5 курс / Психиатрия детская (доп.) / Eydemiller_E_G__Detskaya_psikhiatria

Общая психопатология детей и подростков • 311

Однако мало кто из них хотел бы пережить их в реальной жизни и имеет намерения предпринимать подобные попытки.

Садомазохистские тенденции отражают модели гиперролевого поведения, в связи с чем садистические склонности чаще имеют мужчины, а мазохистические — женщины.

Элементы садизма в виде повышенной агрессивности формируются в ран­ нем возрасте у детей, испытывающих дефицит внимания, тепла, положитель­ ных эмоций, прежде всего, со стороны матери. Уже в 2-4 года такие дети радуются, если кто-то терпит неудачу, испытывает боль, с удовольствием ста­ раются причинить боль окружающим. С возрастом стремления причинить боль, сказать гадость усиливаются, кроме того, им становятся доступны более изощренные издевательства. Они легко могут оговорить человека, соврать, нередко ставят в неловкое положение родителей. В сюжетах рисунков пре­ валируют драки, пытки, убийства, похороны, войны, стихийные бедствия. То же можно сказать об играх, в которых они проявляют богатую, но весьма одностороннюю фантазию. Во время игр в качестве жертв нередко высту­ пают живые насекомые, домашние животные, иногда даже младшие дети или более слабые сверстники. Вид их мучений, слез вызывает бурные положи­ тельные эмоции, сменяющиеся периодами тревожно-тоскливого настроения. Проявление агрессии и жестокости помогает таким детям какое-то время чув­ ствовать себя сильными, уверенными в себе. Это понижает уровень тревоги

ивозвращает состояние относительного психологического комфорта. Посте­ пенно формируются соответствующие условно-рефлекторные поведенческие реакции. В. Я. Гиндикин (1999) справедливо отметил, что агрессивно-сади­ стические действия являются для таких детей своеобразным «лекарством от плохого настроения».

Впрепубертатном и пубертатном возрасте периоды субъективно тягост­ ного настроения становятся порою мучительными, усугубляемыми упрека­ ми окружающих и призывами исправиться. Подростки используют испы­ танные приемы улучшения состояния, закрепляя тем самым агрессивно-сади­ стические поведенческие стереотипы. У них приступообразно возникают на­ сильственные желания оскорбить, ударить, убить, изнасиловать, противиться которым очень трудно. В таком состоянии больной может портить вещи, рвать одежду, мучить животных, проявлять агрессию к своим близким. После со­ вершения какого-нибудь агрессивного акта, при виде страха, слез окружаю­ щих, происходит «разрядка» и больной успокаивается. Предаваясь мечтам

ифантазиям садистического содержания, подростки все чаще включают в них сцены сексуального насилия, все больше хотят воплотить их в жизнь. В про­ цессе такого сексуально-агрессивного фантазирования дисфоричный аффект сменяется эйфорией и может дойти да экзальтации, после чего наступает ас­ тения. Развитие полового влечения по такому сценарию приводит к форми­ рованию истинной садистической парафилии.

Развитию мазохистических склонностей способствует повышенное внима­ ние к маленькому ребенку тревожной, жесткой, но любящей матери, нередко страдающей фобией утраты, гиперпротекция с ее стороны. Проявлением ма-

312 • Глава 8

зохистических тенденций может быть парадоксальное удовлетворение, испы­ тываемое ребенком при наказании, особенно телесном. Нередко такие дети специально совершают проступки, чтобы спровоцировать наказание. В играх они, как правило, стараются занять подчиненное положение, нередко своим нарочитым поведением вызывают насмешки и даже побои сверстников. В подростковом возрасте у них отмечается повышенный интерес к теме бо­ лезни, мучений. Одна наша пациентка 13 лет писала «роман моей смерти». Подростки с подобными склонностями и истероидными чертами склонны к демонстративным суицидам, сопровождающимся самоповреждением (обыч­ но это многократные порезы предплечий). В своих сексуальных фантазиях подростки видят себя жертвой насильников. Сюжеты этих фантазий могут использоваться при самооговорах.

Формирование садомазохистских установок нередко отражает психопа­ тологическую почву, на которой они развиваются.

Садистские тенденции отмечаются при шизоидной, возбудимой, эпилептоидной психопатии, при шизофрении, при органических поражениях голов­ ного мозга. Мазохисткие проявления характерны для личностей с психасте­ ническими, сенситивными, неустойчивыми, истероидными и также шизоидными чертами, при выраженных астенических состояниях.

Принципы профилактики расстройств полового влечения у детей и подростков

Поскольку нарушения полового влечения играют очень большую роль в происхождении разнообразной психопатологической симптоматики, детско­ му, подростковому психиатру и психологу очень важно знать принципы, на которых должна строиться работа по половому воспитанию.

Отсутствие системы полового воспитания в стране, переживающей либе­ рализацию сексуальной морали, приводит к негативным последствиям. Не­ обходимо создание новых программ, учитывающих особенности культурных традиций, современного социально-экономического положения. Программы могут быть разнообразными, но они должны проходить строгий отбор и ли­ цензироваться. Критериями оценки программ должны быть принципы демок­ ратической сексуальной морали, давно сформулированные [Исаев Д. Н., Каган В. Е., 1986], но, к сожалению, не востребованные. Руководствуясь ими, к программам школьного полового воспитания должны предъявляться сле­ дующие требования.

1.Программа, внедряемая в школе, должна быть представлена всему пре­ подавательскому коллективу. Это позволит повысить знания педагогов в этой области, будет способствовать лучшему пониманию ими проблем учеников, улучшению коммуникации. С другой стороны, в программу могут быть вне­ сены изменения, учитывающие мнения учителей, особенности школы.

2.Далее необходимо провести беседу с родителями класса, на которой им будет рассказано о тех проблемах, которые приходится решать детям в пе­ риод полового созревания, о целях и задачах предстоящих занятий с детьми,

оформе их проведения и предполагаемом объеме информации. Только ро-

Общая психопатология детей и подростков • 313

дители вправе решать, нужны ли такие занятия их ребенку или нет. Им дол­ жна быть предоставлена возможность получения индивидуальной или семей­ ной консультации.

Выполнение этих двух пунктов обеспечит преемственность полового вос­ питания, предотвратит возникновение конфликтов.

3.Программа должна строиться таким образом, чтобы вначале речь шла об общих проблемах формирования личности, взаимоотношений людей. Толь­ ко установив доверительный контакт с ребятами, можно переходить к обсуж­ дению особенностей полоролевого поведения, взаимоотношений мужчин и жен­ щин. Занятия с мальчиками и девочками нужно проводить раздельно.

4.Сведения об анатомо-физиологических особенностях мужского и жен­ ского организма, репродуктивной функции должны излагаться доступно и довольно скупо. Акцент следует делать на том, что волнует очень многих подростков и о чем они стесняются спросить. Часто это касается сроков по­ явления тех или иных вторичных половых признаков. Детям необходимо знать, что рамки нормы довольно широки. Рекомендация лаконичности пре­ доставляемых сведений объясняется опасностью того, что информация будет превышать запрос, а это может привести к нарушению принципа «невозбуж­ дения сексуального влечения».

5.Необходимо, чтобы информация соответствовала запросу, была адрес­ ной. Можно предложить детям еще до проведения занятия подготовить за­ писки с анонимными вопросами, касающимися половой проблематики. От­ веты на вопросы должны быть откровенными, полными, но не пространными, не выходящими за рамки контекста. Эти записки дают ценные сведения об уровне информации, которым владеют дети, об их типичных заблуждениях

ипроблемах, что помогает корректировать программы.

6.Результаты занятий должны быть обсуждены с учителями.

Наиболее подходящим для проведения занятий по половому воспитанию в школе, по-видимому, является школьный психолог. Целесообразно подго­ товить специальные программы обучения школьных психологов методике проведения занятий по половому воспитанию. Для повышения профессио­ нальных качеств психологов можно использовать различные формы супервизии. Широкое внедрение в школах грамотных программ полового воспи­ тания будет способствовать оздоровлению подростков.

Как отсутствие полового воспитания, так и неправильное проведение его могут нанести серьезный вред психическому здоровью ребенка.

Пищевое влечение

Развитие пищевого влечения

На ранних этапах развития ребенка пищевое влечение тесно переплете­ но с влечением самосохранения. Гарантией их удовлетворения является мать. Именно она кормит ребенка собственным молоком. Ее отношение к младен­ цу способствует преодолению им последствий психотравмы, связанной с рож-

314 • Глава 8

дением. Оказавшись в большом мире, ребенок обнаруживает свою неспособ­ ность обеспечить себя едой, теплом, полную беспомощность. Уже на ранних этапах развития неудовлетворенное пищевое влечение стимулирует младен­ ца подавать матери сигналы о том, что он голоден. При этом его благополу­ чие целиком зависит от того, насколько он будет понят. Внимательная, лас­ ковая, спокойная мать понимает своего ребенка, своевременно и в достаточ­ ном количестве предоставляет ему питание.

Психоаналитиками отмечено, что пищевое влечение уже у младенцев мо­ жет включать в себя агрессивные элементы. Проявляя агрессию, ребенок ощущает себя сильным, что помогает справляться с базальной тревогой, удов­ летворять в некоторой степени влечение самосохранения.

С возрастом у детей появляется избирательность в еде, вкусовые предпоч­ тения. Процесс приема пищи становится все более социализированным. Ре­ бенок обучается самостоятельно есть, соблюдать во время приема пищи оп­ ределенные правила. Удовлетворение пищевого влечения ребенка использу­ ется родителями в качестве его поощрения. Лишение вкусного может при­ меняться в качестве наказания. Прием гостей, проведение праздников непре­ менно сопровождаются угощением. Взрослея, дети вырабатывают способность управлять своим пищевым влечением, сдерживать его, могут поделиться вкус­ ной едой с близкими, друзьями, получая от этого удовольствие.

Расстройства пищевого влечения

К нарушениям пищевого влечения относят следующие количественные расстройства:

—гипорексия (греч. hyporexia: hypo — приставка, означающая умень­ шение; orexis — аппетит) — понижение аппетита;

—анорексия (греч. anorexia: а — частица отрицания, orexis — аппе­ тит) — отсутствие аппетита;

—гиперорексия (греч. hyperorexia: hyper — приставка, означающая усиление, orexis — аппетит)

Качественное расстройство пищевого влечения — цизорексия (греч. dysorexia: dys — приставка, означающая отклонение, orexis — аппетит).

Нарушения представлены на схеме 7.

Общая психопатология детей и подростков " 3 1 5

Количественные расстройства пищевого влечения

К количественным нарушениям пищевого влечения относятся его пони­ жение (гипорексия), отсутствие (анорексия) и усиление (гиперорексия).

Снижение пищевого влечения. Гипорексия — частый симптом, встреча­ ющийся как при соматических, так и при нервно-психических расстройствах у детей и подростков. Жалоба на понижение аппетита — одна из наиболее часто предъявляемых родителями при обращении к детскому врачу. Она может быть связана как с «гипердиагностикой», то есть неверной оценкой тре­ вожными родителями пищевого поведения ребенка, аппетит которого не на­ рушен, так и отражать имеющиеся у него соматические или нервно-психи­ ческие расстройства.

В младенческом возрасте, помимо наличия соматической патологии, к гипорексии может приводить нарушение взаимодействия между матерью и ребенком (возможно, связанное с ее состоянием). Неправильное поведение негибкой, тревожной матери, не ориентирующейся на желания младенца, когда и сколько есть, а скрупулезно выполняющей режим кормления, приводит к снижению настроения ребенка и постепенному развитию гипорексии. Ча­ сто эти нечуткие матери отличаются тем, что не понимают сигналов, которы­ ми ребенок пытается сообщить ей о своем голоде [Анисимова Т. И., Кощавцев А. Г., Микиртумов Б. Е., 1996].

Снижение аппетита может быть одним из ранних проявлений синдрома Каннера, невропатии.

У детей дошкольного возраста и младшего школьного возраста различа­ ют тотальную и элективную гипорексию.

При элективной гипорексии аппетит ребенка снижен только в отноше­ нии какой-то определенной группы пищевых продуктов, при тотальной гипорексии снижение пищевого влечения не зависит от характера еды.

Причины отказов от еды у дошкольников и младших школьников раз­ нообразны. В дошкольном и младшем школьном возрасте гипорексия явля­ ется частым симптомом депрессии, возникающей, например, при разлуке с ма­ терью. Гипорексия также может развиться в случае ожога во время приня­ тия пищи, при пищевом отравлении. В результате у ребенка появляется стой­ кое опасение приема пищи. При постоянных попытках насильственного кор­ мления ребенка не тогда, когда он хочет, и не тем, что ему нравится, а «по часам» и «полезным», он может давать протестные реакции в виде капризов, отказов от еды, привычных рвот. Неправильное поведение родителей, часа­ ми уговаривающих ребенка поесть, сулящих подарки, угрожающих ему, спо­ собствует фиксации этих реакций.

Обычно гипорексия сопровождается пониженным настроением, нарушени­ ями поведения, иногда болями в животе (не связанными с соматической пато­ логией), тошнотой и рвотой. Во всех этих случаях вначале голод сохраняется, но позднее происходит подавление пищевого влечения и развитие гипорексии.

Вподростковом возрасте гипорексия может отмечаться у токсикоманов

инаркоманов, в начальной стадии нервной анорексии, о которой речь пойдет далее.

316 • Глава 8

Анорексия — выраженная гипорексия переходит в анорексию, представ­ ляющую собой полную утрату аппетита.

Различают первичную и вторичную анорексию.

Первичная анорексия возникает при гипоталамической недостаточнос­ ти, вызванной органическими заболеваниями головного мозга различного генеза (в результате травм, нейроинфекций, опухолевого процесса), а также при эндокринопатиях (гипофизарная кахексия, аддисонова болезнь). К пер­ вичной анорексии относят также отказы от еды, отмечающиеся при депрес­ сивных состояниях, шизофрении, синдроме Каннера.

Вторичная анорексия характерна для некоторых невротических состо­ яний. Психогенная утрата аппетита представлена в МКБ-10 шифром F50.8.

Анорексия может развиться в результате длительного голодания с целью похудания.

В раннем возрасте встречается нервная анорексия младенцев. При этом они прекращают есть, хотя соматических причин, приводящих к этому не отмечается. Если их пытаются накормить, малыши не открывают рот, отво­ рачивают голову в сторону, плачут. Иногда, сделав несколько глотков, они перестают сосать и начинают срыгивать то, что съели. Эти нарушения пред­ ставлены в МКБ-10 под шифром F98.2.

Также различают нервную анорексию и психическую анорексию. Нервная анорексия возникает, как правило, у девочек в пубертатном или

препубертатном возрасте, имеющих сверхценные или даже бредовые идеи по поводу своего избыточного веса. С целью похудеть, они постепенно умень­ шают свой суточный рацион, изнуряют себя физическими упражнениями. Пока аппетит не утрачен, говорят об аиоректическом поведении. Впоследствии он утрачивается, что знаменует появление истинной анорексии. Настроение при этом может быть даже приподнятым. Продолжение при этом снижения при­ ема пищи приводит больных к кахексии и может закончиться летально. В МКБ-10 нервная анорексия имеет шифр F50.0.

Психическая анорексия проявляется в резком снижении или утрате чув­ ства голода, обусловленными психотическими расстройствами (бред, кататония, депрессия). Ее следует дифференцировать с отказом от еды психически больных, сохраняющих чувство голода, но опасающихся принимать пищу по бредовым мотивам (например, при бреде отравления, самоуничижения) или с суицидальной целью.

Повышение пищевого влечения. Гиперорексия имеет синонимы: кинорексия (греч. kynorexia: kynos — собака, orexis — аппетит), полифагия (греч. polyphagia: polys — многий, phagein — поедать) или булимия (греч. bulimia: bus — бык, limos — голод) — усиление пищевого влечения. Наиболее часто употребляется термин «булимия».

Булимия у маленьких детей, как правило, отмечается при диэнцефальных нарушениях, связанных с органическим поражением головного мозга. При этом она нередко сочетается с выраженными вегетативными нарушени­ ями. Встречается булимия и при некоторых формах олигофрении.

Общая психопатология детей и подростков • 317

У некоторых детей булимия развивается в связи с особым сверхценным отношением к еде в семье. Тревожные матери и бабушки стимулируют его переедание, которое становится привычкой. Избыточный вес-влияет на само­ чувствие ребенка, его подвижность, состояние сердечно-сосудистой системы, обменные процессы. В среде сверстников такие дети нередко подвергаются насмешкам, что развивает чувство неуверенности в себе, ощущение собствен­ ной неполноценности, тревогу. Утешение ребенок находит в употреблении лакомств. Его попытки удержаться от еды безуспешны. Это усугубляет уг­ нетенное состояние. Разорвать такой «порочный круг» бывает очень непро­ сто. Таким образом, дети с избыточным весом могут долгое время находить­ ся в хронической психотравмирующей ситуации.

Свозрастом, когда для ребенка особо значимыми становятся отношения

кнему сверстников противоположного пола, переживания по поводу избы­ точного веса усиливаются. Подросток пытается бороться с ним. Иногда имен­ но с этой целью мальчики и девочки начинают курить.

Булимия, связанная с дисморфоманией, может существовать как самосто­ ятельно, так и являться стадией нервной анорексии. В МКБ-10 нервная бу­ лимия кодирована шифром F50.2.

Нередко булимия является реакций на дистресс, связанный, например, с утратой близкого человека, работы. Эти случаи в МКБ-10 предусмотрены и кодируются шифром F50.4. Булимия нередко может быть симптомом деп­ рессивного синдрома.

Булимия может быть одним из признаков употребления подростком ма­ рихуаны. Когда наркотическое опьянение подходит к концу, подросток, как правило, испытывает такой сильный голод, что должен удовлетворить его немедленно, не взирая ни на какие помехи. В этот момент ему все равно, что есть. Он не обращает внимания на качество пищи, его интересует только ко­ личество. Насытившись, он, как правило, засыпает.

Отмечено, что неудовлетворенность одного влечения может компенсировать­ ся усилением другого. У некоторых взрослых людей, не имеющих возможно­ сти по разным, чаще психологическим причинам, удовлетворить половое вле­ чение, усиливается пищевое влечение, иногда достигающее степени булимии.

Качественные расстройства пищевого влечения

Дизорексия или парорексия (греч. parorexia: para — приставка, ука­ зывающая на отклонение; orexis — аппетит) выражается в стойком стрем­ лении детей употреблять в пищу наряду с обычными продуктами несъедоб­ ного, симптомом пика (лат. pica — сорока), то есть симптомом извращенно­ го аппетита (не путать с болезнью A. Pick!). Если этот симптом выступает в качестве относительно изолированного психопатологического проявления, то в МКБ-10 он значится под шифром F98.3. Чаще он встречается наряду с другими психопатологическими симптомами при аутизме, шизофрении, оли­ гофрении, некоторых формах патохарактерологического развития.

При оценке наличия дизорексии следует помнить о различном диапазо­ не пищевой приемлемости в разных культурах. Употребление какого-то опре­ деленного вида продуктов в одной стране не выходит за границы нормы, в то

318 • Глава 8

время как в другой будет являться необычным. В связи с этим при решении вопроса о норме пищевого поведения необходимо учитывать воспитанные с детства привычки к определенным продуктам.

Также нельзя считать дизорексией использование в качестве пищи несъе­ добного, связанное с неверными представлениями определенных групп насе­ ления о «полезности» этого для здоровья. Например, довольно широкое рас­ пространение получила так называемая «уринотерапия», согласно рекомен­ дациям которой больные пьют свою мочу. В отличие от настоящего времени лет тридцать тому назад такое пищевое поведение, безусловно, можно было бы отнести к дизоректическому, или вернее к парадипсическому (греч. рага — приставка,указывающая на отклонение; dipsa — жажда). При этом приду­ мываемые иногда больными шизофренией нелепые методы лечения путем поедания несъедобного, якобы связанные с лечением, не имеющие прецедентов, являются проявлениями дизорексии.

У детей младшего возраста элементы дизорексии могут появиться на вто­ ром году жизни. Желание детей все тащить в рот, «попробовать на зуб», яв­ ляется проявлением любознательности и поисковой активности. О дизорек­ сии следует говорить лишь тогда, когда ребенок знает о несъедобности упот­ ребляемого им в пищу, однако продолжает попытки делать это, несмотря на доступность нормальных пищевых продуктов. О наличии симптома пика говорят только тогда, когда случаи поедания несъедобного отмечаются не реже одного раза в месяц. При этом дети едят вату, ткани, бумагу и пр. Дети стар­ шего возраста с этим нарушением разнообразят свое «меню» землей, волоса­ ми, травой, насекомыми, мелкими веточками, листьями и тому подобным. Ча­ сто это отмечается при выраженной задержке общего психического развития. У детей с тяжелыми расстройствами интеллекта, у больных шизофренией встречается копрофагия (греч.коргоэ — кал, phagien — есть), то есть стрем­ ление к поеданию кала. Дизорексия, по понятным причинам, нередко ослож­ няется кишечными инфекционными заболеваниями, глистными инвазиями, непроходимостью кишечника (при поедании волос), интоксикациями, связан­ ными с отравлением химическими веществами.

Часто встречающееся, несмотря на запреты и наказания, стремление детей есть сладкую с приятным запахом зубную пасту нельзя считать проявлени­ ем дизорексии, если при этом желаний к поеданию других несъедобных предметов у ребенка нет.

У взрослых людей дизоректические симптомы отмечаются при тех же заболеваниях, что у детей и подростков, а также элементы дизорексии наблю­ даются у беременных женщин.

Влечение самосохранения

Развитие влечения самосохранения

Влечение самосохранения, основой которого является оборонительный ин­ стинкт, необходим ребенку для выживания с самых ранних этапов его раз­ вития. Гарантией его безопасности в страшном, огромном и незнакомом мире,

Общая психопатология детей и подростков «319

в который он попал, является мать. Именно она реагирует на все изменения окружающей среды и способствует приспособлению к ним ребенка. Именно она чувствует появление малейшего дискомфорта, понимает значение при­ митивных сигналов, которыми младенец пытается о нем сообщить, и возвра­ щает состояние комфорта.

Судить о напряженности влечения самосохранения, степени его удовлет­ воренности или неудовлетворенности, появлению расстройств влечения можно по эмоциям ребенка и его поведенческим реакциям.

С возрастом эти проявления становятся все более и более дифференци­ рованными. Расширение общения, опыта, самостоятельности увеличивает воз­ можность возникновения ситуаций, угрожающих жизни, и вырабатываются связанные с ними новые поведенческие защитные реакции.

Примерно с 5-6 лет ребенок начинает задумываться о смерти, причем не только своей, но и родственников. Многие дети не могут принять неизбеж­ ность смерти. Некоторые охотно принимают религиозные идеи о бессмертии души, другие создают свои инфантильные гипотезы относительно жизни после смерти. В подростковом возрасте мысли о конечности существования снова становятся актуальными.

Расстройства влечения самосохранения (см. схему 8)

Количественные расстройства влечения самосохранения

Понижение влечения самосохранения также может быть обнаружено в младшем возрасте снижением естественного уровня тревоги, равнодушием к опасностям, неспособностью выработать защитные реакции. Например, это может проявляться ослаблением оборонительного рефлекса в виде отсутствия защитных реакций при неожиданном замахивании на ребенка.

Важным признаком снижения влечения самосохранения является аутоагрессия (греч. autos — сам, лат. aggressio — нападение) — стремление со­ вершать действия, причиняющие себе вред. Проявления аутоагресии отли­ чаются разнообразием аутодеструктивных действий: от самоуничижения и са­ мообвинения до нанесения себе повреждений, причинения боли, и, в крайних случаях, суицидных (лат. sui — себя; caedo — убивать) действий — стрем­ ления покончить с собой [Гиндикин В. Я., Каган В. Е., 1999]. Однако, что

320 • Глава 8

касается суицида, важно помнить замечание В. В. Ковалева о том, что толь­ ко суицидная попытка, не связанная с осознанной мотивированной аутоагрессией, обусловлена нарушением влечения самосохранения (1985).

Аутоагрессивные действия могут носить характер невротических или неврозоподобных ритуалов. К ним относятся:

—онихофагия (греч. опух — ноготь; mania — влечение) — грызение ногтей;

—аутодепиляция (греч. autos — сам; лат. depilare — удалять волосы) или трихотилломаниия (греч. tryx — волос; tyllo — выдергивать; mania — влечение) — покручивание, подергивание, а в тяжелых случаях и выдерги­ вание волос;

—обдирание заусениц, расцарапывание и расчесывание кожи;

—покусывания губ;

—легкие и не очень удары, наносимые себе, и тому подобные действия.

Вкачестве одного из механизмов их возникновения можно предположить,

что таким образом тревожный ребенок, чувствуя, что не соответствует ожида­ ниям родителей, как бы символически наказывает себя в надежде, что не по­ лучит еще большего наказания. Подобные навязчивые ритуалы встречаются у больных неврозом, при органических поражениях центральной нервной си­ стемы, при шизофрении. В последнем случае ритуалы весьма необычны, боль­ ные часто вовлекают в них других людей и требуют от них точного выпол­ нения ритуальных действий.

У детей с грубыми поражениями головного мозга и выраженным слабо­ умием аутоагрессивные действия могут быть весьма брутальны. Так, боль­ ные с синдромом Lesh-Nyhan часто так сильно обкусывают себе губы, паль­ цы, что повреждения могут носить характер аутомутиляции (греч. autos — сам; лат. mutilatio — укорочение). Однако даже при глубокой умственной отсталости иногда представляется возможным проанализировать и понять, что спровоцировало больного на аутоагрессивные действия. В качестве примера можно привести следующий клинический случай.

Пример. В психиатрической больнице с целью консультации нам была представлена девушка 16 лет Саша Б. с синдромом Корнелии де Ланге. В ли­ тературе есть указания на то, что у многих больных с этим редким заболева­ нием отмечается снижение интеллекта, нередко отмечается стремление к аутоагрессии. Не была исключением и эта девушка. Интеллект у нее был сни­ жен до степени глубокой дебильности.

К моменту консультации она уже больше года находилась в психиатри­ ческой больнице, причем часто ей приходилось связывать руки или давать ней­ ролептики. Эти меры были необходимы, так как у девушки была выражена аутоагрессивность. При поступлении в больницу на ее лбу была рана, кото­ рую она нанесла себе сама ногтями и постоянно расцарапывала ее до крови. Терапия аминазином, которую она получала, была мало эффективной.

Разговаривая с матерью, очень заботливой интеллигентной женщиной, я вы­ яснил, что у Саши есть старший брат-студент, который всегда прекрасно учился. До 15 лет у Саши явлений аутоагрессии не наблюдалось. Иногда она была упряма, но, как правило, с ней удавалось договориться. Саша полностью об-