4 курс / Дерматовенерология / Свешников_Руководство_по_скорой_медицинской_помощи

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: острая задержка мочи, атония кишечника, повышение внутриглазного давления, тахикардия, повышение вязкости мокроты, при передозировке — холинолитический психоз.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: глаукома, миастения, артериальная гипертензия, тахикардия или тахиаритмия, тиреотоксикоз, гиперчувствительность.

ПЛАТИФИЛЛИН

Форма выпуска: 0,2% раствор в ампулах по 1 мл. Платифиллин — алкалоид крестовника. ДОСТОИНСТВО: в отличие от атропина имеет менее

выраженное влияние на центральные М-холинорецепторы (в связи с этим при использовании терапевтических доз имеет меньшее, чем атропин, количество побочных эффектов и легче переносится больными), оказывает ганглиоблокирующее и спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру.

НЕДОСТАТОК: по спазмолитическому действию на гладкомышечные органы (кишечник, желче- и мочевыводящие пути) в 5–10 раз слабее атропина.

ПОКАЗАНИЕ: колики (кишечная, печеночная, почечная). МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: 1–2 мл 0,2% раствора подкожно, внутримышечно или внутривенно в 0,9% растворе натрия

хлорида медленно.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ и ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: смотри «Атропина сульфат».

Вазопрессорные и инотропные средства

Вазопрессорные средства — препараты, повышающие сосудистый тонус.

Инотропные (кардиотонические) средства — лекарственные средства, увеличивающие силу сердечных сокращений.

На этапе СМП применяют следующие препараты:

309

ВАЗОПРЕССОРНЫЕ И ИНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

310

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

—вазопрессорные средства: эпинефрин (адреналин), норэпинефрин (норадреналин), фенилэфрин (мезатон);

—инотропные средства: дофамин, добутамин.

AN! В литературе адреналин, дофамин, норадреналин иногда называют катехоламинами. Эти препараты содержат в своем составе пирокатехиновое ядро, пирокатехин по-английски называется «catechol».

Вазопрессорные средства

Вазопрессоры безопасны только тогда, когда мы умеем ими пользоваться!

ЭПИНЕФРИН

Коммерческое название: адреналин.

Форма выпуска: 0,1% раствор в ампулах по 1 мл (1 мг/мл). Адреналин — основной гормон мозгового вещества над-

почечников.

AN! В 1897 году американский биохимик Джон Абель (1857– 1938), который по праву считается «отцом американской фармакологии», выделил эпинефрин (адреналин).

В1901 году американский ученый Т. Олдрич и японский ученый Дж. Такамине выделили адреналин в кристаллическом виде.

В1903 году адреналин был впервые применен в медицине.

В1904 году немецкий химик Фридрих Штольц (1860–1936) получил адреналин химическим путем.

В1906 году адреналин был применен в эксперименте при реанимации.

ДОСТОИНСТВА:

—при внутривенном введении практически мгновенное начало эффекта;

—все эффекты препарата дозозависимы;

—простота подбора дозы при внутривенном введении (например, с помощью инфузомата).

НЕДОСТАТКИ:

—увеличивает потребность миокарда в кислороде;

—способствует развитию тахиаритмий;

—в больших дозах уменьшает почечный кровоток, вызывает резкое повышение АД;

—широкий спектр противопоказаний.

NB! В умелых руках — адреналин высокоэффективное средство,

внеумелых — особо опасное!

ПОКАЗАНИЯ:

1.Клиническая смерть (в комплексе сердечно-легочной реанимации).

2.Тяжелые аллергические реакции: анафилактический шок, аллергический стеноз гортани, аллергический бронхоспазм, тяжелая холодовая аллергия.

3. Кардиогенный шок (при систолическом АД ниже 70 мм рт. ст.) вследствие ИМ или отравления кардиодепрессантами (например, антиаритмическими препаратами).

4.Жизнеугрожающее обострение бронхиальной астмы в результате анафилаксии.

5.Обкалывание места инъекции или ужаления при развитии аллергической реакции (с этой целью адреналин вводится только подкожно, так как при внутримышечном введении препарат расширяет сосуды мышечной ткани и тем самым ускоряет всасывание аллергена в кровь).

6.Брадиаритмии в сочетании с гипотонией, в том числе при ИМ или отравлении кардиодепрессантами (например, антиаритмическими препаратами).

7.Ингаляционная травма (ожоговый отек надгортанника

игортани).

311

ВАЗОПРЕССОРНЫЕ И ИНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

312

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ: внутривенный, внутрикостный, внутримышечный, подкожный, в корень языка, ингаляционный (через небулайзер).

МЕТОДИКИ ВВЕДЕНИЯ.

Во время СЛР адреналин вводят внутривенно или внутрикостно каждые 3–5 минут по 1 мл.

При кардиогенном или анафилактическом шоке инфузию адреналина начинают со скоростью 2–4 мкг/мин, для этого адреналин 0,1% 2 мл разводят в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, полученный раствор вводят внутривенно со скоростью 4–8 кап/мин. Такая скорость введения обеспечивает повышение периферического сосудистого сопротивления, расширение коронарных сосудов, кардиотоническое действие без существенного увеличения риска аритмии, купирует бронхоспазм. При необходимости скорость инфузии увеличивают до 40 мкг/мин (80 кап/мин) с целью достижения и поддержания систолического АД на уровне 90 мм рт. ст. (для нормотоников).

При аллергических реакциях (стеноз гортани, бронхоспазм) возможно введение адреналина внутримышечно (при внутримышечном введении адреналин расширяет сосуды мышечной ткани и тем самым ускоряет собственное всасывание) по 0,1–0,5 мл 0,1% раствора каждые 20 минут, эффект может наблюдаться уже через 2–3 минуты после введения. В более тяжелых случаях проводят инфузию 2 мл 0,1% раствора адреналина в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, начиная с 2–8 кап/мин, т.е. 1–4 мкг/мин.

При жизнеугрожающем обострении бронхиальной астмы в результате анафилаксии: 0,3 мл внутримышечно через 20 минут до 3 раз.

При брадиаритмиях в сочетании с гипотонией и отсутствии эффекта от других препаратов проводят инфузию адреналина начиная с дозы 1 мкг/мин. Для этого 2 мл 0,1% раствора адреналина разводят в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида,

начинают инфузию со скоростью 2 кап/мин. Скорость инфузии регулируют по «ответу» пациента и при необходимости увеличивают до 2–10 мкг/мин (4–20 кап/мин).

При ингаляционной травме (ожоговый отек надгортанника и гортани) проводят ингаляцию адреналина через небулайзер, для этого 1 мл 0,1% раствора препарата разводят в 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Начало действия при внутривенном введении — немедленно, при внутримышечном — через 5 минут. Продолжительность действия при внутривенном введении до 5 минут, при внутримышечном до 20 минут.

NB! Во время инфузии флакон с адреналином должен быть защищен от света!

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: слабость, тремор, беспокойство, повышение АД, сердцебиение.

НОРЭПИНЕФРИН

Коммерческое название: норадреналина гидротартрат. Форма выпуска: 0,2% раствор в ампулах по 2 мл. ДОСТОИНСТВА:

—сосудосуживающий эффект в 1,5 раза сильнее, чем у адреналина;

—высокая управляемость эффекта (препарат быстро метаболизируется — период полураспада норадреналина 1 минута);

—норадреналин приводит к статистически значимому возрастанию производительности сердца, насыщению крови кислородом и скорости мочеотделения;

—норадреналин оказывает меньшее стимулирующее влияние на миокард (существенно не увеличивает ЧСС), чем дофамин и адреналин.

НЕДОСТАТКИ:

—увеличивает потребность миокарда в кислороде;

313

ВАЗОПРЕССОРНЫЕ И ИНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

314

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

—при использовании высоких доз вызывает значительную вазоконстрикцию и ишемию внутренних органов и дистальных отделов конечностей;

—способствует развитию тахиаритмий.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Септический шок.

AN! Норадреналин, используемый при септическом шоке в умеренных дозах, повышающих среднее АД до 65 мм рт. ст. по сравнению с дофамином и адреналином, приводит к более благоприятному гемодинамическому эффекту и возможному снижению летальности у пациентов с септическим шоком.

Кардиогенный шок (при систолическом АД ниже 70 мм рт. ст.) на фоне ИМ.

AN! Проведенное в 2003–2007 годах (результаты опубликованы в 2010 году) Европейское исследование, включавшее 280 пациентов с КШ, показало, что при лечении КШ норадреналином частота развития аритмий и летальность достоверно ниже, чем при лечении дофамином.

3.Анафилактический шок (при невозможности стабилизировать систолическое АД на уровне 90 мм рт. ст. введением адреналина и активной инфузионной терапией).

4.Артериальная гипотония в постреанимационный пе-

риод.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: 2 мл 0,2% раствора разводят

в400 мл 5% раствора глюкозы или в 0,9% растворе натрия хлорида, полученный раствор вводят внутривенно капельно с начальной скоростью 4 мкг/мин (примерно 8 кап/мин), при необходимости скорость инфузии повышают каждые 5–10 минут на 4 мкг/мин.

Скорость инфузии норадреналина не должна превышать 16 мкг/мин (32 кап/мин) в связи с повышением вероятности развития побочных явлений.

После окончания инфузии эффект норадреналина сохраняется в течение 1 минуты.

NB! Норадреналин вводится только внутривенно капельно, введение препарата подкожно или внутримышечно вызывает некроз тканей.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ развиваются при введении высоких доз: увеличение нарушений микроциркуляции и ацидоза, повышение потребности миокарда в кислороде, значительное повышение АД, головную боль, аритмии, возбуждение.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: невосполненная гиповолемия.

ФЕНИЛЭФРИН

Коммерческое название: мезатон.

Форма выпуска: 1% раствор в ампулах по 1 мл. ДОСТОИНСТВА:

—в отличие от адреналина оказывает более мягкое (в 10 раз слабее), но более длительное прессорное действие;

—препарат повышает АД исключительно за счет вазоконстрикции, поэтому может применяться у больных с сопутствующей тахиаритмией.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Острая артериальная гипотония (медикаментозная, при заболеваниях ЦНС, травмах, инфекциях, интоксикациях).

2. Профилактика снижения АД при введении прокаинамида (новокаинамид).

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: 1% раствор 0,3–1,0 мл внутримышечно, внутривенно струйно в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или капельно в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Доза препарата и методика введения зависят от исходного АД и причины его снижения.

Продолжительность действия при внутримышечном введении — до 40–50 минут, при внутривенном — около 20 минут.

315

ВАЗОПРЕССОРНЫЕ И ИНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

316

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: значительное повышение АД, головная боль, возбуждение.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: ИМ, возраст до 15 лет, беременность, декомпенсированная сердечная недостаточность, гиповолемические шоки (травматический, геморрагический, дегидратационный) при невосполненном ОЦК, кардиогенный шок, тяжелый атеросклероз.

Инотропные средства

Инотропные средства — лекарственные препараты с положительным инотропным (кардиотоническим) действием, т.е. препараты, которые увеличивают ударный и минутный объем сердца.

Введение этих препаратов всегда сопровождается развитием тахикардии, а при использовании высоких доз — появлением наджелудочковых и желудочковых аритмий. Соотношение риска и пользы применения инотропных средств следует оценивать индивидуально для каждого конкретного пациента!

NB! В условиях ацидоза инотропные средства неэффективны. Только после коррекции ацидоза (путем внутривенного введения раствора натрия гидрокарбоната и оксигенотерапии) инотропные средства «начинают работать».

ДОФАМИН

Коммерческое название: допамин.

Форма выпуска: 4% раствор в ампулах по 5 мл (200 мг). Эндогенный катехоламин, предшественник норадреналина. Основной механизм действия — стимуляция дофаминовых,

α- и β-адренорецепторов, что приводит к повышению сердечного выброса и сократительной способности миокарда.

НЕДОСТАТКИ:

— при введении больших доз способствует развитию тахиаритмии;

—ослабление терапевтического эффекта через 8 часов после начала инфузии.

ПОКАЗАНИЯ: состояния, сопровождающиеся повышением центрального венозного давления:

—кардиогенный шок (при систолическом АД 70–90 мм рт. ст.) вследствие ИМ или отравления кардиодепрессантами (например, антиаритмическими препаратами);

—септический шок.

1. Введение дофамина оправдано при отравлениях кардиодепрессантами (например, блокаторами медленных кальциевых каналов, β-адреноблокаторами), при отеке легких «на низком АД». Нужно знать, что дофамин применяют не для того, чтобы лечить отравление или отек легких независимо от вызвавшей их причины (нередко у врача СМП срабатывает шаблонное мышление — при любом отравлении и

отеке легких рутинно начинают инфузию дофамина), а для лечения кардиогенного шока вследствие отравления кардио-

токсичными препаратами или для лечения отека легких на фоне кардиогенного шока.

2.Снижение АД на фоне инфекционного процесса не всегда должно рассматриваться как СШ. Гипотония может быть связана, например, с обезвоживанием, так как повышение температуры тела на 1°С увеличивает потерю жидкости на 500 мл/сут. Одними из критериев диагноза «септический шок» являются невозможность стабилизировать систолическое АД на уровне 90 мм рт. ст. инфузией в объеме ≈ 1 литр и необходимость применения с этой целью ГКС и инотропных препаратов.

3.При травматическом и гиповолемическом шоках до-

фамин также может вводится в «почечной дозе» после восполнения ОЦК для профилактики ОПН (а не с целью повыше-

ния АД!). Инфузия дофамина у больного с невосполненной кровопотерей повышает вероятность летального исхода, развития ОПН и ишемического повреждения головного мозга.

317

ВАЗОПРЕССОРНЫЕ И ИНОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА

318

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

4. Обмороки, коллапсы, медикаментозная и ортостатическая гипотония в подавляющем большинстве случаев не являются показаниями для применения дофамина.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ: дофамин 200 мг (1 ампула 4% — 5 мл или 8 ампул 0,5% — 5 мл) разводят в 400 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида, вводят внутривенно капельно (в крупные вены).

AN! Дофамин можно разводить в любых инфузионных средах, кроме щелочных (в растворе натрия гидрокарбоната дофамин разрушается). Наиболее стабильным раствором, в котором активность дофамина сохраняется до 24 часов, является 5% раствор глюкозы.

Эффекты дофамина зависят от дозы (скорости введения препарата). Различают: почечную (диуретическую), кардиотоническую (инотропную) и сосудистую (прессорную) дозы. В лечении кардиогенного и септического шоков используют кардиотоническую дозу (табл. 1).

При введении в почечной дозе препарат улучшает почечный кровоток, увеличивает диурез.

При введении в сосудистой дозе дофамин повышает ЧСС, тонус сосудов и, следовательно, уровень АД, при этом возрастает нагрузка на миокард и потребность миокарда в кислороде, а также риск развития аритмии. Сосудистая доза дофамина является токсичной для ЦНС — вызывает тошноту и рвоту.

При лечении кардиогенного или септического шока скорость инфузии препарата повышают каждые 5–10 минут на 2,5 мкг/кг/мин до достижения систолического АД 90–100 мм рт. ст. (это «уровень безопасности» для нормотоников: при этом уровне АД кровоснабжение сердца, легких и почек является достаточным) либо до развития побочных эффектов (синусовой тахикардии или тахиаритмии более 140 в 1 минуту, тошноты, желудочковой экстрасистолии).