Частота выделения ВПГ у женщин в значительной степени зависит от фазы менструального цикла. Более чем у 70% пациенток, больных герпесом, выделение вируса происходит в начале менструального цикла.
Обнаружение специфических иммуноглобулинов IgM в отсутствие IgG или при 4-кратном увеличении титров специфических IgG в парных сыворотках крови, полученных от больного с интервалом 10-12 дней, свидетельствует о первичном заражении герпесом.
Обнаружение специфических иммуноглобулинов IgM на фоне IgG при отсутствии достоверного роста титров IgG в парных сыворотках говорит об обострении хронической герпетической инфекции.
Титры IgG выше средних — показание к дополнительному обследованию пациента для поиска ВПГ в средах организма.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику генитального герпеса проводят со следующими заболеваниями:
сифилисом;
красным плоским лишаем;
болезнью Бехчета;
рецидивирующим кандидозом;
болезнью Крона;
чесоткой;
пузырчаткой;
стрептококковым импетиго.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Консультация иммунолога при тенденции к генерализации процесса.
Лечение
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими элиминировать ВПГ из организма человека, поэтому цели лечения следующие:
подавление репродукции ВПГ в период обострения;
формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции.
Тактику лечения во многом определяют частота и степень тяжести обострений, наличие психосоциальных проблем у пациентов, а также риск передачи инфекции половому партнёру.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Немедикаментозное лечение
Используют эфферентные методы, позволяющие повысить эффективность терапии генитального герпеса:
эндоваскулярное лазерное облучение крови;
плазмаферез.
Медикаментозная терапия
В настоящее время существуют три основных направления в лечении генитального герпеса:
противовирусная терапия;
иммунотерапия;
комбинация противовирусной терапии и иммунотерапии.
Длительность, интенсивность и необходимый объём лечения больных генитальным герпесом зависят от клинической формы, стадии и тяжести течения процесса. Возможность противовирусной терапии следует рассматривать во всех случаях диагноза генитального герпеса.
Существуют следующие схемы противовирусной терапии при генитальном герпесе: эпизодическая и превентивная супрессивная терапия.
Эпизодическую терапию используют периодически во время обострения инфекции. Показана пациенткам с редкими, клинически невыраженными обострениями при наличии чёткого продромального периода, во время которого необходимо начать приём одного из ниже перечисленных противовирусных препаратов:
▫ацикловир внутрь 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней, или
▫валацикловир внутрь 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, или
▫фамцикловир внутрь 250 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Цель превентивной супрессивной терапии генитального герпеса — подавление возможной реактивации латентного ВПГ. Показана следующим группам:
▫пациенткам с тяжёлыми и частыми рецидивами генитального герпеса (более 6 обострений в год);
▫парам, у которых один из партнёров не инфицирован генитальным герпесом и не имеет антител в крови, с целью профилактики передачи инфекции;
▫при наличии выраженных психосоциальных и психосексуальных реакций на рецидивы;
▫при значительном влиянии инфекции на качество жизни пациента.
При супрессивной терапии противовирусные препараты назначают ежедневно, в непрерывном режиме, в течение длительного времени (от 4-6 мес до 1-2 лет и более). Рекомендуемые схемы для ежедневной супрессивной терапии:
▫ацикловир внутрь 200 мг 4 раза в сутки — длительно, или
▫ацикловир внутрь 400 мг 2 раза в сутки — длительно, или
▫валацикловир внутрь 500 мг 1 раз в сутки — длительно.
Существует доказанный метод профилактики передачи герпесвируса от инфицированного партнера неинфицированному (здоровому) - длительная супрессивная терапия валацикловиром* в сочетании с барьерной контрацепцией (презерватив). Рекомендуемая схема приёма препарата:
▫ валацикловир внутрь 500 мг 1 раз в сутки — длительно.
На стадии клинико-иммунологической ремиссии пациенткам с генитальным герпесом возможна стимуляция неспецифичекой резистентности организма иммуномодуляторами (перед началом терапии необходимо провести оценку интерферонового статуса и определить чувствительность клеток пациентки к различным иммуномодуляторам). Используют следующие препараты:
■«Ридостин» (натрия рибонуклеат) 2,0 мл в 0,5% растворе новокаина в/м 1 раз в сутки, 5 инъекций по схеме в 1, 3, 6, 8, 10 дни;
■«Циклоферон» (меглумина акридонацетат) в/м 0,25 г 1 раз в сутки через день 10 инъекций;
■«Имунофан» (аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин) 1,0 мл в/м 1 раз в сутки, 5 инъекций через день;
■«Ликопид» 10 мг внутрь 1 раз в сутки 10 дней;
■«Иммуномакс» (картофеля ростков экстракт) 100—200 ЕД в/м 1 раз в сутки по схеме в 1, 2, 3, 8, 9, 10 дни;
■Интерферон альфа-2 (свечи) по 1 млн ЕД 1-2 раза в сутки ректально 10 дней;
■«Галавит» (аминодигидрофталазиндион натрия) внутримышечно 5 дней по 100 мг 1 раз в день, затем по 100 мг через день (курс — 20 инъекций) или суппозории ректальные 0,1 г по аналогичной схеме.
Следует отметить, что достоверных данных, основанных на принципах доказательной медицины, об эффективности иммуномодуляторов в лечении генитального герпеса нет, однако сообщений об их клинической эффективности много, особенно в отечественной литературе.
При планировании беременности у пациенток с тяжёлым течением генитального герпеса, при невынашивании беременности и обнаружении в крови аутоиммунных маркёров (волчаночного антикоагулянта, антител к ХГЧ) отечественные авторы рекомендуют комбинированную терапию с применением противовирусных препаратов и иммуноглобулинов.
■Специфический противогерпетический иммуноглобулин в/м 3 мл 1 раз в 3—5 дней, 6 инъекций.
■Иммуноглобулин человека нормальный по 0,2-0,5 г/кг, в/в капельно через день № 3.
Лечение беременных с генитальным герпесом проводят 3 курсами внутривенного введения иммуноглобулинов в I, II триместре и за 2 нед. до предполагаемого срока родов, в III триместре беременности ацикловиром по стандартной схеме. Выбор метода и срока родоразрешения индивидуален и зависит от клинической формы, стадии и тяжести течения процесса.
*Corey L. et al. // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350(1). - P. 11-20.