4 курс / Дерматовенерология / Дерматовенерология_Клинические_рекомендации_2010_Кубанова_А_А_Ред

Инфекции, передаваемые половым путем

—у мужчин — на головке полового члена, венечной борозде, уздечке полового члена, внутреннем листке крайней плоти, теле полового члена, коже мошонки;

—у женщин — на уздечке половых губ, клиторе, наружном отверстии уретры, в преддверии влагалища, на больших и малых половых губах, слизистой оболочке влагалища, шейки матки, девственной плевы;

—у лиц обоего пола — на кожных покровах паховой области, промежности, перианальной области;

■зуд, парестезии в области поражения;

■диспареуния (болезненность во время полового акта);

■при локализации высыпаний в области уретры — дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании);

■болезненные трещины и кровоточивость кожных покровов

ислизистых оболочек в местах поражения.

Объективные симптомы

Дляулучшениявизуализациианогенитальныхбородавокпроводится проба с 3–5% раствором уксусной кислоты, после обработки которым образования некоторое время сохраняют серовато-белую окраску.

При объективном обследовании могут выявляться следующие типы поражений слизистой оболочки и кожных покровов аногенитальной области:

■остроконечные бородавки — пальцеобразные выпячивания с хорошо васкуляризованными участками на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек, имеющие типичный «пестрый« и/или петлеобразный рисунок и локализующиеся на слизистой оболочке препуциальной полости, наружного отверстия мочеиспускательного канала, малых половых губ, входа во влагалище, влагалища, шейки матки, паховой области, промежности и анальной области;

■бородавки в виде папул — папулезные высыпания без пальцеобразных выпячиваний, локализующиеся на кератинизированном эпителии (наружный листок крайней плоти, тело полового члена, мошонка, латеральная область вульвы, лобок, промежность и перианальная область);

■поражения в виде пятен — серовато-белые, розовато-красные или красновато-коричневые пятна на слизистой оболочке половых органов;

■бовеноидный папулез и болезнь Боуэна — папулы и пятна с гладкой бархатистой поверхностью; цвет элементов в местах пора-

жения слизистой оболочки — бурый или оранжево-красный, а поражений на коже — пепельно-серый или коричневаточерный;

■гигантская кондилома Бушке — Левенштайна — мелкие бородавчатоподобные элементы типа папиллом, сливающиеся между собой и образующие очаг поражения с широким основанием, разрушающий подлежащие ткани.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования

В типичных случаях с характерными клиническими проявлениями диагноз может быть установлен на основании визуального обследования.

Для верификации диагноза могут использоваться:

■метод ПЦР, позволяющий идентифицировать генотип ВПЧ;

■цитологическое исследование мазков-отпечатков (обнаружение койлоцитов).

Исследованию подвергаются мазки-отпечатки, соскобы с кож-

ных покровов и слизистых оболочек пораженной области.

Дополнительные исследования

■Исследования на другие ИППП;

■постановка комплекса серологических реакций на сифилис;

■определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С;

■кольпоскопия;

■уретроскопия;

■вагиноскопия;

■определение иммунного статуса;

■цитологическое исследование цервикальных мазков;

■гистологическое исследование биоптатов кожи и слизистых оболочек при подозрении на онкогенность.

Консультации смежных специалистов

■Гинеколога (с целью ранней диагностики фоновых и диспластических процессов шейки матки);

■уролога (при локализации процесса эндоуретрально);

■проктолога (при наличии обширного процесса в анальной области);

■иммунолога (при наличии иммунодефицитных состояний и частом рецидивировании заболевания);

■онколога (при подозрении на онкогенность процесса);

Аногенитальные бородавки

Инфекции, передаваемые половым путем

■психотерапевта—психологическаяадаптация,целькоторойубедить пациента, его родителей или законного представителя в том, что:

—заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается в лечении;

—заболевание может привести к онкогенным процессам репродуктивной системы, поэтому необходимо диспансерное наблюдение у дерматовенеролога и гинеколога;

—заболевание может представлять опасность для окружающих, чем вызвана необходимость проведения противоэпидемических мероприятий.

Дифференциальная диагностика

■Дифференциальная диагностика проводится с сифилитической инфекцией и заболеваниями кожи (контагиозным моллюском, фиброэпителиальной папилломой и себорейным кератозом).

■У мужчин также необходимо дифференцировать аногенитальные бородавки с «папулезным ожерельем» полового члена, которое проявляется 1–3 рядами отдельных, несливающихся папул диаметром 1–2 мм, расположенных по окружности венца головки полового члена и/или симметрично около уздечки крайней плоти.

■У женщин необходимо дифференцировать аногенитальные бородавки с микропапилломатозом вульвы — физиологическим вариантом, представляющим собой несливающиеся папулы правильной формы, расположенные симметрично на внутренней по-

верхности малых половых губ и в области преддверия влагалища. Сальные железы в области крайней плоти и вульвы у здоровых лиц также часто выглядят как отдельные или множественные папулы серовато-желтого цвета, расположенные на внутренней по-

верхности крайней плоти и малых половых губах.

Для визуальной дифференциации аногенитальных бородавок возможно проведение пробы с уксусной кислотой или распыление жидкого азота. После обработки 5% раствором уксусной кислоты или распыления жидкого азота поражения, вызванные ВПЧ, на несколько минут становятся серовато-белыми, с характерным капиллярным рисунком.

ЛЕчЕНИЕ

Показания к проведению лечения

Показанием к проведению деструктивной терапии является наличие аногенитальных бородавок.

Цели лечения

■Деструкция клинических проявлений;

■предупреждение развития осложнений;

■улучшение качества жизни пациентов.

Основным направлением в лечении является деструкция кли-

нических проявлений заболевания.

методы деструкции аногенитальных бородавок

Цитотоксические методы

■Подофиллотоксин (0,15 % крем или 0,5% раствор) 2 раза в сутки в течение 3 дней с 4-дневным интервалом. Курсовое лечение продолжают до исчезновения клинических проявлений, но не более 5 курсов.

Химические методы

■Трихлоруксусная кислота (80–90% раствор) наносится однократно непосредственно на аногенитальные бородавки с помощью аппликатора с ватным наконечником или

■солкодерм (комбинация азотной, уксусной, щавелевой, молочной кислот и тригидрата нитрата меди) наносится однократно непосредственно на аногенитальные бородавки при помощи стеклянного шпателя, не затрагивая здоровых тканей.

Физические методы

■Электрокоагуляция — удаление новообразований при помощи электрокоагулятора;

■лазерная вапоризация — удаление новообразований при помощи СО2-лазера;

■радиохирургия — удаление новообразований при помощи электрорадиохирургического прибора;

■криодеструкция — удаление новообразований при помощи жидкого азота;

■хирургическое иссечение.

Требования к результатам лечения

■Деструкция клинических проявлений;

■уменьшение числа рецидивов;

■улучшение качества жизни пациентов.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

Рекомендуется повторная деструкция аногенитальных бородавок. При рецидивировании процесса рекомендуется консультация

иммунолога и исследование состояния иммунного статуса.

Аногенитальные бородавки

БАКТЕРИАЛьНЫй ВАГИНОЗ

МКБ-10: шифр N89.0

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Бактериальный вагиноз — это инфекционный невоспалительный синдром полимикробной этиологии, связанный с дисбиозом вагинального биотопа, который характеризуется резким увеличением облигатно- и факультативноанаэробных условнопатогенных микроорганизмов и количественным снижением или полным исчезновением лактобактерий, особенно перекисьпродуцирующих.

ЭПИДЕмИОЛОГИЯ

По данным мировой статистики, бактериальному вагинозу принадлежит одно из первых мест среди заболеваний влагалища. Частота его распространения в популяции колеблется от 12% до 80% и зависит от контингента обследованных женщин. Так, в группах планирования семьи она составляет 17–19%, среди лиц, обратившихся в клиники ИППП, — 24–37%, у беременных — 15–37%, у пациенток с жалобами на патологические выделения из половых путей частота выявления бактериального вагиноза достигает 87%, а у клинически здоровых женщин — 24%.

Бактериальный вагиноз выявляют преимущественно в репродуктивном возрасте. Заболевание не представляет непосредственной опасности для жизни больной, однако постоянное присутствие в высоких концентрациях условно-патогенных микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, в нижних отделах половых органов является фактором риска развития осложнений беременности и воспалительных заболеваний малого таза после оперативных вмешательств и инвазивных диагностических процедур.

ПУТИ ИНфИЦИРОВАНИЯ

Согласно современным классификациям бактериальный вагиноз не относится к инфекциям, передаваемым половым путем, однако заболевание выявляют преимущественно у женщин, ведущих активную половую жизнь с частой сменой половых партнеров.

Бактериальный вагиноз

Инфекции, передаваемые половым путем

КЛИНИчЕСКАЯ КАРТИНА

Анамнестические данные

Выясняется:

■терапия лекарственными препаратами в анамнезе и в настоящее время (антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами, противовирусными и противогрибковыми препаратами), которая может явиться причиной возникновения бактериального вагиноза;

■наличие заболеваний (гинекологических, эндокринопатий, же- лудочно-кишечного тракта и др.), которые могут являться причиной развития бактериального вагиноза;

■соблюдение правил личной и половой гигиены;

■данные о половых партнерах, практике сексуальных контактов и состоянии органов мочеполовой системы половых партнеров;

■применение и методы контрацепции.

Субъективные симптомы

■ Гомогенные беловато-серые вагинальные выделения, часто с неприятным запахом, усиливающиеся после незащищенного полового акта или после менструации;

■дискомфорт в области наружных половых органов;

■диспареуния (болезненность во время полового акта);

■редко — зуд и/или жжение на слизистой оболочке половых органов;

■редко — дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании).

Объективные симптомы

Диагноз устанавливается на основании наличия не менее чем 3 из 4 критериев (критерии Amsel):

■гомогенные беловато-серые вагинальные выделения, густой консистенции, равномерно распределяющиеся по слизистой оболочке вульвы и влагалища;

■значение рН вагинального экссудата > 4,5;

■положительный результат аминотеста (появление «рыбного» запаха при смешивании на предметном стекле влагалищного отделяемого с 10% раствором КОН в равных пропорциях);

■изменения микроценоза влагалища, выявляемые при микроскопическом исследовании вагинального экссудата (см. лабораторные исследования).

Консультации смежных специалистов

В случае частого рецидивирования бактериального вагиноза после проведенного лечения необходимо проведение дополнительного обследования у специалистов (гинекологов, гинекологовэндокринологов, эндокринологов, гастроэнтерологов) с целью исключениясопутствующихзаболеваний(состояний),которыемогут способствовать нарушению нормальной влагалищной микрофлоры.

Дифференциальная диагностика

Следует проводить дифференциальный диагноз с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis, M. genitalium) и условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida) — таблица 2.

ЛЕчЕНИЕ

Показания к проведению лечения

Показанием к проведению лечения является установленный согласно критериям Amsel диагноз «бактериальный вагиноз».

Цели лечения

■Достижение клинической эффективности лечения (исчезновение клинических симптомов или уменьшение их выраженности);

■нормализация лабораторных показателей;

■предотвращение развития осложнений, связанных с беременностью, послеродовым периодом и выполнением инвазивных гинекологических процедур.

Общие замечания по фармакотерапии

Во избежание развития тяжелых побочных реакций (дисульфирамоподобная реакция) пациентов следует предупреждать о необходимости избегать приема алкоголя и содержащих его продуктов как в ходе терапии метронидазолом, так и в течение 24 часов после его окончания.

При непереносимости перорального метронидазола его интравагинальное назначение также противопоказано.

Клиндамицин крем изготовлен на масляной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диафрагм.

Целесообразность применения вагинальных свечей с лактобактериями для нормализации состояния вагинального биотопа не является доказанной, так как систематические обзоры, рандомизированные, контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность их применения, отсутствуют.

Бактериальный вагиноз