5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Диссертация_Амирджахан_Н_А_Методики_превентивного,_профилактического

21

однократного или двукратного с интервалом в 1 неделю приема 2 г

азитромицина для лечения раннего сифилиса. Контрольную группу составили пациенты, получившие парентерально 2 млн 400 тыс ЕД бензатин-пенициллина.

Всего под наблюдением находились 42 больных: первичный сифилис зарегистрирован у 17 (40%) лиц, вторичный – у 15 (36%), ранний скрытый – у 10 (24%). Контрольное наблюдение проводили в течение 3 месяцев и более [157].

По данным серологических исследований, ответ на бензатинпенициллин получен у 10 (83%) из 12 пациентов. Применение однократного и двукратного приема азитромицина оказалось эффективным соответственно у 9 (82%) из 11 и

у 14 (74%) из 19. Авторы делают выводы, что пероральный прием азитромицина может стать альтернативой парентеральному введению бензилпенициллина при лечении раннего сифилиса.

Российским врачам трудно согласиться с подобным мнением, так как он сделан во-первых, на недостаточном числе больных, разделённых на группы, во-

вторых, низка эффективность специфической терапии как при назначении бензатин-бензилпенициллина (83%), так и азитромицина (74-82%). Она должна быть не ниже 95%.

В России неопределена доза азитромицина при проведении превентивного лечения. Какой она должна быть: аналогичной специфической терапии или меньшей? Если соотнести к дозе бензатин-бензилпенициллина, то при лечении первичного сифилиса назначают 2 млн 400 тыс ЕД внутримышечно (в/м) 2

инъекции с интервалом 7 дней, а при проведении превентивного лечения --

однократная инъекция [57].

В зарубежной литературе имеются лишь несколько сообщений о превентивном лечении взрослых азитромицином. Так, E. Hook et al. (2004)

провели многоцентровое, открытое рандомизированное сравнительное исследование в клинике заболеваний, передаваемых половым путём (ЗППП) в

Бирмингеме. Под наблюдением находилось 96 человек, которые за 30 дней перед включением в исследование вступали в половые контакты с больными сифилисом. Из них 52 принимали азитромицин однократно в дозе 1,0 г,

22

остальные 44 - бензатин-бензилпенициллин. В группе азитромицина 12 человек,

в группе бензатин-бензилпенициллина - 21 человек не явился на очередной прием и был исключен из исследования. Ни у одного из оставшихся пациентов не развилась клиническая картина сифилиса и все были серонегативными (RPR и

РИФабс) в течение 3 месяцев исследования [157]. Авторы делают заключение,

что прием 1,0 г азитромицина - эффективный метод превентивного лечения сифилиса.

J. Klausner et al. (2004) с целью превентивного (профилактического) лечения половых партнеров пациентов с ранним сифилисом, применяли одну дозу азитромицина однократно (2,0 г) перорально [125].

Результаты небольших исследований показали эффективность однодозовой схемы лечения азитромицином пациентов в инкубационном периоде.

Имеется публикация зарубежных ученых по проведению профилактического

(превентивного) лечения 2,0 г азитромицина лиц при изнасиловании или в случае полового контакта со случайным лицом и порвавшимся презервативом [112].

ВРоссии подобных исследований не опубликовано и в нормативном документе не определена доза препарата ни взрослым, ни детям.

Вотношении профилактического лечения детей, родившихся без клинических и серологических признаков сифилиса от матерей больных сифилисом, незавершивших специфическую терапию, прошедших полноценное лечение, но имеющих положительную реакция микропреципитации (РМП) или не получивших профилактической терапии, то также отсутствует схема его проведения азитромицином как в России, так и за рубежом.

Сцелью унификации терминов, превентивное лечение можно действительно называть «эпидемиологическим», ибо назначаемое в сроки до окончания инкубационного периода, оно предотвращает развитие заболевания, а

следовательно и его распространение.

По мнению W. Stamm (1997) «эпидемиологическое лечение» оправдано

тем, что при ограниченных возможностях диагностических методик в некоторых

23

странах или регионах, приходится повторять анализы, что «снижает или сводит на нет ценность отсроченной терапии» [193].

Особый контингент составляют так называемые «группы риска». Этим лицам некоторые зарубежные авторы предлагают назначать лечение только при наличии клинической картины заболевания мочеполовых органов –

«синдромная» терапия, в первый день обращения к врачу –

«эпидемиологическое» и без лабораторной диагностики – «эмпирическое» лечение. Таким образом, эта группа подходит под определения расширенного понятия «эпидемиологического лечения» [143].

Другие авторы рекомендуют женщинам, занимающимся коммерческим сексом, проводить «профилактическое» лечение при отсутствии клинических признаков ИППП. Трудно сказать на сколько оно оправдано. С одной стороны,

эти лица действительно сами подвергаются риску инфицирования, с другой, что наиболее важно – создают возможность инфицирования многочисленных половых партнеров. Однако, при отсутствии симптомов ИППП частое использование антибактериальных препаратов может привести к дисбиозу и к выработке резистентных к антибиотикам форм возбудителей ИППП.

Следовательно, необходимо создание и единой с зарубежными исследователями терминологии видов лечения, используемых как по отношению к группам риска, так и к обычным лицам, а также их половым партнерам, и

единых методик терапии.

Существуют разные взгляды на необходимость лабораторного обследования на ИППП при наличии симптомов. Так, в СДС [129] предлагают пациентов с уретритом и со слизисто-гнойным цервицитом (СГЦ) обследовать на C. trachomatis и на N. gonorrhoeae, а «эмпирическое» лечение симптомов без подтверждения диагноза уретрита предназначено «только для лиц с высоким предшествующим риском инфицирования и с низкой вероятностью того, что эти пациенты пройдут дальнейшее наблюдение».

24

Авторы руководства подчеркивают, что при проведении указанного

«эмпирического» лечения пациенту следует назначать препараты, действующие на гонококки и хламидии.

По мнению Johannes van Dam (1997) синдромное лечение предназначено для лиц, обратившихся в плохо оснащенные аппаратурой медицинские учреждения развивающихся стран, где невозможно провести полноценную этиологическую диагностику ИППП. В этой ситуации «синдромное лечение» -

вынужденная мера [163].

D. Taylor-Robinson (2005), обсуждая методики диагностики большинства ИППП (сифилис, гонорея, хламидии, микоплазмы, вирусы и др.) считает, что сложная лабораторная техника доступна не для всех, поэтому синдромный подход к ведению ИППП вполне оправдан и не должен рассматриваться как шаг назад [205].

1.2.2. Эффективность синдромного лечения

Представляет интерес оценка эффективности синдромного лечения и его экономическая целесообразность.

Т. Djajakusumah (1997) провел оценку алгоритма ведения 119 пациентов с выделениями из уретры, основанного на синдромном подходе. Пациенты получали лечение от гонококковой и хламидийной инфекций (рекомендации ВОЗ): 500 мг ципрофлоксацина однократно перорально и по 100 мг перорально доксициклина 2 раза в день 7 дней. Контрольное обследование 106

человек показало, что по микробиологическим показателям они были излечены

[139].

Остаточные признаки выделений из уретры отмечались у 2 пациентов.

Установлена высокая экономическая эффективность применения алгоритма в сравнении с проведением комплексной микробиологической диагностики.

Использование алгоритма, основанного на симптомах и признаках, по мнению автора, удобно для персонала провинциальных медицинских учреждений и пациентов (лечение при первом посещении), а также экономически выгодно.

25

Проанализирована стоимость программы скрининга на урогенитальную хламидийную инфекцию – ПЦР первой порции мочи у женщин с отсутствием симптомов заболевания [184]. Установлена ее экономическая эффективность в популяции женщин с низким уровнем распространения УХИ. В то же время автором отмечено, что этот уровень должен превышать 3,9%.

С. Mathews et al. (1998) дали оценку чувствительности синдромного подхода при диагностике ИППП на основе анализа данных о 170 больных мужчин и 161 женщины, первично обратившихся в клинику ИППП Кейптауна.

Проводилось тщательное обследование органов генитального тракта у обратившихся, и отбирались пробы для лабораторного исследования [176].

При ретроспективном моделировании клинические диагнозы, поставленные на основе синдромного лечения, сравнивались с лабораторными данными.

Анализ показал, что уровни чувствительности синдромного подхода были удовлетворительными при диагностике инфекций, вызываемых N. gonorrhoeaea

и С. trachomatis у мужчин и у женщин, а также при выявлении трихомонадной инфекции и бактериального вагиноза у женщин. Однако, при диагностике генитальных язв у женщин, показатель чувствительности составил только

36,4%; инфекций, вызванных Candida albicans, колебался между 0 % и 12,3 %.

Таким образом, при синдромном ведении больных 8,2 % мужчин и

32,9 % женщин покидали клинику по меньшей мере с одной неадекватно леченной инфекцией.

Несмотря на внедрение протоколов синдромного ведения случаев ИППП,

нельзя исключить, что определенная доля ИППП не выявляется и не лечится из-

за высокой распространенности множественных синдромов и смешанных инфекций, как симптоматических, так и бессимптомных.

Y. Chandeying et al. (1998) провели оценку двух клинических протоколов ведения пациенток с выделениями из влагалища, жительниц Южного Таиланда. В первую группу вошли женщины, которым не включали проведение основных лабораторных анализов, во вторую группу, которым их проводили [145].

26

Все пациентки проходили обследование с помощью зеркал и микробиологического исследования для выявления возбудителей таких заболеваний как гонококковая, хламидийная, трихомонадная инфекции,

кандидоз и бактериальный вагиноз (БВ).

Первичный анализ показал, что инфицированность пациенток 2-й

группы практически не различалась за исключением того, что у женщин 1-

й группы чаще выявляли воспаление вульвы.

Грибы рода кандида, трихомонады, хламидии, гонококки обнаружили в

22, 38, 4,4 и 0,4 % случаев соответственно. Ведение женщин 1 и 2 групп

(бактериального вагиноза) как творожистые выделения, отсутствие или снижение лактобацилл, 20 % ключевых клеток; трихомонадной инфекции -

гомогенные выделения, характеризуются достаточно высокой чувствительностью и специфичностью и могут быть использованы в условиях недоступной лабораторной диагностики. Необходимы дальнейшие исследования соответствующих маркеров хламидийной и гонорейной инфекций.

Данное сообщение привлекает внимание тем, что авторы, назначая синдромное лечение, основывались не только на выявлении симптомов анамнестически, а предлагали обследование в зеркалах и простейшие лабораторные исследования практически доступные в любых лечебных учреждениях России.

Ситуации, при которых назначается синдромное лечение в основном понятны. Однако вызывают удивления рекомендации зарубежных ученых для женщин с часто повторяющимися инфекциями нижних отделов мочеполового тракта. Так, Н. Thoumsin, R. Lambotte (1993) правильно нацеливали врачей на преимущества лечения указанных процессов одной дозой антибактериальных средств равной эффективности традиционного 5-7

дневного курса терапии. В то же время при часто повторяющихся инфекциях

самолечение одной дозой антибактериальных средств сразу после повторного появления симптомов заболевания» [207].

Нам представляется, что в первом варианте малые дозы могут способствовать выработке резистентности микрофлоры, а второй вариант можно использовать, если доказано повторное заражение, а не рецидив, необходима и

смена препарата. При рецидиве целесообразно искать его причину.

Одной из причин рецидивов (по данным СДС) являются трихомонады. В

связи с этим, у лиц с рецидивирующим и хроническим уретритом (если они завершили лечение и не инфицировались повторно) рекомендовано обследование на Тr. vaginalis и даже при ее отсутствии назначение метронидазола однократно 2,0 г в сочетании с эритромицином (500 мг х 4 раза в

день 14 дней). В этой рекомендации не совсем понятен выбор эритромицина.

Относительно дополнительного включения метронидазола в стандартную схему синдромного лечения существуют различные точки зрения. Так, М. Рriсе

75% случаев. Распространенность Тr. vaginalis в этой популяции составляла

20,8%. У 247 мужчин к стандартному лечению (гентамицин 240 мг в/м +

доксициклин 100 мг 2 раза в день перорально в течении 7 дней (после рандомизации) дополнительно назначали либо однократно 2,0 г

метронидазола, либо плацебо [113].

неделю. У 20 % мужчин с уретритом оставались явления воспаления в уретре.

Нам представляется, что следует учитывать и локализацию Тr. vaginalis.

По данным S. Kayos et al. (2001), проведенным в Малави, трихомонады у

28

мужчин обнаружены не только в уретре (в 7,2 %), но и в сперме (в 11,6%), что снижает процент излечения [120]. У женщин это нередко верхние отделы мочеполовых органов [155]. Несомненно, в этих ситуациях необходим не

разовый прием метронидазола, а иная схема его назначения.

Авторы стали отмечать и резистентные штаммы возбудителя к метронидазолу. Так, W. Hager, M. David (2004) сообщили об успешном

лечении тинидазолом трех пациентов с резистентными штаммами

Tr. vaginalis к метронидазолу. Считают, что у тинидазола имеется ряд преимуществ перед метронидазолом: более продолжительное действие и лучшая переносимость пациентами [153].

Что касается ведения пациенток со СГЦ после окончания лечения (при сохранении, клинических проявлений - персистирующих СГЦ), то авторы

«принесет мало пользы». Необходимо при персистирующих СГЦ установление его этиологического фактора, ибо возможно, что назначенные антибиотики не

«перекрыли» всех возбудителей ИППП у конкретной пациентки.

Следует задуматься, что помимо СГЦ у женщины мог быть вылотекущий воспалительный процесс верхних отделов мочеполовых органов, тогда назначенная доза антибактериального препарата (ов) была неадекватна топическому диагнозу. Кстати, в руководстве СДС топическое обследование женщин рекомендуется лишь при ВЗОМТ, хотя авторы пишут, что «некоторые женщины с выявленной неосложненной цервикальной инфекцией уже, по-

видимому, имеют субклиническое поражение верхних отделов репродуктивного тракта».

Большое значение в предупреждении распространения ИППП играет тактика в отношении половых партнеров. Раннее начало эпидемиологического

29

лечения контактным лицам по гонококковой инфекции, позволило снизить в Швеции заболеваемость гонореей за 17 лет в 15,7 раза [134].

Однако некоторые зарубежные ученые указывают на негативные стороны проведения эпидемиологического лечения половым партнерам [98]. К ним относят: 1) стоимость ненужного лечения неинфицированных контактных лиц; 2) возможные побочные эффекты назначенных препаратов; 3) риск формирования нечетких стандартов; 4) возникновение медико-юридических проблем, связанных с проведением лечения от несуществующего заболевания.

Нам представляется, что эти факторы имеют значения в том случае, если контактным лицам назначено эпидемиологическое лечение после максимального срока инкубационного периода. В этой ситуации целесообразно клиническое и лабораторное обследование пациента.

W. Bosu (1999) ставит вопрос: является ли синдромный подход к ведению случаев заболеваний, передаваемых половым путем, рациональным или научным? По его мнению контроль ИППП позволяет улучшить репродуктивное и сексуальное здоровье и снизить возможность развития эпидемии ВИЧ - инфекции в сообществе. Клиническая диагностика часто является ошибочной, лабораторное подтверждение этиологии заболевания

-дорогостоящая процедура. В связи с этим в бедных ресурсами странах, не имеющих подготовленного персонала и лабораторного оборудования,

синдромный подход является рациональным [123].

Высказывается мнение о необходимости усовершенствования принципов синдромного подхода в развивающихся странах [195].

В нашей стране имеется лишь одно крупное исследование, посвященное показаниям к синдромной терапии и ее эффективности в лечении женщин с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов [109].

Автор показал, что причиной низкой эффективности лечения женщин со СГЦ по схемам СДС (доксициклин 1,4 г или азитромицин 1,0 г) является присутствие у 32,3% пациенток Tr. vaginalis, которых не «перекрывают»

30

назначаемые антибиотики, а также наличие хронических осложненных

воспалительных процессов.

Особый контингент составляют женщины коммерческого секса (ЖКС).

Рекомендации органов здравоохранения о проведении профилактического лечения женщинам коммерческого секса (ЖКС) основаны на эпидемиологии ИППП и недостатках других клинических подходов к данной проблеме [124,

202].

Из-за частой смены партнеров ЖКС не только сами подвержены

превышать число предотвращенных заболеваний в результате лечения такого же числа больных в общей популяции [181, 196].

Опытом по проведению целенаправленной эпидемиологической терапии ЖКС делятся многие авторы. Так, в сообщении о контроле заболеваемости гонореей в окрестностях американской военной базы на Филиппинах,

указано, что за 4 месяца еженедельных осмотров и лечения заболеваемость гонореей среди ЖКС снизилась с 11,9 до 4 %, а число новых случаев инфицирования военных сократилось вдвое [196].

Программа контроля заболеваемости, включавшая профилактическое лечение ЖКС в Калифорнии, позволила сократить число случаев заразного сифилиса на 51% среди ЖКС и на 27 % - среди фермеров [121, 162, 178].

E. Olivier et al. (2001) сообщили о периодически проводимом профилактическом лечении жителям шахтерского населения в Южной Африке, где находились тысячи мигрирующих мужчин, проживающих в общежитии вне семьи. Среди женщин повышенного риска, также живущих в этой местности, заболеваемость гонореей и/или хламидийной инфекцией составляла 24,9 %, в том числе у 9,7% - выявлены язвенные поражения гениталий. ЖКС получали ежемесячно 1,0 г азитромицина. Спустя 9 месяцев