4 курс / Дерматовенерология / Дерматовенерология_Клинические_рекомендации_2010_Кубанова_А_А_Ред

Инфекции, передаваемые половым путем

сифилис) с клиническими появлениями (эрозивно-язвенные элементы), для подтверждения врожденного сифилиса (ткань пуповины, плаценты, органы плода, отделяемое слизистой оболочки носа, содержимое пузырей, соскоб с поверхности папул), редко — третичного сифилиса (материал из глубины инфильтрата).

Молекулярно-биологический метод — полимеразная цепная реакция (ПЦР) — в настоящее время для диагностики сифилиса в Российской Федерации не регламентирован нормативными документами. В научных исследованиях в результате сравнительного изучения диагностической эффективности ПЦР и темнопольной микроскопии при исследовании райц-серума сифилидов больных первичным и вторичным сифилисом установлена более высокая чувствительность и специфичность ПЦР.

Серологические тесты на сифилис, рекомендуемые для исследования сыворотки крови:

■нетрепонемные тесты (НТТ): реакция микропреципитации (РМП) или аналог — быстрый плазмареагиновый тест (RPR);

■трепонемные тесты (ТТ): реакция пассивной гемагглютинации (РПГА, TPHA), иммуноферментный анализ (ИФА, ELISA) на антитела класса IgM, IgG и суммарные, реакция иммунофлюорес-

ценции (РИФ) в двух модификациях: РИФ200 и РИФабс, реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), иммуноблоттинг (ИБ).

НТТ имеют невысокую чувствительность (до 70–90% при ранних формах сифилиса и до 30% при поздних), часто дают ложноположительные результаты (до 2,3%).

ТТ — РИФ и ИФА становятся положительными с 3-й недели от момента заражения, РПГА и РИБТ — с 7–8-й.

РПГА и ИФА имеют универсальное значение и применяются как отборочные тесты и тесты подтверждения. При применении ИФА или РПГА обязательным условием является использование в повторном анализе той же тест–системы, что и при первичном обследовании. Широкое внедрение в серологическую диагностику сифилиса двух диагностических тестов — ИФА и РПГА — обусловлено их простотой, воспроизводимостью, возможностью автоматизации, доступностью коммерческих тест–систем.

РИФ достаточно чувствительна на всех стадиях сифилиса, начиная с периода инкубации и кончая поздним сифилисом, но ее постановка трудоемка. РИФ применяется как подтверждающий

тест при нейросифилисе и дифференциации сифилиса и ложноположительных результатов.

Сфера применения РИБТ постепенно суживается из-за дороговизны и трудоемкости, однако она сохраняет свои позиции как реакция-арбитр при дифференциальной диагностике с ложноположительными реакциями на сифилис, а также при диагностике нейросифилиса.

Метод иммуноблотинга, являющийся одним из вариантов ИФА, может применяться для подтверждения диагноза, дифференциальной диагностики с ложноположительными реакциями на сифилис, особенно в случаях расхождения результатов ТТ.

К отборочным (скрининговым) тестам относят РМП (RPR), РПГА, ИФА, к подтверждающим — ИФА, РПГА, РИФ, РИБТ, ИБ.

Профилактическое обследование населения (скрининг) проводится с использованием реакции микропреципитации (РМП или RPR) или иммуноферментного анализа (ИФА), или реакции пассивной гемагглютинации (РПГА).

При получении положительного результата скринингового теста РМП (RPR) проводится постановка ИФА или РПГА (в случае скрытых форм сифилиса — оба теста), при скрининге с помощью ИФА проводится постановка РМП (RPR) + РПГА, при скрининге с помощью РПГА проводится постановка РМП (RPR) + ИФА.

Обследование больных в стационарах, беременных (в том числе направляемых на искусственное прерывание беременности), доноров проводится с использованием комплекса НТТ и ТТ: РМП (RPR) + ИФА или РМП (RPR) + РПГА.

Ложноположительные серологические реакции на сифилис (ЛПР)

Ложноположительными или неспецифическими называют положительные результаты серологических реакций на сифилис у лиц, не страдающих сифилитической инфекцией.

ЛПР могут быть обусловлены техническими погрешностями при выполнении исследований и особенностями организма. Условно ЛПР разделяют на острые (<6 месяцев) и хронические (> 6 месяцев). Острые ЛПР могут наблюдаться при беременности и во время менструации, после вакцинации, после недавно перенесенного инфаркта миокарда, при многих инфекционных заболеваниях (лепра, малярия, респираторные заболевания, грипп, ветряная оспа, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция), при дерматозах. Хронические ЛПР — при аутоиммунных заболеваниях, системных

Сифилис

Инфекции, передаваемые половым путем

болезнях соединительной ткани, онкологических заболеваниях, хронической патологии печени и желчевыводящих путей, при сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, при заболеваниях крови, при хронических заболеваниях легких, при инъекционном применении наркотиков, в старческом возрасте и др.

ЛПР в ТТ и НТТ могут наблюдаться при эндемических трепонематозах (фрамбезия, пинта, беджель), боррелиозе, лептоспирозе. Пациент с положительными серологическими реакциями на сифилис, прибывший из страны с эндемическими трепонематозами, должен быть обследован на сифилис и получить противосифилитическое лечение в качестве пробного лечения, если ранее ему не проводилась противосифилитическая терапия.

Хронические ЛПР могут наблюдаться у так называемых практически здоровых людей и являться преклиническими проявлениями тяжелых заболеваний.

Количество ЛПР увеличивается с возрастом. К 80 годам распространенность ЛПР составляет 10%.

Ложноотрицательные серологические реакции на сифилис могут наблюдаться при вторичном сифилисе вследствие феномена прозоны при тестировании неразведенной сыворотки, а также при обследовании лиц с иммунодефицитным состоянием, например ВИЧ-инфицированных пациентов.

Лабораторные тесты для подтверждения или исключения нейроси-

филиса

Решающую роль в диагностике нейросифилиса играет исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).

Спинномозговая пункция для исследования ЦСЖ показана пациентам с клинической неврологической патологией (в сочетании с положительными результатами серологических реакций с сывороткой крови), лицам со скрытым сифилисом, поздними формами инфекции, поздними проявлениями вторичного сифилиса (лейкодерма, алопеция), детям с подозрением на врожденный сифилис.

Диагноз нейросифилиса с симптомами устанавливается на основании комбинации результатов серологических тестов и изменений в составе ЦСЖ числа клеток и уровня белка в сочетании с клиническими проявлениями, скрытого — на основании патологических результатов исследования ЦСЖ.

В настоящее время в России к числу регламентированных методов исследования ЦСЖ относят: цитологическое исследование с подсчетом количества форменных элементов, определение количества белка, а также серологические тесты для выявления антител к T. pallidum в реакциях связывания комплемента с кардиолипиновым (РСКк) и трепонемным (РСКт) антигенами, РМП, РИФц (РИФ с цельным ликвором), РИБТ и ИФА.

Плеоцитоз и повышение уровня белка в ликворе не являются специфичными для НС, но имеют важное диагностическое значение как критерии развития воспалительных процессов оболочек и органических поражений вещества мозга. Определение в 1 мм3 ликвора свыше 5 клеток лимфоцитарного ряда свидетельствует о наличии патологических изменений в нервной системе. Содержание белка в ликворе взрослого человека в норме составляет 0,16–0,45 г/л. Специфичность НТТ с ЦСЖ близка к 100%, однако их чувствительность недостаточно высока, а частота отрицательных результатов при различных формах нейросифилиса варьирует от 30 до 70%. ТТ, напротив, обладают высокой чувствительностью (90 — 100%), но недостаточно специфичны и могут быть положительными с ликвором при формах сифилиса, не сопровождающихся поражением нервной системы, однако отрицательные результаты ТТ с ЦСЖ исключают нейросифилис.

Для диагностики нейросифилиса дополнительно используют инструментальные методы: магнитно-резонансную и компьютерную томографии (МРТ и КТ), электроэнцефалографию (ЭЭГ), метод вызванных потенциалов.

Диагностика врожденного сифилиса

Диагноз устанавливается на основании анамнеза матери, клинических проявлений, данных инструментальных методов исследования и результатов серологических реакций (РМП (RPR), ИФА, РПГА, РИБТ, РИФ), которые при активных проявлениях заболевания оказываются почти всегда положительными.

При диагностике раннего врожденного сифилиса с симптомами следует иметь в виду, что остеохондрит I степени без других симптомов врожденного сифилиса не может служить признаком врожденного сифилиса, так как подобные изменения могут наблюдаться при других заболеваниях и даже у здоровых детей.

Сифилис

Инфекции, передаваемые половым путем

Установление раннего врожденного скрытого сифилиса необходимо проводить с учетом следующих основных критериев:

■более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови ребенка в сравнении с пуповинной кровью;

■более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови ребенка, взятой на 7–8-й день лечения, в сравнении с кровью матери;

■макро- и микроскопические изменения плаценты;

■рентгенологически установленные изменения длинных трубчатых костей;

■патология в СМЖ;

■температурная реакция обострения после начала лечения;

■данные анамнеза: отсутствие лечения или неадекватное лечение матери;

■положительный тест IgМ-ИФА или РИФабс- IgМ с венозной кровью ребенка (как дополнительный критерий).

При диагностике раннего врожденного скрытого сифилиса

важное значение имеют результаты обнаружения в сыворотке крови у ребенка трепонемоспецифических иммуноглобулиновых антител (IgМ) методом ИФА или РИФабс, которые за счет избирательной проницаемости плаценты не обнаруживаются у детей при отсутствии сифилиса (при трансплацентарной передаче материнских антител). Однако необходимо учитывать, что в крови новорожденных обнаруживаются IgМ-антитела к пассивно перенесенным материнским IgG-антителам, что затрудняет диагностику раннего врожденного скрытого сифилиса, а тест-системы, используемые в настоящее время в России для выявления специфических IgМ-антител, пока не нашли широкого применения.

При диагностике позднего врожденного сифилиса, с симптомами следует иметь в виду, что выявление только одних дистрофий, без других каких-либо признаков сифилиса не является специфичным для позднего врожденного сифилиса, так как они могут встречаться при других хронических заболеваниях и интоксикациях родителей (алкоголизм, токсоплазмоз, эндокринные заболевания и др.), детей (туберкулез, рахит и др.) и даже у практически здоровых людей.

Поздний врожденный сифилис скрытый может быть установлен с учетом:

■анамнеза матери;

■наличия у матери диагноза позднего сифилиса;

■стойкой позитивности РМП (RPR), ИФА, РПГА, РИФ, РИБТ.

Инфекции, передаваемые половым путем

мой после разрешения других дерматозов (псориаз, парапсориаз

ит. д.), витилиго; сифилитическую алопецию — с диффузной алопецией неспецифической этиологии, крупноочаговой алопецией, себорейным облысением, рубцующей алопецией (псевдопелада Брока), трихомикозами, дискоидной и диссеминированной красной волчанкой, иногда с красным плоским лишаем;

■третичный сифилис: бугорковый сифилид — с туберкулезной волчанкой, туберкулоидным типом лепры, красными угрями, кольцевидной гранулемой, базалиомой, саркоидозом Бенье–Бек– Шауманна, эктимой вульгарной, варикозными язвами голеней, кожным лейшманиозом, липоидным некробиозом, васкулитом узелковым некротическим, хронической язвенной пиодермией, псориазом; гуммы — со скрофулодермой, индуративным туберкулезом кожи, эктимой вульгарной, хронической язвенной пиодермией, спиноцеллюлярным раком, сифилитической эктимой, изъязвившейся базалиомой, лепроматозными узлами, варикозными язвами, узловатой эритемой, васкулитом узловатым аллергическим, панникулитом узловатым лихорадочным Вебера– Крисчена, лейшманиозом кожи, туберкулезными поражениями

иновообразованиями; третичную розеолу — с различными эритемами (стойкой фигурной эритемой Венде, хронической мигрирующей эритемой Афцелиуса–Липшютца, центробежной кольцевидной эритемой Дарье), а также с пятнистыми высыпаниями при лепре.

Скрытые формы сифилиса — с ложноположительными сероло-

гическими реакциями на сифилис.

Для дифференциальной диагностики с ложноположительными серологическими реакциями на сифилис одновременно проводятся все подтверждающие серологические тесты.

ЛПР возможно предположить в случаях:

■противоречивых, нередко слабоположительных результатов;

■серологических тестов;

■изолированной позитивности одного теста среди отрицательных других;

■колебаний результатов тестов в повторных исследованиях;

■отсутствия указаний на сифилис у пациента и каких-либо объективных признаков сифилиса у половых партнеров;

■наличие у пациента сопутствующей соматической патологии;

■у лица старше 60 лет.

Нейросифилис — с менингитами любой этиологии, нейросенсорной тугоухостью различного происхождения, гипертоническим кризом, миелитом иной этиологии, опухолью спинного мозга, тромбозами сосудов спинного мозга, спинальной формой рассеянного склероза; психические нарушения при прогрессивном параличе — с неврастенией, маниакально-депрессивным психозом, шизофренией, атеросклерозом, старческим психозом, опухолью мозга (особенно лобных долей); неврологические расстройства при спинной сухотке — с травмой головного и спинного мозга, острыми инфекционными заболеваниями с поражением нервной системы (брюшной тиф, грипп), длительной хронической интоксикацией (мышьяк, алкоголь); первичную табетическую атрофию зрительных нервов — с атрофиями зрительных нервов другой этиологии, чаще туберкулезной; гуммы — с новообразованиями головного и спинного мозга.

Показания к консультациям других специалистов

Детям с подозрением на врожденный сифилис для выявления специфической патологии проводится рентгенологическое исследование длинных трубчатых костей, спинномозговая пункция, консультации офтальмолога, невропатолога, оториноларинголога.

Для выявления специфической патологии всем пациентам с подозрением на нейросифилис проводится спинномозговая пункция, консультации невропатолога, психиатра, офтальмолога, оториноларинголога; на специфическое поражение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата — консультации специалистов в соответствии с жалобами и/или патологическими изменениями при инструментальном обследовании.

ЛЕчЕНИЕ

Специфическое лечение проводят с целью микробиологического излечения пациента путем создания трепонемоцидной концентрации антимикробного препарата в крови и тканях, а при нейросифилисе — в ЦСЖ.

Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранними формами сифилиса.

Сифилис

Инфекции, передаваемые половым путем

Профилактическое лечение проводят с целью предупреждения врожденного сифилиса: а) беременным женщинам, лечившимся по поводу сифилиса до беременности, но у которых в нетрепонемных серологических тестах (НТТ) сохраняется позитивность; б) беременным, которым специфическое лечение сифилиса проводилось во время беременности; в) новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченной либо неадекватно леченной во время беременности матери (специфическое лечение начато после 32-й недели беременности, при нарушении или изменении утвержденных схем лечения); г) новорожденным, мать которых, при наличии показаний во время беременности, не получила профилактического лечения.

Пробное лечение (лечение ex juvantibus) в объеме специфического проводят при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы и опорно-двигательного аппарата, когда диагноз не представляется возможным подтвердить убедительными серологическими и клиническими данными.

Показания к госпитализации

Пациенты с подозрением и установленным диагнозом нейросифилиса, сифилитическим поражением внутренних органов

иопорно-двигательного аппарата, дети, больные врожденным

иприобретенным сифилисом, подлежат госпитализации. Госпитализация показана пациентам с осложненным течением ранних

ипоздних форм сифилиса, беременным, а также при указании на непереносимость антибактериальных препаратов. Имеются социальные показания, в частности, для лиц без определенного места жительства.

медикаментозное лечение

Антибактериальные препараты, рекомендованные для лечения сифилиса.

Пенициллины:

■дюрантные: Бензатин бензилпенициллины: ретарпен, экстенциллин, Бициллин–1 (дибензилэтилендиаминовая соль бензилпени- циллина),комбинированные:Бициллин–3(дибензилэтилендиами- новая,новокаиноваяинатриеваясолипенициллинавсоотношении 1:1:1), Бициллин–5 (дибензилэтилендиаминовая и новокаиновая и натриевая соли пенициллина в соотношении 4:1);

■средней дюрантности: Бензилпенициллина новокаиновая соль, Прокаин бензилпенициллин;

■водорастворимый: Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая;

■полусинтетические: Ампициллина натриевая соль, Оксациллина натриевая соль.

Тетрациклины: Доксициклин, Тетрациклин. Макролиды: Эритромицин. Цефалоспорины: Цефтриаксон.

Препаратом выбора для лечения сифилиса является бензилпенициллин.

Превентивное лечение

Бензатин бензилпенициллин по 2,4 млн ЕД в/м однократно, или бициллин–3 по 1,8 млн ЕД либо бициллин–5 по 1,5 млн ЕД в/м

2р/неделю №2, или

бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс.ЕД в/м 2 р/ сут ежедневно в течение 7 дней,

или прокаин бензилпенициллин по 1,2 млн ЕД в/м 1 р/сут ежеднев-

но №7.

Наиболее предпочтительным является однократная инъекция дюрантного пенициллина (бензатин бензилпенициллина): неудач лечения не описано, в то же время он обладает наибольшей комплаентностью.

Лечение больных первичным сифилисом (А51.-А51.2)

Ретарпен или экстенциллин по 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 7 дней №2–3,

или бициллин–1 по 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дней №3, или

бициллин–3 по 1,8 млн ЕД либо бициллин–5 по 1,5 млн ЕД в/м

2р/неделю №5, или

прокаин бензилпенициллин по 1,2 млн ЕД в/м 1 р/сут ежедневно в течение 10 — 20 дней,

или бензилпенициллина новокаиновая соль по 600 тыс.ЕД в/м

2р/сут ежедневно в течение 10 — 20 дней, или

Сифилис