5 курс / Хирургия детская / Баиров_Г_А_Срочная_хирургия_детей_1997_1

Глава 4

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Различные заболевания пищевода встречаются у детей всех возрастных групп. Наиболее часто необходимость срочного оперативного вмеша­ тельства возникает в связи с врожденными пороками развития и по­ вреждениями пищевода.

Несколько реже показания к неотложной помощи обусловлены кро­ вотечением из расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.

П О Р О К И Р А З В И Т И Я П И Щ Е В О Д А

Пороки развития пищевода принадлежат к числу заболеваний, которые нередко являются причиной гибели детей в первые дни жизни или возникновения у них серьезных осложнений, нарушающих дальнейшее развитие. Среди многочисленных врожденных дефектов пищевода для неотложной хирургии представляют интерес те виды, которые несо­ вместимы с жизнью ребенка без срочной оперативной коррекции: врожденная непроходимость (атрезия) и пищеводно-трахеальные свищи.

Непроходимость пищевода

Врожденная непроходимость пищевода обусловлена его атрезией. Этот сложный порок развития формируется на ранних этапах внутриутроб­ ной жизни плода и, по нашим данным, встречается сравнительно часто (на каждые 3500 детей 1 рождается с пороком развития пищевода).

Возможно образование 6 основных видов врожденной непроходимос­ ти пищевода (рис. 7).

При атрезии в большинстве случаев верхний конец пищевода закан­ чивается слепо, а нижняя часть сообщается с трахеей, образуя трахеопи-

в желудок и накапливаются вместе со слюной в верхнем слепом меш­ ке пищевода, затем срыгиваются и аспирируются. Наличие свища в

в — верхний сегмент пищевода оканчивается слепо, нижний соединен с трахеей (вы­ ше бифуркации) свищевым ходом; г — верхний сегмент пищевода оканчивается сле­ по, нижни й соедине н свищевым ходом с бифуркацией трахеи; д — верхний сегмент соединен с трахеей свищевым ходом, нижний — слепой; е — оба сегмента пищевода соединены с трахеей свищевыми ходами.

верхнем сегменте пищевода ускоряет аспирацию — жидкость после про­ глатывания частично или полностью попадает в трахею. У ребенка бы­ стро развивается аспирационная пневмония, которая усиливается за счет забрасывания в трахею содержимого желудка через пищеводно-трахе- альный свищ нижнего сегмента. Спустя несколько дней после рождения ребенок погибает от аспирационной пневмонии. Таких детей может спасти только неотложная хирургическая коррекция порока.

Благоприятный исход лечения врожденной непроходимости пищевода зависит от многих причин, но прежде всего от своевременного выявле-

возможность аспирации. Диагноз, поставленный в первые часы жизни ребенка (до первого кормления!), предупредит или значительно облегчит течение аспирационной пневмонии. Однако педиатры родильных домов недостаточно знают симптоматику врожденной непроходимости пищево­ да. Так, например, среди оперированных нами за период с 1961 по 1981 г. 343 детей только 89 направлены в 1-е сутки после рождения, а остальные поступали в сроки от 1 до 23 дней.

Общее состояние больного и степень поражения легких находятся в прямой зависимости от времени поступления: в группе больных, посту­ пивших в 1-е сутки, только у 29 клинически определялась пневмония; у 126 детей, поступивших на 2-е сутки, состояние расценивалось как тяже­ лое, и была диагностирована двусторонняя пневмония; почти у всех но­ ворожденных, которых направили в возрасте старше 2 сут (128), отме­ чался более тяжелый процесс в легких (у '/3 из них, кроме пневмонии, был выявлен ателектаз различной степени с одной или с двух сторон).

Клиническая картина. Первым наиболее ранним и постоянным признаком, позволяющим подумать об атрезии пищевода у новорожден­ ного, является большое количество пенистых выделений изо рта и носа. Этому признаку, который отмечен в документации родильных домов у всех детей, к сожалению, не всегда придают должное значение и пра­ вильно оценивают. Подозрение на атрезию пищевода должно усилиться, если после обычного отсасывания слизи последняя продолжает быстро накапливаться в большом количестве. Слизь временами имеет желтую окраску, что зависит от забрасывания желчи в трахею через фистулу дистального сегмента пищевода. У всех детей с непроходимостью пище­ вода к концу 1-х суток после рождения можно выявить довольно отчет­ ливые нарушения дыхания (аритмию, одышку) и цианоз. Аускультативно в легких определяется обильное количество влажных разнокалиберных хрипов. Вздутие живота указывает на имеющийся свищ между дистальным сегментом пищевода и дыхательными путями.

Для раннего выявления порока мы считаем необходимым всем ново­ рожденным и особенно недоношенным детям сразу после рождения производить зондирование пищевода. Это не только поможет выявить атрезию, но и позволит заподозрить другие аномалии пищеварительного тракта. Следует отметить, что для новорожденного, не имеющего поро­ ков развития, зондирование принесет пользу, так как эвакуация содер­ жимого желудка предотвращает срыгивание и аспирацию.

Если были выявлены первые косвенные признаки атрезии в родиль­ ном доме, то следует подтвердить или отвергнуть диагноз также зонди­ рованием пищевода.

Для зондирования пользуются обычным тонким резиновым катете­ ром (№ 8—10), который вводят через рот или нос в пищевод. При ат­ резии происходит задержка свободно проталкиваемого катетера на уров­ не вершины мешка проксимального сегмента пищевода (10—12 см от края десен). Если пищевод не изменен, то катетер легко проходит на большее расстояние. При этом надо помнить, что в ряде случаев кате­ тер может сложиться, и тогда создается ложное впечатление о проходи-

58 ГЛАВА 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

мости пищевода. Для уточнения диагноза катетер проводят на глубину больше 24 см, и тогда конец его (если имеется атрезия) обязательно бу­ дет обнаружен во рту ребенка.

При первом кормлении непроходимость пищевода выявляется доволь­ но определенно. Вся выпитая жидкость (1—2 глотка) сразу же вылива­ ется обратно. Кормление сопровождается резким нарушением дыхания; новорожденный синеет, дыхание становится поверхностным, аритмичным,

возникают во время каждого кормления. Постепенно нарастает цианоз. При выслушивании легких выявляется обильное количество разнокали­ берных влажных хрипов, больше справа. Общее состояние ребенка про­ грессивно ухудшается.

С исчерпывающей полнотой и достоверностью диагноз устанавлива­ ют на основании рентгенологического исследования пищевода с приме­ нением контрастирующего вещества, которое проводят только в усло­ виях хирургического стационара. Получаемые данные являются необ­ ходимой частью предоперационного обследования и служат ориенти­ ром для выбора способа хирургического вмешательства. Рентгенологи­ ческое обследование детей с подозрением на атрезию пищевода начи­ нают с обзорной рентгенограммы грудной клетки (очень важно внима­

дорастворимого контрастирующего вещества. Введение большого коли­ чества может привести к нежелательному осложнению — переполне­ нию слепого верхнего отрезка пищевода и аспирации с заполнением контрастирующим веществом бронхиального дерева. Рентгенограммы производят при вертикальном положении ребенка в двух проекциях. Контрастирующее вещество после рентгенологического исследования тщательно отсасывают. Применение бария сульфата для исследования пищевода у новорожденных при любой форме атрезии противопоказа­ но, так как попадание его в легкие, возможное при этом, вызывает ателектатическую пневмонию.

При общем тяжелом состоянии ребенка (позднее поступление, недо­ ношенность III—IV степени и др.) можно не предпринимать обследова­ ния с контрастирующим веществом, а ограничиться введением в пище­ вод тонкого резинового катетера (под контролем рентгеновского экра­ на), который позволит довольно точно определить наличие и уровень ат­ резии. Следует помнить о том, что при грубом введении малоэластично­ го толстого катетера можно сместить податливую пленку слепого ораль­ ного сегмента пищевода, и тогда создается ложное впечатление о низ­ ком расположении препятствия.

Характерным рентгенологическим симптомом атрезии пищевода при исследовании с контрастирующим веществом является умеренно рас­ ширенный и слепо оканчивающийся верхний сегмент пищевода (рис. 8). Уровень атрезии точнее определяется на боковых рентгенограммах. На-

личие воздуха в желудочно-кишечном тракте указывает на соустье между нижним сегментом пищевода и дыхательными путями.

Видимый верхний слепой мешок и отсутствие газа в желудочно-ки­ шечном тракте позволяют думать об атрезии без фистулы между дистальным сегментом пищевода и трахеей. Однако этот рентгенологичес­ кий симптом не всегда полностью исключает наличие свища между дистальным сегментом пищевода и дыхательными путями. Узкий про­ свет свища бывает закупоренным слизистой пробкой, что служит пре­ пятствием для прохождения воздуха в желудок.

60 ГЛАВА 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Наличие фистулы между верхним сегментом пищевода и трахеей рентгенологически может выявиться по забрасыванию контрастирующе­ го вещества через свищ в дыхательные пути. Это обследование не всег­ да помогает обнаружить свищ, который в таких случаях находят только во время операции.

При анализе клинико-рентгенологических данных и постановке окон­ чательного диагноза следует помнить о возможных сочетанных пороках развития, которые, по нашим данным, встречаются у 44,7% больных, и часть из них (26%) нуждаются в экстренной хирургической коррекции или несовместимы с жизнью ( 5 % ) .

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ую диагностику приходится проводить с асфиксическими состояниями новорожденного, вызванными родовой травмой и аспирационной пневмонией, а также изолированным трахеопищевод- !ым свищом и «асфиксическим ущемлением» диафрагмальной грыжи. В таких случаях атрезию пищевода исключают зондированием.

Лечение. Опубликованные данные и анализ наших наблюдений по­ казывают, что успех хирургического вмешательства зависит от ранней диагностики порока, а отсюда — своевременного начала предоперацион­ ной подготовки, рационального выбора метода операции и правильного послеоперационного лечения.

Существенно влияют на прогноз многие сочетанные пороки. Крайне сложно лечение недоношенных детей, число которых среди направлен­ ных в нашу клинику достигало 3 8 % , а в последние 5 лет — 45,4% . У новорожденных этой группы наблюдаются быстро развивающаяся пневмония, пониженная сопротивляемость ребенка и своеобразная реак­ ция на хирургическое вмешательство, что нередко создает непреодоли­ мые трудности в лечении.

Следует отметить, что в последние 5 лет среди оперированных нами 44 недоношенных детей выздоровели 23 (из них 8 без сочетанных поро­ ков развития).

Предоперационная подготовка. Подготовку к операции начинают с момента установления диагноза в родильном доме. Интубируют трахею, непрерывно дают увлажненный 4 0 % кислород, вводят антибиотики и витамин К. Выделяющуюся в большом количестве слизь тщательно от­ сасывают через мягкий резиновый катетер, вводимый в носоглотку не реже, чем через 10—15 мин. Кормление через рот абсолютно противо­ показано.

Транспортировку больного в хирургическое отделение осуществляют по правилам, предусмотренным для новорожденных, с обязательной непре­ рывной подачей кислорода и периодическим отсасыванием слизи из но­ соглотки. Из отдаленных районов и областей новорожденных доставляют самолетом (перелет ребенок переносит обычно удовлетворительно).

Дальнейшую подготовку к операции продолжают в хирургическом отделении, стремясь главным образом к ликвидации явлений пневмо­ нии. Длительность подготовки зависит от возраста и общего состояния ребенка, а также от характера патологических изменений в легких.

Дети, поступившие в первые 12 ч после рождения, не требуют дли­ тельной предоперационной подготовки (достаточно 1 У2—2 ч). На это время новорожденного помещают в обогреваемый кувез, постоянно да­ ют увлажненный кислород, каждые 10—15 мин отсасывают изо рта и носоглотки слизь. Вводят антибиотики, витамин К.

Детей, поступивших в более поздние сроки после рождения, с явле­ ниями аспирационной пневмонии готовят к операции 6—24 ч. Ребенка укладывают в возвышенном положении в обогреваемый кувез с по­ стоянной подачей увлажненного кислорода. Через каждые 10—15 мин отсасывают слизь изо рта и носоглотки (необходим индивидуальный сестринский пост!). При длительной подготовке каждые 6—8 ч отса­ сывают слизь из трахеи и бронхов. Вводят антибиотики, назначают аэрозоль с щелочными растворами и антибиотиками. При позднем по­ ступлении показано парентеральное питание (расчет жидкости см. в гл. 1). Предоперационную подготовку прекращают при заметном улуч­ шении общего состояния ребенка и уменьшении клинических проявле­ ний пневмонии.

Если в течение первых 6 ч предоперационная подготовка не имеет заметного успеха, то надо заподозрить наличие свищевого хода между верхним сегментом и трахеей, при котором слизь неминуемо попадает в дыхательные пути. Продолжение предоперационной подготовки в та­ ких случаях бесполезно, необходимо переходить к оперативному вме­ шательству.

Оперативное вмешательство при атрезии пищевода проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови. Опера­ цией выбора следует считать создание прямого анастомоза. Однако пос­

при помощи специального сшивающего аппарата). Наложение анастомо­ за при большом натяжении тканей сегментов пищевода не оправдано из-за технических трудностей и возможного прорезывания швов в послеоперационном периоде.

У новорожденных с массой тела менее 1500 г производят многоэтап­ ные «нетипичные» операции: отсроченный анастомоз с предварительной перевязкой пищеводнО-трахеального свища и др. [Бабляк Д. Е., 1975, и др.].

На основании клинико-рентгенологических данных практически не­ возможно установить истинное расстояние между сегментами. Оконча­ тельно этот вопрос решается только во время хирургического вмеша­ тельства. Если во время торакотомии обнаружен значительный диастаз

дируют пищеводно-трахеальный свищ нижнего сегмента и выводят на шею верхний конец пищевода. Эти мероприятия предупреждают разви­ тие аспирационной пневмонии, сохраняя тем самым жизнь больному. Созданная нижняя эзофагостома служит для кормления ребенка до

более рационально пользоваться экстраплевральным оперативным до­ ступом, который, по нашим наблюдениям (156 новорожденных), значи­ тельно облегчает течение хирургического вмешательства и послеопе­ рационного периода.

Т е х н и к а э к с т р а п л е в р а л ь н о г о д о с т у п а . Ребенок лежит на левом боку. Правую руку фиксируют в поднятом и отве­ денном кпереди положении. Под грудь подкладывают свернутую в ви­ де валика пеленку. Разрез проводят от средней аксиллярной линии до паравертебральной по ходу IV ребра. Кровоточащие сосуды тщатель­ но лигируют. Осторожно рассекают мышцы в четвертом межреберье. Медленно отслаивают плевру (вначале пальцем, затем влажным ма­ лым тупфером) на протяжении разреза кверху и книзу на 3—4 ребра. Специальным винтовым ранорасширителем малых размеров разводят края раны грудной стенки, после чего отводят кпереди и вниз покры­ тое плеврой легкое. Отслаивают над пищеводом медиастинальную плевру вверх до купола. Если анатомические взаимоотношения позво­ ляют создать прямой анастомоз, то приступают к мобилизации сегмен­ тов пищевода.

Т е х н и к а м о б и л и з а ц и и с е г м е н т о в п и щ е в о д а. Нахо­ дят нижний сегмент пищевода. Ориентиром служит типичное располо­ жение блуждающего нерва. Последний отстраняют кнутри, пищевод сравнительно легко выделяют из окружающих тканей и берут на дер­ жалку (полоска резины). Нижний сегмент пищевода мобилизуют на не­ большом протяжении (2—2,5 см), так как значительное обнажение его может привести к нарушению кровоснабжения. Непосредственно у мес­ та сообщения с трахеей пищевод перевязывают тонкими лигатурами и пересекают между ними. Культи обрабатывают спиртовым раствором йода. Концы нити на короткой культе пищевода (у трахеи) отсекают. Ушивания свища трахеи обычно не требуется. Только широкий просвет (больше 7 мм) является показанием для наложения на культю одного ряда непрерывного шва. Вторую нить на свободном нижнем конце пи­ щевода временно используют как «держалку». Верхний сегмент пищево­ да находят по катетеру, введенному в него до начала операции через нос. На вершину слепого мешка накладывают шов-«держалку», за который подтягивают его, отслаивая медиастинальную плевру, и осторожно выде­ ляют кверху влажным тупфером (пинцетом не трогать!). Оральный сег­ мент имеет хорошее кровоснабжение, что позволяет мобилизовать его возможно выше. Плотные сращения с задней стенкой трахеи осторожно рассекают ножницами. При наличии между верхним сегментом и тра­ хеей фистулы последнюю пересекают, и образовавшиеся в трахее и пи­ щеводе отверстия зашивают однорядным непрерывным краевым швом атравматичными иглами. Мобилизованные отрезки пищевода подтягива­ ют друг к другу за нити-«держалки» (рис. 9). Если концы их свободно за­ ходят друг за друга, то приступают к созданию анастомоза.

Рис. 10 . Операция при атрезии пищевода. Методика на­ ложения первичного анастомоза пищевода по Haight и Tousley.

а, б, в — наложение первого ряда отдельных шелковых швов через все слои дистального сегмента пищевода и слизистую оболочку вскрытого у вершины центрального сегмента; г, д — образование второго ряда швов через мышечные слои пищево­ да, нижний сегмент оказывается погруженным в верхний, как труба телескопа («телескопический» метод).

моза, удлиняющий сегменты пищевода. На боковых поверхностях цент­ рального отрезка пищевода, на расстоянии приблизительно 0,7 см от его вершины, накладывают 1-й и 2-й швы, захватывая каждой нитью 2—3 ра­ за только мышечный слой пищевода («обвивной» шов, рис. 12, а). Сво­ бодные концы указанных нитей временно служат «держалками», потяги­ вая за которые удается полностью избежать травматизации пищевода инструментами. 3-й шов накладывают по передней поверхности на 0,5 см выше боковых, а 4-й — также на передней поверхности, но не­ сколько ниже предыдущего. Между 3-м и 4-м швами проводят дугооб­ разный разрез, образуя лоскут диаметром 0,5—0,7 см из всех слоев стенки пищевода. 4-й шов остается на образованном лоскуте, а когда последний отворачивают книзу, то он оказывается на задней поверхности пищевода (рис. 12, б). 5-й и 6-й швы (рис. 12, в) накладывают на нижний

Рис. 11. Различные методы образо­ вания анастомоза,

а — метод «обвивных» швов по Ladd; б — косой анастомоз по Gross и Scott.