5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Eydemiller_E_G__Detskaya_psikhiatria

РЕЗИДУАЛЬНООРГАНИЧЕСКИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

502 • Глава 13

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

«Резидуально-органическими нервно-психическими расстройствами на­ зывают группу разнообразных нарушений у детей и подростков, обуслов­ ленных относительно стойкими последствиями поражений головного моз­ га разной этиологии. Основное место среди них принадлежит нарушени­ ям, обусловленным внутриутробными и ранними постнатальными пораже­ ниями мозга» [Ковалев В. В., 1988]. Большинство авторов склоняются к точке зрения, что термином «резидуальные расстройства» следует обозна­ чать только те неврологические и психические нарушения, которые явля­ ются следствием закончившегося органического церебрального заболевания (менингоэнцефалита, травматического или токсического поражения голов­ ного мозга).

Нервно-психические расстройства, являющиеся результатом органического поражения головного мозга, по своим проявлениям зависят от того, в каком возрасте имело место поражение. Если патологический процесс протекал на фоне незавершенного формирования основных мозговых структур и физи­ ологических механизмов регулирования (до 3-4 лет), следствием могут быть умственная отсталость, эпилепсия, расстройства личности и другие разнооб­ разные нарушения эмоциональной, когнитивной и поведенческой сфер. При этом на первый план выступают явления недоразвития или задержки темпа развития психических функций.

В случае органического процесса после завершения созревания и фор­ мирования мозговых структур последствия выражаются преимущественно энцефалопатическим синдромом.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Достаточно всеобъемлющей классификации резидуально-органических поражений головного мозга нет.

Существуют описания отдельных клинических форм и синдромов: «орга­ ническая психопатия», «синдром органического дефекта», «хронический орга­ нический психосиндром» и др. С. С. Мнухин (1968) выделял резидуаль- но-органические невропатию и психопатию, умственную отсталость и времен­ ные задержки развития, частичные недоразвития.

В МКБ-9 выделяли раздел 310 «Специфические непсихотические пси­ хические расстройства на почве органического поражения головного моз­ га», куда были включены «синдром лобной доли», «изменение личности или познавательных способностей» вследствие указанных поражений головно­ го мозга.

Резидуально-органические нервно-психические расстройства • 503

Классификация резидуально-органических нервно-психических расстройств по В. В. Ковалеву (1988)

I.Преимущественно дизонтогенетические формы:

1)синдромы нарушения развития отдельных систем мозга: речи, пси­ хомоторики, пространственных представлений, чтения, письма, счета и др.;

2)синдромы психического и психофизического инфантилизма;

3)синдром «органического аутизма» по С. С. Мнухину (1968);

4)синдром резидуальной олигофрении.

II. Преимущественно энцефалопатические формы:

1)церебрастенические синдромы;

2)неврозоподобные синдромы;

3)психопатоподобные синдромы;

4)диэнцефальные (гипоталамические) синдромы — вегетативно-сосуди­ стые, нервно-трофические и др.;

5)синдромы гидроцефалии;

6)эпилептиформные синдромы;

7)синдромы резидуально-органической деменции.

III. Формы смешанного (энцефалопатически-дизонтогенетического) ге­ неза:

1)нервно-психические расстройства при детских церебральных пара­ личах;

2)атипичные резидуально-органические олигофрении и др.

Если рассматривать классификацию резидуально-органических рас­ стройств с позиции МКБ-10, то можно увидеть такое соотнесение с класси­ фикацией В. В. Ковалева (табл. 20).

Диэнцефальные синдромы, синдромы гидроцефалии и нервно-психичес­ кие расстройства при детском церебральном параличе рассматриваются в со­ ответствующих разделах курса невропатологии.

Как видно из приведенной классификации, резидуально-органические поражения головного мозга представлены разнообразными клиническими синдромами, имеющими большое сходство с таковыми при различных дру­ гих нервно-психических расстройствах, таких как неврозы, расстройства лич­ ности, эпилепсия, а в ряде случаев — психозы различной этиологии, в том числе и шизофрения.

Учитывая сложности систематизации резидуально-органических пораже­ ний головного мозга, представляется уместным рассмотреть клинические ва­ рианты с позиции периодизации психического развития и уровней реагиро­ вания по В. В. Ковалеву.

При проведении дифференциального диагноза с другими нозологичес­ кими формами заболеваний необходимо учитывать, что при всем многообра­ зии синдромов резидуально-органического генеза есть общие характеристи­ ки, присутствующие при любом синдроме.

504 • Глава 13

Таблииа 20

Классификация резидуально-органических расстройств

Общие признаки резидуально-органических поражений головного моз­ га, наблюдающиеся при любых клинически обозначенных синдромах:

1. При всем разнообразии клинических форм резидуально-органических поражений головного мозга, частом их сочетании между собой у одного и того же пациента, «сквозным» синдромом (который можно выявить у всех паци­ ентов с этой патологией) является астенический (церебрастенический) синд­ ром; при этом он есть у пациентов всех возрастных групп и характеризуется

Резидуально-органические нервно-психические расстройства в 505

астеническими проявлениями в эмоциональной, когнитивной и поведенческой сферах.

2.Клиническая картина других синдромов органического поражения головного мозга во многом определяется тем периодом психического разви­ тия, на котором в данный момент находится пациент.

3.Наличие резидуально-органического поражения головного мозга не ис­ ключает развития у пациента других нозологических форм нервно-психи­ ческих расстройств, как эндогенных, так и психогенных, то есть как психо­ тического, так и невротического уровня.

При этом резидуально-органическое поражение головного мозга явля­ ется патопластической основой возникающего расстройства, во многом опре­ деляющей характер его симптомов. Например, невротические и соматоформные расстройства у детей и подростков очень часто возникают у тех из них, которые имеют те или иные симптомы или синдромы резидуально-органи­ ческого генеза. Последние очень часто и становятся «вторично психогенно обусловленными», то есть симптомы резидуально-органического генеза опре­ деляют «locus minoris resistentia», обусловливающий симптоматику невро­ тического регистра.

Не случайно проблемам дифференциального диагноза резидуально-орга- нических и невротических расстройств уделяется много внимания (см. раз­ дел «невротические и соматоформные расстройства»).

4.Для всех синдромов резидуально-органического генеза характерно на­ личие в неврологическом статусе микроневрологической симптоматики, под­ тверждающей этиологию синдрома.

5.При всех синдромах резидуально-органического генеза имеются в раз­ ной степени выраженности параклинические признаки, подтверждающие ди­ агноз (изменения ЭЭГ, рентгенограммы черепа, пневмоэнцефалограммы, спе­ цифические признаки при психологических исследованиях).

6.Симптомы соматовегетативных нарушений, оформляющиеся в виде диэнцефального синдрома, или присутствующие в виде отдельных характер­ ных симптомов, таких как метеозависимость, непереносимость жары, холода, укачивания, повышенная потливость конечностей, термолабильность, лабиль­ ность веса, аппетита, стула и других вегетативных функций.

Согласно В. В. Ковалеву (1995), первым, самым ранним уровнем ре­ агирования является соматовегетативный, характерный для детей до 3 лет.

Основным синдромом резидуально-органического поражения головно­ го мозга в этот период, обусловленным преимущественно перинатальными вредностями, является синдром «невропатии» или «органической невропа­ тии» по С. С. Мнухину (1968) (В МКБ-10 этот синдром не классифици­ руется).

Как правило, этот синдром выявляется на 2-4-м месяцах жизни. Основ­ ные его проявления — симптомы расстройства вегетативных функций: ап­ петита, стула, сна. Обильные срыгивания, постоянное беспокойство, наруше­ ния формулы сна, расстройства стула в форме перемежающихся запоров и

506 • Глава 13

поносов, беспричинные подъемы температуры тела до 37,5-38,0 °С, гипотро­ фия или, наоборот, гипертрофия. Эта симптоматика является недифферен­ цированной, то есть может быть обусловлена различными причинами (сома­ тическими, эндогенными, психогенными, резидуально-органическими). Од­ нако при резидуально-органическом генезе уже в этом возрасте характерны симптомы астении: быстрая истощаемость на эмоциональном, когнитивном и поведенческом уровнях. Симптомы ярко проявляются во второй половине дня, во время соматических заболеваний и менее зависимы от психогенных фак­ торов. Надо постоянно помнить, что в этом возрасте мать — очень важная фигура привязанности, и отношения с ней оказывают влияние на все функ­ ции организма ребенка. Большим подспорьем в дифференциальной диаг­ ностике являются наличие или отсутствие неврологической симптоматики, ха­ рактер общения ребенка со взрослыми, особенности психомоторного разви­ тия. Данный синдром при благоприятном варианте течения может редуци­ роваться, либо (чаще в случаях значительного поражения головного мозга в перинатальном периоде) трансформироваться в симптоматику следующего уровня реагирования по В. В. Ковалеву — психомоторного (у детей 4~

7лет).

Вэтом периоде развития психики ребенка происходит освоение навыков речи, разнообразных двигательных функций, навыков опрятности, то есть кон­ троля за собственными физиологическими функциями.

СИНДРОМЫ РЕЗИДУАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Гиперкинетические расстройства

Эпидемиология. Среди детей школьного возраста данный синдром встре­ чается в 3-5%. Соотношение мальчиков и девочек 3:1

Одними из главных признаков этого синдрома являются проблемы де­ фицита внимания. Кроме того, для детей с этим синдромом характерны: не­ достаточная настойчивость в деятельности, требующей когнитивных усилий, и тенденция переходить от одного занятия к другому, не завершая ни одно­ го из них, наряду с плохо организованной, слабо регулируемой и чрезмер­ ной активностью. С этими расстройствами часто сочетаются такие эмоцио­ нальные нарушения, как импульсивность, а недостаточная обдуманность по­ ведения приводит к совершению поступков, результатом которых становят­ ся несчастные случаи, нарушения правил и дисциплины. Во взаимоотноше­ ниях со взрослыми дети с этими расстройствами не соблюдают дистанции — расторможены, недостаточно осторожны, несдержанны. Имеют место и ког­ нитивные нарушения: неравномерность интеллектуального развития, задер­ жки в моторном и речевом развитии.

С возрастом эти расстройства тоже могут редуцироваться либо, при «об­ растании» другими симптомами и синдромами, осложняться и углубляться.

Резидуально-органические нервно-психические расстройства • 507

Дифференциальный диагноз этих расстройств необходимо проводить с эндогенными и с невротическими расстройствами. Наличие в анамнезе пе­ ринатальных вредностей, неврологическая микросимптоматика, результаты па­ раклинических исследований (признаки внутричерепной гипертензии на рен­ тгенограмме черепа, изменения ЭЭГ по резидуально-органическому типу и др.), сопоставление значимости в конкретном поведении биологических и психогенных факторов позволяют правильно установить диагноз. Не сле­ дует забывать, что эти расстройства тоже сопровождаются симптомами асте­ нии, способны ухудшаться при интекуррентных заболеваниях.

Гиперкинетические расстройства могут сочетаться и с другими синдро­ мами данного уровня реагирования, рассматриваемыми ниже.

F90. Гиперкинетические расстройства. По МКБ-10 эта группа рас­ стройств характеризуется ранним началом; сочетанием чрезмерно активно­ го, слабо модулируемого поведения с выраженной невнимательностью и от­ сутствием упорства при выполнении задач. Эти характеристики поведения проявляются во всех ситуациях и обнаруживают постоянство во времени. Главную роль в происхождении этих расстройств играют конституциональ­ ные факторы, в том числе перинатальные вредности.

Примечание. Исследовательский диагноз гиперкинетического расстрой­ ства требует отчетливого наличия анормальных уровней невнимательности, гиперреактивности и беспокойства, которые являются общей характеристи­ кой, проявляющейся в разных ситуациях и сохраняющейся во времени, что можно установить при прямом наблюдении и что не обусловлено другими расстройствами, такими как аутизм или аффективные расстройства.

G1. Невнимательность. По меньшей мере б симптомов невнимательнос­ ти из числа следующих сохраняются на протяжении минимум 6 месяцев в та­ кой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности

ине согласуется с уровнем развития ребенка:

1)часто проявляющаяся неспособность внимательно следить за деталя­ ми или совершение беспечных ошибок в школьной программе, работе или дру­ гой деятельности;

2)часто не удается поддерживать внимание на заданиях или игровой деятельности;

3)часто заметно, что ребенок не слушает того, что ему говорится;

4)ребенок часто неспособен следовать инструкциям или завершать школь­ ную работу, повседневные дела и обязанности на рабочем месте (не из-за оп­ позиционного поведения, а из-за неспособности понять инструкции);

5)часто нарушена организация заданий и деятельности;

6)часто избегает или очень не любит заданий, таких как домашняя ра­ бота, требующая постоянных умственных усилий;

7)часто теряет вещи, необходимые для выполнения определенных зада­ ний или деятельности, таких как школьные вещи, карандаши, книги, игруш­ ки или инструменты;

8)часто легко отвлекается на внешние стимулы;

508 • Глава I3

9) часто забывчив в ходе повседневной деятельности.

G2. Гиперактивность. По меньшей мере три симптома гиперактивности из числа нижеперечисленных сохраняются на протяжении минимум 6 меся­ цев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адап­ тивности и не согласуется с уровнем развития ребенка:

1)часто беспокойно двигает руками или ногами или ерзает на месте;

2)покидает свое место в классной комнате или в другой ситуации, когда требуется оставаться сидеть;

3)часто начинает бегать или куда-то карабкаться, когда это является не­ уместным (в подростковом или зрелом возрасте может присутствовать лишь чувство беспокойства);

4)часто неадекватно шумен в играх или испытывает затруднения в ти­ хом проведении досуга;

5)обнаруживается стойкий характер чрезмерной моторной активности, на которую существенно не влияют социальные ситуация и требования.

G3. Импульсивность. На протяжении минимум 6 месяцев сохранялся по меньшей мере один из следующих симптомов импульсивности в такой сте­ пени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптивности и не со­ гласуется с уровнем развития ребенка:

1)часто выпаливает ответы до того, как завершены вопросы;

2)часто неспособен ждать в очередях, дожидаться своей очереди в играх или групповых ситуациях;

3)часто прерывает других или вмешивается (например, в разговоры или игры других людей);

4)часто слишком много разговаривает без адекватной реакции на соци­ альные ограничения.

G4. Начало расстройства не позднее 7-летнего возраста.

G5. Общий характер расстройства. Приведенные критерии должны вы­ являться не в единственной ситуации, например, сочетание невнимательнос­ ти и гиперактивности должны отмечаться как дома, так и в школе или в школе и другом учреждении, в котором наблюдается ребенок, в частности в клини­ ке. (Для выявления кроссситуационного характера расстройства обычно тре­ буется информация не только из одного источника; сообщения родителей о поведении в классе, например, вряд ли будут достаточны.)

G6. Симптомы в 01—03 вызывают клинически значимый дистресс или нарушение в социальном, образовательном или профессиональном функци­ онировании.

G7. Расстройство не отвечает критериям общих расстройств развития (F84), маниакального эпизода (F30), депрессивного эпизода (F32) или тре­ вожных расстройств (F41).

Успеваемость. У многих детей с гиперкинетическим расстройством и синдромом дефицита внимания (СДВ) отмечаются серьезные трудности в школе, вне зависимости от того, есть или нет у них специфические расстрой­ ства обучения. Они могут иметь более низкую продуктивность, оценки, бал­ лы контрольных тестов. Им также сложно продвигаться в образовании, час-

Резидуально-органические нервно-психические расстройства • 509

то их помещают в специальные классы. И, наконец, они могут быть выгнаны из высшего учебного заведения или не завершить высшее образование. Осо­ бенно тревожными можно назвать данные, что академические навыки детей с СДВ страдают еще до начальной школы.

Расстройства обучения. У многих детей с СДВ и гиперкинетическим синдромом присутствуют и специфические расстройства обучения, как, на­ пример, проблемы с языком или важными академическими навыками, наи­ более типично — чтением и счетом.

Расстройства артикуляции и речи. От 30 до 60% детей имеют расстрой­ ства артикуляции и речи. Помимо более частого, чем следовало ожидать, преобладания формальных расстройств артикуляции и речи, у них часто бывают трудности с использованием речи в повседневных ситуациях. Чрез­ мерная и громкая говорливость, частое переключение в разговорах, неуме­ ние слушать, перебивание других, завязывание разговоров в неподобающих ситуациях — вот немногие из общих примеров.

Дети с гиперкинетическим расстройством и СДВ не только заговарива­ ются, но и используют меньше местоимений и союзов, что делает трудным для понимания то, о чем говорит ребенок.

Проблемы со здоровьем. Дети с СДВ и гиперкинетическим расстрой­ ством подвержены хроническим инфекциям верхних дыхательных путей, ас­ тме и аллергиям. Сведения о более частых случаях мочеиспускания в по­ стель и других проблем с естественными отправлениями противоречивы. У детей достаточно распространены нарушения сна, хотя истинная их при­ рода не ясна. Нежелание ложиться спать и меньшее общее время сна — по-видимому, наиболее значительные из проблем со сном. У детей в сред­ нем подростковом возрасте может отмечаться небольшое ухудшение роста, которое, как оказалось, не связано с приемом лекарств и, по-видимому, нор­ мализуется в позднем подростковом возрасте. Также у этих детей выше частота тиков. Это внезапные, повторяющиеся, неритмичные движения или звуки, такие как мигание, гримасничание, «прочищение горла», ворчание или другие звуки.

Склонность к риску и происшествиям. Учитывая их импульсивность, сложности с подавлением моторики, неумение планировать и-продумывать, — не удивительно, что до 50% детей с гиперкинетическим расстройством и СДВ считаются склонными к происшествиям. Они более чем в 2 раза (по срав­ нению с другими детьми) получают серьезные ранения в результате несча­ стных случаев: переломы костей, рваные раны, тяжелые ушибы, отравления или травмы головы.

Импульсивность и опасное поведение детей также повышает риск травм с последующим посттравматическим стрессовым расстройством.

Гиперкинетические расстройства с СДВ — существенный фактор риска раннего начала курения, злоупотребления психоактивными веществами и рис­ кованного сексуального поведения, такого как промискуитет или отсутствие средств защиты. Эти наблюдения говорят об эволюции гиперактивно-импуль- сивного поведения в паттерны безответственного и рискованного поведения

510 • Глава 13

взрослого (хотя некоторые из этих случаев можно объяснить сопутствующими поведенческими проблемами).

Проблемы в семье. Семьи детей с этим расстройством испытывают мно­ го трудностей, включая внутренние взаимодействия, характеризующиеся об­ щей негативностью, непослушанием детей, сверхконтролем родителей, конф­ ликтами между братьями и сестрами. Родители могут переживать сильный дистресс и связанные с этим проблемы, наиболее общими из которых явля­ ются депрессии у матерей и антисоциальное поведение (например, злоупот­ ребление психоактивными веществами) у отцов. Еще более сильный стресс может проистекать из того факта, что у родителей ребенка с СДВ у самих может быть СДВ и сопутствующие расстройства. Конфликт между этими детьми и их матерями наиболее выражен в дошкольном возрасте и продол­ жается в младшем школьном и подростковом.

Крайне важно отметить, что во многих случаях высокий уровень семей­ ных конфликтов, а также связь между гиперкинетическим расстройством, психопатологией у родителей и ссорами обусловлены сопутствующими по­ веденческими расстройствами у ребенка в большей степени, чем самим син­ дромом.

Проблемы со сверстниками. Дети и подростки с гиперкинетическим расстройством редко достигают компромисса или делятся, что характерно для других детей. Дети могут быть надоедливы, упрямы, социально «не­ уклюжи» и социально нечувствительны. Другие приписывают им соци­ альную заметность, звучность, активность и быструю реакцию. Они соци­ ально активны, но обычно «не в контекст» по стилю, содержанию и вре­ мени своего поведения, что часто рождает непонимание других детей с са­ мыми плохими последствиями. Похоже, что у этих детей бывают пробле­ мы, даже когда они хотят быть полезными, и хотя их поведение выглядит бессмысленным, оно часто непреднамеренно. Они оценивают свое поведе­ ние выше, чем оно воспринимается другими, и могут быть озадачены нега­ тивной реакцией окружающих.

В свете этих характеристик неудивительно, что дети с гиперкинетичес­ ким расстройством и СДВ нелюбимы и коллективно отвергаемы сверстни­ ками, имеют мало друзей и часто несчастливы. Во многих ситуациях сред­ нее функционирование этих детей лишь немногим ниже, чем у других. Однако у этих детей отмечается ненормально высокая вариабельность их работоспособности в зависимости от времени, поставленной задачи и в раз­ личных ситуациях. Ребенок может внимательно смотреть любой видео­ фильм, но неспособен сосредоточиться на картинках в журнале, если его попросить сделать это, может прибежать, когда его зовут на обед, а на следующий день — вроде и не слышать зова. Эта вариабельность и вы­ деляет их среди сверстников.

Сопутствующие психические расстройства и симптомы. Коморбидность с другими расстройствами детского возраста высока (нарушения социаль­ ного поведения, координации, школьных и речевых навыков, аффективные расстройства, когнитивный дефицит). Расстройства социального поведения