- •МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
- •Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) -
- •Дети с этим заболеванием составляют от 6 до 10% среди больных с гнойными
- •По данным отделения новорожденных и гнойно-экстренной хирургии ДРКБ за 10 лет поступило 918
- •ЭТИОЛОГИЯ
- •Источником микробных возбудителей могут быть различные выраженные или латентные инфекции или предшествующие инфекционные
- •У детей первых 2-х лет преобладает эпифизарная система кровоснабжения, а метафизарная система начинает
- •ПАТОГЕНЕЗ
- •Если остеомиелитический процесс не диагностируют в стадии воспаления в пределах костномозгового канала, то
- •ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.
- •Наряду с воспалительно-некротическими и дегенеративными процессами в костной ткани, происходят и репаративные процессы,
- •КЛИНИКА
- •В зависимости от тяжести и быстроты течения острого остеомиелита принято подразделять его на
- •Клиника и течение острого остеомиелита в последние годы значительно видоизменились прежде всего в
- •КЛИНИКА ТОКСИЧЕСКОЙ (АДИНАМИЧЕСКОЙ) ФОРМЫ
- •Больной 16 лет, крупного телосложения поступил в инфекционное отделение с подозрением на менингит
- •Врачи, чаще всего, наличие многократной рвоты, одышку, тахикардию, приглушенные или глухие тоны сердца,
- •В любом случае зачастую нам не хватает внимательности и желание быстро поставить диагноз
- •СЕПТИКО-ПИЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА
- •Местные проявления в первые сутки могут быть неотчетливыми, но при внимательном осмотре можно
- •При этих формах быстро развивается анемия, снижение общего белка, нарушение соотношения между альбуминами
- •МЕСТНАЯ ОЧАГОВАЯ ФОРМА
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •Острая местноочаговая форма развивается постепенно.
- •В связи с поражением эпифиза кости, который расположен внутри сустава, быстро развиваются явления
- •При эпифизарном остеомиелите осложнения можно разделить на ранние и поздние. К ранним относятся
- •ДИАГНОСТИКА
- •Диагностические ошибки, как нам представляется, обусловлены рядом факторов. Во-первых, в клинике острого гематогенного
- •Врач поликлиники при первичном осмотре лихорадящего ребенка в первую очередь думает о наличии
- •Необходимость подчеркивания исключительной важности ранней диагностики и соответственно этому раннего лечения острого гематогенного
- •Как следует из патогенеза острого гематогенного остеомиелита, воспаление костного мозга начинается с отека
- •Именно поэтому так необходима самая ранняя диагностика острого остеомиелита, исчисляемая первыми часами заболевания
- •Следовательно, большинство авторов признает, что основой успешного лечения больных острым гематогенным остеомиелитом является
- •Первое, что должно насторожить врача в отношении развития остеомиелита, - это спонтанная боль
- •Внезапно возникшие и нарастающие в своей интенсивности распирающие боли в одной (реже в
- •Боль исчезает или значительно уменьшается при самопроизвольном вскрытии гнойника, т.е. прорыве гноя под
- •Повышение температуры тела у больного острым остеомиелитом как ответно-приспособительная реакция организма на внедрение
- •У больных, кроме болей в конечности и высокой температуры, может наблюдаться озноб, разбитость,
- •При объективном исследовании в ряде случаев обнаруживается увеличенная, болезненная и плотная по консистенции
- •К местным признакам острого остеомиелита следует отнести и появляющуюся отечность мягких тканей соответственно
- •В диагностике острого гематогенного остеомиелита большое место отводится данным лабораторных исследований. В частности,
- •Длительно существующий лейкоцитоз свидетельствует о появлении новых сеприкопиемических очагов, невскрытых гнойных затеков, задержке
- •Исследование гемокультуры, по мнению большинства авторов, далеко не всегда дает в руки врача
- •Трудно переоценить значение рентгенологического метода исследования для диагностики острого гематогенного остеомиелита, а так
- •Определяя место рентгенологического метода исследования в диагностике острого гематогенного остеомиелита, можно констатировать, что
- •Появление позитивных рентгенологических признаков остеомиелита зависит от многих факторов: возраста заболевшего (у маленьких
- •Ранние костные изменения в ответ на острое воспаление костного мозга, которые удается увидеть
- •В далеко зашедших случаях острого остеомиелита, когда процесс находится в стадии перехода в
- •При эпифизарном остеомиелите довольно частым и сравнительно ранним осложнением заболевания является артрит, вначале
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ДИАГНОСТИКА
- •Из всего перечня симптомов, ни один из которых не является специфичным для остеомиелита,
- •Кроме того, есть методика измерения внутрикостного давления и исследования содержимого костномозгового канала для
- •Если ни в одной из 2-3-х игл нет характерного для воспалительного процесса содержимого,
- •АТИПИЧНЫЕ
- •АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ
- •АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ
- •ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- •При наличии местных проявлений воспалительного процесса дифференциальную диагностику приходится проводить с флегмонами, бедренными
- •При флегмоне симптомы воспаления (гиперемия кожи, флюктуация) обычно проявляются довольно быстро от начала
- •Ревматическое воспаление суставов в первые дни заболевания чрезвычайно похоже на острый гематогенный остеомиелит.
- •Нагноившаяся гематома иногда имеет клинические признаки, чрезвычайно сходные с острым остеомиелитом (высокая температура
- •Полиомиелит в отличие от остеомиелита сопровождается рядом характерных неврологических расстройств (параличи, отсутствие рефлексов
- •Туберкулезное поражение костей чаще всего приходится дифференциировать от местной локальной формы острого полиомиелита.
- •Опухоли костей (саркома Юинга, остеогенная саркома и др.) иногда протекают бурно, напоминая острый
- •Остеогенная саркома характеризуется локализацией в метафизе кости, рентгенологически - игольчатыми надкостничными разрастаниями, симптомом
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •Всвязи с этим возникает необходимость коренного изменения взглядов на сроки госпитализации таких больных
- •В вопросе оперативного лечения много спорного. Наиболее рациональным методом оперативного лечения является вскрытие
- •Проведение остеоперфорации способствует снижению внутрикостного давления, улучшению кровообращению в костномозговом канале, а, следовательно,
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •При эпифизарном остеомиелите учитывая что процесс осложняется развитием артрита, показана пункция сустава с
- •ЛЕЧЕНИЕ ЭПИФИЗАРНОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
- •ЛЕЧЕНИЕ ЭПИФИЗАРНОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
- •ЛЕЧЕНИЕ ЭПИФИЗАРНОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
- •Использование антибиотиков широкого спектра действия, в значительной степени улучшило исходы лечения. Безусловно, антибиотикотерапия
- •Смену антибиотиков надо проводить через 7-10 дней. Общий срок антибактериальной терапии равен 1-1,5
- •Хирургический сепсис на почве остеомиелита сопровождается выраженной ферментемией, поэтому наряду с нормализацией белкового
- •Консервативное лечение больным различными медикаментозными средствами предполагает также тщательный уход за больными, полноценное
- •При гематогенном остеомиелите необходимо длительное, упорное, этапное и периодическое лечение. Различают несколько последовательных
- •ЛЕЧЕНИЕ
- •ОСЛОЖНЕНИЯ
- •При распространении процесса с метафиза на эпифиз, а затем на сустав возможны осложнения,
- •При эпифизарном остеомиелите, осложнения можно разделить на ранние и поздние. К ранним осложнениям
- •Поздние осложнения - нарушение развитие конечности из-за поражения ростковых зон - выявляются с
- •ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •Проявление хронического остеомиелита зависит во многом от стадии процесса. Диагноз уточняется на основании
- •ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
- •Лечение хронического остеомиелита комплексное. Объем терапии зависит от фазы процесса. При обострении процесса,
- •При обширном поражении лучше всего выполнить «корытообразную» резекцию. При этом уменьшается возможность секвестрации
- •ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
Наряду с воспалительно-некротическими и дегенеративными процессами в костной ткани, происходят и репаративные процессы, что морфологически проявляется замещением участков некроза молодой соединительной тканью с новообразованными сосудами, а так же костной субстанцией. Патологоанатомическую основу подострой и хронической стадий остеомиелита составляет сформировавшиеся участки костной деструкции с секвестрами. Формируется субпериостальный абсцесс, надкостница отслаивается после прорыва, гной попадает в межмышечные пространства, формируется абсцесс в мягких тканях. Вследствии сектических тромбозов артерий участки кости лишаются питания. Отслоение надкостницы также способствует девитализации костных участков. Наступает деструктивный процесс. Далее процесс развивается в двух направлениях: деструкция и восстановление. У детей младшего возраста процесс идет из метафиза и распространяется по направлению эпифиза, поднадкостнично и в соседний сустав.
КЛИНИКА
Особенности клинической картины зависят от возраста, локализации, защитных сил больного, характера инфекции, вирулентности возбудителей, а также от проводимого лечения.
После короткой продромальной стадии заболевание начинается остро и различно в зависимости оттого, что выступает на первый план - септицемия или местное воспаление.
В зависимости от тяжести и быстроты течения острого остеомиелита принято подразделять его на отдельные формы. Большинство детских хирургов придерживается классификации остеомиелита, предложенный Т.Л.Краснобаевым, который различал три формы заболевания:
1)токсическую (адинамическую);
2)септикопиемическую с метастазами в костях и паренхиматозных органов;
3) с преобладанием местных симптомов.
Разумеется, подразделение на отдельные формы носит условный характер в силу существования разнообразных переходных форм, особенно в начале заболевания.
Клиника и течение острого остеомиелита в последние годы значительно видоизменились прежде всего в связи с широким применением антибиотиков и увеличением числа антибиотикорезистентных штаммов возбудителей заболевания с возрастанием числа доострых и вяло текущих остеомиелитов и тяжело протекающих форм, особенно у детей периода новорожденности, у которых болезнь сопровождается быстрым наступлением обширных разрушений кости. Это связано и со снижением иммунологических защитных сил матери, создающий пассивный иммунитет своему ребенку. В этом далеко не обязательно повинна предшествующая антибиотикотерапия и немаловажное значение может иметь тот факт, что благодаря широкому применению различных антибиотиков в животновоодстве и в хранении фруктов и овоощей, население оказывается насыщенным ими в процессе жизни.
КЛИНИКА ТОКСИЧЕСКОЙ (АДИНАМИЧЕСКОЙ) ФОРМЫ
Характеризуется молниеносным развитием заболевания с исключительной тяжестью течения, что обусловлено выраженными явлениями интоксикации. Вследствие этого практически трудно определить первичный очаг воспаления. Начало болезни внезапное, температура тела повышается до высоких цифр, сопровождаясь ознобами. Сознание помрачнено или отсутствует, на коже появляются токсические высыпания. Дыхание частое, поверхностное, пульс учащен, слабого наполнения. Быстро нарастает сердечно-сосудистая недостаточность. Известны молниеносные случаи, когда больные погибали в течение 15-24 часов от начала заболевания. При этом врачи не успевали детально обследовать больного, и диагноз устанавливался лишь в паталогоанатомическом отделении. Был у нас такой случай в 80-е годы.
Больной 16 лет, крупного телосложения поступил в инфекционное отделение с подозрением на менингит в пятницу. В понедельник детским хирургом переведен в отделение гнойно-экстренной хирургии ДРКБ. Выставлен диагноз острый гематогенный остеомиелит бедренной и подвздошной костей. Произведено дренирование флегмоны. Больной на вторые сутки умер от нарастающей острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Диагностика и лечение были запоздалыми.
Врачи, чаще всего, наличие многократной рвоты, одышку, тахикардию, приглушенные или глухие тоны сердца, иктеричность кожи и склер, коматозное состояние принимают за менингит или другое инфекционное заболевание. В любом случае, и при этой форме, на фоне общих симптомов можно определить и местные проявления - больной щадит пораженную конечность, но, как правило, не может указать, где именно болит. Однако, внимательно наблюдая за реакцией ребенка при последовательном осмотре, пальпации и различных движениях в конечностях можно выявить нарушения в объеме движений, некоторую контрактуру. При болезненности, мимика больного будет изменяться, даже если он находится в очень тяжелом состоянии. Пальпация конечности должна быть последовательной и довольно интенсивной. Чаще следует искать поражение в верхнем метафизе бедренной кости, затем большой берцовой и плечевой костях.
В любом случае зачастую нам не хватает внимательности и желание быстро поставить диагноз и определить больного в любой стационар приводит к трагическим последствиям. В недалеком прошлом эта форма заболевания нередко приводила к летальному исходу. В настоящее время в связи с повышением квалификации врачей, наличием дополнительных возможностей, значительно улучшились диагностика и лечение, и снизился процент летальных исходов.
СЕПТИКО-ПИЕМИЧЕСКАЯ ФОРМА
Наиболее часто встречающаяся форма гематогенного остеомиелита у детей. Эта форма также отличается тяжелым течением с доминированием метастатических гнойников в других органах. Симптомы возникают внезапно. Иногда ему может предшествовать короткий продромальный период, при котором ребенок жалуется на общую утомляемость, слабость, головную боль. Температура повышается до 38º-39º и имеет ремитирующий характер. Через некоторое время возникает боль в пораженной конечности. Боль распирающая, чрезвычайно интенсивная, ребенок принимает вынужденное положение в кровати, плачет, не может спать. Даже незначительные прикосновения к конечности вызывает сильные боли. Общее состояние тяжелое. Сознание сохранено, но бывает сопорозное сознание, бред или возбуждение. Это все сопровождается рвотой, жидким стулом. На теле можно увидеть токсическую сыпь, тоны сердца приглушены, тахикардия, одышка
Местные проявления в первые сутки могут быть неотчетливыми, но при внимательном осмотре можно отметить щажение конечности и вынужденное ее положение. Нередко имеется пастозность мягких тканей и их напряжение при пальпации, которая резко болезненна. Ребенок может не локализовать боль, но реагирует на пальпацию. Со 2- 3-го дня появляются более заметные признаки воспаления. Нарастает отек (больше над очагом поражения), болезненность при пальпации отграничивается и становится отчетливой. В этот период можно пропальпировать незначительное утолщение в кости. Позднее, если ребенку не оказана помощь, над припухлостью появляется гиперемия кожи и определяется флюктуация. Для этой формы характерны метастазирование гнойной инфекции и появление пиемических очагов в других костях или паренхиматозных органах. При этом состояние больного становится еще более тяжелым, т.к. присоединившиеся вторичная деструктивная пневмония, гнойный плеврит, перикардит, менингит приводят к развитию сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.