелетным мышцам, метаболические потребности которых в состоянии покоя очень малы, сердцу даже в покое требуется много кислорода (в 20 раз больше, чем скелетным мышцам). Адаптируясь к высокой потребности в кислороде, сердце поддерживает высокий уровень его экстракции в условиях покоя, так что 70-80% кислорода, доставленного артериями, извлекается из крови по сравнению с 30-40% в скелетных мышцах. Поэтому любое дальнейшее повышение потребности в кислороде может быть удовлетворено только за счет увеличивающейся перфузии миокарда. Коронарное кровообращение снабжает миокард кровью для быстро и многообразно изменяющихся его потребностей. Оно может запасать кислород в количестве, пятикратно превышающем базовую потребность, доставлять субстрат, выводить продукты обмена веществ, и все это для обеспечения оптимальных рабочих условий для кардиомиоцитов. Эта требуемая деятельность производится в органе, который генерирует свое собственное перфузионное давление.

В состоянии покоя базальный тонус коронарных резистивных сосудов высок, а коронарный кровоток минимален. Этот собственный высокий тонус в покое способствует коронарной циркуляции с возможностью увеличения кровотока за счет снижения вазомоторного тонуса при повышении потребности миокарда в кислороде - механизм, известный под названием функциональной гиперемии. Данная метаболическая регуляция коронарного кровотока служит

основой для адекватной доставки кислорода миокарду. У здоровых лиц экстракция кислорода миокардом уже значительно повышена в покое и заметно не меняется в течение усиленной работы сердца вплоть до субмаксимального уровня [16].

При любой потребности миокарда в кислороде среднее сопротивление венечных сосудов, а следовательно, и кровоток, может регулироваться множеством нейротрансмиттеров, вырабатываемых сосудистой стенкой, переносимых с кровью веществами и препаратами, действующими на разные сегменты резистивных сосудов. Нейротрансмиттеры выделяются из нервных окончаний. Часть из них вырабатываются местно в клетках эндотелия (NO, простагландины, эндотелий-зависимый гиперполяризующий фактор, эндотелин) или адвентиции (гистамин, кинины, лейкотриены), тогда как другие выделяются циркулирующими тромбоцитами (тромбоксан-А2, серотонин) или приносятся током крови (адреналин). Примечательно, что когда потребление кислорода миокардом остается постоянным, любые изменения тока крови, вызываемые нейрогуморальными сдвигами, отражаются в изменениях экстракции кислорода, так что вазодилатация или вазоконстрикция связана с пропорциональным увеличением или снижением соответственно PaСO2 и PaO2 в коронарном синусе [17].

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ПОТРЕБНОСТЬ МИОКАРДА В КИСЛОРОДЕ

Наиболее важным фактором, определяющим потребность миокарда в кислороде, является работа сердца (ЧСС), в то время как в несокращающемся сердце потребление кислорода составляет только 15-20 обычных условий покоя. Потребление кислорода, как и в других тканях, зависит от типа используемого субстрата; действительно, оно больше, если использовать преимущественно жирные кислоты (у которых респираторный коэффициент равен 0,7), нежели при использовании углеводов (у которых респираторный коэффициент равен 1,0). К тому же потребление кислорода миокардом в субэндокарде на 15-20% выше, чем в субэпикарде.

Факторы, которые оказывают влияние на метаболические процессы в миокарде, постоянно меняются. Однако в экспериментальных условиях они располагаются в следующем порядке [18].

•Сердечный ритм. Потребность миокарда в кислороде почти удваивается при предсердной кардиостимуляции, когда сердечный ритм ускоряется вдвое. Однако это, вероятно, преуменьшение, так как при кардиостимуляции (в отличие от физических нагрузок) УО снижается, вызывая уменьшение объема желудочка и напряжения его стенки.

•Давление в аорте. Поглощение кислорода миокардом почти удваивается, как только давление в аорте повышается от 75 до 175 мм рт.ст. при постоянной ЧСС и УО.

•Инотропизм миокарда. Потребление кислорода миокардом повышается примерно на 30% при увеличении dP/dt (первая производная величины систолического давления в ЛЖ и времени) вдвое за счет усиления ЭС или назначения норадреналина при постоянном сердечном ритме, давлении в аорте и сердечном выбросе.

•УО. Потребление кислорода миокардом увеличивается примерно на 20%, когда УО увеличивается на 60% при постоянном произведении пульс-давление (т.е. частоты ритма, умноженной на систолическое АД).

Точное измерение потребности миокарда в кислороде требует определения коронарного кровотока и артерио-венозной разницы кислорода (что обычно получают при одновременном заборе проб крови из аорты и коронарного синуса). Так как требуется забор крови из коронарного синуса, а измерение коронарного кровотока представляет собой значительную методологическую проблему, были предложены косвенные показатели. Например, произведение пульс-давление является самым простым показателем и тесно коррелирует с широким спектром величин, изменения которых в потреблении миокардом кислорода можно измерить [16].

МЕХАНИЗМЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОЙ РЕГУЛЯЦИИ КРОВОТОКА В МИОКАРДЕ

Аденозин, оказывая влияние на венечные артериолы, вероятно, является ключевым медиатором метаболической регуляции кровотока. Аденозин образуется при деградации адениновых нуклеотидов, когда использование АТФ превышает способность клеток миокарда ресинтезировать макроэнергические компоненты (процесс зависит от окислительного фосфорилирования в митохондриях). Это приводит к образованию аденозинмонофосфата, который превращается в аденозин при помощи фермента 5′-нуклеотидазы. Затем аденозин диффундирует из миоцитов в интерстициальную жидкость, где оказывает мощное дилатирующее действие на артериолы путем стимуляции A2 аденозиновых рецепторов гладкомышечных клеток. Некоторые данные подтверждают решающую роль аденозина в метаболической регуляции кровотока в миокарде. На самом деле, его продукция повышается в случае дисбаланса между доставкой и потребностью

миокарда в кислороде, а повышение интерстициального содержания аденозина происходит параллельно повышению коронарного кровотока. Ингибирование аденозина, однако, полностью не снижает значения функциональной гиперемии, таким образом, предполагая, что и другие вещества могут играть решающую роль [19].

Заслуживает внимания тот факт, что реакция коронарного кровообращения на изменения потребности миокарда в кислороде запускает сложный и интегрированный ответ. В ответ на высвобождение метаболитов миокарда расширяются артериолы, что снижает сопротивление по всей сети сосудов и давление в дистальных преартериолах, которые в свою очередь вызывают дилататцию миогенно-чувствительных сосудов. Кроме того, дилатация дистальных преартериол и артериол происходит в результате увеличения напряжения сдвига и запускает потокзависимую дилатацию больших преартериол и соединительных артерий.

Таким образом, как предложил Чилиан (Chilian) [20], коронарное кровообращение выравнивает кровоток с потребностью в кислороде путем координации сопротивления разных микроваскулярных участков, управляемых различными регуляторными механизмами. Такая интеграция благоприятна потому, что система не полагается на единственный регулирующий механизм. Таким образом, если патологический процесс вызывает дисфункцию одного механизма, другие в какой-то степени могут компенсировать его, хотя и снижая резерв регуляторных механизмов.

РЕАКЦИЯ НА КРАТКОСРОЧНУЮ КОРОНАРНУЮ ОККЛЮЗИЮ: РЕАКТИВНАЯ ГИПЕРЕМИЯ

После кратковременной окклюзии крупной эпикардиальной венечной артерии происходит значимое увеличение коронарного кровотока. Этот феномен называется реактивной гиперемией. Максимальное увеличение кровотока происходит в течение нескольких секунд после прекращения тока, и его пик, который, как показано, достигает четырехили пятикратного размера предокклюзионного кровотока, зависит от длительности ишемии в результате окклюзии продолжительностью до 15-20 с. Хотя более длительные окклюзии не меняют дальнейшего пика реакции гиперемии, они влияют на продолжительность всего гиперемического процесса, который повышается по мере удлинения окклюзии [21]. Обычно прирост кровотока, который следует за окклюзией, известный как flow repayment феномен, больше, чем недостаток кровотока во время ишемии (рис. 17.6) [22].

Рис. 17.6. Средний коронарный кровоток до, во время и после коронарной окклюзии. Область (А) - недостаточный кровоток во время окклюзии, тогда как область (Б) восстановление кровотока (см. определения терминов в тексте). Обычно, восстановленный кровоток превышает его недостаток, произошедший во время ишемического эпизода.

Изменено (с разрешения): Meredith I.T., Currie K.E., Anderson T.J. et al. Postischemic vasodilation in human forearm is dependent on endothelium-derived nitric oxide // Am. J. Physiol. - 1996. - Vol. 270. - P. 1435-1440.

На основании последних наблюдений общепризнано, что ишемия миокарда, даже кратковременная, - наиболее эффективный стимул к вазодилатации коронарных резистивных сосудов и поэтому в нормальных условиях пик тока реактивной гиперемии отражает максимум кровотока, доступного при данном коронарном перфузионном давлении. Значения коронарного кровотока, сопоставимые с пиком кровотока реактивной гиперемии, могут быть достигнуты при использовании коронарных вазодилататоров таких, как аденозин или дипиридамол, которые вызывают близкую к максимальной вазодилатацию микроциркулярного коронарного русла. Данная

концепция, однако, была оспорена в исследованиях как на экспериментальных животных, так и человеке. Показало, что пик кровотока при реактивной гиперемии может не отражать достоверный предел кровотока, достигаемого при заданном перфузионном давлении [23, 24]. Реактивная гиперемия происходит также в денервированных изолированных сердцах, таким образом, предполагая, что миогенные и метаболические механизмы (см. предыдущий раздел), опосредованные кровотоком, являются определяющими факторами этого феномена [25].

КОРОНАРНЫЙ РЕЗЕРВ

Идея о коронарном резерве впервые представлена Гулдом (Gould) с коллегами в 1974 г. [26] в качестве непрямого показателя для оценки глобальной функции коронарного кровообращения (глава 9). Резерв коронарного кровотока - это соотношение коронарного кровотока во время максимальной коронарной вазодилататции к кровотоку в покое. Он представляет собой интегрированную величину кровотока через крупные эпикардиальные венечные артерии и микроциркулярное русло (рис. 17.7) [27].

Рис. 17.7. Взаимосвязь коронарного кровотока с коронарным АД в ЛЖ. При постоянном уровне потребности миокарда в кислороде коронарный кровоток поддерживается постоянным при широком спектре коронарного перфузионного давления (красная линия), в пределах максимальной дилатации и констрикции резистивных сосудов (пунктирные линии). При наличии максимальной дилатации резистивного сосуда коронарный кровоток и коронарное АД пропорциональны (пунктирная линия слева). Красная и голубая точки показывают в нормальных условиях базальный и максимальный уровень коронарного кровотока, соответственно задавая коронарный резерв кровотока, равный 5,0. Pпп(ПП) - давление в ПП, Pf=0 - давление при нолевом кровотоке. Источник (с разрешения): Maseri A. Ischemic. Heart Disease. - New York: Churchill Livingstone Inc, 1995.

Необходимо рассматривать коронарный резерв как относительное, больше чем абсолютное значение, зависящее от четырех основных переменных:

•кровоток в условиях покоя;

•площадь поперечного сечения артериол на единицу объема миокада;

•внесосудистое коронарное сопротивление;

• перфузионное давление артериол.

Так как кровоток в условиях покоя является общим знаменателем в формуле, используемой для подсчета коронарного резерва, любое повышение кровотока в покое (например, увеличение перфузии, наблюдаемое у больных с артериальной гипертензией) приведет к общему снижению возможного коронарного резерва.

Общая площадь поперечного сечения резистивных сосудов на единицу массы миокарда оказывает влияние на прохождение тока крови по венечным сосудам и на наклон кривой давление/кровоток во внутреннем и внешнем слоях стенки желудочка. Чем больше площадь поперечного сечения сосудов, тем круче наклон кривой давление/кровоток (тем больше увеличение тока на единицу повышения давления). При максимальной вазодилатации проводимость сосудов на единицу массы миокарда может быть снижена потому, что уменьшено общее количество резистивных сосудов на единицу массы или потому, что уменьшен просвет отдельных сосудов.

Внесосудистые компрессионные силы снижают коронарный резерв в основном в субэндокардиальных слоях, в особенности во время тахикардии и при повышенном диастолическом давлении в желудочке (рис. 17.8) [28].