4 курс / Дерматовенерология / Свешников_Руководство_по_скорой_медицинской_помощи

4.Тромбоз или эмболия центральной артерии сетчатки

глаза.

5.Гипертонический криз, осложненный отслойкой сетчатки глаза.

6.Печеночная колика, острый холецистит, острый панкреатит (нитроглицерин является универсальным спазмолитиком, снижает тонус желчевыводящих путей).

NB!

1.Нитроглицерин не может купировать любую боль в области грудной клетки независимо от ее причины. Этот препарат предназначен для купирования приступов стенокардии. Нередко на фоне снижения АД (обморок, коллапс) возможно появление боли в области сердца и принятый нитроглицерин лишь усугубит ситуацию. Поэтому нитроглицерин следует применять только в случаях, не вызывающих сомнения, предварительно определив уровень АД у больного.

2.У больных пожилого и старческого возраста с тяжелой формой ДЭП нитроглицерин может спровоцировать спутанность сознания.

3.Нитроглицерин в таблетках после вскрытия заводской упаковки быстро разрушается и сохраняет эффективность не более 1 месяца. Терапевтическая активность аэрозольных форм сохраняется в течение всего срока годности препарата.

4.Если нитроглицерин не вызывает головной боли и легкого жжения под языком, то, вероятно, он долго хранился и испорчен, купировать приступ стенокардии такой препарат не может!

МЕТОДИКИ ПРИМЕНЕНИЯ:

По всем перечисленным показаниям нитроглицерин начинают использовать с 1–2 доз аэрозоли на слизистую оболочку полости рта (или 1–2 таблеток под язык) 3 раза с интервалом 5 минут.

При отсутствии необходимого эффекта от применения аэрозоли нитропрепаратов при ОКС; острой левожелудочковой недостаточности; расслоении и/или разрыве аорты; гипертоническом кризе, осложненном отслойкой сетчат-

279

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

280

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

ки глаза, проводится инфузия раствора нитроглицерина. С этой целью 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно начиная с 2–4 кап/мин, постепенно повышая скорость до достижения необходимого эффекта или скорости введения 30 кап/мин под мониторным контролем АД. При правильном подборе скорости внутривенного введения нитроглицерина наблюдается снижение систолического АД примерно на 10–20 мм рт. ст. При снижении систолического АД менее 10 мм рт. ст. необходимо увеличение скорости введения, при снижении систолического АД более чем на 25 мм рт. ст. необходимо уменьшение скорости введения препарата.

Начало эффекта нитроглицерина через 1–5 минут, продолжительность — 8–15 (до 30) минут.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: значительное снижение АД (надо помнить, что значительное снижение АД под влиянием нитропрепаратов может вызвать снижение коронарного кровотока), увеличение ЧСС, головная боль и ощущение пульсации в голове (выраженность головной боли меньше при одновременном приеме препаратов нитроглицерина с ментолом [валидол], кофеином [цитрамон, аскофен] или ацетилсалициловой кислотой).

AN! Препараты нитроглицерина являются метгемоглобинообразователями, поэтому в дозах в десятки раз, превышающих терапевтические, могут вызывать отравления. Отравления чаще возникают у детей при проглатывании таблеток нитроглицерина длительного действия (нитрогранулонг, нитронг, сустак и др.).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ниже 60 мм рт. ст.; ЧСС менее 50 в 1 минуту или более 100 в 1 минуту; ИМ правого желудочка; повышение внутричерепного давления; геморрагический инсульт в анамнезе; закрытоугольная глаукома; выраженная индивидуальная непереносимость; митральный стеноз; тяжелая анемия.

NB! Абсолютным противопоказанием для применения нитроглицерина является предшествующий прием силденафила (виагра), в связи с высокой вероятностью резкого снижения АД.

ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ

Коммерческие названия: изокет, кардикет, изакардин. Форма выпуска: дозированный аэрозоль для сублин-

гвального применения (1 доза = 1,25 мг); 0,1% раствор для инфузий в ампулах по 10 мл.

Изосорбида динитрат производное нитроглицерина. ДОСТОИНСТВА:

—начало антиишемического эффекта через 30 секунд после применения;

—продолжительность антиишемического эффекта 15– 120 минут;

—терапевтическая активность аэрозольных форм сохраняется в течение всего срока годности препарата.

НЕДОСТАТОК: выраженный гипотензивный эффект продолжительностью 2–3 часа, а у отдельных больных — до 1 суток (поэтому после применения изосорбида динитрата требуется тщательное наблюдение за больным).

ПОКАЗАНИЯ и МЕТОДИКИ ПРИМЕНЕНИЯ: см. «Нитроглицерин».

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ и ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: см. «Нитроглицерин».

Антиаритмические средства

Антиаритмические средства (АС) — лекарственные препараты, способные подавлять механизмы развития аритмий сердца.

1. АС — одна из наиболее важных и сложных групп препаратов, применяемых на этапе СМП.

281

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

282

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

АС образно называют «лекарственными джунглями» в связи с тем, что:

—АС различных групп нередко имеют сходные показания

кприменению, что затрудняет выбор препарата для неотложной терапии, вместе с тем, как утверждал крупнейший американский кардиолог П.Д. Уайт, препарат должен подходить к виду аритмии «как ключ к замку» (этим, в частности, объясняется необходимость наличия в укладке СМП нескольких АС);

—абсолютно безопасных АС не существует, все АС имеют собственный, часто непредсказуемый аритмогенный эффект (механизм его развития достоверно неизвестен, а вероятность достигает 10%);

—противопоказаний и побочных эффектов столько, что если их все учитывать, то от антиаритмической терапии придется вообще отказаться;

—лечение аритмии до сих пор остается «фармакологи-

ческим экспериментом» над больным, результат которого не всегда предсказуем, поэтому АС при острых нарушениях сердечного ритма и проводимости должно вводиться по принципу «дать столько, сколько нужно, но не больше, чем нужно».

2.Ни одно АС не может гарантированно устранить аритмию. При пароксизме желудочковой тахикардии частота аритмогенного действия АС нередко превышает их антиаритмический эффект (в этом случае, а также при развитии аритмического шока или отека легких предпочтительно купировать аритмию электроимпульсной терапией).

3.При наличии показаний возможно применение АС у детей, но безопасность и эффективность этих препаратов не определены.

4.Применение АС требует точной диагностики типа аритмии с помощью ЭКГ.

5.При применении АС всегда необходимы: осторожность, взвешенность решений и индивидуальный подход к каждому пациенту.

Классификация антиаритмических средств, применяемых на этапе СМП

AN! Существуют значительные трудности в классификации АС. В 1997 году известный аритмолог J. Camm сказал: «Сначала я пытался разработать классификацию более 80 антиаритмических препаратов. В итоге я их классифицировал по алфавиту. Сейчас я выделил две большие группы — амиодарон и все другие препараты».

I класс — блокаторы натриевых каналов (лидокаин, прокаинамид).

II класс — блокаторы β-адренергических рецепторов (метопролол, пропранолол).

III класс — блокаторы калиевых каналов (амиодарон). IV класс — блокаторы медленных кальциевых каналов

(верапамил).

Отдельно выделяют препараты других фармакологических групп, которые применяются для купирования аритмий (например, трифосаденин).

Блокаторы натриевых каналов

ЛИДОКАИН

Коммерческое название: лидокаин.

Форма выпуска: 2% раствор в ампулах по 2 мл. Лидокаин как анестетик, превосходящий прокаин (но-

вокаин), синтезировали и запатентовали в 1943 году шведские исследователи — химик Нильс Лофгрен (1913–1967) и студент-химик Бенгт Люндквист (1922–1953). С 1946 года лидокаин в качестве местного анестетика под коммерческим названием «Ксилокаин» стали применять в медицинской практике. Благодаря широкому и успешному применению ксилокаина через несколько лет Н. Лофгрен стал одним из самых богатых людей Швеции. В 60-х годах ХХ века американские кардиологи выявили эффективность лидокаина для

283

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

284

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

устранения желудочковой экстрасистолии (лидокаин применяли даже для лечения президента США Д.Д. Эйзенхауэра).

Кроме антиаритмического лидокаин обладает местноанестезирующим действием, что и определяет показания к его применению.

ДОСТОИНСТВА:

—один из наиболее изученных препаратов;

—наиболее безопасный антиаритмический препарат для лечения желудочковых нарушений ритма;

—быстрый антиаритмический эффект;

—простота использования.

НЕДОСТАТОК: высокая токсичность — токсичность лидокаина в 2 раза превышает токсичность прокаина (новокаин).

ПОКАЗАНИЯ и МЕТОДИКИ ВВЕДЕНИЯ:

1.Желудочковая экстрасистолия (в том числе при отравлениях кардиотоксичными препаратами: сердечными гликозидами, эуфиллином, антидепрессантами и др.).

2.Пароксизм желудочковой тахикардии (в том числе при отравлениях кардиотоксичными препаратами: сердечными гликозидами, эуфиллином, антидепрессантами и др.).

При желудочковых нарушения ритма (желудочковая экстрасистолия, пароксизм ЖТ) лидокаин вводят внутривенно из расчета 1 мг/кг веса (больному 80 кг — 4 мл 2% раствора) в 4–6 мл 0,9% раствора натрия хлорида за 2–3 минуты. При необходимости введение повторяют в той же дозе через 5 минут.

В критической ситуации (например, пароксизм ЖТ и отсутствие возможности провести электроимпульсную терапию и др.), когда лечение несет черты «драматической терапии», допускается более смелое дозирование: введение из расчета 1 мг/кг повторяют каждые 5 минут до восстановления синусового ритма, развития побочных эффектов лидокаина или общей дозы 3 мг/кг за 20 минут (т.е. пациенту весом 80 кг до 12 мл 2% раствора).

Начало антиаритмического эффекта при внутривенном введении через 45–90 секунд, длительность 10–20 минут (редко до 60 минут).

Антиаритмический эффект лидокаина тем выше, чем больше органическое повреждение миокарда, при отсутствии

эффекта от лидокаина, в первую очередь необходимо исклю-

чить гипокалиемию и ввести препараты калия. У молодых людей с функциональными нарушениями ритма лидокаин

чаще всего неэффективен.

AN! Эффективность лидокаина с целью купирования пароксизма ЖТ составляет 13–66% (у амиодарона и прокаинамида — 60–83%). Однако в связи с быстрым развитием антиаритмического эффекта при внутривенном введении и высокой безопасностью при применении лидокаин может рассматриваться на этапе СМП как препарат первого ряда для медикаментозного купирования пароксизма ЖТ на фоне ИБС.

3.Профилактика ЖТ и ФЖ в постреанимационном периоде: 2% раствор 4 мл разводят в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, скорость инфузии 40 кап/мин.

4.Электроофтальмия: инстилляция 2% раствора в конъюнктивальный мешок: по 1–2 капли 2–3 раза с интервалом 30–60 секунд (местноанестезирующее действие развивается через 2–3 минуты и продолжается не менее 6–8 минут).

5.Мучительный, приступообразный, сухой кашель: ингаляция 2 мл 2% раствора лидокаина через небулайзер.

NB! Для внутривенного или внутрикостного введения недопустимо использовать 10% растворы лидокаина!

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ:

1. Токсические реакции — это основное побочное явление лидокаина: онемение губ, языка, головокружение, нарушение речи, зрения, реже судороги, остановка дыхания. Чаще разви-

285

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

286

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

ваются у пожилых при быстром внутривенном введении, вследствие токсического действия лидокаина на ЦНС, поэтому у пожилых нередко рекомендуется уменьшение дозы препарата. Токсические реакции кратковременны (при условии удовлетворительной гемодинамики и нормальной функции печени).

2. Аллергические реакции (в том числе анафилактический шок).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: непереносимость прокаина (новокаин) и прокаинамида (новокаинамид) — возможны перекрестные аллергические реакции, АV-блокады 2–3-й степени, синдром WPW, СССУ, возраст до 12 лет.

ПРОКАИНАМИД

Коммерческое название: новокаинамид.

Форма выпуска: 10% раствор в ампулах по 5 и 10 мл (100 мг/мл).

НЕДОСТАТКИ:

—у ряда больных возможно развитие холинолитического эффекта прокаинамида (который проявляется увеличением ЧСС); важно помнить, что этот эффект проявляется раньше, чем мембраностабилизирующий, поэтому может являться одной из причин развития ФЖ при внутривенном введении прокаинамида;

—обладает отрицательным инотропным эффектом (поэтому противопоказан при тяжелой сердечной недостаточности);

—при внутривенном введении вызывает значительное снижение АД;

—относится к малоизученным препаратам (поэтому в Европейских и Американских рекомендациях по кардиологии не упоминается).

NB!

1. Прокаинамид неактивное вещество, антиаритмической активностью обладает образующийся в печени метаболит — N-ацетилпро- каинамид. Вклад этого метаболита в развитие токсических явлений,

по-видимому, больше, чем в антиаритмический эффект. Скорость образования N-ацетилпрокаинамида генетически обусловлена, поэтому есть люди с высокой и низкой скоростью его образования.

2.Комбинированное применение прокаинамида с другими антиаритмическими препаратами рискованно!

3.Перед введением прокаинамида необходимо обязательно рассчитать продолжительность интервала QT! Интервал QT отражает общую продолжительность систолы желудочков. Его удлинение (нередко нераспознанное врачом СМП) предрасполагает к нарушениям ритма по механизму re-entry, таким как полиморфной ЖТ. Эта тахикардия неустойчива и в течение 30–60 секунд переходит в ФЖ. По статистике на 600 введений прокаинамида (больным, ранее его получавшим, не имевшим побочных явлений, при использовании среднетерапевтических доз и соблюдении методики введения) развивается 6 случаев асистолии. При этом только у 1 из этих 6 больных реанимационные мероприятия оказываются успешными.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Пароксизм(!) ФП, продолжительностью менее 2 суток.

AN! В 1835 году французский терапевт Ж.Б. Буйо описал нарушение ритма сердца, характеризующееся полной беспорядочностью пульса и сердечных сокращений, а также дал ему образное название «бред сердца» («delirium cordis»).

Термин «мерцательная аритмия» был предложен в 1936 году профессором Г.Ф. Лангом.

Клинический диагноз «мерцательная аритмия» включает в себя две формы, которые различают по ЭКГ:

—фибрилляция (мерцание) предсердий;

—трепетание предсердий.

Нужно помнить, что при ТП прокаинамид неэффективен. Купировать пароксизмы ФП, продолжительностью более 2 суток, на догоспитальном этапе не рекомендовано, в связи с опасностью тромбоэмболических осложнений после восстановления сердечного ритма.

287

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

288

Раздел 2. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СМП

2.Пароксизм АV-узловой тахикардии при синдроме WPW.

3.Пароксизм ЖТ (при невозможности проведения электроимпульсной терапии).

Средняя разовая доза 10% — 5 мл. Высшая разовая доза 10% — 10 мл. Высшая суточная доза 10% — 30 мл.

МЕТОДИКА ВВЕДЕНИЯ. Предложено несколько методик, но в их основе всегда лежит принцип медленного введения под контролем АД и ЧСС. При соблюдении условия медленного введения побочные явления развиваются реже или не развиваются вообще. Обычно 10 мл 10% раствора прокаинамида разводят в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят внутривенно не быстрее, чем за 10 минут. Однако более эффективным является внутривенное введение без разведения в течение 20–25 минут с помощью инфузомата.

Снижение АД при тяжелых тахиаритмиях (особенно при пароксизмальной ЖТ) является закономерным, поэтому считать артериальную гипотонию противопоказанием к введению прокаинамида значит неоправданно сузить границы его применения. Во избежание дополнительного, «лекарственного» снижения АД целесообразно предварительное внутривенное введение фенилэфрина (мезатон) 1% 0,1–0,3 мл в 0,9% растворе натрия хлорида.

Начало эффекта: при внутривенном введении — немедленно; при внутримышечном введении — через 50 минут.

Продолжительность действия после внутривенного введения — 20–25 минут.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: коллапс, блокады сердца, острая сердечная недостаточность, головная боль, тошнота, увеличение продолжительности интервала QT.

AN! Увеличение продолжительности интервала QT — еще более грозный феномен, чем пароксизм тахиаритмии. Развитие этого феномена повышает риск внезапной смерти, поэтому увеличение продолжительности интервала QT после введения прокаинамида является показанием к госпитализации больного.