5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Eydemiller_E_G__Detskaya_psikhiatria

Олигофрения • 481

ляющая собой соединение третьей хромосомы 21 и второй хромосомы 15, то есть транслокация 21/15. Другой формой транслокации при болезни Дау­ на может быть соединение между собой двух хромосом 21 из трех имеющихся

вхромосомном наборе.

В3-4% при болезни Дауна наблюдается мозаичный вариант. Мозаицизм — это одновременное наличие у одного и того же лица кариотипически различных соматических клеток, то есть клеток с нормальным кариотипом и патологическим. И если при простой трисомии и транслокационном варианте клиническая картина болезни практически неразличима, то при мо­ заичном варианте (норма/трисомия) выраженность клинических симптомов,

втом числе и степень олигофрении, зависит от количества нормального и па­ тологического клона клеток: чем меньше процент нормальных клеток с 46 хромосомами, тем более выражена клиническая картина. Это одна из при­ чин обязательного кариотипирования больного болезнью Дауна.

Учитывая сказанное, врач должен знать кариотип больного болезнью Дауна и его родителей. От цитогенетического диагноза зависит и тактика лечения больного, и медико-генетический прогноз следующего потомства его родителей. Выявление у кого-либо из родителей сбалансированной трансло­ кации, являющейся причиной хромосомной патологии у ребенка, диктует не­ пременное проведение пренатальной диагностики. Например, при трансло­ кации типа 13/21, выявленной у отца, риск рождения больного болезнью Да­ уна составляет 2,5%, а при выявленной у матери — 10%. При транслокации у одного из родителей 21/21 риск рождения больного ребенка равен 100%.

Специфического лечения болезни Дауна не существует. Средняя продол­ жительность жизни больных 30-40 лет.

Синдром «кошачьего крика»

Синдром «кошачьего крика» описан Леженом в 1963 г. Минимальные диагностические признаки: необычный крик, напоминающий мяукание кошки; микроцефалия; умственная отсталость; делеция (нехватка) короткого плеча 5-й хромосомы. Такие признаки, как кошачий крик, мышечная гипотония в большинстве случаев с возрастом полностью исчезают. Популяционная ча­ стота 1:50 000 новорожденных.

Синдром Патау

Синдром Патау (синдром трисомии хромосомы 13) описан К. Патау (К. Patau) в 1960 г. Сочетание микроцефалии с полидактилией (увеличе­ ние числа пальцев на руке или ноге) и расщелиной губы и неба — ведущий диагностический симптомокомплекс данного синдрома. Также наблюдается множество пороков развития: анэнцефалия, врожденный порок сердца и мо­ чеполовой системы. Диагноз подтверждается при цитогенетическом исследо­ вании больного, когда выявляется трисомия хромосомы 13. У больных на­ блюдается резко выраженное отставание психического и моторного разви­ тия, нередко эпилептиформные пароксизмы. Продолжительность жизни не более года. Частота среди новорожденных 1:7800.

482 • Глава 12

Синдром Эдвардса

Олигофрения в степени идиотии или глубокой имбецильности наблюда­ ется во всех случаях синдрома Эдвардса, описанного английским генетиком Д. А. Эдвардсом (J. A. Edwards) в 1960 г. Синоним: синдром трисомии хромосомы 18. Частота среди новорожденных в среднем составляет 1:7 000, девочки поражаются в 3 раза чаще, чем мальчики.

У больных отмечаются множественные пороки развития: череп долихоцефалической формы со ступенеобразным западением лобных костей в об­ ласти родничка, ушные раковины расположены низко, нижняя челюсть умень­ шена (микрогения), наружное отверстие рта маленькое (микростомия); глаз­ ные щели узкие и короткие, крипторхизм и гипоспадия у мальчиков и ги­ пертрофия клитора у девочек, врожденный порок сердца. Продолжитель­ ность жизни не более года. При мозаичных формах описаны больные в возрасте 19 лет и старше.

Синдром Клаинфелтера

Синдром Клаинфелтера описан американским врачом Г. Ф. Клайнфелтером (Н. F. Klinefelter) в 1942 г. Ведущие симптомы синдрома Клаинфел­ тера: бесплодие, атрофия яичек с азоспермией, но без атрофии клеток Лейдига и с повышенным выделением фолликулостимулирующего гормона, ги­ некомастия, умственная отсталость. В 1958 г. П. Е. Полани (P. E. Polani) и соавт. выявили при цитогенетическом исследовании больных с указанной симптоматикой две Х-хромосомы. П. А. Якобе (P. A. Yacobs) и Д. А. Стронг (J. A. Strong) в 1959 г. подтвердили, что кариотип у больных с синдромом Клаинфелтера 47XXY (самый распространенный вариант), 48XXXY; 49XXXXY; а таккже различные формы мозаицизма: 47XXY/46XY; 47XXY/ 46ХХ; 47XXY/46XY/46XX и др.

Распространение: 1: 850 среди новорожденных мальчиков и 1-2,5% сре­ ди больных олигофренией. В 10% случаев у мужчин с бесплодием выявля­ ется синдром Клаинфелтера.

Клиническая симптоматика синдрома начинает проявляться в препубертатном и пубертатном возрасте. Высокий рост, евнухоидное телосложение (длинные ноги, высокая талия, относительно широкий таз, отложение жира по женскому типу), склонность к ожирению, гинекомастия. Половой член нор­ мальных размеров или уменьшен, яички опущены в мошонку, мягкие на ощупь, очень маленькие; диаметр яичек редко превышает 1,5 см (диаметр тестикул здорового мужчины в среднем равен 5 см). Один из основных призна­ ков синдрома Клаинфелтера — бесплодие. При анализе спермограммы об­ наруживается олигоили азоспермия. Половая потенция ослаблена или, что чаще, отсутствует.

Нередко больные с этим синдромом впервые выявляются медицинской комиссией в военкомате при осмотре допризывников.

В зависимости от уровня интеллекта больных с синдромом Клаинфелте­ ра можно разделить на три группы [Давиденкова Е. Ф. и др., 1973]:

— больные с практически нормальным интеллектом;

Олигофрения • 483

—больные с невысоким интеллектом, умственное развитие занимает про­ межуточное положение между нормой и патологией;

—больные с диагнозом олигофрения, чаще в степени дебильности. Лечение. Применение мужских половых гормонов (тестостерона пропи-

оната и его аналогов). При гинекомастии — хирургическое лечение. По по­ казаниям могут быть назначены психостимуляторы и нейрометаболические препараты, как это общепринято при других формах олигофрении.

Синдром Шерешевского-Тернера

Синдром Шерешевского-Тернера (моносомия X) был описан двумя эн­ докринологами: русским Н. А. Шерешевским и американским Г. Тернером (Н. Turner).

В1925 г. Н. А. Шерешевский описал следующее наблюдение: больная 20 лет малого роста с первичной аменореей, гипоплазией гениталий. Кроме того, у нее имелась широкая кожная складка на шее и ряд других аномалий развития.

В1938 г. Г. Тернер представил подробное описание картины заболева­ ния с соматическими аномалиями и малым ростом при одновременно выра­ женном половом инфантилизме у 7 женщин. Г. Тернер выделил характер­ ную для данной патологии триаду: инфантилизм, кожная складка на шее и деформация локтевых суставов (cubitis valgus). Этот симптомокомплекс получил название синдрома Тернера.

В1959 г. Форд (Ford) и соавт. показали, что у больных с клинической симптоматикой, описанной Н. А. Шерешевским и Г. Тернером, отсутствует одна половая хромосома, то есть их хромосомный набор составляет 46X0.

Уноворожденных с массой тела не более 2500 г с избытком кожи на шее сзади и лимфатическим отеком конечностей, что наблюдается у 50-80% боль­ ных, можно предположить синдром моносомии X. Лимфатический отек расце­ нивается как проявление сердечной недостаточности из-за врожденного поро­ ка сердца, который нередко наблюдается у этих больных. До 9-10 лет больные развиваются без особенностей. Затем у девочек отмечается отставание в росте. Частым признаком заболевания является эпикант, реже наблюдают птоз, косог­ лазие, помутнение хрусталика, роговицы. Кардинальным признаком болезни Тернера-Шерешевского является половой инфантилизм, связанный с дисгенезией гонад, что в полной мере раскрывается в пубертатном периоде и старше. Гениталии имеют женское строение, но в значительной степени недоразвиты. Соски недоразвиты, ареолы узкие, почти лишены пигментации. Менструации отсутствуют. Больные с синдромом Тернера-Шерешевского бесплодны.

Описанные симптомы: половой инфантилизм, первичная аменорея и бес­ плодие являются следствием тех изменений в гонадах, которые вызваны отсут­ ствием одной X хромосомы. У больных с кариотипом 45X0 не происходит нормального образования примордиальных фолликулов, терминальные и фолликулярные клетки дегенерируют и почти не вырабатывают эстрогены.

В возрасте 16-23 лет средний рост больных с синдромом Тернера-Ше­ решевского составляет 135 см (контроль 158 см) [Давиденкова Е. Ф. и др.,

484 • Глава 12

1973]. Маленький рост в сочетании с первичной аменореей является карди­ нальным показанием к кариотипированию больной. Ведущее место в пси­ хическом состоянии больных занимает симптомокомплекс своеобразного пси­ хического инфантилизма. Больные внушаемы, упрямы, капризны. Умствен­ ная отсталость встречается значительно чаще, чем в популяции, в отдельных случаях наблюдается олигофрения в степени имбецильности.

Гормональное лечение (анаболические гормоны и эстрогенные препара­ ты) способствуют некоторому увеличению роста и выраженности вторичных половых признаков, улучшают психическое состояние больных. У женщин с мозаичной формой болезни Тернера-Шерешевского (46ХХ/45Х0), при ко­ торой наблюдается наличие гениталий, может наступить беременность и ро­ диться здоровый ребенок.. Фенотипически этих больных трудно отличить от истинных больных с болезнью Тернера-Шерешевского, то есть с кариотипом 46X0. Поэтому всех женщин с подозрением на данную хромосомную патологию непременно нужно обследовать цитогенетически.

Энзимопатические формы олигофрении, связанные

снаследственными обменными нарушениями

Кнастоящему времени известно около 6000 генных заболеваний. Часть из них относится к психиатрической дисциплине, так как ведущим симптомокомплексом у этих больных является олигофрения и нарушение интел­ лекта. Приводим описания наиболее распространенных и чаще встречающих­ ся на практике генных наследственных заболеваний.

Фенилкетонурия (синонимы: синдром Феллинга, фенилпировиноградная олигофрения). Впервые фенилкетонурия была описана в 1934 г. нор­ вежским врачом И. А. Феллингом (I. A. Foiling). Заболевание обусловле­ но дефицитом фермента фенилаланингидроксилазы, контролирующего пре­ вращение фенилаланина в тирозин. При этом концентрация фенилаланина увеличиватся во всех жидких средах организма в десятки раз. Накопление данной аминокислоты в крови вызывает нарушение миелиновой оболочки вок­ руг аксонов в центральной нервной системе. Ген, ответственный за синтез фер­ мента фенилаланингидроксилазы, картирован на 12-й хромосоме (12q22—24). В настоящее время детально изучена природа и частота мутаций этого гена. У славян и жителей северо-западной Европы доминирует мутация R408W.

Манифестация клинических симптомов: гипервозбудимость, повышенный мышечный тонус, эпилептиформные пароксизмы, диспепсия, экзема, характер­ ный «мышиный» запах («затхлый» запах, запах «волка») начинается через 3-4 недели после рождения. Эти клинические проявления являются резуль­ татом интоксикации неутилизируемого фенилаланина, поступающего с пи­ щей. Позже развивается умственная отсталость, которая без лечения может достигать тяжелой степени.

Диагноз заболевания ставится на основании повышенного содержания фенилаланина в крови при исследовании аминокислотного спектра крови. Проведение качественной реакции на содержание фенилпировиноградной кислоты возможно в условиях поликлиники. При этом применяют реакцию

Олигофрения • 485

Феллинга (пробирочная проба) с полуторохлористым железом (FeCl3). К 2- 5 мл мочи добавляют 6-10 капель 10% раствора FeCl3. Проба считается по­ ложительной при появлении сине-зеленого или серо-зеленого окрашивания. Результат учитывают непосредственно после добавления реактива, так как через 5-10 минут после начала реакции цвет соединения бледнеет. При по­ ложительной пробе с FeCl3 исследуется содержание фенилаланина в крови. В родильных домах проводится скрининг на выявление больных ФКУ с ис­ пользованием микробиологического теста Гатри.

Тип наследования фенилкетонурии аутосомно-рецессивный. Частота за­ болевания равна 1:10 000 новорожденных, частота гетерозиготного носитель­ ства — 1:100.

Больным фенилкетонурией и их родителям рекомендуется проведение молекулярно-генетического (ДНК-ового) исследования как для подтверж­ дения диагноза, так и для проведения пренатальной диагностики при повтор­ ной беременности матери, так как риск рождения больного ребенка в этой семье от второй и последующих беременностей равен 25%. Родители ребен­ ка с заболеванием аутосомно-рецессивного типа наследования являются обя­ зательными (облигатными) гетерозиготными носителями мутантного гена. Ре­ комендуется исследование гетерозиготного носительства и второго партнера родителя больного ребенка, учитывая значительную частоту гетерозигот с дан­ ной мутацией.

Фенилкетонурия является самым иллюстративным примером результатив­ ности лечения больного с наследственной ферментопатией. Лечение заключа­ ется в диете с резким ограничением фенилаланина и применением безфенилаланиновых белковых препаратов. Своевременно начатая терапия (с 1~2 ме­ сяцев жизни), которая регулярно проводится в течение 10-12 лет, в отдельных случаях предотвращает развитие олигофрении и других симптомов болезни.

Мукополисахаридозы. К болезням накопления относится группа мукополисахаридозов, которая состоит из заболеваний с нарушением обмена глюкозоаминогликанов. К настоящему времени известно более 10 нарушений обмена мукополисахаридов с различным биохимическим дефектом.

К мукополисахаридам относятся гиалуроновая кислота и хондроитинфосфаты, являющиеся ведущим компонентом соединительной и хрящевой тка­ ней, а также гепарин, содержащийся в печени, легких и в стенках крупных сосудов. Он является антикоагулянтом, подавляющим активацию протром­ бина в тромбин. При мукополисахаридозах наблюдается генетически обус­ ловленное снижение активности ферментов, необходимых для расщепления указанных белков.

При мукополисахаридозе типа I (синонимы: синдром Гурлера, гаргоилизм, синдром Шейе — тип V) наблюдается дефицит oc-D-гидролазы из ферментов группы лизосомных |3-галактозидаз (фермент, ответственный за катаболизм кислых мукополисахаридов — дерматан- и гепарансульфатов). Недостаточность этого фермента приводит к экскреции больших количеств мукополисахаридов, дерматан- и гепарансульфатов с мочой, а также накоп­ ления этих веществ в различных клетках организма.

486 • Глава 12

Тип наследования аутосомно-рецессивный. Мутантный ген локализован на 4-й хромосоме (4р16.3). Название болезни произошло от французского слова «gargoille», так как внешний вид больного напоминает своеобразные уродливые фигуры гарголы, украшающие собор Нотр-Дам в Париже. Впер­ вые заболевание описано в 1919 г. Г. Гурлером (G. Hurler).

При синдроме Гурлера наблюдаются следующие симптомы: выраженная умственная отсталость, задержка роста, черепно-лицевые дизморфии, множе­ ственный дизостоз, помутнение роговицы, повышенное выделение с мочой указанных выше веществ. Характерен внешний вид больного ребенка. В пер­ вые месяцы жизни развиваются типичные для этого заболевания изменения конфигурации черепа. Отмечаются грубые черты лица, нависший лоб, запав­ шая переносица, экзофтальм, деформированные ушные раковины, толстые губы, широко поставленные зубы. Туловище больных укорочено, грудная клетка деформирована, выражен дорсальный или дорсо-люмбальный кифоз. Эпифизы длинных костей утолщены и расширены, энхондральное окостене­ ние нарушено. Пястные кости расширены. Наличие врожденного порока сер­ дца, гепатоспленомегалии, гипертрихоза. Кожа сухая, грубая, бледная. По­ мутнение роговицы глаз. На глазном дне обнаруживают атрофию зритель­ ных нервов. Развиваются слепота и глухота. Умственная отсталость прояв­ ляется с 1-2 лет и неуклонно прогрессирует до глубокой деменции. Прогноз в отношении течения заболевания безнадежный. В возрасте 10-12 лет боль­ ные погибают от присоединения инфекций.

Мукополисахаридоз типа II (синдром Хантера) имеет более благопри­ ятное течение. Для него типична глухота, тугоподвижность суставов и дру­ гие костные изменения, атипичный пигментный ретинит. В легкой степени выражена умственная отсталость, возможны изменения психики. В основе развития синдрома Хантера лежит дефект лизосомного фермента группы |3- галактозидаз — сульфоидуронатсульфатазы. Как и при гаргоилизме, у боль­ ных выделяется с мочой большое количество кислых мукополисахаридов — дерматан- и гепарансульфатов.

Тип наследования рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой, поэтому дан­ ный синдром наблюдается только у мальчиков. Больные погибают от при­ соединения инфекции. Однако отмечены случаи заболевания, когда больные доживали до 50-60 лет.

Мукополисахаридоз III типа (синонимы: синдром Санфилиппо, поли­ дистрофическая олигофрения) описан в 1961 г. американским педиатром С. Д. Санфилиппо (S. J. Sunfilippo). Мутация характеризуется слабовыраженными костными изменениями (тугоподвижность суставов), незначитель­ ной гепатоспленомегалией, отставанием в физическом и умственном разви­ тии ребенка с неуклонным их прогрессированием. При синдроме Санфилиппо наблюдается повышение экскреции гепарансульфата с мочой. Тип наследо­ вания аутосомно-рецессивный.

Возможна пренатальная диагностика мукополисахаридозов, основанная на определении содержания в околоплодных водах ферментов, обмен кото­ рых изменен при определенном типе заболевания.

Олигофрения • 487

Липидозы. К группе наследственных болезней, называемых липидозами, относится амавротическая идиотия Тея-Сакса {болезнь Тея-Сакса); GM2- гаиглиозидоз с дефицитом гексоаминидозы A; GM .^ганглиозидоз — тип I.

Английский офтальмолог В. Тей (W. Тау) описал это заболевание в 1881 г. по наличию специфических вишнево-красных пятен на глазном дне. Детальная клиническая картина была представлена американским невропа­ тологом П. Б. Саксом (Р. В. Sachs) в 1885 г. Вследствие дефицита гексоаминидазы А в головном мозге, печени, селезенке накапливаются ОМ2-гангли- озиды и в клетках тканей резко нарушается липидный обмен. В головном мозге наблюдается диффузная атрофия отдельных областей, чаще мозжечка и затылочных долей больших полушарий. Манифестация клинических про­ явлений начинается с 4-6 месяцев жизни больного. Ранее активный ребенок начинает утрачивать интерес к окружающему, перестает играть, смеяться, узнавать родителей. Отмечается снижение зрения. Больной перестает фикси­ ровать взгяд и следить за игрушкой. Довольно рано на глазном дне обнару­ живают специфический для болезни Тея-Сакса симптом «вишневой косточ­ ки». Развивается атрофия зрительных нервов и слепота. Двигательные на­ рушения приводят к полной обездвиженности. С регрессом двигательных функций наблюдается развитие умственной неполноценности до степени идиотии. Судорожные пароксизмы. Дети погибают на фоне развивающейся кахексии через 1,5-2 года после начала первых признаков мутации.

Тип наследования аутосомно-рецессивный. Ген локализован на 15-й хро­ мосоме (15q23-q24). Обращает внимание специфичность распространения амавротической идиотии Тея-Сакса. Мутация преимущественно наблюда­ ется среди евреев-ашкенази — выходцев из восточной Европы, Литвы, Польши, некоторых областей Украины. Частота заболевания среди них варьирует 1:3600-6000 детей. С еще большей частотой данная патология встречается в изолятах немецких канадцев в штате Квебек (Канада). Во всех других по­ пуляциях распространение заболевания равно 1:500 000. Частота гетерози­ готного носительства (носительства мутантного гена) равна 1:30 — 1:40 в ев­ рейской популяции и 1:380 — у остальных. Проводится молекулярная ди­ агностика с целью выявления как гетерозиготных носителей, так и гомози­ готных носителей — больных. Налажена пренатальная диагностика амав­ ротической идиотии Тея-Сакса.

Факоматозы. Не последнее место среди моногенных заболеваний зани­ мают факоматозы — системные нарушения, при которых наблюдаются опу­ холевидные пороки развития кожи в сочетании с поражением нервной сис­ темы, сердечно-сосудистой системы, глаз и других органов.

Наиболее распространенными из этой группы заболеваний являются нейрофиброматоз Реклингхаузена (синдром Реклингхаузена, врожденная нейроэктодермалъная дисплазия) и туберозный склероз (болезнь Прин- гля-Бурневилля).

Немецкий патолог Ф. Д. фон Реклингхаузен (F. D. von Recklinghausen) дал первое детальное описание болезни в 1882 г. Признаки заболевания ма­ нифестируют с рождения или в 1-й декаде жизни больного. На коже повсе-

488 • Глава 12

местно появляются пятна цвета кофе различного размера от 0,1-0,3 см до 2- 3 см в диаметре. Характерны высыпания мелких веснушкоподобных кофей­ ных пятен в подмышечных областях. Подобные высыпания можно наблюдать и у здоровых людей. Наличие около 10 пятен позволяет диагностировать нейрофиброматоз. Также типичным признаком заболевания является развитие опухолей, распространяющихся по ходу периферических нервов. Характер­ на глиома зрительного нерва, отмечаются нейрофибромы на веках, конъюн­ ктиве, роговице, радужке и по ходу цилиарных нервов; гамартомы радужной оболочки (узелки Лиша). При нейрофиброматозе встречаются изменение скелета: кифосколиоз, асимметрия трубчатых костей. Приведено описание заболевания I типа, так называемого периферического нейрофиброматоза.

II тип нейрофиброматоза (центральный тип) характеризуется опухоля­ ми черепно-мозговых нервов, менингиомами, опухолями спинного мозга. В за­ висимости от уровня поражения наблюдается соответствующая неврологи­ ческая симптоматика. Нередко возникает судорожный синдром и поража­ ются почти все черепные нервы, в том числе VIII пара, что вызывает сниже­ ние слуха и даже глухоту. При центральном типе нейрофиброматоза пиг­ ментные пятна на коже и периферические нейрофибромы отсутствуют. Чаще встречается I тип заболевания, при котором умственная отсталость наблюда­ ется в 40-50% случаев. Отставание у детей выявляется в виде задержки ста­ новления речи и моторики. У некоторых больных с выраженным интеллек­ туальным дефектом наблюдаются двигательная расторможенность, резкие аффективные вспышки. У больных преобладают случаи неглубокой умствен­ ной отсталости, но встречаются больные и с выраженным интеллектуальным недоразвитием (олигофрения в степени имбецильности). Частота нейрофиб­ роматоза среди новорожденных равна 1:3000, среди учащихся вспомогатель­ ных школ-интернатов — 1:260 [Маринчева Г. С, Гаврилов В. И.,1988]. Тип наследования аутосомно-доминантный с варьирующей экспрессивностью. В 50-85% случаев — это результат возникновения новых мутаций.

Ген нейрофиброматоза Реклингхаузена I типа локализован на 17-й хро­ мосоме (17qll.2), II типа — на 22-й хромосоме (22ql2.2).

Туберозиый склероз (синонимы: болезнь Прингля-Бурневилля; эпиплойя).

Впервые туберозный склероз описан в 1862 г. немецким патологом Ф. Д. фон Реклингхаузеном (F. D. von Recklinghausen). В 1880 г. фран­ цузский невропатолог Д. М. Бурневиль (D.-M. Bourneville) выделил в от­ дельную нозологическую форму это заболевание и дал ему выше приведен­ ное название. Типичная для туберозного склероза аденома сальных желез описана в 1890 г. Д. Принглем (J. Pringle).

Основные признаки туберозного склероза представлены нервно-психичес­ кими и эндокринными нарушениями, кожными изменениями и пороками развития внутренних органов. Первые признаки болезни появляются на 1-м году жизни в виде полиморфных эпилептиформных припадков различного характера и степени выраженности. Далее отмечается отставание психичес­ кого развития, снижение интеллекта до глубокой имбецильности. Уже в ран-

Олигофрения • 489

нем возрасте на теле ребенка можно рассмотреть депигментированные учас­ тки на коже. К 4-6 годам у многих больных (70%) наблюдается ангиофиброма щек в виде розовых и красных папул (так называемая «бабочка») — самый характерный симптом этого заболевания. Кроме сказанного, при осмот­ ре больного можно увидеть шагреневые утолщения кожи, депигментирован­ ные пятна неправильной формы, фиброматозные подкожные узелки, «кофей­ ные» пятна, ангиоэктазии, белые невусы. У больных особенно часто встреча­ ются рабдомиома сердца и опухоли почек. Характерным для туберозного склероза являются при рентгенографии черепа множественные петрификаты небольших размеров, которые чаще всего локализуются в области III и боко­ вых желудочков, но могут располагаться и в корковом веществе мозга, в моз­ жечке. Течение заболевания неуклонно прогрессирует. Только отдельные больные доживают до 20-25 лет. Лечение симптоматическое. Популяционная частота в среднем равна 1:50 000. Аутосомно-доминантный тип наследования (85% случаев — результат новых мутаций). Ген локализован на 9-й хромо­ соме (9q33-q34).

Эльфы — в германских народных поверьях духи природы, населяющие воздух, землю, горы, леса, жилища людей, к которым эльфы обычно добро­ желательны. Синдром «лицо эльфа» (синонимы: синдром Фанкони-Шле- зингера, синдром тяжелой идиопатической инфантильной гиперкалъциемии, синдром Вильямса, синдром Вилъямса-Бойрена).

Нам не удалось выяснить, кто назвал обсуждаемый синдром именем доб­ рых летающих духов эльфов, но дети с данным заболеванием отличаются доброжелательностью и доверчивостью к людям.

Среди пациентов медико-генетической консультации число больных с син­ дромом «лицо эльфа» занимает третье место после болезни Дауна и фенилкетонурии [Маринчева Г. С, Гаврилов В. И., 1988]. Для синдрома «лицо эльфа» свойственно: врожденный порок сердца (надклапанный стеноз аор­ ты), стеноз легочной артерии, умственная отсталость со своеобразными чер­ тами лица, гиперкальциемия. Характерен внешний вид больных. У детей щеки опущены вниз, маленький сдавленный подбородок, сдавленный в висках лоб, полные губы, особенно нижняя, своеобразный разрез глаз, косоглазие, несколь­ ко вдавленная переносица, кончик носа с закругленным тупым концом, зубы редкие и удлиненные. Часто радужная оболочка голубая со своеобразным звездчатым рисунком. У больных отмечается патология опорно-двигатель­ ной системы — врожденный вывих бедра, прогрессирующий сколиоз и др. Умственная отсталость имеет свои особенности. Речь развита до словоохот­ ливости, но при этом логическое мышление отсутствует и ответы на задан­ ные вопросы нелепы. Однако у больных с синдромом «лицо эльфа» наблю­ дается хороший музыкальный слух и чувство ритма. С трудом обучаясь во вспомогательной школе, дети с определенным успехом посещают музыкаль­ ную школу. Гиперкальциемия наблюдается в возрасте 8-18 месяцев, что яв­ ляется в это время причиной гипотонии, анорексии, рвоты, полидипсии (по­ вышенное потребление жидкости), полиурии (повышенное выделение жид­ кости с мочой), запоров, почечной недостаточности.

490 • Глава 12

Состояние больных ухудшается в связи с поражением сердечно-сосудис­ той системы, формированием кифосколиоза, лордоза, ограничением подвиж­ ности суставов.

Популяционная частота 1:10 000-25 000, соотношение полов одинаковое. Тип наследования предположительно аутосомно-рецессивный.

При многих наследственных заболеваниях отмечаются специфические внешние особенности больного, свойственные именно этой патологии. Ярким примером сказанного может служить болезнь Дауна или синдром Гурлера (мукополисахаридоз I типа). К подобной патологии относится и описанный в 1933 г. голландским педиатром синдром Корнелии де Ланге (Cornelia De Lange). Наиболее характерными симптомами синдрома Корнелии де Ланге являются низкий рост волос на узком лбу, длинные густые ресницы, гипоп­ лазия крыльев носа, плоская переносица, резкое увеличение расстояние от корня носа до верхней губы (макростомия), тонкая верхняя губа с короткой уздечкой, гипертрихоз, дисплазия ушных раковин, корткая шея, грубый голос, синдактилии II и III пальцев стоп, короткие первые пальцы, гипоплазия ногтей, сгибательные контрактуры локтевых суставов, деформация бедер по типу га­ лифе.

У всех больных наблюдались задержка психического и физического раз­ вития, микроцефалия, синофриз (сросшиеся на переносице брови), выверну­ тые наружу ноздри, тонкая, загнутая внутрь верхняя губа, микрогения (не­ доразвитие нижней челюсти), высокое небо, микромелия (укорочение конеч­ ностей), клинодактилия (искривление одного или более пальцев кистей или ног). Отмечено прогрессирование умственной отсталости до степени дебильности. Встречаются больные с редкими судорожными пароксизмами.

Популяционная частота 1:12 000. Соотношение полов равное. Тип насле­ дования неизвестен. Большинство наблюдений спорадические. У некоторых больных с синдромом Корнелии де Ланге обнаружены микроструктурные хромосомные перестройки на 3-й хромосоме (3q26/3). Лечение симптома­ тическое.

Наследственные заболевания, вызванные «динамическими» мутациями (болезни экспансии)

Ряд наследственных заболеваний в современной литературе описывают в главе болезни экспансии (накопления), вызванные «динамическими» му­ тациями. Этот тип мутации найден только у человека. Особенностью болез­ ней экспансии является эффект антиципации (ожидания), смысл которого заключается в нарастании тяжести симптомов заболевания в последующих поколениях [Горбунова В. Н., Баранов В. С, 1997]. К болезням экспансии относят синдром Мартина-Белла, хорею Гентингтона, миотоническую дист­ рофию, спинально-мозжечковую атаксию тип I, спинально-мозжечковую де­ генерацию Мачадо-Джозефа и др. В практике врача наиболее часто встре­ чаются первые две патологии.

Синдром Мартина-Белла или синдром умственной отсталости с лом­ кой (фрагильной) Х-хромосомой — доминантно наследуемое заболевание.