5 курс / Хирургия детская / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

Р и с . 12. Этапы образования анастомоза по методу Г. А. Баирова.

а — наложение четырех основных швов на верхний сегмент; б — об­ разование на верхнем сегменте ду­ гообразного лоскута; в — наложе­ ние четырех основных швов на нижний сегмент и продольное его рассечение на 1,5 см; г, д — рассе­ ченная часть нижнего сегмента распластана, края ее закруглены; е — соответствующие концы ни­ тей связаны, наложен второй ряд швов. Анастомоз закончен.

сегмент пищевода с обеих его сторон, отступя от вершины мобилизован­ ного конца на 0,5—0,7 см. Эти швы временно служат «держалками». За­ тем нижний сегмент рассекают между 5-м и 6-м швами по задней по­ верхности продольно от вершины книзу. Длина разреза должна быть около 1 —1,5 см. 7-й шов накладывают у верхнего края передней по­ верхности нижнего сегмента пищевода. Последний, 8-й, шов накладывают на задней поверхности у конца продольного разреза. Рассеченную часть нижнего сегмента распластывают, края его закругляют (рис. 12, г, д).

Катетер, который до начала операции вводят через нос в верхний сегмент пищевода, продвигают далее через образованное отверстие в нижний отрезок и желудок. Над катетером связывают соответствую­ щие нити-«держалки», сначала задние, а затем боковые и передние. Та­ ким образом создают первый ряд анастомоза (рис. 12, е). Второй ряд швов анастомоза образуют отдельными шелковыми нитями, которые особенно внимательно следует накладывать на задней поверхности пи­ щевода. После завершения второго ряда швов анастомоз можно считать законченным.

В тех случаях, когда при операции выясняется, что отрезки пищево­ да соприкасаются без натяжения или заходят друг за друга, мы поль­ зуемся наиболее простым анастомозом — «конец в бок». После моби­ лизации, перевязки и отсечения от трахеи нижний сегмент пищевода подшивают через мышечные слои задней поверхности на протяжении до 0,8 см непрерывным швом ко дну расширенного верхнего сегмента,

Р и с . 13 . Методика создания анастомоза «конец в бок».

а — нижний сегмент пищевода подшит непрерывным шелковым швом (через мышеч­ ные слои ) к задней поверхности верхнего сегмента. Н а л о ж е н первый ряд швов на заднюю губу анастомоза; б — оба сегмента вскрыты параллельно линии швов, начато наложени е второго ряда краевых шелковых швов на задню ю губу анастомоза; в — из верхнего сегмента в нижний проведена тонкая полиэтиленовая трубка (показан о пунктиром), начато наложение первого ряда швов на переднюю губу анастомоза; г — укрепление анастомоза вторым рядом непрерывных швов.

вода, отступая на 1—2 мм от линии шва, и накладывают второй ряд швов на задней губе анастомоза (рис. 13, б). Затем удаляют из пище­ вода ранее введенный в верхний сегмент катетер и через нос в желу­ док проводят тонкую полиэтиленовую трубку для последующего пи­ тания ребенка (трубку проводят во всех случаях создания анастомо­ за!). Переднюю губу анастомоза образуют над трубкой двухрядным швом (рис. 13, в, г), второй ряд закрывает культю нижнего сегмента.

В нашей клинике с успехом использовался механический шов от­ резков пищевода специальным сшивающим аппаратом НИИХАИ. Применение механического шва значительно сокращает время опера­ ции и упрощает технику создания анастомоза. Противопоказаниями являются значительный диастаз между сегментами, резкое недоразви­ тие дистального отрезка пищевода и недоношенность III—IV степени.

Т е х н и к а н а л о ж е н и я а н а с т о м о з а с п о м о щ ь ю с ш и ­ в а ю щ е г о а п п а р а т а . После выделения и мобилизации сегментов пищевода, перевязки и пересечения пищеводно-трахеального свища убеж­ даются в возможности создания анастомоза. Затем на край нижнего сег­ мента пищевода накладывают обвивной шов, не затягивая его.

Перед наложением анастомоза хирург тщательно готовит и прове­

в исходное положение и закрывают предохранитель 5. В таком поло­ жении ассистент вводит аппарат осторожно через рот ребенка в

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА

аР-'об1йНаЛ°ЖеНИе ТТ°М03а ПИЩеВ°Да к и в а ю щ и м а п п а р а т о м

68 ГЛАВА 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

верхний сегмент пищевода (рис. 14, б). Открыв фиксатор, продвигают стержень вперед, прокалывая им стенку слепого конца пищевода. За­ тем хирург, вращая стержень за пуговку, навинчивает упорную голов­ ку и погружает ее в нижний сегмент. Над упорной головкой завязы­ вают ранее наложенный «обвивной» шов, нить отсекают (рис. 14, в).

стенок пищевода). Открыв предохранитель, ассистент плавным нажа­ тием подвижной рукоятки прошивает пищевод скобками. При этом происходит высечение участков нижнего и верхнего сегментов и об­

ра, освобождают стержень и продвигают упорную головку в нижний сегмент на 0,5—1 см, а затем осторожно проводят вперед за линию анастомоза конец корпуса аппарата (рис. 14, д, е). Только после этого, вплотную сомкнув упорную головку с корпусом, аппарат осторожно извлекают из пищевода. Удаление аппарата производят строго по про­ дольной оси пищевода под контролем зрения.

Закончив создание анастомоза, через нос ребенка в желудок про­ водят тонкую полиэтиленовую трубку — дренаж для последующего питания. Грудную клетку послойно зашивают наглухо, оставляя в средостении тонкий полиэтиленовый дренаж на 1—2 дня.

Двойная эзофагостомия по Г. А. Баирову является первым этапом двухмоментной операции и состоит из ликвидации пищеводно-трахеаль- ных свищей, выведения орального сегмента пищевода на шею и создания из дистального его отрезка свища для питания ребенка в послеопераци­ онном периоде. Поступающее через нижнее эзофагостомическое от­ верстие молоко не вытекает после кормления, так как при этой опера­ ции остается сохраненным кардиальный жом.

Т е х н и к а н и ж н е й э з о ф а г о с т о м и и . Убедившись, что со­ здание прямого анастомоза невозможно, приступают к мобилизации сег­ ментов пищевода. Вначале выделяют верхний сегмент на возможно большем протяжении. При наличии трахеального свища последний пересекают, и образовавшееся отверстие в пищеводе и трахее ушивают непрерывным краевым швом. Затем мобилизуют нижний сегмент, пере­ вязывают его у трахеи и пересекают между двумя лигатурами. На ко­ роткую культю у трахеи накладывают несколько отдельных шелковых швов. Блуждающий нерв отстраняют кнутри, и пищевод осторожно вы­ деляют до диафрагмы (рис. 15, а). Тупым путем (раскрывая введенный зажим Бильрота) расширяют пищеводное отверстие, подтягивают желу­ док и рассекают вокруг кардиального отдела листок брюшины (беречь блуждающий нерв!). После этого ребенка поворачивают на спину и про­ изводят верхнюю лапаротомию правым парамедианным разрезом. Мо­ билизованный дистальный сегмент проводят в брюшную полость через расширенное пищеводное отверстие (рис. 15, б, в). В надчревной облас­ ти слева от средней линии производят поперечный разрез (1 см) через

круг выступающей части пищевода. Ра­ ны брюшной стенки и груди зашивают

цам шеи. Затем просвет пищевода вскрывают, отсекая его верхушку, и края через все слои подшивают к коже (рис. 16, в).

Второй этап операции — образование пищевода из толстой кишки — проводят в возрасте 1'/2—2 лет.

Послеоперационное лечение. Успех операции во многом зависит от правильного проведения послеоперационного периода. Для более тща­ тельного ухода и внимательного наблюдения в первые дни после хирур­ гического вмешательства ребенку необходим индивидуальный сестрин­ ский пост и постоянный контроль врача. Ребенка укладывают в обогре­ ваемый кувез, придавая телу возвышенное положение, постоянно дают увлажненный кислород. Продолжают введение антибиотиков, витами­ нов К, С, группы В, поле УВЧ на грудь. Через 24 ч после операции про­ водят контрольную рентгенограмму грудной полости. Выявление ате­ лектаза на стороне операции является показанием к санации трахеобронхиального дерева.

В первые часы после операции у ребенка может прогрессивно нарас­ тать дыхательная недостаточность, которая требует срочной интубации трахеи и вспомогательного дыхания (после отсасывания из трахеи сли­ зи). Через несколько часов состояние ребенка обычно улучшается и можно удалить трубку из трахеи. Повторно интубацию после создания анастомоза следует делать с большой осторожностью и только врачу, имеющему опыт проведения этой манипуляции у новорожденных. Оши­

В послеоперационном периоде после одномоментного восстановления непрерывности пищевода дети получают в течение 1—2 дней паренте­ ральное питание. Очень важен правильный расчет количества жидкости, необходимой для парентерального введения ребенку (см. гл.1).

Некоторые хирурги для кормления ребенка после наложения анасто­ моза образуют свищ желудка. Мы не прибегаем к этой добавочной операции, так как проводим в желудок во время основного вмешатель­ ства тонкую (0,2 см) полиэтиленовую трубку-дренаж, через которую начинаем питание ребенка (каждые 3 ч, очень медленно, грудным мо­ локом, чередуя с раствором глюкозы). Разовое количество жидкости в первый день кормления не должно превышать 5—7 мл. В последую­ щие дни постепенно добавляют грудное молоко и глюкозу (по 5— 10 мл), доводя суточный объем жидкости к концу недели после опера­ ции до возрастной нормы. Кормление через зонд производят при вер­ тикальном положении ребенка, что предупреждает регургитацию жид­ кости через функционально неполноценный у новорожденного кардиальный жом. При неосложненном течении зонд удаляют на 8—9-й день.

Проходимость пищевода и состояние анастомоза контролируют через 9—10 дней рентгенологическим обследованием с йодолиполом. Отсутст­ вие признаков несостоятельности анастомоза позволяет начинать кор­ мление через рот из рожка или с ложечки. В первое кормление ребенку дают 10—20 мл 5% раствора глюкозы, а затем — грудное молоко в поло винной дозе от того количества, которое новорожденный получал при кор­ млении через зонд. В последующие дни к каждому кормлению количест­ во молока увеличивают ежедневно на 10—15 мл, доводя его постепенно до нормы соответственно возрасту и массе тела. Дефицит жидкости ком­ пенсируют парентерально дробным ежедневным введением 10% раство­ ра глюкозы, плазмы, крови или альбумина. Это позволяет избежать у ново­ рожденного заметного падения массы тела.

На 10—14-й день ребенка прикладывают к груди сначала на 5 мин и производят контрольное взвешивание. Докармливают ребенка из рожка. В этот период необходимое количество пищи рассчитывают, исходя из массы тела ребенка: оно должно колебаться между '/5 и '/6 массы тела новорожденного.

Постепенно увеличивают время прикладывания к груди и в начале 4-й недели переходят на 7-кратное кормление.

72 ГЛАВА 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Послеоперационное ведение ребенка, которому произведена первая часть двухэтапной пластики пищевода, имеет некоторые отличия в связи с возможностью питания через эзофагостомическое отверстие. Незначи­ тельные размеры желудка новорожденного, нарушение его моторной функции из-за травмы во время создания свища требуют дробного кормле­ ния с постепенным увеличением количества вводимой жидкости. Ниже приводим примерную схему кормления ребенка после проведения перво­

вводят парентерально. С 7-го дня после операции объем желудка увели­ чивается настолько, что через эзофагостомическое отверстие можно мед­ ленно вводить до 40—50 мл (У, общего количества жидкости восполняют грудным молоком и '/4 —10% раствором глюкозы). С 10-го дня переходят на 7-разовое кормление с нормальными по объему дозировками.

ний особенно нуждается в частой смене повязок, обработке кожи антисептическими пастами, УФО. Введенный в желудок тонкий рези­ новый дренаж не извлекают 10—12 дней до полного формирования нижнего эзофагеального свища. Затем зонд вводят только на время кормления.

Швы снимают на 10—12-й день после операции. Выписывают детей из стационара (при неосложненном течении) после того, как устанавли­ вается стойкая прибавка массы тела (5—6-я неделя). Если новорожден­ ному была сделана двойная эзофагостомия, то мать ребенка необходимо обучить правильному уходу за свищами и методике кормления.

Дальнейшее наблюдение за ребенком ведут амбулаторно хирург со­ вместно с педиатром. Профилактические осмотры следует проводить каждый месяц до направления ребенка на II этап операции — создание искусственного пищевода.

Хирургические осложнения в послеоперационном периоде возни­ кают преимущественно у новорожденных, которым проведена одномо­ ментная пластика пищевода.

Наиболее тяжелым осложнением следует считать несостоятель­ ность швов анастомоза, которая, по опубликованным данным, наблюда­ ется у 10 — 20% оперированных. Возникающие при этом медиастинит и плеврит обычно заканчиваются летальным исходом, несмотря на со­ здание гастростомы, дренирование средостения и полости плевры. При раннем распознавании расхождения швов анастомоза необходимо срочное проведение реторакотомии и создание двойной эзофагостомии.

В ряде случаев после создания прямого анастомоза наступает реканализация трахеопищеводного свища, которая проявляется резкими при­ ступами кашля при каждой попытке кормления через рот. Осложнение распознается при исследовании пищевода с контрастным веществом (йодолипол затекает в трахею), и окончательный диагноз устанавлива­ ется путем поднаркозной трахеобронхоскопии. Лечение проводят путем

создания гастростомы и дренирования средостения (при нарастании яв­ лений медиастинита).

После стихания воспалительных изменений и окончательного форми­ рования свищевого хода показана повторная операция. Иногда реканализация сочетается со стенозом в области анастомоза.

После одномоментного создания анастомоза пищевода все дети под­ лежат диспансерному наблюдению не менее 2 лет, так как в этот пери­ од возможно возникновение поздних осложнений.

У части детей спустя 1'/2—2 мес после операции появляется грубый кашель, который связан с образованием спаек и рубцов в области анастомоза и трахеи. Проведение физиотерапевтических мероприятий помогает избавиться от этого позднего осложнения, которое ликвидиру­ ется обычно в возрасте 5—6 мес.

Впериод до 1 — 1 ' / 2 лет после операции может возникнуть изолиро­ ванное сужение пищевода в области анастомоза. Лечение указанного осложнения обычно не вызывает затруднений: несколько сеансов бужирования (под контролем эзофагоскопии) приводят к выздоровлению.

Вредких случаях консервативные мероприятия оказываются безус­ пешными, что является показанием к повторной торакотомии и пласти­ ке суженного отдела пищевода.

Отдаленные результаты, прослеженные нами в течение 5— 40 лет у детей после создания анастомоза, показывают, что они не отста­ ют в развитии от своих сверстников. Применение механического шва пищевода не сказывается отрицательно на развитии органа.

Обследование 35 детей, которым завершен II этап двухмоментной операции (загрудинная пластика пищевода толстой кишкой), выявило, что созданный пищевод хорошо функционирует, регургитации нет в связи с сохраненным кардиальным жомом.

П И Щ Е В О Д Н О - Т Р А Х Е А Л Ь Н Ы Е С В И Щ И

Наличие врожденного соустья между пищеводом и трахеей без других аномалий этих органов встречается редко. За последние 30 лет мы опери­ ровали 28 детей в возрасте от первых дней жизни до 10 лет с изолирован­ ными пищеводно-трахеальными свищами. Кроме того, в клинику был на­ правлен 31 новорожденный с подозрением на это патологическое состоя­ ние. При тщательном обследовании заболевание у них было исключено.

Встречаются три основных варианта порока (рис. 17), среди которых наблюдается преимущественно короткий и широкий свищевой ход. Со­ устье, как правило, расположено высоко, на уровне первых грудных позвон­ ков.

Наличие свищевого хода между пищеводом и трахеей ведет к бы­ строму развитию пневмонии в связи с аспирацией жидкости, проглаты­ ваемой ребенком. Нераспознанный и нелеченный свищ обычно является причиной гибели ребенка. Только при узком соустье симптомы иногда выражены слабо, и в таких случаях больные могут жить долго.

Рис. 17. Виды пищеводно-трахеальных свищей (по Г. А. Баирову и 3. А. Трофи­ мовой, 1958).

а— свищевой ход узкий и длинный; б — свищевой ход короткий и широкий;

в— пищевод и трахея на протяжении имеют одну общую стенку.

Клиническая картина. Симптомы пищеводно-трахеального свища проявляются в большинстве случаев после первых кормлений ребенка, но интенсивность их зависит от варианта порока развития.

Узкий и длинный свищевой ход (рис. 17, а) обычно не выявляется в период новорожденности. У таких детей при кормлении изредка возникают сильные приступы кашля. Родители не придают им значе­ ния, так как кормление в определенном положении ребенка избавляет его от приступов. Ребенок часто болеет пневмонией.

В случаях широкого и короткого свища (рис. 17, б) кормление ново­ рожденного почти всегда сопровождается приступом кашля, цианозом, пенистыми выделениями изо рта. У таких детей быстро развивается аспирационная пневмония. После еды количество влажных крупнопузыр­ чатых хрипов в легких увеличивается. Кормление ребенка в верти­ кальном положении уменьшает возможность затекания молока через свищевой ход в трахею, и кашель возникает реже, не сопровождаясь ци­ анозом.

Большое соустье, при котором оба органа на некотором расстоянии представлены как бы одной общей трубкой (рис. 17, в), проявляется при первом кормлении. Каждый глоток жидкости вызывает приступ кашля. Нарушение дыхания бывает продолжительным, сопровождающим-