5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Диссертация_Амирджахан_Н_А_Методики_превентивного,_профилактического

11

Частота хламидийной урогенитальной инфекции снизилась в большинстве стран, но в Шотландии, Англии, Уэльсе и в трёх странах Северной Европы наблюдалось увеличение случаев заболевания хламидийной инфекцией среди женщин, а также среди гетеро- и гомосексуальных мужчин.

K. Fenton, C. Lowndes (2004) подчеркивали, что несмотря на различия в скрининге ИППП, практике уведомления партнеров, лечения, в системе надзора в странах ЕС, тем не менее имеется большое сходство в распространенности ИППП и по-прежнему просматриваются общие тенденции для различных стран ЕС, хотя с 01.05.2004 г. к ним присоединились Чешская Республика, Венгрия,

Польша, Эстония, Латвия, Литва и другие государства [147; 172].

Отмечено, что с 1980 до начала 1990 годов особенно значительным было снижение заболеваемости острыми бактериальными ИППП [211]. За период

1991-1995 гг. зарегистрированных случаев гонореи стало на 40-70% меньше в большинстве западно-европейских стран, а случаев сифилиса - на 10-60%.

В Великобритании, Ирландии и Швеции число случаев заболевания гонореей увеличилось с 1995 г. более, чем в два раза. Заболеваемость особенно растет среди молодых людей, гомосексуальных мужчин и жителей крупных мегаполисов [211].

Различия в частоте ИППП характерны для некоторых иммигрантских общин и национальных меньшинств. Во многих странах ЕС продолжает развиваться сеть платных сексуальных услуг, что создает новые предпосылки для передачи ИППП.

Что касается отдельных нозологий ИППП, то во Франции организация

RENAGO сообщила о почти вдвое увеличившемся числе пациентов с гонореей за период 1997-1998 гг. [144]. В Ирландии с 1986 по 2001 гг. количество зарегистрированных случаев гонореи увеличилось на 320%.

Начиная с 1996 г. заболеваемость сифилисом во многих северных и западных европейских странах стала снова расти [201, 189].

12

ВПариже число случаев заразного сифилиса с 30 в 2000 г. возросло до 200

иболее в 2002 г. За период 2000-2002 гг. в Бельгии число лабораторно подтвержденных случаев сифилиса увеличилось в 3,5 раза [154].

Всвязи с тем, что учет клинических случаев генитальной хламидийной инфекции в большинстве стран ЕС не является обязательным, в источниках национальных служб контроля содержится относительно мало информации по данной проблеме. В тех же странах, где ведется учет таких случаев,

урогенитальная хламидийная инфекция является одной из наиболее часто встречающихся бактериальных ИППП. Так, в Дании в 2001 г. заболеваемость ею составила 283 случая на 100 тыс. населения, в Швеции в 2002 г. – 276 на 100 тыс.

населения [156].

C. Lowndes, K.Fenton (2004) считают, что неоднородность современных систем надзора затрудняет проведение прямого сравнения уровня заболеваемости ИППП в разных станах Европы [172]. По их мнению необходимо, во-первых, внедрение в практику стандартизированных критериев постановки диагноза и более полной обязательной отчетности по случаям заболеваний. Во-вторых, создание систем мониторинга локализованных вспышек острых бактериальных инфекций (сифилис, гонорея) и инфекций, часто протекающих бессимптомно (хламидийная и вирусные).

Данные работы Съезда Международного общества по исследованиям ИППП (ISSTDR), представленные в 2003 году, свидетельствуют о неблагоприятной тенденции с ИППП и в США.

Так, W. Cates (1999) сообщил, что точная оценка заболеваемости и распространенности ИППП в США остается недостижимой [127]. Чаще всего называют цифру 12 млн новых случаев ИППП в год. Следует отметить, что эта цифра не изменилась, несмотря на усовершенствование методов диагностики и влияния программы контроля ИППП.

Наибольшему риску подвержены афро-американцы, бездомные, у которых отмечается раннее начало половой жизни и практика незащищенного секса [118].

13

Общими для России, стран ЕС и других государств являются и группы риска по ИППП [6, 8, 19, 73, 74, 41, 43, 44, 21, 64, 65, 66].

Ю.Н. Кузнецова, Н.М. Герасимова (2007) подчеркивали, что женщины в возрасте 17-24 лет (учащиеся ВУЗов) являются социально-уязвимой группой населения, что подтверждается не только частотой выявления у них бактериальных и вирусных ИППП, но и воспалительных заболеваний органов малого таза [40].

Замедлились показатели снижения заболеваемости ИППП в Приволжском федеральном округе. Уровень заболеваемости сифилисом в 2006 г. вернулся к показателю 1994 г. Удельный вес подростков (15-19 лет), больных ИППП,

остается стабильно высоким, составляя из всех больных сифилисом 10,4%,

гонореей – 15,1%, трихомонадной инфекцией – 11%, урогенитальной хламидийной – 9,9% [53].

По данным А.В. Платонова и соавт. (2007) в Амурской области ИППП болеют преимущественно лица молодого, трудоспособного возраста, одинаково часто обоего пола, с преобладанием городских жителей [91]. Имеются и другие публикации, подтверждающие общую тенденцию [18, 106, 59, 73, 95].

В 2002 году принята и успешно реализуется Российская федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» [76]. В рамках этой программы изучалась структура заболеваемости ИППП в РФ, проводился анализ экономической эффективности скрининга на ИППП среди профессиональных групп, социально-экономическая оценка лечения больных, разрабатывались меры организации адаптированной помощи группам риска, профилактики ИППП среди подростков [16, 17, 92, 93, 61, 50, 97].

Математическая модель моделирования передачи ИППП свидетельствует

онижеследующем [117, 149].

1.Для поддержания эпидемиологической цепи и распространения

количественно небольшие группы и сегменты популяции,

называемые «ядерные группы».

2. Микробный агент сможет распространяться и существовать в

3. Контроль ИППП может осуществляться по трем направлениям:

Сокращение периода инфекционности, уменьшение вероятности

инфицированным людям может осуществляться в отношении: а) мотивации на отсрочку начала половой жизни; б) моногамии; в) ограничения частоты смены партнеров.

Снижению вероятности заражения во время сексуального контакта

синфицированным человеком способствуют применение барьерных

инфекционности. Автор приводит тенденции распределения и смены спектра преобладающих инфекций в тех странах, в которых функционируют программы профилактики и лечения венерических заболеваний [9].

По мере того, как каждая инфекция все больше контролируется системой здравоохранения, происходит снижение эндемического уровня и распределение инфекции становится локальным - концентрация среди отдельных групп и регионов.

случаев возникает при завозе патологического агента извне. Подтверждением этого является, в частности, публикация М. Grgis - Vitek et al. (2002) о том,

что в 1994 году в Словении было зарегистрировано 18 - кратное увеличение годовой заболеваемости ранним сифилисом по сравнению с 1993 годом и в течение последующих 5 лет тенденции к снижению не отмечено. Установлено,

что в 62 % зарегистрированных случаев заражение было связано с

инфицированием за границей: среди них в 73% случаев – от лиц РФ и СНГ

[151].

Как правило, сначала удается достигнуть контроля над бактериальными ИППП, характеризующимися эрозивно-язвенными проявлениями (мягкий шанкр,

сифилис), затем уменьшается заболеваемость гонококковой и трихомонадной инфекциями, а при внедрении соответствующих программ — и хламидийной.

После этого на переднем плане остаются вирусные ИППП. И в этой ситуации

основные усилия программы должны быть направлены на «ядерные группы».

Высокий уровень заболеваемости ИППП действительно диктует необходимость разработки мероприятий по ее снижению. Центр по контролю и предупреждению заболеваний МЗ США (Атланта) считает, что предупреждение и контроль ИППП базируется на пяти нижеследующих

лиц с ИППП.

16

5. Проведение профилактической вакцинации лицам из групп

риска.

Считается, что только выполнение всех указанных мероприятий может способствовать планомерному снижению заболеваемости. Однако, если соотнести данную концепцию с социально-экономическим положением в нашей стране, то становится понятным, что большинство ее звеньев на сегодняшний день не могут быть реализованы в связи с тем, что требуют значительного финансирования.

Это относится к просвещению лиц (п. 1), ибо, как минимум, должна быть издана соответствующая научно-популярная литература, буклеты раздаваемые бесплатно, как и презервативы и т.д.

Важным в эпидемиологии ИППП является активное выявление инфицированных (п. 2), что также требует больших финансовых затрат на лабораторную диагностику, а отсюда официальная медицина ограничивается в настоящее время обследованием лишь декретированных групп населения по инфекциям и лабораторным методикам, имеющим минимальные затраты

(экспресс-диагностика сифилиса, микроскопия мазков на гонококки и трихомонады).

Низок в настоящее время и процент обследования половых партнеров лиц с ИППП (п. 4). Необходима разработка новых подходов к решению этой задачи (в связи с утерей законодательной базы) и также дополнительное финансирование, в частности, по обучению врачей методике консультирования.

Что касается проведения профилактической вакцинации (п. 5), то для основных возбудителей ИППП вакцины не существует.

Таким образом, на сегодняшний день, к сожалению, из разбираемой концепции остается основным пункт 3 - эффективная диагностика и лечение инфицированных лиц. Но даже это положение не может быть выполнено в полном объеме, т.к. в большинстве отдаленных регионов как России в целом,

так и в отдельных краях и областях, эффективная диагностика ИППП не налажена (прежде всего хламидийной, микоплазменной, вирусной инфекций).

17

Отсутствует клиническая классификация ИППП, отсутствуют утвержденные протоколы, стандарты ведения пациентов по всем ИППП, а имеющиеся требуют коррекции. Не стала еще обязательной фармакоэпидемиологическая оценка терапии и расчеты затрат на профилактическую работу, в частности, по выявлению и лечению беременных,

больных ИППП, сравнению затрат на лечение возникающих осложнений после абортов или родов, проведенных инфицированным лицам и т.д.

В связи с ростом ИППП, отсутствием во многих странах Федеральных программ по их снижению и финансированию, 15-17 июля 1997 года в Риге состоялось Межгосударственное рабочее совещание по осуществлению политики и стратегии ВОЗ/UNALDS в области профилактики и контроля заболеваний, передаваемых половым путем. В нем приняли участие представители 12 стран с наиболее высокой заболеваемостью (Армения,

Беларусь, Эстония, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Латвия, Литва,

Республика Молдова, Российская Федерация, Таджикистан, Украина), а также эксперты и сотрудники ВОЗ/UNALDS. В разделе "Эффективное амбулаторное лечение" было достигнуто соглашение «о необходимости дальнейшего прогресса в отношении максимально более раннего лечения синдромов ИППП и предотвращения расточительного применения диагностических тестов». В приложении 2 к данному совещанию относительно плана действий в Российской Федерации указано на необходимость «внедрения синдромного подхода при оказании помощи по ИППП».

Участники совещания также подчеркнули, что на пути выполнения вышеуказанной задачи стоят следующие препятствия:

- мнение некоторых врачей, в том числе участников совещания , что диагностическое тестирование, если оно доступно, предпочтительнее применения синдромных подходов, даже, если это приводит к отсрочке начала лечения;

18

- уверенность пациентов в том, что диагностические тесты

являются индикатором качества помощи.

С этими "препятствиями", по нашему мнению, трудно не согласиться. Грамотный, заботящийся о своем здоровье человек, всегда будет интересоваться тем, какой возбудитель вызвал у него воспалительный процесс мочеполовых органов. Это важно ему для выяснения тактики по отношению к половым партнерам (к жене и другим), особенно, если их несколько и постоянных. Это важно и врачу, например, если возбудителем мог быть гонококк, а источник заражения из декретированной группы.

1.2. Показания к проведению превентивного, эпидемиологического,

профилактического, синдромного лечения и его эффективность

1.2.1. Терминология

В последние годы зарубежные ученые большое внимание уделяют определению показаний и разработке схем проведения указанных видов лечения

[191, 175, 197].

Как же относиться к этим терминам: являются ли они синонимами или выполняют разные задачи? Некоторые авторы расширяют понятие «назначения антибиотиков в случае предположительного диагноза» [143]. В этой трактовке

«эпидемиологическое» лечение включает все перечисленные выше термины.

Так, если предположительный диагноз (уретрита, цервицита и др.) основывается на наличии клинической картины, жалобах пациента, то это «синдромное» лечение. Назначая его на первом приеме без установления возбудителя врач действует «эмпирически», преследуя цель предотвратить возможное распространение инфекции на половых партнеров, что укладывается в понятие

«эпидемиологического» лечения.

Однако, имеет место и более узкая трактовка «эпидемиологического» лечения. По мнению M. Adress (1978) оно назначается «лицам бывшим в

19

контакте с больными, но не имеющим патологических симптомов, или до появления этих симптомов» [114].

Это как раз то, что российские венерологи всегда использовали по отношению к половым контактам при гонококковой инфекции, половым контактам и тесным бытовым при сифилисе, называя подобное лечение не

«эпидемиологическим», а «превентивным». Менялись лишь сроки, в которые его назначали лицам, контактным по сифилису. Они уменьшались: вначале 6

месяцев, затем 4, 3, а в настоящее время 2 месяца, что соответствует максимальному инкубационному периоду данной инфекции и вряд ли эти сроки будут меняться в ближайшем будущем [45, 46, 57, 56].

Превентивное лечение взрослым проводят при половом и тесном бытовом контакте с больными разными формами сифилиса, включая скрытый ранний

[46]. Что касается бытового контакта детей, то учитывая особенности ухода за маленькими детьми, превентивное лечение считали показанным всем детям до 3

летнего возраста при наличии у контактировавших с ними лиц первичного активного (с внеполовой локализацией шанкра), раннего скрытого и вторичного периода сифилиса.

Целесообразность назначения превентивного лечения детям старше 3 лет определялась индивидуально: в зависимости от степени контакта, наличия у родителей или ухаживающего персонала специфических высыпаний на слизистой полости рта, губах, ладонях. Столь подробная и верная трактовка показаний к превентивному лечению была дана в нормативном документе

«Инструкция по лечению и профилактике сифилиса» от 1976 года. В настоящее время, к сожалению, разъяснений по этому вопросу не существует.

Четкое соблюдение представленных в нормативном документе указаний позволяло предотвратить бытовое заражение сифилисом у взрослых и детей.

В последние 10 лет препаратом выбора в превентивном лечении стал бензатин-бензилпенициллин, однократная инъекция которого в дозе 2 млн 400

тыс ЕД взрослым и из расчета 50 тыс ЕД/кг массы тела детям позволяла справиться с указанной задачей [57].

20

Сложности возникали лишь в случае непереносимости препаратов пенициллинового ряда. В имеющемся последнем нормативном документе [57]

написано, что при указании в анамнезе на аллергические реакции на препараты пенициллина, могут быть использованы другие, обладающие сходной клинической активностью. Среди них приводятся ампициллин, оксациллин,

которые требуют госпитализации пациентов, а также цефтриаксон в/м и тетрациклин, доксициклин, эритромицин, азитромицин, применяемые перорально, что позволяет назначать их амбулаторно. Следует отметить, что у препаратов тетрациклинового ряда побочные эффекты достигают 15-18% [103].

Эритромицин необходимо применять 4 раза в сутки, часто возникают диспептические расстройства. Цефтриаксон также может вызывать побочные явления, имея перекрёстную аллергизацию с пенициллином. Что же касается азитромицина, то он обладает минимальными побочными действиями (2,5-3,5%),

которые не требуют его отмены.

Достаточный опыт лечения больных сифилисом азитромицином имели Ю.

С. Бутов и соавт. (1998), наблюдавшие 184 больных ранним скрытым сифилисом: серорезистентность отмечена у 22,2% больных [1].

К.К. Борисенко и соавт.(1997), хотя пролечили всего 26 пациентов, но установили серорезистентность у 2 больных, а клинико-серологический рецидив

- у 4 [29].

Объяснение неудач лечения азитромицином может быть связано, прежде всего, с тем, что он не проникает в спинно-мозговую жидкость. Однако следует учитывать и нерациональную схему его назначения. Известен принцип лечения больных сифилисом, отраженный во всех нормативных документах: курсовая доза зависит от стадии сифилиса. Что касается азитромицина, то не понятно по какой причине его рекомендовали назначать по 0,5 г ежедневно продолжительностью 10 дней (курсовая доза 5 г) при любой ранней форме инфекции, что также повлияло на результаты терапии.

Заинтересовались в указанные годы азитромицином и зарубежные авторы.

Так, E. Hook и соавт. (2004) провели пилотное исследование эффективности