6 курс / Кардиология / Атлас_хирургии_сердца_Джагарян_А_Д_

Рис.

15. Развитие

сердечных

перегородок:

1

и 6—верхняя

и нижняя

полые

вены,

2—непарная

вена, 3 и 4—первичная и

ложная межпредсердные

перегородки,

5—венозный

клапан Евстахия,

7-—об­

Рис.

16.

Развитие

сердечных

перегородок:

1 и

6 верхняя

и нижняя

полые вены,

2—непарная вена, 3—ложная перегород­

ка, 4—первичная перегородка и вторич­

ное

отверстие,

5—(правое

предсердие,

7—предсердно-желудочковое

отверстие,

Рис. 18. Кровообращение взрослого человека.

8—межжелудочковое отверстие, 9—меж-

Обозначения:

1—артериальная

связка,

желудочковая

'перегородка,

10—левый

2—дуга

аорты,

3—легочная артерия,

4

желудочек, 11—перегородка

сердечной

и

5 — верхняя

и нижняя полые

вены,

6

луковицы, 12 и 13—клапан и ствол легоч­

и

7—правый и левый желудочки, 8 и

9

ной артерии, 14—аорта, 15—правое ушко,

левое и

правое предсердия.

16—вторичная

перегородка.

Изучение хирургической

анатомии

поло­

ным пересечением грудины. Перед плеврото­

стей,

перегородок,

клапанов

сердца и

круп­

мией .внутренние

артерии

молочной

железы

ных сосудов в настоящее время приобретает

рассекают между

двумя лигатурами

с двух

большое практическое

значение.

сторон. Левый передний доступ. Разрез груд­

Неправильное

представление

синтопии

и

ной

стенки проводят от левого края

грудины

скелетотопии отделов

сердца

и

сосудов

на

до левой передней подмышечной линии по IV

живом человеке может привести к неисправи­

межреберью с пересечением одного или двух

мым хирургическим ошибкам при операциях

реберных

хрящей

у прикрепления

их к гру­

на сердце и сосудах. Вскрытие грудной стен­

дине. При переднем

доступе многие хирурги

ки достигается, в основном, передними, боко­

рекомендуют разрез

кожи

вести

не по хо­

выми

и задними доступами

с обеих

сторон.

ду

межреберья,

а загибая

кверху

у края

Из передних разрезов часто применяют сле­

грудины, образуя лоскутный разрез. У жен­

дующие. Срединный кожный разрез с Т-образ­

щин разрез кожи

огибает

молочную

железу

ным

рассечением

грудины.

Вертикальный

снизу.

Правый

передний

доступ.

Кожный

распил проходит от нижнего

края

рукоятки

разрез проводят по нижнему краю большой

грудины до

мечевидного

отростка,

попереч­

грудной мышцы от правого края грудины по

ный распил на уровне II межреберного про­

ходу

IV

межреберья

до передне-подмышеч­

странства;

у нижнего

угла

раны

послойно

ной

линии справа.

вокрыюают переднюю брюшную стенку до

При

передних

доступах

особое значение

диафрагмы

(ие

вскрывая

брюшной полости),

приобретает проекция сердца и крупных со­

отодвигают

в сторону

прямые

мышцы

живо­

судов

на

переднюю

грудную стенку,

особен­

но—на

грудину

и

ребра, через которые осу­

та. Поперечный доступ

или чрездвуплевраль-

ществляются доступы.

ный

доступ. Для

большей

широты

доступа

Через IV межреберье по левому краю

кожный разрез

соединяет

передние

подмы­

грудины

производится внеплавральная пунк­

шечные линии

на

уровне

IV ребра с попереч­

ция

перикарда.

Слегка изогнутый разрез ^кожи длиною

секают до места отхождения левой внутрен­

20—25 см начинают у левого края грудины по

ней грудной

артерии

и щитовидно-шейного

III межреберью

и ведут латерально до левой

ствола. Если накладывается анастомоз меж­

передней

подмышечной

линии.

Ориентирами

ду левой подключичной артерией и левой вет­

могут служить ребра, угол лопатки. Послой­

вью легочной

артерии

(операция

Блэлока

но вскрывают кожу с подкожной клетчаткой,

при тетраде Фалло), нужно осторожно препа­

большую грудную, малую грудную и верхне­

рировать ,ветви легочной артерии без повреж­

переднюю зубчатую мышцы. Рассечение меж-

дения многочисленных венозных сосудов в

реберных

мышц

производят

значительно

области ворот

легкого,

которые

являются

дальше кожного разреза, а именно до задней

компенсаторными путями для усиления кро­

подмышечной линии. Широкую мышцу спины

вообращения малого круга. Если дуга аорты

не разрезают, надсекают только фасции ее.

располагается с правой стороны, этот анасто­

При необходимости, оттягивая лопатку квер­

моз накладывается справа. При отхождении

ху,

производят

торакотомию

через

III, IV,

безымянной артерии слева операция Блэлока

V межреберья.

делается слева. Обнажая нисходящую аорту

Через III межреберье после резекции реб­

после вскрытия плевры, мобилизуют ее после

ра удобно манипулировать на дуге аорты,

перевязки и пересечения межреберных сосу­

легочной артерии, левом предсердии и на ле­

дов между двумя лигатурами. Заднюю стенку

вых легочных венах. Максимально большого

аорты осторожно выделяют от грудного лим­

доступа

к

грудной

аорте достигают

длин­

фатического протока.

ным

межреберным

разрезом,

огибающим

Обнажение

сердца

производят

различны­

угол лопатки. При вскрытии грудной клетки

ми разрезами на перикардиальной сумке: для

видны левая боковая поверхность средостения,

доступа к митральному клапану через левое

перикардиальная сумка и корень левого лег­

ушко разрезают перикард спереди и парал­

кого. Под

медиастинальной

плеврой

просве­

лельно с левым диафрагмальным нервом или

чиваются крупные сосуды и нервы. Необходи­

сзади, если сердце совершило поворот

влево

мо обратить

внимание

на треугольник,

обра­

по вертикальной оси и левое ушко находится

зованный

впереди

диафрагмальным

нервом,

позади.

Доступ к легочной артерии при клапанном

внизу легочной артерией, сзади блуждающим

нервом. В

этом

треугольнике

под

плеврой

и инфундибулярном стенозе

осуществляется

после рассечения рыхлой клетчатки обнару­

L -образным или Г-образным разрезом на пе­

живается открытый боталлов проток (после

рикарде. При этом вертикальные

разрезы про­

облитерации—артериальная связка). Лучшим

водят впереди диафрагмального нерва с доба­

ориентиром

для

нахождения

артериального

вочным поперечным разрезом

для обнажения

передней стенки

правого желудочка.

протока

является

возвратная

ветвь

блужда­

При вскрытии

медиастинальной

плевры в

ющего

нерва,

которая,

огибая аортальную

треугольнике,

основанием

которого

является

дугу у

места

впадения

боталлова

протока,

легочная артерия спереди,

диафрагмальный

поднимается вверх к голосовым связкам.

и блуждающий

нервы—сзади,

легко

заме­

Для выделения левой подключичной арте­

тить на передней поверхности легочного кон­

рии надсекают плевру. При этом необходимо

ца протока перикардиальную складку, кото­

избегать

повреждения

левого

блуждающего

рую необходимо

препарировать

и

оттянуть

нерва.

Левую

подключичную

артерию

пере­

вперед. Задняя

стенка

протока

с трудом от-

деляется от левого бронха и при наличии эн-

ноза производят путем введения вальвулото-

дартериита легко разрывается, вызывая опас­

ма с доступом к суженному отверстию аор­

ное кровотечение. В верхней части средосте­

ты через стенку левого желудочка.

ния обнажают левую

общую сонную и безы­

При

мышечном сужении в выходной части

мянную артерии для

прижатия в

момент

правого

желудочка или при клапанном

суже­

митральной комиссуротомии,

чтобы

предот­

нии легочной

артерии

вальвулотом

вводят

вратить эмболию, если клапаны обызвеств-

через стенку

правого

желудочка, отходя на

лены или при наличии тромбов.

Хирургическое лечение

аортального сте­

5— 6 см

от клапана.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА ПРИ ЗАДНЕ-БОКОВОМ ДОСТУПЕ

Торакотомию производят по IV или V

влево.

Необходимо обратить

внимание на

межреберью от передней подмышечной ли­

взаимоотношения аорты и легочной артерии.

нии

до

околопозвоночной. Разрез

кожи

оги­

Если

имеется

атрезия

аорты

или

легочной

бает угол лопатки, при этом оттягивают ло­

артерии, следует выяснить состояние артери­

патку кверху

для

доступа

к

межреберным

ального

протока.

мышцам. Торакотомию

целесообразно

прово­

Если от сердца отходит только один арте­

дить

с

резекцией V

или

VI

ребра,

что обес­

риальный ствол, нужно распознать, является

печивает широкий

доступ.

Длинные

межре-

ли он аортой или легочной артерией. В пер­

берные

разрезы

тоже

дают

удобный

подход

вом случае легочное кровообращение будет

без

резекции

ребра.

обеспечиваться

через

широко

открытый

По вскрытии плевральной полости верхуш­

боталлов

проток,

а

ствол

легочной

артерии

ку левого лег,кого оттягивают вперед

и вниз.

окажется

недоразвитым.

При

сохранившей­

В этой

позиции

видны:

левая

ветвь легоч­

ся

же

легочной

артерии

и

аплазии

аорты

ной артерии и нисходящая аорта. Через этот

кровь транспортируется в аорту через откры­

доступ

производится операция

Поттса

(ана­

тый боталлов проток; восходящая аорта до

стомоз

между левой ветвью легочной

артерии

безымянной артерии представляет собой фиб­

и нисходящей аортой для лечения тетрады

розный

тяж.

Отсутствие

фиброзного

тяжа

Фалло), операция при коарктации аорты, не­

вблизи

единственного

артериального

ствола

достаточности

аортальных клапанов

(на

ни­

говорит

о том, что

мы

имеем

дело с общим

сходящей аорте вставляются в стенку ее ме­

артериальным

стволом.

ханические клапаны из плексигласа по Хуф-

Следует

осмотреть

заднюю

поверхность

нагелю), резекция грудной аорты при ее ане­

грудины.

Извитая

и

расширенная

внутрен­

вризме. При мобилизации нисходящей аорты

няя артерия молочной железы свидетельствует

во время ее резекции необходимо для пита­

о коарктации аорты с закрытым артериаль­

ния спинного мозга сохранять межреберные

ным протоком. При этом наблюдаются изви­

сосуды. Осмотр структуры средостения в об­

тые

и расширенные межреберные артерии.

ласти крупных

сосудов

позволяет

выявить

Осмотр

задней

стенки

сердца позволяет

двойную дугу аорты, аномалию впадения вен,

выявить инфаркты.

Разрезая

легочную связ­

левую

верхнюю

полую

вену (левая

верхняя

ку

и приподнимая верхушку

сердца, обнажа­

кардинальная

®ена)

и

другие

аномалии.

ют

на

ее

задней

стенке

коронарный

синус,

Большие дефекты

межжелудочковой

пе­

который можно анастомозировать с нисходя­

регородки, митральный стеноз, сужение легоч­

ной

артерии

вызывают

поворот

сердца

щей

аортой

для

реваскуляризации

сердца.

ПЕРЕДНЕ-ЕОКОВОМ ДОСТУПЕ

Вскрытие

грудной

стенки

достигается

плевральной полости по средне-подмышечной

правым передне-боковым разрезом. Кожный

линии.

разрез проводят от правого края грудины до

По вскрытии задне-верхней части медиа­

средней

подмышечной

линии

по III,

IV или

стинальной

плевры

обнажают безымянную

V межреберью. Для большей широты досту­

артерию и подтягивают ее вниз, выделяют

па у взрослых больных пересекают хрящ од­

правую подключичную артерию, блуждаю­

ного или двух

ребер

у

прикрепления их к

щий нерв и правую общую сонную артерию.

грудине. Торакотомия длинными межребер-

Внеперикардиальную

часть

легочных

сосу­

ными

разрезами

обеспечивает

широкий дос­

дов

обнажают

после рассечения

плевры у

туп

к

правой плевральной

полости. Слои: ко­

корня

легкого.

Обнажение

сердца произво­

дят

разрезами

на

перикарде

впереди

и сза­

жа

с

подкожной

клетчаткой,

поверхностная

ди

правого

диафрагмального

нерва.

Правое

и собственная

фасция

груди,

большая

и ма­

предсердие, правое ушко, внутриперикарди-

лая грудные мышцы, верхняя передняя зуб­

альную часть верхней полой вены,

правый

чатая мышца, наружная межреберная мыш­

желудочек можно обнажать тремя разными

ца

(у

края

грудины

в

области

хрящей—бле­

разрезами

через

перикардиальную

сумку:

стящая

связка),

внутренняя

,межреберная

впереди от диафрагмального нерва и парал­

мышца,

внутритрудная

фасция,

пристеночная

лельно с ним до диафрагмы с

добавочным

плевра.

Правую внутреннюю артерию молоч­

поперечным

L -образным

или

Г-образным

разрезом по направлению к корню аорты и ле­

ной

железы пересекают

между двумя лигату­

гочной

артерии,

либо

Т-образным

разрезом;

рами. Через III межреберье вскрывают правую

при этом добавочный поперечный разрез

плевральную полость и боковую стенку сре­

проводят от середины вертикального разреза,

достения. При этом обнажают правую под­

проведенного параллельно

и

впереди

диаф­

ключичную артерию, верхнюю полую вену,

рагмального нерва. Применяется и TJ-образ-

непарную

вену,

восходящую

часть

аорты.

ный разрез на

перикарде (Г-образный разрез

Для

обнажения

нижней

полой

вены,

правого

с поперечным

добавочным

разрезом

у

ниж­

него

края). При

этом образуется

лоскут, от­

предсердия,

легочных

сосудов

торакотомию

ворачивая

который,

обнажают

правое

пред­

делают

через IV,

V

и VI

межреберья.

При

сердие

и

внутриперикардиальную

часть

аор­

обнажении

правой

боковой

поверхности

ты и

легочной

артерии,

правые

легочные

средостения и ворот правого легкого видна

вены,

верхнюю полую вену.

внеперикардиальная часть верхней полой ве­

После

препарировки

медиастинальной

ны. Аорта

виднеется

после

вскрытия

медиа­

плевры и вскрытия перикарда можно выпол--

стинальной

плевры

и

препарировки жировой

нить

ряд

операций.

К их

числу

относится

операция

Блэлока

(анастомоз

между

правой

ткани

и

остатков

вилочковой

железы.

Ле­

подключичной и правой ветвью легочной арте­

вая

безымянная вена

располагается

в

жиро­

рии

при

тетраде

Фалло, аортальная вальву-

вой

клетчатке,

в

остатках

вилочковой

желе­

лотомия

с

чрезаортальным

доступом

к су­

зы,

в

области

корня

безымянной

артерии

женному отверстию, разъединение аорты и

впереди восходящей аорты. При манипуля­

легочной

артерии при

наличии свища между

циях в этих областях рекомендуют оставлять

ними,

операция

при

синдроме

Лютембаше

резиновый

катетер

в

самой

нижней

части

(дефекте

межпредсердной перегородки

в со-