6 курс / Кардиология / Атлас_хирургии_сердца_Джагарян_А_Д_

В 1874 г. Leone Carcano при открытом ар­

риита. Обычно после 16-летнего возраста у

териальном протоке анатомически описал вы­

большинства больных проток поражен эндар-

бухание легочной артерии под названием

териитом.

Средняя

продолжительность

жиз­

«Шапка Зина».

Издавна

высказывалась

ни этих

больных

не

превышает

4-х

лет

мысль о возможности оперативного закрытия

(Литтманн), по Абботу и Осипову—24 года.

открытого

артериального

протока

(Лучев-

У взрослых больных опасность при операции

ский Н. А.,

Богораз Н. A.,

Munro

(Матеро

возрастает вследствие хрупкости сосуда; по­

1907). Однако

только

в

1937

г.

Стридер

следний становится более ломким, нити швов

(Strieder) произвел первую и притом неудач­

легко прорезываются в стенку протока.

ную операцию на больном. Право широкого

Оперативное

закрытие

протока

показано

применения

эта операция

завоевала

после

с 2 до

40 лет.

Самую

низкую

смертность

успешной

операции

Гросса

в

1938

г.

дают

операции

в 4—5 летнем возрасте.

(R. Gross). Из отечественных хирургов пер­

При неосложненных формах больные в

вую успешную

операцию при

описываемом

особой предоперационной подготовке не нуж­

пороке произвел А. И. Бакулев в

1948 г. З а ­

даются.

При

эндартериите

и

эндокардите

тем операции произвели Ю. Ю. Джанелидзе,

успешного лечения

можно

добиться только

Б.

К.

Осипов,

А. А.

Вишневский,

М. И.

после

оперативного

закрытия

протока.

В

Перельман, П. А. Куприянов, Е. Н. Мешал-

Америке

принято

за

правило

оперировать

кин

и

др.

боталлов

проток

при

его

обнаружении. В

В зависимости от степени ширины прото­

Англии воздерживаются от операции до по­

ка

и разности

аортального

и

легочного дав­

явления

ряда

симптомов.

ления имеет место сброс крови слева напра­

Е. Тауссиг считает, что «отсутствие непре­

во.

В

некоторых

случаях

через

проток

из

рывного шума является противопоказанием к

аорты в легочную артерию попадает 20—80%

операции». Явным противопоказанием к пе­

крови,

циркулирующей

через

левый

желу-

ревязке

протока

считают

клапанное

пора­

дочек.

жение

сердца,

сочетание

открытого протока

При открытом боталловом протоке значи­

с дефектами

перегородок

сердца,

сочетание

тельное

число

больных

умирает

от

эндарте-

открытого

протока

с

митральным

стенозом

(часто

врожденным).

Проток

нельзя

пере­

возможности сдавления сердца нижней лож ­

вязать,

если

в

нем

направление

кровотока

кой

расширителя.

идет в обоих направлениях с временным

про­

Применяют и задне-боковой подход к про­

ходящим

диссоцированным

цианозом

ниж­

току

через IV левое

межреберье

иногда с

них конечностей. Оперативное закрытие от­

резекцией V ребра. В настоящее время рас­

крытого

артериального

протока осуществля­

пространен передний оперативный доступ. У

ется

перевязкой

или

перерезкой

его.

Пере­

детей моложе 12 лет резекции ребер обычно

резка гораздо опаснее и труднее, чем пере­

не делают.

вязка. Существуют различные методы пере­

Положение больного при переднем досту­

вязки открытого артериального протока: од­

пе—на спине, при

задне-боковом

доступе—на

на лигатура, две

лигатуры,

лигатура

с до­

правом

боку.

Обезболивание—внутритрахе-

бавлением полоски целлофана, перевязка с

альный наркоз и местная анестезия по А. В.

последующей инъекцией 60 % раствора глю­

Вишневскому.

Под

левой

лопаткой

делают

козы между лигатурами, инъекция различ­

изогнутый разрез, послойно разрезают мыш­

ных склерозирующих растворов после пере­

цы;

грудную

клетку

вскрывают

через

IV

вязки.

межреберье. Легкие отводят книзу зеркала­

Гросс,

Экстрем

(1952)

сообщили

о ре­

ми. С этого момента начинают управляемое

зультатах нескольких сот операций на ботал-

дыхание.

Определяют

место

диафрагмально­

ловом протоке с применением двойной пере­

го нерва.

Медиастинальную

плевру

вскры­

вязки .и лишь в случаях

широкого

короткого

вают

параллельно

диафрагмальному

нерву

протока прибегали к перерезке и ушиванию.

на 1

см

сзади.

Некоторые

авторы

разрез

Б. К. Осипов не находит целесообразным

плевры проводят параллельно аорте. Проток

перевязку заменить перерезкой. А. Н. Баку­

определяют в точке наибольшего дрожания.

лев, Е. Н. Мешалкин часто применяют пере­

Определяют

блуждающий

нерв и его

воз­

резку.

Для

перерезки

разработан

безопас­

вратную ветвь, идущую вокруг протока. Ряд

ный и

удобный

зажим

с

многочисленными

лимфатических узлов, лежащих около прото­

зубчиками.

Многочисленные

мелкие иглооб­

ка, иссекают,

т. к. они мешают

видимости.

разные зубчики зажима равномерно распре­

Важным моментом операции является тща­

деляют давление; каждый зубчик имеет дли­

тельная,

неторопливая

отслойка

протока

от

ну в 1 мм. На каждый сантиметр приходится

окружающих органов.

Переходная

складка

16 зубчиков. Зубчики погружаются в адвен-

перикардиального

мешка

обычно

лежит

на

тицию и предохраняют зажим от соскальзы­

протоке; ее отделяют. Иногда вследствие сра­

вания. Зажим для легочного конца протока

щений это невозможно. При невозможности

прямой,

а

для

аортального

конца

протока

отслойки

переходной

складки перикардиаль­

ручка

его

выше

замка

несколько

изогнута.

ного мешка перерезанный легочный конец ар­

У детей торакотомия под внутритрахе-

териального протока имеет тенденцию втяги­

альным

наркозом

осуществляется

через пе­

ваться

(ретракция),

несмотря

на

то,

что зуб­

редний разрез по левому III межреберью и

чики

зажима

захватывают

перикард.

В

перерезкой II и III ребер у края грудины с

этих случаях ушивание крайне затрудняется.

обязательной

перевязкой

левой

внутренней

Тонкая задняя стенка протока тупым путём

артерии

молочной

железы

с

прошиванием в

отслаивается

от

левого

главного

бронха.

двух местах

выше

и ниже

раны

(Б. П. Пет­

Если

эту отслойку сделать через

адвентицию,

то это

иногда может

повредить стенку прото­

ровский).

Ребра

у

детей

легко гнутся, легко

ка.

Необходимо

произвести

мобилизацию

отодвигаются

вместе

с

мышечным

лоскутом

аорты. Проток поднимают изогнутым пинце­

обычными крючками. При пользовании ре­

том и на аортальный его конец накладывают

берными

расширителями

нужно

остерегаться

зажим

с изогнутыми

ручками. При

коротком

При

операции

закрытия

артериального

зии,

при

сочетании

открытого

артериаль­

протока могут быть следующие осложнения:

ного

протока

с митральным

стенозом.

При

смерть

от

операционной

травмы

и наркоза,

данной

комбинации

пороков

устанавливает­

разрыв

протока или его

отрыв

от

больших

ся венозно-артериальный сброс с обратным

сосудов с профузным, иногда и смертельным

направлением кровотока, т. е. венозная кровь

кровотечением;

усиление

явлений

недоста­

через

проток

поступает в

нисходящую

аор­

точности кровообращения

и

расстройства

ту,

вызывая

диссоцированный

акроцианоз

сердечной

деятельности — редкое

и

обычно

пальцев

ног. В подобных случаях, нало­

проходящее

осложнение,

ошибочная

пере­

жив

зажим на

проток, измеряют

давление

вязка ветви легочной артерии, нисходящей

крови

в

легочной артерии

и в

аорте. При

аорты, нервных стволов, повреждение нервов,

прогрессивном увеличении давления крови в

чаще левого возвратного нерва

(паралич го­

легочной

артерии снимают

зажим и

проток

лосовой

связки),

значительное

повышение

не закрывают. При сочетании открытого ар­

артериального давления в первое время пос­

териального протока с митральным стенозом

ле операций с последующей нормализацией.

закрытие протока

производят

после митраль­

Перед операцией

необходимо

точно

устано­

ной

комиссуротомии,

которая

через некото­

вить

наличие или

отсутствие

других

сосуди­

рый

период времени

резко

снижает легочную

стых

аномалий.

гипертензию и

повышает резистентность

ле­

Оперативное

закрытие

протока

противо­

гочного

сосудистого

ложа.

Эти

обратимые

показано в случаях, когда проток является

изменения происходят у детей и у молодых

окольным

путем

(компенсаторный

путь)

транспортировки

венозной крови

в

легкие

людей.

вследствие затруднения тока крови на пути

Для

предупреждения прорезывания

швов

малого

круга

кровообращения

(сужение и

при

склерозе

рекомендуют

после

торакото-

атрезия трехстворчатого клапана или легоч­

мии

производить

прицельные

рентгеновские

ной

артерии, транспозиция

крупных

сосудов

снимки на особо чувствительной пленке, что­

и т. д.). Закрытие протока противопоказано

бы установить степень склероза стенки про­

при переменном кровотоке через проток, на­

токаПеревязка протока при тетраде Фалло

пример

при

выраженной легочной

гипертен­

является

роковой

хирургической ошибкой.

Торакотомию производят задне-боковым

ся артериальный проток. Здесь пальпируется

разрезом по

ходу IV

ребра.

Этот

доступ

максимальная

точка

дрожания.

Медиасти-

позволяет при осложнениях применять необ­

нальную плевру

вскрывают

параллельно

ходимые меры.

блуждающему нерву, 3—4 см длиною над

При вскрытии левой плевральной полости

артериальным

протоком. Лимфатические уз­

легкие отводятся

вниз.

Через

левую

медиа-

лы, расположенные над протоком, удаляют­

стинальную

плевру

просвечивается

внизу

ся. Осторожно разъединяют рыхлую соеди­

левая ветвь легочной артерии, латерально­

нительнотканную

клетчатку

и

производят

нисходящая аорта, левый блуждающий нерв,

полную препарировку

протока

от окружаю­

медиально-левый

диафрагмальный

нерв, ко­

щей ткани. У легочного конца протока пере­

торые образуют

треугольник.

ходную складку перикарда отводят в сторону

У основания

этого

треугольника

находит-

провизорным швом. Левый блуждающий нерв

оттягивают на

держалке латерально.

Воз­

11ри эндартериите протока нить может проре ■

вратный

нерв

огибает

аорту

у

аортального

зать стенку протока и вызвать смертельное

конца протока и поворачивается вверх.

кровотечение. В таких случаях профилакти­

Весьма осторожно при помощи диссекто­

чески

рекомендуют выделить

аорту

выше и

ра

выделяют

заднюю

стенку

протока,

кото­

ниже

места

впадения протока

для

наложе­

рый

спаяк с

передней

поверхностью

левого

ния

аортальных зажимов при

угрожающем

главного

бронха. Задняя

стенка

протока

кровотечении. Накладывают

редкие

швы

на

тонка

и

легко

прорывается.

После

полной

перикард,

грудную полость

закрывают

по­

препарировки

подводят

толстуто

шелковую

слойно наглухо.

нить

и

перезязывают

ее

двумя

лигатурами.

ОТКРЫТЫЙ

АРТЕРИАЛЬНЫЙ

(БОТАЛЛОВ)

ПРОТОК

Вид

сердца

спереди

и

несколько слева

роз сосудов в легких и еще большее повыше­

(таблица 4). Незаращенный артериальный—

ние давления в них. Правый желудочек, вы­

боталлов проток, устанавливающий

сообще­

нужденный

преодолевать

возрастающее со­

ние между аортой и легочной артерией. По­

противление в малом круге, гипертрофирует­

казан блуждающий нерв и его топографиче­

ся и расширяется. Происходит постепенное

ское взаимоотношение с артериальным про­

расширение и легочной артерии. Нарастание

током.

давления

в

сосудах

малого крута

приводит

При

этом пороке

наблюдаются

следую­

к

тому,

что

давление

в легочной

артери?

щие изменения гемодинамики. При систоле

становится выше, чем в аорте, и направление

желудочков вследствие более высокого дав­

кровотока через проток меняется. Венозная

ления в аорте часть артериальной

крови

из

кровь начинает поступать из легочной арте­

аорты

поступает через

проток в

легочную

рии

в

аорту,

ухудшая

снабжение

тканей

артерию

и, смешиваясь

с

венозной

кровью,

кислородом. Развивающийся в легких фиб­

направляется в легкие. Вследствие постоян­

роз

обуславливает

прогрессирующее

умень­

ного перехода части крови из большого кру­

шение

аэрации

крови

и

ухудшение

снабже­

га кровообращения в малый количество кро­

ния

организма

кислородом. Наряду

с явле­

ви в большом

круге

уменьшается,

давление

ниями

гипоксемии,

развивается недостаточ­

падает и снабжение кровью органов

и тканей

ность

кровообращения

(вследствие

ослабле­

ухудшается. В то же

время

вследствие пере­

ния

функции

правого

желудочка),

от кото­

полнения кровью малого

круга давление в нем

рой

больные

и

погибают.

повышается, что вызывает

постепенный фиб­

1. Правый

желудочек

1. Ventriculus dexter

2.

Правое

ушко

2-

Auricula dextra

3.

Верхняя

полая

вена

3.

Vena cava superior

4.

Пр:авая

ветвь

легочной артерии

4- Ramus dexter a. pulmonalis

5.

Восходящая

аорта

5.

Aorta ascendens

6 .

Безымянная

артерия

6.

Arteria

anonyma

7.

Трахея

и

пищевод

7.

Trachea

et oesophagus

8 . Левая

общая

сонная

артерия

8 .

Arteria

carotis communis sinistra

9.

Левая

подключичная

артерия

9.

Arteria

subclavia sinistra

10.

Левый

блуждающий

нерв

10Nervus vagus sinister

11.

Открытый

боталлов

проток

11. Ductus Botalli persistens

12.

Возвратная ветвь

блу^ждающего нерва

12-

Ramus

recurrens nervi vagi

13.

Левая

ветвь

легочной

артерии

13-

Ramus

sinister a. pulmonalis

14.

Левый

бронх

14-

Bronchus sinister

15.

Левая

легочная

вена

15.

Vena pulmonalis sinister

16.

Легочная

артерия

16.

Arteria

pulmonalis

17.

Левое ушко

17.

Auricula sinistra

18.

Левый

желудочек

18-

Ventriculus sinister

МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ ПРИ ОТКРЫТОМ

АРТЕРИАЛЬНОМ

ПРОТОКЕ

Рис. 1. Торакотомия задне-боковая по ходу IV ребра

Рис. 2. Треугольник, в котором

отыскивают артериальный проток

].

Восходящая

аорта

]. Aorta ascendens

2.

Безымянная

артерия

2-

Arteria

anonyma

3.

Диафрагмальный нерв

3 . Nervus

phrenicus

4.

Л евая

подключичная

артерия

4.

Arteria

subclavia

sinistra

5.

Левый

блуждающий

нерв

5 .

Nervus

vagus sinister

6. Нисходящая

аорта

6 -

Aorta descendens

7.

Артериальный проток

7-

Ductus

arteriosus

8.

Л евая

ветвь

легочной

артерии

8 .

Ramus

sinister a.

pulmonalis

9.

Левое

легкое

9 .

Pulmo

sinister

10.

Левое

ушко

10.

Auricula sinistra

Рис. 3. Перевязка артериального протока

1. Левый

блуждающий нерв

1. Nervus vagus sinister

2.

Артериальный проток

2.

Ductus

arteriosus

3.

Возвратная

ветвь левого

3.

Ramus

recurrens

n. vagi sinistri

блуждающего

нерва

4.

Л евая

ветвь

легочной артерии

4.

Ramus

sinister

a.

pulmonalis

5.

Перикард

5.

Pericardium

6 . Медиастинальная плевра

6 . Pleura

mediastinalis

Рис.

4.

Введение склерозирующего

раствора

между двумя лигатурами

1.

Нисходящая

аорта

1. Aorta

descendens

2.

Перевязанный

артериальный

проток

2.

Ductus

arteriosus

3.

Левый

блуждающий нерв

3.

Nervus

vagus

sinister

4.

Возвратная

ветвь левого

4-

Ramus

recurrens

n. vagi sinistri

блуждающего

нерва

5.

Перикард

5 . Pericardium

6.

Л евая

ветвь

легочной артерии

б. Ramus sinister a. pulmonalis

Рис.

5.

Перерезка артериального протока между двумя специальным

зажимами

1. Левый блуждающий нерв

1_ jsjgrvus

vagus

sinis'er

2 . Возвратная

ветвь левого

2-

Ramus

recurrens

n. vagi sinistri

блуждающего

нерва

3.

Перикард

3.

Pericardium

4. Левая ветвь легочной артерии

4. Ramus sinister a. pulmonalis

5.

Нисходящая

аорта

5-

Aorta

descendens

Рис. 6. Ушивание

концов культи артериального протока после

перерезки

ее

1.

Нисходящая

аорта

1.

Aoria

descendens

2.

Возвратная

ветвь левого

2.

Ramus

recurrens

n. vagi sinistri

блуждающего

нерва

3.

Левый

блуждающий нерв

3.

Nervus

vagus

sinister

4.

Левая

ветвь

легочной артерии

4 .

Ramus

sinister

a.

pulmonalis

Первая

успешная

операция

на

человеке

Коарктация аорты в 98 % случаев

лока­

сделана

Крафордом

в октябре

1944

года.

лизуется

в

области

перешейка

аорты. Если

Сужение перешейка аорты—коарктация чре­

ребенок

с коарктацией аорты

не умирает в

вата

серьезными осложнениями

в

виде

недо­

первые

годы жизни,

то,

по

Гроссу, прогноз

статочности левого

желудочка,

разрыва

аор­

этого врожденного

порока

состоит

в

следу­

ты, бактериального

эндокардита,

поражения

ющем:

клапанов аорты и разрыва кольца Виллиса с

1. Люди

живут

без

особых

нарушений

суб/ар.ахноидальным

кровоизлиянием.

С технической точки зрения при решении

трудоспособности до

старости.

вмешательства

необходимо

отбирать

боль­

2. Внезапно

умирают

от

разрыва

аорты,

ных

не

моложе

7 лет

из-за

малого

размера

что чаще всего

бывает на

третьем

десятке

сосуда

у

детей

и не

старше

30

лет— из-за

лет жизни.

склеротических

изменений.

3. Умирают

от

вторично

возникшей ин­

Показания к операции

расширились с

фекции

золотистого

стрептококка

(к

20— 30

разработкой метода замещения дефекта аор­

годам ).

ты при слишком длинных сужениях дакроно-

выми

трубками, по

Де Бакею

(от 40—70

4. Умирают

от

гипертонии

к

40

годам

л е т ) .

жизни.

О П Е Р А Ц И Я

Задне-боковым изогнутым

разрезом на­

Плевральную полость

вскрывают через

чинают торакотомию слева от

позвоночника

IV межреберье. По Гроссу, у взрослых воз­

на уровне III ребра вниз и наружу, огибая

можно пересечение III, IV,

V ребер в обла­

угол лопатки до передне-подключичной ли ­

сти их углов, обычно без резекции ребра.

нии.

Разрез наружной мускулатуры сопряжен