4 курс / Дерматовенерология / Дерматовенерология_Руководство_для_врачей_общей_практики

Часть 8. Пузырные дерматозы

Группа заболеваний разнообразных по этиопатогенезу и тяжести, объединенных наличием пузырей.

8.1. Истинная пузырчатка (pemphigus vere).

Аутоиммунное летальное заболевание с непрерывным появлением пузырей на коже и слизистых оболочках.

Код по МКБ-Х: L10.

Этиопатогенез. Заболевание возникает в связи с аутоиммунными процессами: вырабатываются аутоантитела против белков десмосом (десмоглеинов-1 и 3), приводящих к нарушению межклеточных связей – акантолизу.

Клиника. Различает четыре типа истинной пузырчатки: -вульгарная (pemphigus vulgaris);

-вегетирующая (vegetans); -листовидная (foliaceus);

-себорейная (эритематозная – erythematosus) – синдром Сенира-Ашера. Вульгарная пузырчатка встречается наиболее часто (в 75% случаев по

отношению к трем другим). Начинается часто со слизистой оболочки полости рта: в области небных дужек и зева появляются пузыри быстро вскрывающиеся, обнажая болезненные эрозии. Спустя месяц или более в области груди, спины возникают пузыри с серозным содержимым и дряблой покрышкой. Количество пузырей со временем увеличивается, на их месте появляются эрозии, подвергающиеся периферическому росту, длительно незаживающие, присоединяется, нередко, вторичная инфекция, образуются корки. Страдает общее состояние больных: слабость, субфебрильная температура тела. При отсутствии лечения развивается кахексия, приводящая к летальному исходу.

При вегетирующей пузырчатке аналогичные пузыри появляются (кроме полости рта) вокруг естественных отверстий и пупка, а также в паховых, подмышечных складках, под грудными железами. На дне эрозий быстро возникают вегетации, сливающиеся.

Листовидная пузырчатка. Процесс захватывает практически весь кожный покров. Вялые пузыри либо быстро вскрываются, либо подсыхают с образованием пластинчатых чешуек-корок. Редко поражаются слизистые оболочки. Состояние больных может сохраняться удовлетворительным много месяцев, но в дальнейшем (без лечения) они погибают.

Себорейная, или эритематозная пузырчатка начинается с кожи лица – нос, щеки, а также волосистой части головы. Образуются пузыри, быстро ссыхающиеся в корки, создавая впечатление первичности последних.

Заболевание протекает относительно доброкачественно, если не трансформируется в листовидную пузырчатки.

Диагноз. Клиника, симптом Никольского, обнаружение клеток Тцанка в мазках - отпечатка.

133

Дифференциальный диагноз.

Вульгарная пузырчатка – с дерматитом Дюринта, буллезной формой красного плоского лишая, токсикодермией; вегетирующая – с широкими кондилломами; листовидная – с эритродермией различного генеза; себорейная – с себорейным дерматитом, импетиго.

Лечение:

-лечение начинается с назначения «ударных» доз глюкокортикоидов – 80120 мг преднизолона (дексаметазона, триамциналона в эквивалентных дозах) в сутки. Если в течение 4-6 дней не наступает заметного улучшения, суточная доза увеличивается в 1,5-2 раза;

-при адекватно подобранной дозе в течение 5-7 дней улучшается состояние больного, прекращается появление свежих пузырей, начинается эпителизация эрозий. После достижения клинической ремиссии, высокая доза сохраняется еще 1 неделю, затем начинается постепенное снижение суточной дозы. При «ударной» дозе 100-120 мг и более преднизолона в сутки, возможно снижение дозы одномоментно на 1/4 максимальной дозы;

-в дальнейшем дозу преднизолона снижают на 1 таблетку (5 мг) в 7-10 дней. При достижении дозы в 7-10 таблеток, суточную дозу снижают на 0,5 таблетки в 7-10 дней, постепенно переходя на минимальную поддерживающую дозу, равную обычно 10-15мг/сут;

-снижение дозы кортикостероида происходит строго индивидуально, с учетом клинического эффекта и развившихся осложнений;

-большая часть дозы дается в первую половину суток после завтрака, меньшая – во вторую половину. Поддерживающая – один раз в день после завтрака;

-в процессе снижения дозы кортикостероида целесообразно назначать противомалярийные препараты, глицирам, аскорбиновую кислоту;

-при недостаточной эффективности одного кортикостероида, его заменяют другим в эквивалентной дозе;

-в процессе лечения, наряду с большими дозами кортикостероидов, с целью профилактики осложнений необходимо назначать препараты калия (раствор калия хлорида 10% по 1 столовой ложке 3 раза в день, панангин (аспаркам) по 1-2 таблетки 2-3 раза в день, оротат калия 0,5 г – 2-3 раза в день за 1 час до еды и периодически (циклами в 2 недели) нерабол 0,005 г 2 раза в день или ретаболил (1 раз в неделю). Показана поливитаминотерапия;

-возможно применение в комбинации с кортикостероидами цитостатиков: сандиммун (циклоспорин А) по 5-8 мг/кг и 20-30 мг преднизолона 14-20 дней или метотрексат 2,5-5 мг/сут 5 дней с перерывом в 2-5 дней. Цитостатики лучше назначать после купирования процесса большими дозами кортикостероидов.

Возможно применение дипроспана по следующей методике:

а) при поражении слизистой полости рта и единичных очагах на коже – дипроспан 1мл и 30 мг преднизолона. Дипроспан вводится в/м, 1 раз в 10 дней. Курс лечения им составляет 4-6 инъекций;

б) при распространенном процессе на коже и слизистых оболочках назначают дипроспан 1 мл (или 2 мл) и 40-60 мг преднизолона.

134

При достижении эффекта доза преднизолона снижается до 30-35 мг\сут. Затем 1 раз в 10 дней уменьшается доза дипроспана на 0,5 или 1 мл до полной отмены его и медленно снижают оставшуюся дозу преднизолона. При наступлении обострения у длительно получающих кортикостероиды, не увеличивая поддерживающую дозу кортикостероида, назначают дипроспан.

При формах, не поддающихся обычным методам лечения, можно применить плазмоферез и гемосорбцию.

При повышении температуры тела показано назначение антибиотиков. Одновременному лечению подлежат все развившиеся осложнения

(сахарный диабет, гипертензия, кандидоз и др.).

Необходимо уделять внимание питанию больного и уходу за его кожей и слизистыми оболочками.

Питание: 4-5 раз в день. Показаны: молоко, творог, сливочное масло, отварное мясо, фрукты, овощи (печеный картофель, урюк, изюм, тыква). Ограничение соли.

Уход за кожей:

а) общие ванны ежедневно температура – 38°С; б) пузыри следует прокалывать. На эрозии – дезинфицирующие мази,

аэрозоли – «олазоль», «винизоль», «пантенол» и другие; в) при поражении слизистой полости рта – частые полоскания растворами

перманганата калия 0,05%, соды 2%, новокаина 0,5%, настоем чая. Смазывание раствором метиленового синего 1%, краской Кастеллани, обработка облепиховым маслом.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

После выписки из стационара, больные вульгарной пузырчаткой подлежат строгому диспансерному наблюдению. Им обеспечивается бесплатное лечение. Необходимо соблюдать следующие общие положения:

-посещение врача дерматовенеролога больным не менее 6 раз в год (или врача общей практики);

-посещение стоматолога – 2 раза в год; -консультация терапевта (если лечит дерматолог) и других специалистов

(по показаниям) 1 раз в год; -лабораторные исследования – общий анализ крови, мочи, сахар крови,

протромбиновый индекс – 2 раза в год. Остальные исследования по показаниям; -режим больного – исключить тяжелый физический труд, пребывание на

солнце; -могут быть допущены к работе, не требующей умственного и физического

перенапряжения, а также не связанной с переохлаждением, длительным пребыванием на солнце. При необходимости оформляется инвалидность, обычно 2 –й группы;

-санаторное лечение сопутствующих заболеваний допускается лишь в местных санаториях;

-питание – пища, богатая калием с достаточным количеством белка (творог, отварное мясо, рыба), витаминов. Ограничение приема соли, жиров, легко усвояемых углеводов;

135

-после выписки из стационара, если не «вытитрована» поддерживающая доза, снижение дозы кортикостероидов должно быть продолжено. Оно совершается постепенно. При благоприятном течении пузырчатки поддерживающая доза не должна превышать 10-15 мг\ сут, но и её можно снизить, назначая глицирам 0,05-0,1г 2-3 раза в день за 30 мин до еды;

-при проведении хирургических вмешательств, зубном протезировании, появлении свежих высыпаний, дозу кортикостероидов необходимо временно повысить на 2-3 таблетки.

Помимо кортикостероидов больному показано дополнительное лечение: а) для защиты слизистой оболочки желудка – щелочные минеральные воды,

викалин по 1 таблетке 3 раза в день после еды в 1/2 стакане теплой воды. Таблетки размельчить, курс 1 месяц, после чего перерыв 1 месяц; альмагель по 1 чайной ложке 4 раза в день за 30 мин до еды и перед сном. После приема лечь и переворачиваться с боку на бок, курс лечения 3-4 недели; молоко. Все указанные средства постоянно чередовать;

б) препараты калия необходимо принимать каждые 1-2 месяца. Препараты калия – хлорид калия внутрь в виде 10% раствора (по 1 столовой ложке 3 раза в день циклами по 10-14 дней); панангин (1 драже 2-3 раза в день после еды, 10-14 дней); аспаркам (по 1 таблетке 2-3 раза в день после еды, 10-14 дней);

в) для стимуляции белкового обмена – нерабол, метандростенолон (по 5 мг 2 раза в день перед едой) 1 раз в 3-6 месяцев в течение 4-6 недель;

г) для предотвращении стероидного остеопороза – препараты кальция (кальций глицерофосфат 0,2 г или 0,5 г 2-3 раза в день; кальция глюконат 0,5 г 2-3 раза в день; кальция лактат 0,5 г 2-3 раза в день; фитин 0,25 г 3 раза в день, принимать 15-20 дней. Препараты кальция следует чередовать и принимать их суммарно за год 3-4 месяца;

д) для восстановления дефицита витаминов показана поливитаминотерапия (аскорутин, пангексавит, декамевит, ундевит, ревит, глутамевит, юникап и другие). Продолжительность курса 1 месяц, за год следует провести 3-4 курса.

При появлении высыпаний на коже или слизистых – дерматоловая мазь 5%, общие ванны со слабым раствором перманганата калия, полоскание слизистой полости рта 2% раствором соды, отваром ромашки, шалфея, зверобоя, протирание 10-20% раствором буры в глицерине.

Учитывая характер заболевания и необходимость систематического приёма кортикостероидов, больному акантолитической пузырчаткой следует выдавать специальную справку (которую он должен всегда иметь при себе), где указывается доза применяемого кортикостероида.

Консультирование. Объяснить неизлечимость заболевания, но возможность достижения работоспособности при условии четкого выполнения рекомендаций врача и диспансеризация.

Резюме. Необходимо своевременно установить диагноз (особенно при начале заболевания с полости рта) и назначить полноценную терапию, что улучшает прогноз заболевания.

136

8.2. Герпетиформный дерматит Дюринга.

Хронический доброкачественный дерматоз, проявляющийся полиморфизмом морфологических элементов, их группировкой и зудом.

Код по МКБ-Х: L13.0

Этиопатогенез. В патогенезе имеют значение синдром мальабсорбции, обусловленный повышенной чувствительностью организма по отношению к белкам злаков (глютену) и аутоиммунные реакции. Воспалительную реакцию вызывают иммунные комплексы – глиадин – Ig A, фиксирующиеся в области верхних отделов сосочков дермы. В субэпидермальной зоне образуются скопления нейтрофилов, эозинофилов, высвобождаются ферменты, что приводит к отслоению эпидермиса от дермы.

Клиника. Заболевание начинается в любом возрасте и продолжается годами с ремиссиями от нескольких месяцев до нескольких лет.

На фоне эритем или внешне здоровой кожи возникают напряженные везикулы, пузыри, иногда с геморрагическим содержимым, сгруппированные, а также папулы, волдыри – истинный полиморфизм. После заживления пузырей остается пигментация. Высыпания сопровождаются зудом, экскориациями. Локализация симметричная, разгибательные поверхности локтевых, коленных суставов, ягодицы, крестцовая и лопаточные области, лицо.

Диагноз. Отрицательный синдром Никольского. Большое количество эозинофилов (20% и более) в содержимом пузыря, иногда и в крови. Отложение Ig A и С3 – фракции комплемента в сосочках.

Дифференциальный диагноз. С вульгарной пузырчаткой, пемфигоидом, распространенной формой герпеса.

Лечение. Диаминодифинилсульфон (ДДС), по 0,05-0,1 г 2 раза в день циклами 5-7 дней с одноили двухдневными перерывами, 3-5 курсов (дапсон, авлосульфон). При неэффективности лечения – 10-20 мг преднизолона внутрь в сутки. Токсическое влияние ДДС уменьшает прием аскорбиновой кислоты, метилурацила, препаратов железа.

Наружная терапия: прокол пузырей и нанесение анилиновых красителей. Консультирование. Обратить внимание на диету: из рациона исключают

продукты богатые глютеном, соль, содержащую йод, морскую рыбу. Подчеркнуть длительность заболевания и его благоприятный прогноз для жизни.

Резюме. Необходимо знать клинику и диагностику заболевания прежде всего с целью исключения вульгарной пузырчатки.

8.3. Буллезный пемфигоид (pemphigoid).

Хронический доброкачественный дерматоз, встречающийся чаще у пожилых людей или детей.

Код по МКБ-Х: L12.1.

Этиопатогенез. Этиология неизвестна. Патогенез: выработка аутоантител к антигенам буллезного пемфигоида (ВР 230 и ВР 180), находящихся в области нижних отделах клеточный мембран и полудесмосом базальных эпидермоцитов.

137

Клиника. На здоровой коже или слегка гиперемированном основании появляются пузыри крупных размеров чаще с прозрачным, но иногда с геморрагическим содержимым. Пузыри имеют плотную покрышку, напряженные, вследствие чего долго не вскрываются. При вскрытии пузырей эрозии относительно быстро заживают. Пузыри появляются чаще на сгибах и складках тела, иногда в области десен и щек.

Диагноз. Симптом Никольского отрицательный, Асбо-Хансена – редко положительный, отсутствует периферический рост эрозий.

Акантолитические клетки Тцанка отсутствуют, а в содержимом пузыря может быть большое количество эозинофилов (до 80-90%). Прямая РИФ выявляет линейное отложение Ig G и С3 – фракции комплемента в области эпидермо-дермального соединения.

Дифференциальный диагноз С вульгарной пузырчаткой, буллезной формой токсикодермии и буллезной формой красного плоского лишая.

Лечение. Кортикостероиды перорально: от 60 до 100 мг преднизолона в сутки до исчезновения высыпаний, без поддерживающей терапии. При отсутствии эффекта - метотрексат, азатиоприн и другие иммунодепрессанты. Наружное лечение как у больных вульгарной пузырчаткой.

Консультирование. Указать на доброкачественный характер заболевания и благоприятный исход для жизни.

Резюме. Врач общей практики (семейный) должен уметь дифференцировать буллезный пемфиоид прежде всего от вульгарной пузырчатки, а также помнить что он может быть проявлением паранеопластического процесса.

138

Рисунок 98. Себорейная пузырчатка.

Рисунок 99. Себорейная пузырчатка.

140