9.5. ПРОТИВОПАРАЗИТАРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
По своему действию противопаразитарные препараты подразделяют на проти-вопротозойные (cогласно общепринятой международной систематизации проти-вопротозойных ЛС в отдельную группу выделены противомалярийные препараты), противогельминтные, противопедикулезные и средства для лечения чесотки (противоакаридозные).
Класс противопротозойных препаратов включает различные по химической структуре соединения, которые применяют при инфекциях, вызванных одноклеточными простейшими. Cреди протозойных инфекций наибольшая медико-социальная значимость принадлежит малярии, амебиазу и другим кишечным про-тозоозам, а также лейшманиозу и трипаносомозу. В последние годы значительно возросло число регистрируемых случаев токсоплазмоза и криптоспоридиоза. Одна из причин роста заболеваемости протозоозами - распространение резистентных к химиопрепаратам штаммов возбудителей. Полирезистентность способны приобретать плазмодии малярии, особенно Plasmodium falciparum, в меньшей степени такие свойства присущи возбудителям висцерального лейшманиоза, трипаносомо-зов, амебиаза. Основные противогельминтные препараты систематизируют по их химической структуре.
Некоторые из препаратов, приведенных в данном разделе, в настоящее время не входят в Государственный реестр ЛС РФ, однако, учитывая специфичность проблемы, соответствующая информация может быть полезной для врачей, выезжающих на работу за рубеж по контракту или в составе гуманитарных миссий.
Противопротозойные препараты ПРОТИВОМАЛЯРИЙНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
В классификации противомалярийных препаратов по объекту воздействия можно выделить следующие группы (табл. 9.9):
◊гемошизонтоцидные - воздействуют на бесполые эритроцитарные стадии паразитов в крови, эффективны для лечения трехдневной и orale-малярии, радикального излечения тропической и четырехдневной малярии; ◊ гистошизонтоцидные - воздействуют на преэритроцитарные стадии возбудителя в печени, обеспечивают радикальную химиопрофилактику тропической, частично - трехдневной малярии;
◊гаметоцидные - воздействуют на половые эритроцитарные стадии P.falciρarum в крови, позволяют обезвредить источник инфекции;
◊гипнозоитоцидные - воздействуют на гипнозоиты в печени, обеспечивают радикальное излечение трехдневной и ovale-малярии, радикальную химио-профилактику трехдневной малярии с длительной инкубацией. Противомалярийные препараты, применяемые в настоящее время, относят к следующим группам химических соединений (табл. 9.10): 4- аминохинолины (хло-рохин), хинолинметанолы (хинин, мефлохин), фенантренметанолы (галофантринρ, халфанρ), производные артемизининаρ (артесунатρ, артеметерρ, артеэтерρ), антиметаболиты (прогуанил), 8-аминохинолины (примахин, тафенохинρ). Кроме того, применяют комбинированные противомалярийные препараты: пириметамин + суль-
фадоксин (Фансидар♠), хлорохин + прогуанил (саваринρ), атовахон + прогуанил (маларонρ), артеметер + люмефантрин (коартемρ или риаметρ). В России противомалярийные лекарственные препараты не производят (за исключением примахина), а ряд эффективных ЛС, широко применяемых за рубежом, не зарегистрирован в РФ.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Хинолины
Хлорохин. Международное непатентованное наименование (МНН) - хлорохин, в РФ - Делагил♠.
Препарат обладает шизонтоцидной и гаметоцидной активностью против всех видов малярийных плазмодиев, включая хлорохинчувствительных возбудителей тропической малярии, но неактивен против тканевых форм возбудителей трехдневной и ovale-малярии, находящихся в гепатоцитах.
Показания: малярия, вызванная P. vivax, P. ovale, P. malariae, а также чувствительными к хлорохину P.falciparum (лечение и профилактика).
Противопоказания: гиперчувствительность к хлорохину, эпилепсия, псориаз, ретинопатия, нарушения зрения, цирроз печени.
Хинин. МНН - хинин, в РФ - хинина гидрохлоридρ, хинина дигидрохлоридρ, хинина сульфатρ.
Оказывает гематошизонтоцидный эффект в отношении всех видов малярийного плазмодия, включая P. falciparum, резистентных к хлорохину.
Показания: лечение тропической малярии. Препарат первой линии при лечении полирезистентной тропической малярии, препарат выбора для лечения завозной тропической малярии, так как в большинстве тропических стран P. falciparum устойчив к хлорохину.
Противопоказания: гиперчувствительность к хинину; заболевания среднего и внутреннего уха; дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; декомпенсация сердечной деятельности; поздние сроки беременности.
Мефлохин. МНН - мефлохин, в РФ - мефлохин (Лариам♠).
Механизм действия и фармакологические эффекты.
Оказывает гематошизонтоцидное действие в отношении всех видов малярийного плазмодия, включая P. falciparum, лекарственноустойчивые штаммы.
Показания: лечение тропической малярии, вызванной устойчивыми к хлорохи-ну штаммами P. falciparum, химиопрофилактика малярии при выезде в регионы с риском инфицирования устойчивыми к хлорохину штаммами P. falciparum. Противопоказания: гиперчувствительность к мефлохину, тяжелые неврологические и
психические заболевания, тяжелые нарушения функции печени, возраст до 2 лет, масса тела менее 15 кг, I триместр беременности; противопоказан лицам, профессионально нуждающимся в объемном зрении (водители транспортных средств и др.).
Примахин. МНН - примахин. Спектр активности - тканевые формы P. vivax и P.
ovale (гистошизонтоцидный эффект); оказывает выраженное гаметотропное действие в отношении гаметоцитов всех видов плазмодия.
Показания: радикальное излечивание малярии, вызванной P. vivax и P. ovale (после завершения курса лечения хлорохином), профилактика рецидивов малярии, вызванной P. vivax и P. ovale, у лиц, вернувшихся из эндемичных зон.
Противопоказания: гиперчувствительность к примахину, тяжелая патология кроветворения, тяжелые нарушения функций почек, возраст до 3 лет, беременность, острые инфекции (кроме малярии); ревматоидный артрит.
Противомалярийные препараты других групп
Пириметамин. Синтетический препарат, производное диаминопиримидина. МНН - пириметамин.
Механизм действия и фармакологические эффекты.
Влияет на бесполые эритроцитарные, тканевые преэритроцитарные и повреждает гамонты всех видов плазмодия, блокирует спорогонию в организме комара. Оказывает медленный гематошизонтоцидный эффект в отношении всех видов плазмодия, включая штаммы P. falciparum, резистентные к хлорохину. Устойчивость к пириметамину развивается быстро. К препарату также чувствительны токсоплазмы.
Показания: лечение тропической малярии, вызванной резистентными к хло-рохину плазмодиями (в сочетании с сульфадоксином и хинином), токсоплазмоз (в том числе токсоплазменный энцефалит при СПИДе, врожденный токсоплаз-моз) - в сочетании с сульфадимидином или сульфадиазином.
Противопоказания: гиперчувствительность к пириметамину, I триместр беременности, кормление грудью, мегалобластная анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты.
Пириметамин + сульфадоксин. МНН - пириметамин + сульфадоксин. В РФ - Фансидар♠.
Механизм действия и фармакологические эффекты.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Усиленный противомалярийный эффект комбинации обусловлен взаимным потенцированием действия каждого из компонентов. Основное клиническое значение имеет медленный гематошизонтоцидный эффект в отношении всех видов плазмодия, включая штаммы P. falciparum, резистентные к хлорохину. Чувствительны также тканевые формы P. falciparum, в несколько меньшей степени - P. vivax.
Показания: токсоплазмоз, профилактика пневмоцистной инфекции, лечение тропической малярии, вызванной резистентными к хлорохину плазмодиями (в сочетании с хинином, что связано с быстрым эффектом препарата).
Устойчивые к препарату пириметамин + сульфадоксин (Фансидар♠) штаммы P. falciparum обнаружены в странах Юго-Восточной Азии, Южной Америки, Океании и Экваториальной Африки.
Противопоказания: гиперчувствительность к пириметамину, аллергические реакции на сульфаниламидные препараты, фуросемид, тиазидные диуретики, ингибиторы карбоангидразы, производные сульфонилмочевины, беременность, кормление грудью, тяжелые нарушения функций печени и почек, мегалобластная анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты.
Галофантринρ. Производное фенантренметанола. МНН - галофантрин диги-дрохлоридρ. В РФ не зарегистрирован. Спектр активности - эритроцитарные формы P. falciparum (включая ряд штаммов, устойчивых к хлорохину и пиримета-мину + сульфадоксину) и P. vivax.
Показания: лечение тропической малярии при резистентности P. falciparum к хлорохину и другим препаратам, резистентные формы тропической малярии (препарат резерва). Противопоказания: гиперчувствительность к галофантринуρ, беременность, возраст до одного года, масса тела менее 11 кг, заболевания сердца с предрасположенностью к удлинению интервала QT.
Артемизининρ и его производные
Артемизининρ представляет собой экстракт травы Artemisia annua. Оказывает выраженное гематошизонтоцидное действие на все виды плазмодия, в том числе на полирезистентные штаммы P. falciparum. Артемизининρ и его производные (артеметерρ, артесунатρ и артеэтерρ) воздействуют как на шизонты, так и на гаме-тоциты.
Показания: лечение малярии, включая церебральные формы, при резистентности к другим препаратам (иногда в сочетании с мефлохином, хинином, галофан-триномρ, пириметамин + сульфадоксином или доксициклином).
Противопоказания: гиперчувствительность к артемизининуρ и его производным, беременность.
Артеметер + люмефантрин - комбинированный препарат (коартемρ)
Выпускается в таблетках для приема внутрь. Каждая таблетка содержит 20 мг артеметера и 120 мг люмефантрина.
Показания: лечение неосложненной тропической малярии, вызванной полирезистентными штаммами P. falciparum у взрослых и детей (массой тела более 5 кг).
Прогуанил. Синтетический бигуанид, дериват пиримидина. МНН - прогуа-нил. В РФ - прогуанил гидрохлоридρ. Оказывает выраженный эффект преимущественно на тканевые (преэритроцитарные) формы всех видов малярийного плазмодия - гистошизонтоцидный эффект. Медленный гематошизонтоцидный эффект; не эффективен против гипнозоитов и не обладает противорецидивным действием.
Показания: химиопрофилактика малярии (в сочетании с хлорохином).
Противопоказания: гиперчувствительность к прогуанилу и другим бигуанидам.
Атовахонρ. Синтетическое соединение из группы гидроксинафтохинонов, имеющее широкий спектр противопротозойной активности.
Спектр активности: эритроцитарные формы малярийных плазмодиев, токсо-плазмы, пневмоцисты, бабезии, микроспоридии.
Показания: в комбинации с прогуанилом для лечения полирезистентной тропической малярии, токсоплазмоз, пневмоцистоз, бабезиоз, микроспоридиоз.
Атовахон + прогуанил - комбинированный препарат (маларонρ), содержащий в одной таблетке 250 мг атовахона и 100 мг прогуанила гидрохлорида. Активны в отношении эритроцитарных и экзоэритроцитарных фаз Plasmodium spp., комбинированный препарат высокоактивен против кровяных стадий P. falciparum, устойчивых к хлорохину, галофантринуρ и мефлохину.
Показания: полирезистентная falciparum-малярия; профилактика малярии.
Противопоказания: гиперчувствительность к атовахонуρ и прогуанилу, беременность, кормление грудью, дети массой тела менее 11 кг, тяжелые нарушения функции печени и почек.
ΠРОТИВОΠРОТОЗОИНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ВЫЗЫВАЕМЫХ ПРОСТЕЙШИМИ
Метронидазол. Производное 5-нитроимидазола. МНН - метронидазол, Флагил♠. Активен в отношении Entamoeba histolytica, Lamblia intestinalis, Trichomonas vaginalis, а также облигатных анаэробов.
Показания: амебиаз, лямблиоз, трихомонадный вагинит и уретрит у женщин, анаэробные инфекции, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами, язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, ассоциированная
с Helicobacter pylori.
Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, органические поражения ЦНС, болезни крови, I триместр беременности, грудное вскармливание.
Тинидазол. Производное 5-нитроимидазола. МНН - тинидазол. Активен в
отношении Entamoeba histolytica, Lamblia intestinalis, Trichomonas vaginalis, возбудителей анаэробных инфекций.
Показания: амебиаз, лямблиоз, трихомониаз, инфекции различной локализации, вызванные анаэробными бактериями, эрадикация Helicobacter pylori (в комбинации с препаратами висмута и антибиотиками).
Противопоказания: гиперчувствительность к производным 5-нитроимидазола, органические заболевания ЦНС, нарушения кроветворения, I триместр беременности, период лактации, детский возраст (до 12 лет).
Дилоксанида фуроатρ. Синтетический препарат, производное дихлорацета-мида. В РФ не зарегистрирован.
Показания: бессимптомный кишечный амебиаз (носительство цист), клинически манифестирующий амебиаз (в сочетании с метронидазолом или другими амебицидами).
Противопоказания: гиперчувствительность к дилоксанидуρ, беременность, лактация; детский возраст (до 2 лет).
Паромомицин. МНН - паромомицин. Природный антибиотик - аминоглико-зид. Спектр активности: E. histolytica, Cryptosporidium, Leishmania.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Показания: неинвазивный амебиаз (бессимптомное носительство), криптоспо-ридиоз (в том числе при СПИДе), кожный лейшманиоз (местно).
Противопоказания: гиперчувствительность к паромомицину, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ и/или непроходимость кишечника (риск системной абсорбции паромомицина и развития токсических эффектов), тяжелая почечная недостаточность.
Эметинρ и дегидроэметинρ. Эметинρ - алкалоид растения Ipecacuanha, деги-дроэметинρ - его полусинтетический аналог. МНН - эметинρ. Эметинρ и деги-дроэметинρ - тканевые амебициды, действующие на паразита, локализующегося в стенке кишечника и в печени.
Показания: тяжелые формы кишечного и внекишечного амебиаза, включая абсцесс печени (при неэффективности или невозможности применения нитроими-дазолов). Используют также в сочетании с хлорохином.
Противопоказания: гиперчувствительность к эметинуρ и дегидроэметинуρ, заболевания почек, сердца, скелетных мышц, беременность, кормление грудью, ранний детский возраст.
Меглумина антимонатρ. Органическое соединение пятивалентной сурьмы. МНН - меглумина антимонатρ. В РФ - глюкантимρ. Спектр активности - Leishmania.
Показания: лейшманиоз (висцеральный, кожно-слизистый, кожный). Противопоказания: гиперчувствительность к препаратам сурьмы, туберкулез
легких, тяжелые нарушения функций печени, почек, сердечно-сосудистой системы. Противогельминтные препараты
Большинство современных противогельминтных препаратов эффективно против гельминтов разных классов. В настоящее время их систематизируют по структурным особенностям: производные бензимидазола (албендазол, мебендазол, триклабендазолρ), имидазолтиазола (левамизол) и препараты других химических групп - пиримидины (пирантел), пиперазины (диэтилкарбамазин), салицилани-лиды (никлозамид), пиразинизохинолины (празиквантел), макролиды (ивермек-тин). При выборе средства для специфической терапии учитывают особенности спектра антигельминтной активности препаратов, что особенно важно при полиинвазиях.
ПРОИЗВОДНЫЕ БЕНЗИМИДАЗОЛА
Для бензимидазолов характерна сравнительно высокая терапевтическая эффективность, широкий спектр антигельминтного действия и низкая токсичность. Обладают ларвицидным действием.
Албендазол. МНН - албендазол. В РФ - Немозол♠. Обладает широким спектром противонематодной активности. Действует также на некоторые цестоды.
Показания: аскаридоз, анкилостомидоз, стронгилоидоз, трихинеллез, трихо-цефалез, токсокароз, энтеробиоз, эхинококкоз, нейроцистицеркоз, полиинвазии, лямблиоз.
Противопоказания: гиперчувствительность к албендазолу, беременность, кормление грудью, возраст до 2 лет, ретинопатия.
Мебендазол. МНН - мебендазол. В РФ - Вермокс♠.
Показания: аскаридоз, анкилостомидозы, энтеробиоз, трихоцефалез, трихинеллез, эхинококкозы, полиинвазии.
Противопоказания: гиперчувствительность к мебендазолу, беременность, кормление грудью, возраст до 2 лет, язвенный колит, болезнь Крона.
Триклабендазолρ. МНН - триклабендазолρ. Торговое наименование - фази-нексρ. Спектр действия: половозрелые и неполовозрелые паразиты рода Fasciola.
Показания: фасциолез, парагонимоз, дикроцелиоз.
Противопоказания: гиперчувствительность к триклабендазолуρ, беременность, кормление грудью, возраст до 4 лет.
Карбендацимρ. МНН - карбендацимρ. Активен в отношении кишечных нематод.
Показания: анкилостомидозы, аскаридоз, трихоцефалез, энтеробиоз. Противопоказания: гиперчувствительность, беременность.
Левамизол. МНН - левамизол. В РФ - Декарис♠. Показания: аскаридоз, энтеробиоз.
Противопоказания: гиперчувствительность к левамизолу, беременность, кормление грудью, нарушения кроветворения.
Пирантел. Производное пиримидина. МНН - пирантел. Показания: аскаридоз, энтеробиоз, анкилостомидозы.
Противопоказания: гиперчувствительность к пирантелу, беременность, кормление грудью.
Диэтилкарбамазин. Производное пиперазина. МНН - диэтилкарбамазин. В РФ - дитразина цитратρ. Действует на личиночные стадии филярий (микро-филярии) и взрослые
формы Brugia malaya, Wuchereria bancrofti, Loa loa, Onchocerca volvulus и др.
Показания: филяриозы (бругиоз, вухерериоз, лоаоз, онхоцеркоз).
Противопоказания: гиперчувствительность к диэтилкарбамазину, беременность, кормление грудью, возраст до 6 лет, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации.
Никлозамид. Производное салициланилида. МНН - никлозамид. В РФ - фенасалρ. Показания: тениаринхоз, дифиллоботриоз, гименолепидоз.
Противопоказания: гиперчувствительность к никлозамиду, беременность, язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки, анемия.
Никлозамид нельзя применять при тениозе, так как существует риск развития в последующем цистицеркоза.
Празиквантел. Производное пиразинизохинолина. МНН - празиквантел. В РФ - Бильтрицид♠. Показания: трематодозы (описторхоз, клонорхоз, парагонимоз, метагонимоз, фасциолопсидоз, шистосомозы). Из трематод к празиквантелу устойчива Fasciola
hepatica; кишечные цестодозы (гименолепидоз, дифиллоботриоз, тениаринхоз, тениоз, нейроцистицеркоз).
Противопоказания: гиперчувствительность к празиквантелу, I триместр беременности, кормление грудью, цистицеркоз глаз, возраст до 4 лет, поражения печени, не связанные с гельминтозами.
Ивермектин. Полусинтетический макроциклический лактон. МНН - ивер-мектин. В РФ не зарегистрирован.
Показания: онхоцеркоз, лимфатические филяриозы (бругиоз, вухерериоз), стронгилоидоз. Противопоказания: гиперчувствительность к ивермектину, возраст до 5 лет. Противопедикулезные препараты ПЕРМЕТРИН Показания: головной и лобковый педикулез.
Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, возраст до одного года.
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/