5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Eydemiller_E_G__Detskaya_psikhiatria

Шизофрения • 381

Критерии диагностики шизофрении по Э. Крепелину, Э. Блейлеру,

К.Шнейдеру см. в табл. 12, 13, 14.

Внаселении больных шизофренией 1,1% мужчин и 1,9% женщин. Еже­ годно диагностируется 1 новый случай на 1000 населения. Шизофрения наи­ более часто возникает между 15 и 35 годами.

Ранее считалось, что начало заболевания в возрасте до 10 лет нетипично, но в последние годы в РФ дебют шизофрении у детей до 10 лет становится все более частым в структуре заболеваемости психозами.

Отмечена повышенная распространенность среди представителей низших социально-экономических групп и одинаковая заболеваемость в различных социально-экономических группах.

Получила подтверждение теория «социального драйва вниз»: больные шизофренией вследствие нарастающих изменений личности имеют тенден­ цию к постепенному переходу в более низкие социально-экономические слои общества вне зависимости от того, к какому социально-экономическому классу они принадлежали ранее.

•

ЭТИОЛОГИЯ. ВЗАИМОВЛИЯНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИХ, ПСИХОДИНАМИЧЕСКИХ И СОЦИОКУЛЬТУРНЫХ ФАКТОРОВ

Этиология шизофрении неизвестна. В силу этого наилучшим образом объясняет этиопатогенез шизофрении модель «стресс-диатеза», согласно ко­ торой для возникновения заболевания необходимо наличие как специфической уязвимости индивидуума (диатеза), так и действие стрессора окружающей среды.

Стрессор может быть биологическим — инфекция, интоксикация (алко­ голь, гашиш). Но может быть и психосоциальным — конфликты в группах, дисфункция семейного контекста.

Биологическая основа шизофренного диатеза в виде генетической предрасположенности

Собственные исследования, выполненные в рамках диссертационного ис­ следования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему «Роль внутрисемейных отношений в развитии психопатий и психопо­ добных расстройств в подростковом возрасте» [Эйдемиллер Э. Г., 1976], показали, что у 58% подростков с расстройствами личности (психопатиями) наследственность была отягощена различными психическими расстройства­ ми (алкоголизм, психопатии, снижение интеллекта вследствие разных этио­ логических причин).

382 • Глава 9

У 55% подростков, больных шизофренией, наследственность была отяго­ щена шизофренией и другими психозами.

В 3-й группе подростков с транзиторными непсихотическими нарушени­ ями поведения на фоне акцентуаций личности данные о наследственности значительно отличаются — только у 28% подростков была отягощенная на­ следственность случаями алкоголизма и расстройств личности.

Шизофренный диатез и риск заболеть шизофренией пропорционален сте­ пени родства и количеству заболевших в роду. Заболевают 46% лиц с дву­ мя больными родителями или при наличии однояйцевого сиблинга, причем конкордантность тем выше, чем острее проявления болезни [Попов Ю. В., Вид В. Д., 1997].

Среди нейрохимических гипотез происхождения шизофрении наиболь­ шее распространение получила концепция гиперактивности дофаминовых си­ стем, что подтверждается в эксперименте тем, что препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы, наиболее эффективны при купировании симптомов заболевания.

Нейроморфологические нарушения носят диффузный, неспецифический, дегенеративный характер, не имеющий признаков патогномоничности.

Данные ЭЭГ указывают на повышенную чувствительность больных к сен­ сорной стимуляции, которая сопровождается торможением переработки ин­ формации на высшем корковом уровне [Попов Ю. В., Вид В. Д., 1997].

•

Социокультурные и психодинамические факторы в этиологии шизофрении

Г. С. Салливен [Sullivan H. S., 1946, 1953, 1956] предложил свой подход, отличный от подхода традиционного психоанализа, к пониманию природы психических заболеваний — «интерперсонологический». По его мнению, шизофрения у детей является непосредственным проявлением патологических взаимоотношений между детьми и их родителями (родители, по определению автора, — это «значимые взрослые»). Неправильные интерперсональные отношения в системе «значимые взрослые — ребенок» препятствуют установ­ лению примирительной формы реагирования, вызывают у ребенка чувство тревоги (то есть нарушается нормальное развитие того, что Салливен назы­ вает «системой-Я»). Больной приходит к нарушенному толкованию интер­ персональных отношений («паратаксическое нарушение») и в конце концов может утратить способность к «согласованным утверждениям» — способность убеждать других в обоснованности собственных намерений. Когда тревога усиливается и развивается состояние психотической паники, ранний жизнен­ ный опыт, отделившийся от сознания и ставший частью того, что Салливен называет «не-Я», возвращается в сознание в виде символов (психотических симптомов), еще более пугая больного. Основные положения традиционного психоанализа, взгляды Салливена и близкие к ним идеи М. Бубера [М. Buber, 1953], а также положения теории «символического интеракционизма» социаль­ ного психолога Дж. Мида [Mead G., 1934] явились отправной точкой для С.

Шизофрения • 383

Ариети [Arieti S., 1955, 1959], по мнению которого нормальное развитие ново­ рожденного гарантируется двумя основными состояниями: удовлетворением потребности и чувством безопасности. Приученный к тому, что взрослые де­ лают только приятное, ребенок начинает доверять взрослым. Постепенно меж­ ду родителями — «значимыми взрослыми» — и ребенком устанавливается вза­ имное доверие (в частности, взаимное доверие матери и ребенка), ребенок ус­ ваивает доверие взрослых и начинает верить себе («отраженное утверждение» по Салливену). Эта атмосфера — сначала «удовлетворение», затем «безопас­ ность» — облегчает проникновение в ребенка «символического мира других людей: отношений, чувств, значений исходящих от матери слов». М. Бубер ввел понятия «Я-Ты», соответствующие терминам Салливена «Мне-Тебе», что значит, что без окружающих и доверия к ним не может быть развития «Я» (не может быть «Я» без «Ты»). У будущего больного шизофренией семейная ат­ мосфера такова, что процесс развития «Я» искажается с первых моментов жизни. Состояние удовлетворения и безопасности заменяется ситуацией напря­ жения и тревоги. Во многих случаях ребенок лишен удовлетворения своих по­ требностей (эмоциональная депривация) и чувства безопасности. «Ты» в се­ мье больного шизофренией является носителем угрозы и тревоги. Так закла­ дывается шизофреническое расщепление (постоянно проявляющееся неполное приятие «Ты» или социального «Я»), Это «Ты» имеет тенденцию оставать­ ся неинтегрированным или диссоциированным, легко воплощающимся под воз­ действием стрессовых нагрузок в формы проекции и галлюцинации. Трудно­ сти в восприятии «Ты» проявляются у детей в аутизме. Неприятные образы окружающей действительности подавляются сознанием, но всегда с трудом и непрочно. Плохие образы, часто связанные с матерью, приобретая символичес­ кие формы, всплывают в сознании. Образ собственного «Я» у больного ши­ зофренией также лишен определенности из-за того, что больной чувствует себя отвергнутым обоими родителями и не может отождествить себя с кем-либо из них. Родители, замечая трудности ребенка, порождают вторичную тревогу, усу­ губляющую его болезненное состояние.

Пример. Справедливость этих утверждений можно проиллюстрировать клиническим случаем. Больной Сергей К., 16 лет. Поступил в психиатричес­ кую больницу с жалобами на страшные образы, которые вопреки его жела­ нию появлялись в сознании: «Внезапно появляется картина, как в кино, в ко­ торой я и мать идем по дороге. Навстречу идет взвод солдат, они бросаются на мать, кидают ее на землю, срывают с нее одежду и зверски насилуют. Другая картина — мать попадает под поезд, и я вижу, как колеса кромсают ее тело, льется кровь». Сергей переживает ужас, кричит, мотает головой, бьет ее ку­ лаком с целью изгнать эти устрашающие образы. Такие эпизоды длились до 30 мин, носили насильственный характер и возникали внезапно по несколь­ ко раз в день. Избавиться от них больному не удавалось. Больного консуль­ тировал профессор А. Е. Личко и поставил диагноз «шизофрения, синдром навязчивости».

На сеансах семейной психотерапии обращали на себя внимание эмоцио­ нальная холодность, стеничность матери, ее стремление подчинять и подав­ лять мужа и сына. Отец пассивный, молчаливый, не вмешивающийся в дела

384 • Глава 9

семьи. Эмоциональная атмосфера в семье холодная, насыщенная тревогой и переживаниями вины у обоих родителей. У членов семьи не сформирована адекватная полоролевая идентичность. Семья исключила себя из связей с со­ циумом. Мистифицированое восприятие Сергеем окружающего мира и себя, подавленная агрессивность в отношениях с матерью, зависимость от нее — «она воспитала меня уродом и белой вороной, но я не могу ничего сделать» — привели к формиронию именно такой симптоматики.

Лечение нейролептиками не давало положительного результата. Лишь присоединение групповой и семейной психотерапии способствовало ремиссии. Катамнез через 20 лет: работает, одинок, замкнут, без психопатологических расстройств.

Близкой к позиции Г. С. Салливена является концепция К. Хорни и ее последователей [Horney К., 1945], хотя она и отличается большей широтой подхода, привлечением внимания к различным биологическим факторам (те­ оретическое допущение роли конституциональных предрасположений). Эта концепция базируется на 4 принципах: холистическом, функциональном, ди­ намическом и личностном.

Холистический» принцип сводится к тому, что личность рассматривает­ ся в своей интегральной целостности, действующая в определенной среде и под воздействием всех внешних и внутренних факторов, влиявших и влия­ ющих на нее.

Функциональный принцип рассматривает личность как сумму сформировавшихся привычек, поведенческих стереотипов, биологических и социальных потребностей, отношений к себе и окружающим, самооценок и других факторов.

Динамический принцип подразумевает, что каждый из вышеупомянутых элементов представляет собой силу, рожденную человеком и действующую на человека, вызывая ответные реакции, требуя либо действия, либо бездействия.

Личностный принцип — это универсальность и неповторимость бытия каждого больного.

Согласно концепции К. Хорни и ее последователей, определенные нару­ шения у больного, в том числе конституциональные, межличностной сферы (например, в родительской семье) в сочетании с внутренней предрасположен­ ностью порождают либо невротические, либо защитные психотические реак­ ции. Аутизм у больных шизофренией есть результат холодного отношения ро­ дителей к ребенку. Дезорганизованность семейной среды, противоречивость в коммуникациях ее членов затрудняет у детей с наличием определенной пред­ расположенности к шизофрении способность интегрировать составные элемен­ ты своего внутреннего мира и адекватное реагирование психики на импуль­ сы окружающей среды, что сопровождается нарастающей паникой и смятением.

Теоретическое допущение роли некоторых биологических факторов в па­ тогенезе психических расстройств, в частности шизофрении, делает данную концепцию соответствующей нуждам клинической психиатрии.

Признание единого патогенеза как для психозов, так и для болезненных изменений личности (неврозов, аффективных реакций, психопатий и психо­ патических развитии), считающееся в англо-американской психиатрии

Шизофрения • 385

классическим, дало теоретический базис для многочисленных конкретных ис­ следований семей психически больных. Исследования семей психически боль­ ных явились результатом осмысления тех данных, которые были накоплены с 30-х по 50-е годы XX века. Именно в этот период появились исследования семейного окружения лиц, страдающих алкоголизмом, преступников, психопа­ тов, больных различными психозами. Исследовали личностные особенности ро­ дителей, типы их взаимоотношений, причем поведению родителей в семье и их взаимодействию придавали значение универсального и почти единственного этиологического фактора в возникновении шизофрении. Были введены поня­ тия «шизофреногенной матери» и «шизофреногенного отца». Обследование матерей, дети которых впоследствии заболевали шизофренией, выявляло у мно­ гих из них такие черты, как поверхностность, неуверенность, ригидность и стрем­ ление к доминированию. С. Ариети приводит характеристики матери боль­ ного шизофренией (с чем были согласны многие американские психиатры): сверхпокровительственная, враждебная, сверхтревожная, отвергающая, холод­ ная, сдержанная. Он считал, что в большинстве случаев мать будущего боль­ ного шизофренией занимала либо чрезвычайно отвергающую позицию в от­ ношении своего ребенка, либо окружала его излишней тревогой. Об отцах, дети которых страдали шизофренией, было высказано суждение, что они отличались заботливостью и склонностью проводить все свободное время в пре­ делах семьи, но были очень пассивны и оказывались совершенно неспособны­ ми вмешиваться в отношения матери и воспитываемого ею (таким образом, при­ надлежащего только ей) ребенка. Другие авторы, описывая «шизофреноген­ ного отца», наоборот, подчеркивали такие личностные черты, как стремление к командованию, садизм по отношению к ребенку, что считалось компенсаци­ ей внутренней слабости и неуверенности. Жена такого мужа отличалась, на­ оборот, пассивностью, зависимостью. Наиболее полно особенности взаимоотно­ шений в семьях больных шизофренией отражены в исследованиях Т. Лидза (Т. Lidz) и его сотрудников, которые проводились в психиатрической клинике Йельского университета. Семья, в которой формировалась личность будуще­ го больного, отличалась тем, что родители не были способны дополнять друг друга и помогать друг другу. В такой семье отсутствовали способность при­ нять общее решение, единство взглядов, взаимное доверие. Для «шизофреногенных семей» оказались характерными соперничество родителей, постоянные угрозы развода и привлечение ребенка на свою сторону в семейных конфлик­ тах. Семья, как правило, распадалась на две враждующие фракции («супру­ жеское расщепление»). Другая ситуация, часто наблюдаемая в семьях боль­ ных шизофренией, о которой ранее упоминал Ариети, была обозначена Лидзом как «супружеский перекос» — комбинация властной, враждебной матери, которая подавляет потребность ребенка в самоутверждении, и зависимого, сла­ бого, пассивного отца. Несколько реже встречалась противоположная ситуа­ ция: муж-тиран и зависимая от него слабохарактерная жена, неспособная, в силу своей несвободы, дать достаточно любви своему ребенку. Во всех вышеперечис­ ленных работах преморбидная личность больного шизофренией расценивалась как шизоидная, что коррелировало с гиперпротекционистским типом воспита-

386 • Глава 9

ния, подавлением, эмоциональной депривацией. Механизмом «шизофреногенного» влияния семьи на ребенка, гиперпротекций в сочетании с отверганием ранее объясняли такие нарушения сексуальной активности больных шизоф­ ренией, как гомосексуализм и инцест. Основным механизмом, приводящим к развитию шизофренического типа реакции, было наличие «двойной связи» в коммуникациях больного с членами семьи. В 1976 г. Э. Г. Эидемиллер ввел понятие «ригидная, псевдосолидарная семья». В таких семьях происходила со­ циализация более 70% исследованных подростков, больных шизофренией. Эти семьи характеризовались жесткими внешними и внутренними границами, ри­ гидной фиксацией структуры базисных семейных ролей. Эмоциональное спло­ чение членов семей осуществлялось с помощью тревоги. Большой интерес пред­ ставляет исследование семей, в которых воспитывались будущие больные ши­ зофренией, параллельно с наблюдением за контрольной группой здоровых лиц и их семейного окружения. В семьях здоровых лиц матери отличались кри­ тическим восприятием действительности, реже наблюдалось чрезмерно конт­ ролирующее гиперпротективное воспитание детей.

Новый этап исследования семей больных шизофренией, начиная с 60-х го­ дов, характеризовался постепенным отказом от взгляда на семейную среду как на единственный этиологический агент и привлечением данных клинико-гене- тических, биохимических и эпидемиологических исследований, которые про­ водились на более значительных контингентах больных и обязательно в срав­ нении с контрольной группой здоровых лиц, с привлечением статистических методов обработки полученных результатов. Была сформулирована «полиген­ ная теория» шизофрении, объясняющая шизоидные особенности личности боль­ ного шизофренией, аутистические установки и продуктивную психопатологи­ ческую продукцию сложным взаимодействием генетических и социокультур­ ных факторов, включая семейные. По-прежнему семья, в которой воспитывался будущий больной шизофренией, характеризовалась как замкнутая микрогруп­ па, членов которой отличают холодность, ригидность, дезинтегрированность от­ ношений, маскируемая псевдосолидарностью, жестким распределением ролей и неудачным взаимодополнением. Но в то же время «псевдосолидарные» от­ ношения внутри семьи считаются вторичным фактором, выявляющим, прово­ цирующим и модифицирующим конституциональные предрасположения к шизофрении. X. Хайнер и С. Тросторф [Hainer H., 1972; Trostorff S., 1973] обнаружили и у больных шизофренией, и у их родственников тяжелые лич­ ностные нарушения — от невротических и психопатических до психотического спектра. Шизоидная личность, воспитывавшаяся в условиях аффективной депривации при стрессовых нагрузках, какими являются начало обучения в школе, половые метаморфозы, начало трудовой деятельности, за счет низкого порога возбуждения и генерализации ответных реакций дает сильные аффекты тре­ воги и параноидное восприятие окружающего мира.

Исследователи обнаружили, что родители, как правило, последними узнают о развитии психического заболевания у ребенка, а их ирреальные толкования первых симптомов психоза и их ответные реакции способствуют еще больше­ му отходу больного от окружающей действительности. Сторонники биологи­

Шизофрения • 387

ческой трактовки этиопатогенеза шизофрении считали, что наиболее плодотвор­ ными и многообещающими для построения стройной биологической концеп­ ции шизофрении были клинико-генетические исследования родителей, сибсов и отдаленных родственников пробанда, страдающего шизофренией. Как у са­ мого пробанда, так и у его ближайших родственников обнаружены аномалии характера, относящиеся к шизоидному типу. Родители пробанда характери­ зуются замкнутостью, необщительностью, эмоциональной холодностью, низкой вовлекаемостью в общественные мероприятия, педантичностью и профессио­ нальной односторонней активностью [Видманова Л. Н., 1966; Шендерова В. Л., 1972; Воловик В. М, 1980; Личко А. Е., 1985; Вид В. Д., 1993]. Ав­ торы делают выводы о том, что личностные аномалии шизоидного типа и пси­ хозы родственников находятся в генетической связи с психическим заболева­ нием пробанда («шизофренический спектр»). Вопрос психологического вли­ яния личностных особенностей родителей на формирование личности пробанда рассматривался лишь в самом общем виде и ему придавалось меньшее значе­ ние. Л. Н. Видманова, Ю. И. Полищук, В. Л. Шендерова, И. В. ШахматоваПавлова (1966) приводят интересное описание взаимоотношений больного ши­ зофренией и его матери, указывая, что «некоторые матери проявляют почти сверхценное отношение к заболеванию детей одновременно с недостаточным пониманием тяжести психического страдания и оптимистическим отношением к будущему. Такие матери весьма назойливы, предлагают свои приемы и сред­ ства лечения, высказывают поразительно наивные, не соответствующие обще­ му уровню их развития объяснения болезненных расстройств». В отличие от психодинамической психиатрии, исследования преморбидных особенностей личности больных шизофренией в отечественной психиатрии проводятся в ос­ новном с биологических позиций. При этом особенностям воспитания, непос­ редственному влиянию личностных особенностей и поведения родителей при­ дается гораздо меньшее значение или эти факторы не рассматриваются вовсе. В преморбидном состоянии больных параноидной формой шизофрении обна­ ружены сенситивные, астенические, шизоидные черты [Елгазина Л. М., 1958; Гиссен Л. Л., 1965]. На явления инфантилизма психики у детей и подростков, страдающих шизофренией, указывали Г. Е. Сухарева (1937), Т. П. Симеон и В. П. Кудрявцева (1959), В. Я. Плуде (1968). И. А. Шашкова (1970), Л. Г. Пекунова (1974) также обнаружили преимущественно шизоидные черты в пре­ морбидном состоянии больных, причем в ряде случаев было трудно решить, являются шизоидные черты характера результатом процессуальных негатив­ ных расстройств или они конституционально обусловлены. Исследования О. П. Юрьевой (1970) и М. Ш. Вроно (1972) позволили этим авторам счи­ тать, что конституциональные личностные особенности и собственно симптома­ тика шизофрении представляют собой единый, генетически связанный непре­ рывный ряд (continuum) состояний в течении шизофренического процесса.

Большое теоретическое значения для развития, обоснования и широкого применения в психиатрии методов прикладной социологии и психологии имела работа О. В. Кербикова «Микросоциология, конкретно-социологичес­ кое исследование и психиатрия» (1965). Автор утверждал: «Нет сомнений

388 • Гпава 9

в том, что генез психических болезней во многом социальный..,». Е. С. Авербух (1966) и А. Д. Зубарашвили (1973) подчеркивали значение семейного психологического климата в генезе и проявлениях шизофрении, отмечали вли­ яние личностных особенностей родителей на воспитание детей и на форми­ рование аутистических особенностей их психики. «Симптоматика шизофре­ нического процесса отражает как собственно церебральную патологию, так и вторичные личностные реакции — «специфические и неспецифические» — такова основная идея работы Е. С. Авербуха (1966). Е. С. Авербух (1972) говорил об этиопатогенезе шизофрении на клиническом разборе, используя следующую метафору: «Этиология шизофрении — это пластмассовый круг (грампластинка — прим. ред.), на который будет записана с помощью бо­ роздок музыка клиники шизофрении. Композитором и оператором этой за­ писи будет семья больного. Их отношения.»

А. В. Снежневский (1972), формулируя концепцию «nosos» и «pathos» шизофрении, подчеркивал заслугу Э. Кречмера и других исследователей в том, что те «обнаружили и описали наличие почвы (истоков) в виде шизоидии, латентной шизофрении, на которой под влиянием еще не известных нам ус­ ловий кристаллизируется в ограниченном числе случаев шизофренический процесс». Можно думать, что одним из таких условий может быть система специфических взаимоотношений в семьях больных. Касаясь проблемы био­ логического и социального взаимодействия, В. В. Ковалев (1973) трактовал патологическую зависимость страдающего шизофренией ребенка от матери как защитно-компенсаторную реакцию, вызванную дисгармоническим соот­ ношением в онтогенезе явлений психической акселерации и частичной ретар­ дации в психомоторной области. Личностная динамика непроцессуальной природы тесно спаивается в клинической картине с продуктивной и негативной

симптоматикой.

Н. М. Залуцкая (2003) показала, опираясь на концепции «диатез-стрес­ са» и «экспрессивной эмоциональности», что нарушение центральных пара­ метров личности родителей больных шизофренией и самих больных с одной стороны, и нарушение коммуникаций в семье — с другой, создают порочный круг этиопатогенеза шизофрении.

В «ригидных псевдосолидарных семьях» подростки, заболевшие шизоф­ ренией, достоверно чаще по сравнению с контрольной группой здоровых со­ циально адаптированных подростков росли в условиях патологизирующего воспитания по типу эмоционального отвержения в виде «доминирующей ги­ перпротекции», «повышенной моральной ответственности» и «жестокого об­ ращения» [Эйдемиллер Э. Г., 1976, 1982].

Охарактеризуем другие направления исследований.

Нарушения мышления у больного шизофренией и семья. В истории изучения шизофрении всегда отмечался повышенный интерес к особенностям познавательных (и прежде всего мыслительных) процессов у больных ши­ зофренией. При шизофрении имеют место нарушения ассоциативных процес­ сов, способности к логическому мышлению, понятийному мышлению, актуа­ лизации сведений из памяти [Выготский Л. С, 1932; Зейгарник Б. В., 1958;

Шизофрения • 389

Поляков Ю. Ф., 1972; Скобцова А. Л., 1976]. Социально-психологические исследования показывают огромную роль семьи в формировании и развитии мышления ребенка. Основную роль при этом играет общение с ребенком родителей, которые направляют формирование мыслительных навыков, демон­ стрируют правильное мышление. В общении с родителями ребенок учится использовать свое мышление для освоения окружающей действительности и решения разнообразных проблем. Понятно, что исследователи стремились выявить влияние семьи больного шизофренией на возникновение и развитие мыслительных процессов, в частности ее роль в появлении нарушений мыш­ ления, характерных для шизофрении. Проведенные за последние десятиле­ тия исследования показали, что условия жизнедеятельности такой семьи зат­ рудняют формирование у ребенка особенностей мышления, которые характер­ ны для здоровых людей, и способствуют нарушениям, которые характерны для больных. Противоречивы коммуникационные отношения родителей с ребен­ ком. Речь идет прежде всего об интеллектуальной противоречивости — чаще всего о требовании родителей к ребенку, противоречивом и потому в действи­ тельности невыполнимом, но его противоречивость оформлена так, что не опознается ребенком. Такое отношение получило название «двойной связи» Бейтсона. По мнению Бейтсона, при этом возникает психологическое состо­ яние, близкое к тому, которое изучалось И. П. Павловым в известном опыте: подопытная собака оказалась не в состоянии различать весьма похожие между собой по форме, хотя и различные по значимости круг и эллипс — состояние мыслительного, а затем и общепсихического «срыва». Родитель больного шизофренией нередко упрекает его в холодности и одновременно в неумении сдерживать проявления своих чувств [Bateson J., 1956].

Ребенок в этих условиях постоянно чувствует себя сбитым с толку, не об­ наруживает логики, закономерности, развитие его мышления затруднено. На­ рушениям мышления, характерным для шизофрении, способствует и нелогич­ ность, парадоксальность взаимоотношений в семье. Семья — это тот участок действительности, в котором ребенок должен разобраться в первую очередь. От него требуется понять взаимоотношения в семье, требования друг к дру­ гу ее членов и на этой основе строить свое собственное поведение. Семьи боль­ ных шизофренией тем и отличаются, что в их поведении нет ясной, доступной пониманию ребенка, логики. Важное явление, отмеченное другим видным ис­ следователем, Л. Уинном [Wynne L., 1958], — это характерные для этих се­ мей «псевдоотношения»: «псевдовзаимность» и «псевдовражда». Для «псев­ доотношений» характерно противоречие между провозглашаемыми ролевы­ ми требованиями и тем, какое поведение в ответ на эти требования ожидает­ ся в действительности. В результате складывается ситуация, когда средства, обычно используемые семьей для того, чтобы помогать ее членам строить свое поведение в соответствии с требованиями семьи (вербальные указания, сан­ кции и др.), в семье больного шизофренией вводят его в заблуждение, затруд­ няют «улавливание» последовательности семейных взаимоотношений. Ало­ гичность, противоречивость действительности, с которой сталкивается ребенок в своей семье, становится тормозом в развитии его мышления, которое только

390 • Глава 9

и может развиваться, познавая закономерности окружающей действительно­ сти и используя эти знания для ее освоения. Другой источник «алогичности» семейных отношений в семьях больных шизофренией описан известным ан­ глийским исследователем Р. Лаингом [Laing R., 1965]. Он назвал его «мис­ тификацией» в семейных взаимоотношениях. Для таких семей характерно, что их члены вводят друг друга в заблуждение относительно мотивов своих и чужих поступков. Мать говорит ребенку, который мешает ей своей веселой игрой: «Ты уже устал и хочешь идти спать». По Лаингу, это пример «мис­ тифицирующего» высказывания. Мать «вытесняет» эмоциональный опыт ребенка, заменяя его своим, «мистифицирующим». «Мистификация» встре­ чается в той или иной мере в любой семье, но она особенно выражена и фик­ сирована как раз в семьях больных шизофренией. На объяснение нарушений мыслительных процессов при шизофрении в значительной мере нацелены ис­ следования представителей миланской школы М. Сельвини-Палаццоли [Selvini-Palazzoli M., 1978]. Усилия их направлены на изучение явления, которое они обозначают термином «парадоксальная игра». Структура вза­ имоотношений в семье больных шизофренией во многом аналогична игре,. пра­ вила которой таковы, что обе стороны очень заинтересованы в выигрыше, но ни одна в действительности не может выиграть. На эту абсурдную ситуацию члены семьи реагируют абсурдными действиями, закрепление которых в ка­ честве навыка мышления, восприятия и поведения в значительной мере содей­ ствует нарушениям мышления. Длительная семейная психотерапия, получив­ шая название «контрпарадокса», приводит к положительным результатам.

Личностно-эмоциональные нарушения при шизофрении и семья. Ха­ рактерная особенность нарушения личности при шизофрении — это «аутизм, отрыв от реальности, нарушение единства переживаний, эмоцио­ нальные расстройства в виде побледнения аффекта, его неадекватности, ам­ бивалентности» [Сухарева Г. Е., 1974]. Роль семьи в формировании пра­ вильных взаимоотношений ребенка с действительностью, а также его адек­ ватных реакций на разные явления действительности широко признана. Во взаимоотношениях с родителями во многом формируется активность ребенка, его стремление и умение решать возникающие проблемы. Изучение роди­ телей лиц, больных шизофренией, показывает, что характерный для них стиль воспитания отрывает ребенка от реальности, парализует его активность. В таких семьях встречается ярко выраженная потворствующая гиперпро­ текция. Этот тип взаимоотношений отнимает у ребенка проблемы, необхо­ димые для его развития, для освоения приемов их решения. Другой отно­ сительно часто встречающийся тип взаимоотношений — контроль, подавля­ ющий активность и самостоятельность ребенка. Нередко мать и отец не по­ могают ребенку в решении встающих перед ним проблем, а лишь подвер­ гают критике любые его попытки так или иначе решить их. Г. Панков [Pankow G., 1968] пишет о «шизофреногенной матери», «ребячливой мате­ ри», которая ожидает от своего ребенка материнского отношения к себе. Типы отцов больных шизофренией описаны Лидсом, Паркером и Корнелисоном [Lidz Th., Parker В., Cornelison A., 1956]: