![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
4 курс / Дерматовенерология / Дерматовенерология_Клинические_рекомендации_Под_редакцией
.pdf![](/html/65070/203/html_5uPcM_kDBj.SY8u/htmlconvd-roOPW6341x1.jpg)
Инфекции, передаваемые половым путем
лируемые исследования, подтверждающие целесообразность их применения, отсутствуют.
Исследованию подвергается клинический материал:
■■ у женщин: из уретры, цервикального канала, нижнего отдела прямой кишки; при наличии показаний — из ротоглотки, боковых сводов влагалища, больших вестибулярных и парауретральных желез, слизистой оболочки конъюнктивы глаз;
■■ у мужчин: из уретры, при наличии показаний — из нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, со слизистой оболочки конъюнктивы глаз; секрет предстательной железы, первая порция утренней мочи; ■■ у детей и у лиц женского пола, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией — с наружного отверстия уретры, из уретры (при возможности), задней ямки преддверия влагалища, влагалища, при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал — из цервикального канала, при наличии
показаний — из прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы; ■■ у лиц женского пола, перенесших гистерэктомию — из уретры,
боковых сводов влагалища, при наличии показаний — из больших вестибулярных и парауретральных желез, прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы.
Лабораторные исследования
Обязательные исследования
Верификация диагноза гонококковой инфекции базируется на ре- зультатахлабораторныхисследований—обнаруженииN.gonorrhoeae— грамотрицательных диплококков с типичными морфологическими и тинкториальными свойствами с помощью одного из методов:
микроскопического исследования препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму. Достоинствами данного метода являются быстрота получения результата, простые условия транспортировки биообразцов в лабораторию, низкая стоимость исследования и высокая чувствительность (90–100%)
испецифичность (90–100%) исследования уретрального отделяемого у мужчин. При этом метод характеризуется субъективностью оценки результатов исследования и низкой чувствительностью (45–64%) для цервикальных, фарингеальных и ректальных проб
ибессимптомной инфекции.
Культуральные исследования
У девочек до наступления менархе и женщин в менопаузе диагноз гонореи устанавливается только на основании результатов
340
![](/html/65070/203/html_5uPcM_kDBj.SY8u/htmlconvd-roOPW6342x1.jpg)
культурального исследования (роста гонококка с определением его ферментативных свойств).
При предполагаемой локализации гонококковой инфекции в ротоглотке, прямой кишке и структурах глаза для верификации диагноза рекомендуется проведение культуральной диагностики.
Дополнительные исследования:
■■ исследование методами амплификации нуклеиновых кислот для идентификации N.gonorrhoeae;
■■ лабораторные исследования для идентификации других возбудителей ИППП;
■■ культуральное исследование для идентификации условнопатогенных микроорганизмов (аэробных, факультативно- и облигатно-анаэробных, в том числе ассоциированных с бактериальным вагинозом);
■■ постановка комплекса серологических реакций на сифилис; ■■ определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С; ■■ клинический анализ крови и мочи; ■■ биохимический анализ крови; ■■ УЗИ органов малого таза; ■■ кольпоскопия; ■■ уретроскопия; ■■ вагиноскопия;
■■ 2-стаканная проба Томпсона.
При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С — через 3–6–9 месяцев.
Консультации смежных специалистов
■■ Гинеколога или уролога (с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы);
■■ офтальмолога, отоларинголога, проктолога, у детей — неонатолога, педиатра (с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования);
■■ психотерапевта — психологическая адаптация, цель которой убедить пациента, его родителей или законного представителя в том, что:
——заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается в лечении;
341
Гонококковая инфекция
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
![](/html/65070/203/html_5uPcM_kDBj.SY8u/htmlconvd-roOPW6343x1.jpg)
Инфекции, передаваемые половым путем
——заболевание не представляет угрозу его жизни при адекватном лечении;
——заболевание представляет опасность для окружающих, чем вызвана необходимость проведения противоэпидемических мероприятий.
Дифференциальная диагностика
Следует проводить дифференциальный диагноз с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (T. vaginalis, C. trachomatis, M. genitalium), условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса) — таблица.
Дифференциальный диагноз гонококкового эпидидимоорхита проводят с водянкой, туберкулезным или сифилитическим эпидидимоорхитом, опухолью органов мошонки, с перекрутом ножки яичка и др.
Дифференциальный диагноз гонококковой инфекции верхних отделов половой системы женщин проводят с внематочной беременностью, эндометриозом, осложненной кистой яичника, заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом, холециститом и др.).
Таблица
Дифференциальная диагностика урогенитальных заболеваний, обусловленных патогенными и условно-патогенными микроорганизмами
Оцениваемые |
Гонококковая |
Хламидийная |
Урогениталь- |
Бактериаль- |
Урогениталь- |
параметры |
инфекция |
инфекция |
ный трихомо- |
ный вагиноз |
ный кандидоз |
|
|
|
ниаз |
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинические проявления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выделения |
Слизисто- |
Слизистые |
Серо-желтого |
Гомогенные |
Белые, творо- |
из половых |
гнойные или |
мутные или |
цвета, пени- |
беловато- |
жистые, слив- |
путей |
гнойные без |
слизисто- |
стые с непри- |
серые, |
кообразные, |
|
запаха |
гнойные без |
ятным запахом |
с неприятным |
с кисловатым |
|
|
запаха |
|
запахом |
запахом |
Гиперемия |
Часто |
Преимуще- |
Часто |
Редко |
Часто |
слизистых |
|
ственно слизи- |
|
|
|
оболочек |
|
стой оболочки |
|
|
|
мочеполового |
|
шейки матки |
|
|
|
тракта |
|
|
|
|
|
Зуд/жжение |
Часто |
Редко |
Часто |
Редко |
Часто |
в области |
|
|
|
|
|
наружных по- |
|
|
|
|
|
ловых органов |
|
|
|
|
|
Дизурия |
Часто |
Часто |
Часто |
Редко |
Редко |
|
|
|
|
|
|
Диспареуния |
Часто |
Часто |
Часто |
Редко |
Часто |
|
|
|
|
|
|
342
![](/html/65070/203/html_5uPcM_kDBj.SY8u/htmlconvd-roOPW6344x1.jpg)
Оцениваемые |
Гонококковая |
Хламидийная |
Урогениталь- |
Бактериаль- |
Урогениталь- |
параметры |
инфекция |
инфекция |
ный трихомо- |
ный вагиноз |
ный кандидоз |
|
|
|
ниаз |
|
|
Рн вагинально- |
3,8 — 4,5 |
3,8 — 4,5 |
Может быть |
>4,5 |
3,0 — 3,8 |
го экссудата |
|
|
> 4,5 |
|
|
Микроскопиче- |
Грамотри- |
Для верифика- |
Присутствие |
Наличие «клю- |
Грибы Candida |
ское исследо- |
цательные |
ции диагноза |
T. Vaginalis |
чевых» клеток |
с преоблада- |
вание |
диплококки |
не проводится |
в клиническом |
|
нием мицелия |
|
с типичными |
|
материале |
|
и почкующихся |
|
морфологиче- |
|
|
|
дрожжевых |
|
скими и тинк |
|
|
|
клеток |
|
ториальными |
|
|
|
|
|
свойствами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Культуральное |
N. Gonorrhoeae |
C. Trachomatis |
T. Vaginalis |
Преобладание |
Рост колоний |
исследование |
|
|
|
G. Vаginаlis |
Candida в ти- |
|
|
|
|
и облигатно- |
тре более 103 |
|
|
|
|
анаэробных |
кое/мл |
|
|
|
|
видов |
|
Лечение
Показания к проведению лечения
Показанием к проведению лечения является обнаружение N. go norrhoeae при микроскопическом и/или культуральном исследованиях, а также выявление гонококковой инфекции у полового партнера. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным.
Антибактериальное лечение больному гонореей назначается после установления диагноза, в ряде случаев — по эпидемиологическим показаниям до получения результатов лабораторных исследований с дальнейшим подтверждением диагноза одним из методов.
Показаниями к стационарному лечению являются:
■■ осложненное течение гонококковой инфекции (воспалительный процесс органов малого таза, диссеминированная гонококковая инфекция);
■■ необходимость проведения дополнительного специального обследования (например лапароскопии);
■■ случаи заболевания, угрожающие течению беременности.
Цели лечения
■■ Снижение или исчезновение клинических симптомов заболевания; ■■ эрадикация возбудителя при лабораторных исследованиях; ■■ предотвращение развития осложнений; ■■ предупреждение инфицирования других лиц.
343
Гонококковая инфекция
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
![](/html/65070/203/html_5uPcM_kDBj.SY8u/htmlconvd-roOPW6345x1.jpg)
Инфекции, передаваемые половым путем
Общие замечания по фармакотерапии
Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствующих инфекций) и состояния резистентности возбудителя к антибактериальным препаратам.
При лечении гонококковой инфекции с системными проявлениями парентеральную терапию в течение первых 7 дней рекомендуется проводить в условиях стационара.
Лечение беременных, больных гонореей, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами
сучетом их влияния на плод при участии акушер-гинекологов. Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных
гонореей, проводится при участии неонатологов. Рекомендуется проводить профилактическое лечение даже при отсутствии у них гонококковой инфекции.
Лечение гонококковой инфекции у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых.
Патогенетическое, симптоматическое (при необходимости хирур гическое) лечение гонорейной инфекции осуществляется профильными специалистами.
Согласно данным о профиле резистентности гонококка в Российской Федерации наблюдаются однонаправленные тенденции роста устойчивости к пенициллинам, тетрациклинам, фторхинолонам и во многих регионах — к спектиномицину. Лечение гонореи препаратами, не вошедшими в клинические рекомендации (пенициллинами, тетрациклинами, фторхинолонами), возможно только при доказанной чувствительности выделенного клинического изолята к ним.
Рекомендованные схемы лечения
Для Центрального, Южного, Северо-Западного, Приволжского и Сибирского федеральных округов
Лечение гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта, гонококкового фарингита и гонококковой инфекции ано-
ректальной области:
ЦефтриаксонА — 250 мг однократно внутримышечно или ЦефиксимА — 400 мг однократно внутрь.
Лечение гонококкового конъюнктивита у взрослых:
ЦефтриаксонА — однократно внутримышечно в дозе 1,0 г.
344
![](/html/65070/203/html_5uPcM_kDBj.SY8u/htmlconvd-roOPW6346x1.jpg)
Лечение осложненных форм гонококковой инфекции и гонококковой
инфекции с системными проявлениями:
ЦефтриаксонА —1,0гвнутримышечноиливнутривеннокаждые24часа или ЦефотаксимА — 1,0 внутривенно каждые 8 часов.
Курсовое лечение проводят в течение 14 дней, удлинение сроков лечения должно быть аргументировано лечащим врачом.
Лечение беременных:
ЦефтриаксонА — 250 мг однократно внутримышечно.
Лечение детей (при массе тела менее 45 кг):
ЦефтриаксонА — 125 мг однократно внутримышечно.
Лечение офтальмии новорожденных:
ЦефтриаксонА — по 25–50 мг/кг массы тела (не более 125 мг) 1 раз в сутки внутримышечно или внутривенно в течение 2–3 дней.
Для Уральского и Дальневосточного федеральных округов.
Лечение гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта, гонококкового фарингита и гонококковой инфекции ано-
ректальной области:
ЦефтриаксонА — 250 мг однократно внутримышечно, или ЦефиксимА — 400 мг однократно внутрь, или
СпектиномицинА — 2,0 г однократно внутримышечно.
Лечение гонококкового конъюнктивита у взрослых:
ЦефтриаксонА — однократно внутримышечно в дозе 1,0 г.
Лечение осложненных форм гонококковой инфекции и гонококковой
инфекции с системными проявлениями:
ЦефтриаксонА — 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа,
или СпектиномицинА — 2,0 г внутримышечно каждые 12 часов, или
ЦефотаксимА — 1,0 внутривенно каждые 8 часов.
Курсовое лечение проводят в течение 14 дней, удлинение сроков лечения должно быть аргументировано лечащим врачом.
345
Гонококковая инфекция
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
![](/html/65070/203/html_5uPcM_kDBj.SY8u/htmlconvd-roOPW6347x1.jpg)
Инфекции, передаваемые половым путем
Лечение беременных:
ЦефтриаксонА — 250 мг однократно внутримышечно или СпектиномицинА — 2,0 мг однократно внутримышечно.
Лечение детей (при массе тела менее 45 кг):
ЦефтриаксонА — 125 мг однократно внутримышечно или
СпектиномицинА — 40 мг/кг массы тела (не более 2,0 г) однократно внутримышечно.
Лечение офтальмии новорожденных:
ЦефтриаксонА — по 25–50 мг/кг массы тела (не более 125 мг) 1 раз в сутки внутримышечно или внутривенно в течение 2–3 дней
или СпектиномицинА — 40 мг/кг массы тела (не более 2,0 г) одно-
кратно внутримышечно.
Требования к результатам лечения
■■ Эрадикация N. gonorrhoeae;
■■ разрешение (уменьшение) клинической симптоматики.
Тактика при отсутствии эффекта от лечения
■■ Определение чувствительности N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам;
■■ определение β-лактамазной активности N. gonorrhoeae (при наличии показаний);
■■ назначение антибактериальных препаратов других фармакологических групп.
Дальнейшее ведение пациента
Установление клинико-микробиологических критериев излеченности гонококковой инфекции проводится через 2 и 14 дней после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.
Ведение половых партнеров
Необходимо проинформировать врача о половых партнерах за последние 60 дней и сообщить половым партнерам о необходимости обследования.
Одновременное лечение половых партнеров является обязательным и проводится по тем же схемам. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомендуется воздержаться от половых
346
![](/html/65070/203/html_5uPcM_kDBj.SY8u/htmlconvd-roOPW6348x1.jpg)
контактов или использовать барьерные методы контрацепции при половых контактах до установления критерия излеченности.
Литература
1.Lind I. Antimicrobial resistance in N.gonorrhoeae. WHO Collaborating Centre for Reference and Research in Gonococci, Denmark. // Clin. Infect. Dis. 1997. 24 Suppl 1. P. 93–97.
2.Gonococcal infections. // Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002. P. 36–37.
3.Mogabgab WJ, Lutz FB. Randomized study of cefotaxime versus ceftriaxone for uncomplicated gonorrhea. // South Med J. 1994 Apr; 87(4): 461–4.
4.Hook EW 3 rd, Jones RB, Martin DH, Bolan GA, Mroczkowski TF, Neumann TM, Haag JJ, Echols R. Comparison of ciprofloxacin and ceftriaxone as single-dose therapy for uncomplicated gonorrhea in women.// Antimicrob Agents Chemother. 1993 Aug; 37(8): 1670–3.
5.Rompalo AM, Colletta L, Caine VA, Linnemeier P, Neumann T, Hook EW 3 rd, Jones RB. Efficacy of 250 mg trospectomycin sulfate i.m. vs. 250 mg ceftriaxone i.m. for treatment of uncomplicated gonorrhea.// Sex Transm Dis. 1994 Jul-Aug; 21(4): 213–6.
6.Brocklehurst P. Antibiotics for gonorrhoea in pregnancy.// Cochrane Database Syst Rev. 2002; (2): CD000098. Review.
7.McCormack WM, Mogabgab WJ, Jones RB, Hook EW 3 rd, Wendel GD Jr, Handsfield HH. Multicenter, comparative study of cefotaxime and ceftriaxone for treatment of uncomplicated gonorrhea.// Sex Transm Dis. 1993 Sep-Oct; 20(5): 269–73.
СИФИЛИС
ВВЕДЕНИЕ
Сифилис — инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum), передаваемое преимущественно половым путем, характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и опорнодвигательного аппарата. В «классическом» течении сифилиса различают три клинических периода последовательно сменяющих друг друга: первичный, вторичный и третичный.
347
Сифилис
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
![](/html/65070/203/html_5uPcM_kDBj.SY8u/htmlconvd-roOPW6349x1.jpg)
Инфекции, передаваемые половым путем
Сифилитическая инфекция включена в перечень социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих. В силу особенностей течения и многообразия клинических проявлений сифилис является актуальной проблемой современного здравоохранения, несмотря на существенные достижения в борьбе с этим заболеванием.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По данным официальной государственной статистической отчетности, эпидемиологическая ситуация по сифилису характеризуется постепенным снижением заболеваемости в целом по Российской Федерации (в 2007 г. — 63,1; в 2008 г. — 59,9; а в 2009 г. — 53,3 случаев на 100 000 населения).
В настоящее время в структуре заболеваемости сифилисом преобладают скрытые формы: в 2009 г. удельный вес раннего скрытого составил 49,9%, позднего скрытого — 3,59% и скрытого неуточненного сифилиса — 3,7% от общего числа всех форм.
На |
фоне снижения общей заболеваемости сифили- |
сом |
отмечается увеличение числа зарегистрированных |
случаев нейросифилиса. За последние 10 лет (2000–2009 гг.) заболеваемость нейросифилисом возросла в 7,2 раза и имеет тенденцию к росту. Так, в 2000 году было зарегистрировано 120 случаев нейросифилиса и к 2009 году это число уже достигло 872. Наблюдается не только увеличение общего числа вновь зарегистрированных случаев нейросифилиса, но и преобладание его поздних форм. Так, в 2009 году удельный вес поздних форм нейросифилиса составил 69,2%.
Отмечается улучшение эпидемиологической ситуации в отношении заболеваемости врожденным сифилисом в целом по Российской Федерации. Так, в 2007 году было зарегистрировано 325 случаев врожденного сифилиса, за последние 2 года (2008–2009гг.) аналогичный показатель значительно снизился и составил 249 и 190 случаев соответственно.
Пути передачи: половой (наиболее частый и типичный путь инфицирования; заражение происходит через поврежденную кожу либо слизистые оболочки); трансплацентарный (передача инфекции от больной матери плоду через плаценту, ведущее к развитию врожденного сифилиса); трансфузионный (при переливании крови от донора, больного сифилисом в любой стадии); бытовой (является редкостью; встречается преимущественно при быто-
348
![](/html/65070/203/html_5uPcM_kDBj.SY8u/htmlconvd-roOPW6350x1.jpg)
вом контакте с детьми родителей, имеющих высыпания на коже/ слизистых оболочках), профессиональный (заражение персонала лабораторий, работающего с зараженными экспериментальными животными, а также акушеров-гинекологов, хирургов, стоматологов, патологоанатомов, судмедэкспертов при выполнении профессиональных обязанностей). Возможно заражение сифилисом грудных детей через молоко кормящих женщин больных сифилисом. Также к заразным биологическим жидкостям относятся слюна и сперма больных сифилисом с клиническими проявлениями соответствующих локализаций. Случаев заражения через пот и мочу не наблюдалось.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель сифилиса относится к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaeceae, роду Treponema, виду Treponema pallidum, подвиду pallidum (син. Spirochaeta pallidum). Бледная трепонема легко разрушается под воздействием внешних агентов: высыхание, прогревание при 55°C в течение 15 мин., воздействие 50–56O этилового спирта. В то же время низкие температуры способствуют выживанию бледной трепонемы.
Бледная трепонема представляет собой микроорганизм спиралевидной формы; число оборотов спирали от 8 до 12, ее завитки равномерны, имеют идентичное строение. Совершает характерные виды движения: вращательные, поступательные, волнообразные и сгибательные. Размножается преимущественно путем поперечного деления на два или несколько сегментов, каждый из которых вырастает затем во взрослую особь. Деление трепонем происходит каждые 30–33 часа, рост занимает в среднем 1–1,5 часа.
Микроорганизм также может существовать в виде цист и L-форм. Циста является формой выживания и размножения бледной трепонемы в неблагоприятных условиях среды и рассматривается как стадия покоя T. рallidum; обладает антигенной активностью. L-форма является способом выживания бледной трепонемы, обладает слабой антигенной активностью.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время в России используется международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), которая не всегда адекватно отражает клинические формы заболевания. Так, A51.4 (другие формы вторичного сифилиса) включает ран-
349
Сифилис
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/