4 курс / Дерматовенерология / Дерматовенерология_Клинические_рекомендации_Под_редакцией

Инфекции, передаваемые половым путем

——у мужчин — на головке полового члена, венечной борозде, уздечке полового члена, внутреннем листке крайней плоти, теле полового члена, коже мошонки;

——у женщин — на уздечке половых губ, клиторе, наружном отверстии уретры, в преддверии влагалища, на больших и малых половых губах, слизистой оболочке влагалища, шейки матки, девственной плевы;

——у лиц обоего пола — на кожных покровах паховой области, промежности, перианальной области;

■■ зуд, парестезии в области поражения; ■■ диспареуния (болезненность во время полового акта);

■■ при локализации высыпаний в области уретры — дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании);

■■ болезненные трещины и кровоточивость кожных покровов и слизистых оболочек в местах поражения.

Объективные симптомы

Дляулучшениявизуализациианогенитальныхбородавокпроводится проба с 3–5% раствором уксусной кислоты, после обработки которым образования некоторое время сохраняют серовато-белую окраску.

При объективном обследовании могут выявляться следующие типы поражений слизистой оболочки и кожных покровов аногенитальной области:

■■ остроконечные бородавки — пальцеобразные выпячивания с хорошо васкуляризованными участками на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек, имеющие типичный «пестрый« и/или петлеобразный рисунок и локализующиеся на слизистой оболочке препуциальной полости, наружного отверстия мочеиспускательного канала, малых половых губ, входа во влагалище, влагалища, шейки матки, паховой области, промежности и анальной области;

■■ бородавки в виде папул — папулезные высыпания без пальцеобразных выпячиваний, локализующиеся на кератинизирован-

ном эпителии (наружный листок крайней плоти, тело полового члена, мошонка, латеральная область вульвы, лобок, промежность и перианальная область);

■■ поражения в виде пятен — серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна на слизистой оболочке половых органов;

■■ бовеноидный папулез и болезнь Боуэна — папулы и пятна с гладкой бархатистой поверхностью; цвет элементов в местах пора-

Дополнительные исследования

■■ Исследования на другие ИППП; ■■ постановка комплекса серологических реакций на сифилис;

■■ определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С; ■■ кольпоскопия; ■■ уретроскопия; ■■ вагиноскопия;

■■ определение иммунного статуса; ■■ цитологическое исследование цервикальных мазков;

■■ гистологическое исследование биоптатов кожи и слизистых оболочек при подозрении на онкогенность.

Консультации смежных специалистов

■■ Гинеколога (с целью ранней диагностики фоновых и диспластических процессов шейки матки);

■■ уролога (при локализации процесса эндоуретрально); ■■ проктолога (при наличии обширного процесса в анальной об-

ласти); ■■ иммунолога (при наличии иммунодефицитных состояний и ча-

стом рецидивировании заболевания); ■■ онколога (при подозрении на онкогенность процесса);

311

Аногенитальные бородавки

Инфекции, передаваемые половым путем

■■ психотерапевта—психологическаяадаптация,целькоторойубедить пациента, его родителей или законного представителя в том, что: ——заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нужда-

ется в лечении; ——заболевание может привести к онкогенным процессам ре-

продуктивной системы, поэтому необходимо диспансерное наблюдение у дерматовенеролога и гинеколога;

——заболевание может представлять опасность для окружающих, чем вызвана необходимость проведения противоэпидемических мероприятий.

Дифференциальная диагностика

■■ Дифференциальная диагностика проводится с сифилитической инфекцией и заболеваниями кожи (контагиозным моллюском, фиброэпителиальной папилломой и себорейным кератозом).

■■ У мужчин также необходимо дифференцировать аногенитальные бородавки с «папулезным ожерельем» полового члена, которое проявляется 1–3 рядами отдельных, несливающихся папул диаметром 1–2 мм, расположенных по окружности венца головки полового члена и/или симметрично около уздечки крайней плоти.

■■ У женщин необходимо дифференцировать аногенитальные бородавки с микропапилломатозом вульвы — физиологическим вариантом, представляющим собой несливающиеся папулы правильной формы, расположенные симметрично на внутренней поверхности малых половых губ и в области преддверия влагалища. Сальные железы в области крайней плоти и вульвы у здоровых

лиц также часто выглядят как отдельные или множественные папулы серовато-желтого цвета, расположенные на внутренней поверхности крайней плоти и малых половых губах.

Для визуальной дифференциации аногенитальных бородавок возможнопроведениепробысуксуснойкислотойилираспылениежидкого азота. После обработки 5% раствором уксусной кислоты или распыления жидкого азота поражения, вызванные ВПЧ, на несколько минут становятся серовато-белыми, с характерным капиллярным рисунком.

Лечение

Показания к проведению лечения

Показанием к проведению деструктивной терапии является наличие аногенитальных бородавок.

Методы деструкции аногенитальных бородавок

Цитотоксические методы

■■ Подофиллотоксин (0,15 % крем или 0,5% раствор) 2 раза в сутки в течение 3 дней с 4-дневным интервалом. Курсовое лечение продолжают до исчезновения клинических проявлений, но не более 5 курсов.

Химические методы

■■ Трихлоруксусная кислота (80–90% раствор) наносится однократно непосредственно на аногенитальные бородавки с помощью аппликатора с ватным наконечником или

■■ солкодерм (комбинация азотной, уксусной, щавелевой, молочной кислот и тригидрата нитрата меди) наносится однократно непосредственно на аногенитальные бородавки при помощи стеклянного шпателя, не затрагивая здоровых тканей.

Физические методы

■■ Электрокоагуляция — удаление новообразований при помощи электрокоагулятора;

■■ лазерная вапоризация — удаление новообразований при помощи СО2-лазера;

■■ радиохирургия—удалениеновообразованийприпомощиэлектро- радиохирургического­ прибора;

■■ криодеструкция — удаление новообразований при помощи жидкого азота;

■■ хирургическое иссечение.

Требования к результатам лечения

■■ Деструкция клинических проявлений; ■■ уменьшение числа рецидивов; ■■ улучшение качества жизни пациентов.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

Рекомендуется повторная деструкция аногенитальных бородавок. При рецидивировании процесса рекомендуется консультация

иммунолога и исследование состояния иммунного статуса.

313

Аногенитальные бородавки

По данным мировой статистики, бактериальному вагинозу принадлежит одно из первых мест среди заболеваний влагалища. Частота его распространения в популяции колеблется от 12% до 80% и зависит от контингента обследованных женщин. Так, в группах планирования семьи она составляет 17–19%, среди лиц, обратившихся в клиники ИППП, — 24–37%, у беременных — 15–37%, у пациенток с жалобами на патологические выделения из половых путей частота выявления бактериального вагиноза достигает 87%, а у клинически здоровых женщин — 24%.

Бактериальный вагиноз выявляют преимущественно в репродуктивном возрасте. Заболевание не представляет непосредственной опасности для жизни больной, однако постоянное присутствие в высоких концентрациях условно-патогенных микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, в нижних отделах половых органов является фактором риска развития осложнений беременности и воспалительных заболеваний малого таза после оперативных вмешательств и инвазивных диагностических процедур.

Пути инфицирования

Согласно современным классификациям бактериальный вагиноз не относится к инфекциям, передаваемым половым путем, однако заболевание выявляют преимущественно у женщин, ведущих активную половую жизнь с частой сменой половых партнеров.

315

Бактериальный вагиноз

Инфекции, передаваемые половым путем

Клиническая картина

Анамнестические данные

Выясняется:

■■ терапия лекарственными препаратами в анамнезе и в настоящее время (антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами, противовирусными и противогрибковыми препаратами), которая может явиться причиной возникновения бактериального вагиноза;

■■ наличие заболеваний (гинекологических, эндокринопатий, же­ лудочно-кишечного тракта и др.), которые могут являться причиной развития бактериального вагиноза;

■■ соблюдение правил личной и половой гигиены; ■■ данные о половых партнерах, практике сексуальных контактов

и состоянии органов мочеполовой системы половых партнеров; ■■ применение и методы контрацепции.

Субъективные симптомы

■■ Гомогенные беловато-серые вагинальные выделения, часто с неприятным запахом, усиливающиеся после незащищенного полового акта или после менструации;

■■ дискомфорт в области наружных половых органов; ■■ диспареуния (болезненность во время полового акта);

■■ редко — зуд и/или жжение на слизистой оболочке половых органов;

■■ редко — дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании).

Объективные симптомы

Диагноз устанавливается на основании наличия не менее чем 3 из 4 критериев (критерии Amsel):

■■ гомогенные беловато-серые вагинальные выделения, густой консистенции, равномерно распределяющиеся по слизистой оболочке вульвы и влагалища;

■■ значение рН вагинального экссудата > 4,5; ■■ положительный результат аминотеста (появление «рыбного»

запаха при смешивании на предметном стекле влагалищного отделяемого с 10% раствором КОН в равных пропорциях);

■■ изменения микроценоза влагалища, выявляемые при микроскопическом исследовании вагинального экссудата (см. лабораторные исследования).

Лабораторные исследования

Обязательные исследования

Диагноз устанавливается на основании наличия не менее чем 3 из 4 критериев (критерии Amsel), одним из которых является изменение микроценоза влагалища, выявляемого при микроскопическом исследовании вагинального экссудата.

При микроскопическом исследовании нативного и окрашенного по Граму вагинального мазка определяются следующие признаки: ■■ массивное, реже — большое количество микрофлоры с преобла-

данием морфотипов строгих анаэробов и Gardnerella vаginаlis; ■■ полное отсутствие либо единичное присутствие морфотипов

лактобацилл; ■■ вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных

слоев, редко встречаются промежуточные клетки, часто — так называемые «ключевые» клетки (эпителиальные клетки влагалища, на поверхности которых адгезирована грамвариабельная коккобациллярная микрофлора);

■■ отсутствие лейкоцитарной реакции (у 1/3 женщин с бактериальным вагинозом лейкоцитарная реакция присутствует).

317

Бактериальный вагиноз

Инфекции, передаваемые половым путем

Оценка общей микробной обсемененности вагинального отделяемого проводится по 4-балльной системе — по числу микробных клеток, обнаруживаемых в одном поле зрения при микроскопии с иммерсией:

■■ + — до 10 микробных клеток в поле зрения, незначительное их количество («скудный» рост);

■■ ++ (2+) — от 11 до 100 микробных клеток в поле зрения, умеренное их количество;

■■ +++ (3+) — от 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения, большое их количество;

■■ ++++ (4+) — более 1000 микробных клеток в поле зрения, массивное их количество.

Рутинное культуральное исследование на Gardnerella vаginаlis, так же как и идентификация Gardnerella vаginаlis методом ПЦР для верификации диагноза бактериального вагиноза не используется, поскольку данный микроорганизм в 29—32% наблюдений обнаруживается у здоровых женщин.

Дополнительные исследования

■■ Культуральное исследование проводят при наличии показаний для определения видового и количественного состава вагинального микроценоза, при этом могут быть обнаружены изменения, характерные для бактериального вагиноза:

——общая микробная обсемененность превышает 109 КОЕ/мл; при использовании только аэробных условий культивирования рост микроорганизмов отсутствует или наблюдается рост сопутствующих условно-патогенных микроорганизмов, чаще в небольшом титре;

——полимикробный характер микрофлоры с абсолютным преобладанием облигатно-анаэробных видов и Gardnerella vаginаlis;

——отсутствие роста лактобацилл или резкое снижение их титра (<104 КОЕ/мл);

■■ исследования на ИППП;

■■ культуральное исследование для идентификации M. hominis, U. urealyticum;

■■ УЗИ органов малого таза; ■■ кольпоскопия; ■■ вагиноскопия;

■■ исследование гормонального статуса.

Общие замечания по фармакотерапии

Во избежание развития тяжелых побочных реакций (дисульфирамоподобная реакция) пациентов следует предупреждать о необходимости избегать приема алкоголя и содержащих его продуктов как в ходе терапии метронидазолом, так и в течение 24 часов после его окончания.

При непереносимости перорального метронидазола его интравагинальное назначение также противопоказано.

Клиндамицин крем изготовлен на масляной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диафрагм­.

Целесообразность применения вагинальных свечей с лактобактериями для нормализации состояния вагинального биотопа не является доказанной, так как систематические обзоры, рандомизированные, контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность их применения, отсутствуют.

319

Бактериальный вагиноз