5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Eydemiller_E_G__Detskaya_psikhiatria

Эпилепсия • 461

концентрации препаратов в крови. При этом концентрация препаратов в кро­ ви ниже уровня его терапевтической концентрации не позволяет достичь стой­ кого терапевтического эффекта, тогда как при достижении диапазона ток­ сической концентрации существенно возрастает риск развития острой инток­ сикации на препарат. Дозы АЭП, определяющие его терапевтическую и ток­ сическую концентрацию в крови, индивидуальны для каждого больного, поэтому предпочтительнее говорить не о дозе АЭП (высокая, средняя, низ­ кая), а о его высокой, средней или низкой концентрации в крови. Для оцен­ ки эффективности того или иного антиконвульсанта большое значение име­ ет терапевтическая область его действия («терапевтическое окно»), оценива­ емого на основе клинического действия препарата и уровня его содержания

всыворотке крови.

7.Комплексность терапии. Поскольку эпилепсия — заболевание по­ лиэтиологическое, нельзя ограничиваться лечением, направленным только на подавление припадков. Исключение из комплекса терапии воздействия на предполагаемую причину заболевания приводит к тому, что при неустра­ нении патогенетических механизмов болезни возникает срыв ремиссии даже при длительном отсутствии припадков. В связи с этим необходимо исполь­ зовать:

—рассасывающую терапию (при наличии у больных эпилепсией кис- тозно-слипчивых арахноидитов, оболочечно-мозговых рубцов, ликвородинамических нарушений);

—лидаза, пирогенал, бийохинол;

—дегидрационную терапию (25% раствор сульфата магния, 40% раствор глюкозы, диакарб, лазикс);

—метаболическую терапию (витамины группы А, В,, В6, Е. С, РР, никотинамид, фолиевая кислота), фитотерапия (облепиховое масло, фито­ чай), ноотропы, танакан;

—психотерапию.

8.Преемственность терапии. Современные исследования, рассчитанные на студентов и врачей, отражают лишь часть проблемы эпилепсии (невроло­ гическую, нейрохирургическую, психиатрическую, нейрофизиологическую), но не дают синтезированного представления об эпилепсии как о сложном, полиморфном по своим проявлениям заболевании.

Сосредоточение в психиатрических учреждениях (больницах, диспансе­ рах, интернатах) наиболее тяжелого контингента больных сформировало представление об эпилепсии как о крайне прогредиентном заболевании, при­ водящем к «типичным» характерологическим изменениям и слабоумию, что вызывает у психиатров чрезмерный терапевтический пессимизм. С другой стороны, расширение неврологической амбулаторной помощи, широкое исполь­ зование современных нейровизуальных методов исследования мозга (ком­ пьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитроно-эмис- сионная томография и пр.) сформировали тенденцию свести проблему эпи­ лепсии лишь к ее неврологическому аспекту.

462 • Глава 11

Дифференциация и узкая специализация в эпилептологии оказалась прогрессивной, так как привела к появлению новых лекарственных средств, совершенствованию локальной диагностики, хирургических методов лечения. Вместе с тем выявились и отрицательные результаты мультидисциплинарной разработки проблемы, поскольку больные эпилепсией оказались искус­ ственно разделены на группы, курируемые разными специалистами, что су­ щественно затрудняет осуществление преемственности в их наблюдении и лечении. Согласно рекомендациям Международной Противоэпилептическои Лиги выделена эпилептология — междисциплинарная наука, объединяющая различные аспекты психиатрии, неврологии, педиатрии, нейрохирургии, ней­ рофизиологии, нейрорадиологии, клинической фармакологии, нейропсихоло­ гии и социальной медицины. Врач-эпилептолог — это, как правило, психи­ атр, невролог или педиатр, обладающий специальными знаниями и опытом в диагностике, исследовании, лечении и ведении больных эпилепсией.

Режим для больных эпилепсией

Эпилептические приступы для ребенка — временные эпизоды, которые не должны заслонять от него нормальную жизнь. Воспитатель в детском саду и учитель в школе должны быть информированы о болезни ребенка и о пра­ вилах оказания первой помощи при судорожных состояниях. Необходимо достижение договоренности между родителями и медперсоналом учрежде­ ния о возможности дневного приема противосудорожного препарата, если это необходимо. Дети с эпилептическими приступами, которые находятся под ме­ дицинским контролем, могут заниматься физкультурой и спортом. Однако необходимо освободить ребенка от занятий на спортивных снарядах, где су­ ществует опасность падения. Не следует заниматься также верховой ездой, лыжным и конькобежным спортом, прыжками с трамплина, нырянием с ак­ валангом. Езда на велосипеде разрешается только в шлеме. Плаванием ре­ бенок может заниматься только в присутствии взрослых, знающих о его бо­ лезни. Дети с эпилепсией должны ложиться спать в фиксированное время и иметь полноценный 8-часовой сон, так как недосыпание может явиться про­ воцирующим фактором для эпилептического приступа. В тех случаях, ког­ да родители замечают связь припадков с просмотром телепередач, количе­ ство времени перед телевизором следует ограничить, а некоторые фильмы

сбыстро меняющейся картинкой исключить совсем. То же самое относится

ккомпьютерным играм. В питании ребенка следует ограничить избыточное употребление соли, острых блюд, а у подростков полностью исключить при­ ем алкоголя, включая пиво. Следует также избегать длительного пребыва­ ния на солнце.

Характеристика АЭП

Вальпроевая кислота и ее соли — вальпроаты нашли широкое при­ менение в клинической практике и считаются одними из наиболее эффек­ тивных противоэпилептических средств. Синтезированная более 100 лет на-

Эпилепсия • 463

зад вальпроевая кислота использовалась в качестве органического раство­ рителя, пока в 60-е годы не были открыты ее противосудорожные свойства и создан антиэпилептический препарат депакин. Для лечения эпилепсии чаще всего применяют вальпроат натрия (депакин), вальпроевую кислоту (конвулекс), кальциевую соль вальпроевой кислоты (конвульсофин). Вальпроаты при пероральном приеме хорошо всасываются. Всасывание несколь­ ко замедляется при приеме после еды. Связывание с белками около 90%. Метаболизируются в основном в печени, выводятся в виде глюкуронида. Вальпроаты являются ингибиторами микросомальных ферментов (цитохромов печени), поэтому их применение вызывает увеличение концентрации

вкрови других АЭП (фенобарбитала, карбамазепина, ламотриджина).

Удетей выявлены более высокие показатели клиренса вальпроевой кислоты. Пролонгированные формы вальпроатов (депакин-хроно) обеспечивают более стабильную концентрацию препарата в крови, что имеет большое значение для лечения больных эпилепсией. Показаниями к применению вальпроа­ тов являются все формы эпилепсии. Вальпроаты — препараты выбора при лечении больных с генерализованными эпилепсиями, особенно при сочета-

Таблица 17

Характеристика основных антиэпилептических препаратов (АЭП), применяемых в России

464 • Глава 11

нии абсансов и генерализованных тонико-клонических припадков. Эффек­ тивность вальпроатов при лечении абсансов достигает 70-90%. В последние годы появились дополнительные данные об эффективности вальпроатов при лечении парциальных эпилепсии. Вальпроаты хорошо переносятся, однако при их применении следует учитывать возможные побочные дей­ ствия: 1) дозозависимые: тремор, увеличение веса, выпадение волос, анорексия, диспепсия, тошнота, рвота, сонливость; 2) по механизму идиосинкра­ зии — острый панкреатит, гепатотоксичность, тромбоцитопения, энцефалопа­ тия, тератогенность. Особенно осторожно следует назначать их при наруше­ нии функции печени и почек, тенденции к геморрагии, перед оперативны­ ми вмешательствами, при беременности. Вальпроаты оказывают значительно менее выраженное влияние на когнитивные функции, чем фенитоин, и осо­ бенно фенобарбитал. Сравнительно редко при лечении вальпроатами раз­ вивается сыпь и другие аллергические реакции. В отличие от ряда противоэпилептических препаратов назначение вальпроатов не вызывает усугуб­ ления частоты или тяжести припадков, поэтому именно вальпроаты реко­ мендуют при сомнении в характере припадков или синдрома эпилепсии. У детей лечение начинают с 15-20 мг/кг, поддерживающая доза 3080 мг/кг в день. Максимальная доза 4000 мг/сут, терапевтическая концен­ трация в плазме крови 50-150 мг/л. Частота приема 3 раза в сутки, ретардных форм (депакин-хроно) 1-2 раза в сутки.

Карбамазепин. Производное иминостильбена. Был синтезирован

в1957 г. и введен в клиническую практику в 1963 г. в Швейцарии и Ан­ глии. В наши дни карбамазепины (финлепсин, тегретол) являются одни­ ми из основных АЭП. Противоэпилептическое, анальгезирующее, антидеп­ рессивное, нормотимическое действие широко используется в неврологии и психиатрии. При пероральном приеме медленно всасывается 75-85% пре­ парата. Связывание с белками 75-80%. Метаболизируется в печени сфор­ мированием более 32 метаболитов, некоторые из которых обладают противоэпилептической активностью. Биотрансформация карбамазепинов харак­ теризуется автоиндукцией. Отмечены колебания в 5-7 раз концентрации

вплазме у больных, принимающих одну и ту же дозу карбамазепина. Это связано со значительной вариабельностью его фармакодинамики и фармакокинетики у лиц разного возраста. Более стабильная концентрация в плаз­ ме обеспечивается приемом пролонгированных форм (финлепсин-ретард). Карбамазепин широко применяется для лечения парциальных и генерали­ зованных тонико-клонических припадков. Показаниями к его применению являются парциальные припадки с наличием или без вторичной генерали­ зации, первично генерализованные тонико-клонические припадки (но не другие генерализованные припадки). Он широко применяется также при невралгии тройничного нерва, профилактике маниакально-депрессивного психоза, резистентного к лечению препаратами лития. Лечение карбамазепинами следует начинать с небольшой дозы и медленно, постепенно ее увеличивать. Карбамазепины часто снижают концентрацию в плазме клоназепама, ламотриджина, фенитоина, вальпроата, а иногда и этосуксимида.

Эпилепсия • 465

Противопоказанием для назначения карбамазепинов являются абсансы, миоклонические припадки, нарушения атриовентрикулярной проводимости, нарушение костно-мозгового кроветворения, порфирия. Карбамазепины не вызывают значительного седативного действия, как барбитураты, или кос­ метического дефекта, как фенитоин. Побочные действия карбамазепинов: 1) дозозависимые: диплопия, головокружение, головные боли, тошнота, сон­ ливость, гипонатриемия, гипокальциемия, нарушение ритма сердца; 2) по ме­ ханизму идиосинкразии: сыпь, агранулоцитоз, апластическая анемия, гепатотоксичность, фотосензитивность, тромбоцитопения, тератогенность. Осторожно следует назначать карбамазепин при нарушении функции печени и почек, аллергических реакциях, глаукоме. Следует контролировать картину кро­ ви. У детей начинать с 10-15 мг/кг, поддерживающая доза 10-30 мг/кг

всутки. Максимальная доза 1600 мг/сутки, терапевтическая концентрация

вплазме крови 3-12 мг/л, частота приема 3 раза в сутки, целесообразно применение ретардных форм 1-2 раза в сутки.

Клоназепам (антелепсин) оказывает противоэпилептическое, анксиолитическое, миорелаксирующее, снотворное действие. Препарат эффективен при абсансах, однако не является препаратом выбора вследствие побочных дей­ ствий и возможного привыкания. Показан в качестве исходной или допол­ нительной терапии при атипичных абсансах, атонических, миоклонических, вегетативно-висцеральных припадках, психовегетативных кризах. Противо­ показания — нарушение дыхания, легочная недостаточность, миастения. Усиливает действие алкоголя, нейролептиков, анальгетиков, миорелаксантов. Побочные действия: 1) дозозависимые: утомляемость, седативный эффект, сонливость, головокружение, атаксия, возбудимость, агрессивность (особенно у детей), гиперсаливация, бронхоррея; 2) по механизму идиосинкразии: сыпь, тромбоцитопения. Особенно осторожно следует назначать при нарушении функции печени и почек, дыхания. У детей до 10 лет назначается 0,01- 0,03 мг/кг. В возрасте до 1 года начинают с 0,25 мг, увеличивают до 0,5- 1 мг; 1-5 лет — до 1-3 мг; у детей 5-12 лет начинают с 0,5 мг до 3-6 мг. Максимальная доза 20 мг/сут. Терапевтическая концентрация в плазме кро­ ви 0,02-0,08 мг/л. Частота приема 3 раза в сутки.

Фенитоин (дифенин) создан в конце 30-х годов при изучении фенильных соединений, является одним из распространенных, эффективных и не­ дорогих АЭП. Фармакокинетика фенитоина отличается нелинейным харак­ тером. Изменение концентрации препарата в крови происходит быстрее, чем изменение дозы препарата при увеличении или уменьшении последней. По­ казания к применению фенитоина достаточно широки — все формы припад­ ков, за исключением абсансов. Он эффективен при парциальных и первич­ но генерализованных тонико-клонических припадках, но не является препа­ ратом выбора вследствие выраженных побочных эффектов. Противопока­ заниями к применению препарата являются нарушения функции печени, почек, сердечная недостаточность, кахексия, порфирия, абсансы. Фенитоин снижает концентрацию в плазме клоназепама, карбамазепина, ламотриджи-

466 • Глава 11

на, топирамата, вальпроатов, часто повышает концентрацию фенобарбитала. Побочные действия при применении фенитоина: 1) дозозависимые — нис­ тагм, атаксия, анорексия, диспепсия, тошнота, рвота, агрессия, депрессия, сон­ ливость, головные боли, мегалобластная анемия, гипергликемия, гипокальциемия, остеомаляция, неонатальные геморрагии; 2) по механизму идиосинк­ разии — гипертрофия десен, гирсутизм, волчаночноподобный синдром, псевдолимфома, невропатии периферических нервов, сыпь, контрактура Дюпюитрена, гепатотоксичность, тератогенность.

Фенобарбитал (люминал) — один из старейших противоэпилептических препаратов (применяется с 1912 г.). Его противоэпилептическое действие было обнаружено при назначении препарата как снотворного больным эпи­ лепсией. Это широко известный антиконвульсант, эффективный и недоро­ гой, однако не являющийся препаратом первого ряда, так как оказывает седативное действие, нарушает когнитивные функции и влияет на поведение. Кроме того, фенобарбитал стимулирует печеночные ферменты и снижает эф­ фективность пероральных антикоагулянтов, теофиллина, антибиотиков, трициклических антидепрессантов, фенотиазинов. При заболеваниях печени ре­ комендуется избегать назначения фенобарбитала. Фармакологическое дей­ ствие фенобарбитала: противоэпилептическое, седативное, снотворное. В на­ шей стране широко применяются производные барбитуровой кислоты: бензонал, реже гексамидин. Показаниями являются все типы припадков, за исключением абсансов. В то же время в большинстве стран его применение значительно ограничено из-за побочных эффектов. Противопоказания — нарушение функции печени, почек, миастения, алкоголизм, наркотическая зависимость, абсансы. Фенобарбитал снижает концентрацию в плазме карбамазепина, клоназепама, ламотриджина, фенитоина, вальпроата, иногда этосуксимида. Побочные действия: 1) дозозависимые — утомляемость, депрес­ сия, нарушение сна (у детей), гиперкинез (у детей), возбудимость (у детей), агрессивность, ухудшение памяти, неонатальные кровотечения, гипокальциемия, остеомаляция; 2) по механизму идиосинкразии — сыпь, токсический эпидермальный некроз, гепатотоксичность, тератогенность. Осторожно назна­ чают фенобарбитал детям с нарушением психического развития. Необходи­ мо контролировать картину крови, функции печени, не допускать резкого прекращения приема препарата. Детям назначают 3-5 мг/кг в сутки. Те­ рапевтическая концентрация в плазме крови 10-40 мг/л.

Этосуксимид (суксилеп) является одним из препаратов выбора при лечении типичных абсансов. Его эффективность при лечении типичных аб­ сансов до 90%. В отдельных случаях применяется при лечении миоклонических припадков (в сочетании с другими препаратами). Препарат неэф­ фективен при других видах припадков. Действие этосуксимида связано с вли­ янием на кальциевые каналы. Этосуксимид хорошо переносится и имеет не­ значительную гепатотоксичность, что важно в педиатрической практике. При пероральном приеме всасывается быстро и почти полностью. Не вызывает изменения концентрации других противоэпилептических препаратов в кро-

Эпилепсия • 467

ви. У маленьких детей 3-6 лет его применяют 1 раз в день, у детей старше 6 лет — 2 раза в день. Показания — абсансы, противопоказания — пече­ ночная и почечная недостаточность.

Ламотриджин (ламиктал) — один из противоэпилептических препара­ тов нового поколения. У детей эффективен при лечении широкого спек­ тра различных типов припадков, в том числе синдрома Леннокса-Гасто. У детей с эпилепсией с психическими нарушениями отмечено улучшение когнитивных функций, настроения и поведения. При пероральном приеме быстро и полностью всасывается. Период полувыведения — 30 часов, однако при назначении вместе с карбамазепином, фенитоином, фенобарби­ талом период полувыведения снижается до 15 часов, а при сочетании с вальпроатами — увеличивается до 60 часов. Показания — монотерапия и дополнительная терапия парциальных и генерализованных припадков. Противопоказания — печеночная недостаточность. Побочные действия: 1) дозозависимые — сонливость, диплопия, головная боль, атаксия, тремор, тошнота; 2) по механизму идиосинкразии — сыпь. Необходимо тщатель­ но следить за возможными аллергическими реакциями, контролировать по­ казатели крови и функцию печени, не допускать резкой отмены препара­ та. У детей начинают с 0,2 мг/кг и медленно повышают до 1-5 мг/кг. С 6 до 12 лет начинают с 2 мг/кг в сутки в два приема, до достижения поддерживающей дозы 5-15 мг/кг в два приема.

Топирамат (топамакс) — высокоэффективный новый противоэпилептический препарат с уникальной структурой (сульфамат-замещенный мо­ носахарид) и многогранным механизмом действия. Топирамат быстро ад­ сорбируется, имеет линейную фармакокинетику. Период полувыведения 20-30 часов. Взаимодействие топирамата с другими противоэпилептическими препаратами незначительно. Выводится почками. Предварительные результаты применения топирамата в режиме монотерапии при парциаль­ ной эпилепсии и дополнительной терапии у пациентов с генерализованны­ ми тонико-клоническими припадками, синдромом Леннокса-Гасто и при парциальной эпилепсии у детей свидетельствуют о его высокой эффектив­ ности.

Требования, которым должны удовлетворять современные АЭП:

—«широта действия — мишень» [Карлов В. А., 1999], то есть АЭП,

содной стороны, должен быть потенциально эффективен при любых типах припадков и в то же время ему необходимо иметь свою мишень — типы припадков и формы эпилепсии, при которых его действие наиболее эффек­ тивно;

—максимум терапевтической активности при минимальных побочных проявлениях;

—наряду с антиконвульсивным действием современный АЭП должен обладать тимолептическим действием в связи с высокой частотой различных аффективных расстройств у больных эпилепсией (дисфорических, депрес­ сивных, тревожных и т. д.);

468 • Глава 11

—наличием пролонгированных (ретардированных) форм АЭП в связи

судобством их применения и лучшей переносимостью;

—отсутствие при использовании данного АЭП лекарственного патоморфоза болезни, приводящего к «форсированной нормализации ЭЭГ» с разви­ тием альтернативных острых и хронических психозов;

—отсутствие активирующего влияния на другие типы припадков;

—учет интересов больного (баланс эффективности, побочных эффектов, стоимости препарата), то есть доступность АЭП для конкретного больного.

Всвязи с разнообразием препаратов с антиэпилептическим действием всегда необходимо решать вопрос об оптимальности применения стартового АЭП. Главное правило, которым руководствуются врачи — соответствие выбранного АЭП типу эпилептического припадка у конкретного больного

всвязи с селективностью действия каждого АЭП в отношении определенно­ го типа припадков (судорожных, бессудорожных, парциальных, генерализо­ ванных, психических, вегетативно-висцеральных).

Для каждого типа припадков установлены препараты первой-четвертой очереди выбора, обладающие наибольшим терапевтическим эффектом.

Из табл. 18 видно, что препаратами первого ряда (базовыми, стартовы­ ми) для лечения всех форм эпилепсии являются вальпроаты и карбамазепины. Другие АЭП также обладают достаточной эффективностью, однако не являются препаратами выбора вследствие выраженных побочных явлений.

Успехи современной эпилептологии во многом обусловлены механизмами действия АЭП, которые основаны на процессах физиологии мембран. Эти процессы изменяются в зависимости от возраста и состояния больного, что и определяет вариабельность их действия и индивидуальную чувствитель­ ность к ним. Большинство противоэпилептических препаратов (фенитоин, карбамазепин, вальпроат, ламотриджин) блокируют вольтаж-зависимые на­ триевые ионные каналы, обуславливающие процессы возбуждения. С другой стороны, ряд препаратов осуществляют усиление активности тормозной ГАМК-ергической системы, воздействуя на хлорные ионные каналы. К этой группе принадлежат барбитураты, бензодиазепины, а также вальпроаты. Таким образом, вальпроаты имеют наиболее широкий спектр действия, в связи с наличием у них нескольких механизмов. Эта универсальность привела к тому, что производные вальпроевой кислоты, в особенности, ее натриевая соль — депакин, депакин-хроно, являются основными противоэпилептическими препаратами, используемыми при лечении эпилепсии у 7595% больных. Пролонгированные формы препаратов (депакин-хроно) обладают особым преимуществом — переход на них резко снижает число возможных осложнений терапии и вероятность непереносимости. Другим важным преимуществом пролонгированных препаратов является возмож­ ность приема их в двух дозах — утренней и вечерней, и в очень большом проценте случаев только в одной вечерней дозе.

При наличии полиморфных припадков следует назначать АЭП, ориен­ тированный на доминирующий тип припадка. Обычно правильно выбран­ ный АЭП, используемый в качестве монотерапии, приводит к терапевтичес-

Эпилепсия • 469

кому эффекту в 70% случаев, остальные 30% поддаются лечению двумя пре­ паратами, и только при особо резистентных формах эпилепсии требуется ком­ бинация трех АЭП. Одновременное применение более трех антиконвульсантов недопустимо ни при каких случаях.

Проведение политерапии таит в себе следующие опасности:

—падение терапевтического эффекта в результате фармакокинетического взаимодействия АЭП;

—развитие симптомов острой интоксикации в результате фармакодинамического взаимодействия двух и более АЭП.

.

Фармакорезистентная (рефрактерная, торпидная) эпилепсия

Выделяют три степени резистентности к антиконвульсантам:

1)резистентность к одному препарату (то есть при монотерапии);

2)резистентность к двум препаратам;

3)резистентность к трем препаратам.

Основными факторами риска в возникновении резистентности к АЭП являются:

—ранний дебют эпилепсии;

—высокая частота припадков (статусообразное течение);

Таблица 18

Выбор антиэпилептического препарата (АЭП) в зависимости от типа эпилептического припадка (в порядке убывания)

470 • Глава 11

—полиморфизм припадков;

—наличие сложных парциальных припадков (30% больных с парци­ альной эпилепсией как правило, резистентны к АЭП);

—симптоматическая этиология эпилепсии;

—наличие структурных изменений в головном мозге (опухоли, пороки развития и т. д.);

—наличие умственной отсталости.

Клинические исследования, проведенные в последнее время, показали, что применение при резистентных формах эпилепсии базовых АЭП (вальпроаты, карбамазепин) в сочетании с новыми антиконвульсантами (ламотриджин, топирамат, габапентин, фелбамат и т. д.) приводит к значительному сниже­ нию частоты припадков и, как правило, не сопровождается серьезными по­ бочными эффектами и лекарственными взаимодействиями.

При неэффективности АЭП «нового поколения» применяют альтерна­ тивные методы лечения рефрактерной эпилепсии в виде назначения кортикостероидов, кетогенной диеты (при которой соотношение жиров с белками и углеводами 3 : 1 или 4:1), иммуноглобулинов в очень высоких дозах (200400 мг на 1 кг массы тела в сутки).

Хирургическое печение эпилепсии

1. Открытые операции, к которым относят хирургические вмешатель­ ства, при которых для доступа к головному мозгу осуществляется костно­ пластическая трепанация черепа, а после завершения манипуляции на мозге восстанавливается целостность оболочек мозга, костный лоскут и ткани покровов черепа укладываются на место. Такие операции используют главным образом для лечения больных эпилепсией, обусловленной значи­ тельными органическими изменениями мозга с сопутствующими психичес­ кими расстройствами.

Наиболее эффективным способом лечения височной эпилепсии являются варианты открытых вмешательств на различных структурах височной доли с удалением эпилептических очагов. Тактика хирургического вмешатель­ ства при височной эпилепсии проводится дифференцированно в каждом конкретном случае, так как эпилептогенная зона, являющаяся пусковым ме­ ханизмом припадка, может располагаться как в коре верхушки височной доли, так и в средних отделах ее, а также в медиобазальных структурах височной доли.

2. Стереотаксическая хирургия проводится с помощью специально скон­ струированных аппаратов и системы математических расчетов, берущих за основу центральные анатомические точки мозга, позволяющих через фрезевые отверстия точно попадать в определенную структуру-мишень для обес­ печения диагностических исследований (субкортикограмма) и последующих лечебных воздействий (стимуляция или деструкция).

Стереотаксические вмешательства подразделяют на следующие.

1. Одномоментные — когда все процедуры: электросубкортикограмма, диагностическая электростимуляция и деструкция проводятся за один сеанс.