4 курс / Дерматовенерология / Болезни_кожи_Инфекции,_передаваемые
.pdf
12. |
Khondker L., Choudhury A. M., Wahab M. A., Khan M. S. Efficacy of oral |
|
itraconazole in the treatment of seborrheic dermatitis. J Bangl Coll Phys Surg |
|
2012; 29: 201–206. |
13. |
Dartmouth Kose O., Erbil H., Gur A. R. Oral itraconazole for the treatment of |
|
seborrhoeic dermatitis: an open, noncomparative trial. J Eur Acad Dermatol |
|
Venereol 2005; 19: 172–175. |
14. |
Cassano N., Amoruso A., Loconsole F., Vena G. A. Oral terbinafine for the |
|
treatment of seborrheic dermatitis in adults. Int J Dermatol 2002; 41: 821–822. |
15. |
Scaparro E., Quadri G., Virno G. et al. Evaluation of the efficacy and toler- |
|
ability of oral terbinafine (Daskil®) in patients with seborrhoeic dermatitis. A |
|
multicentre, randomized, investigator-blinded, placebo-controlled trial. Br |
|
J Dermatol 2001; 144: 854–857. |
16. |
Vena G. A., Micali G., Santoianni P. et al. Oral terbinafine in the treatment |
|
of multi-site seborrhoic dermatitis: a multicenter, double-blind placebo-con- |
|
trolled study. Int J Immunopathol Pharmacol 2005; 18: 745–753. |
17. |
Zisova L. G. Fluconazole and its place in the treatment of seborrheic dermati- |
|
tis – new therapeutic possibilities. Folia Med (Plovdiv) 2006; 48: 39–45. |
18. |
Cömert A., Bekiroglu N., Gürbüz O., Ergun T. Efficacy of oral fluconazole in |
|
the treatment of seborrheic dermatitis: a placebo-controlled study. Am J Clin |
|
Dermatol 2007; 8: 235–238. |
19. |
Zisova L. G. Treatment of Malassezia species associated seborrheic blepharitis |
|
with fluconazole. Folia Med (Plovdiv) 2009; 51: 57–59. |
20. |
Conti-Diaz I. A., Civila E., Asconegui F. Treatment of superficial and deep- |
|
seated mycoses with oral ketoconazole. Int J Dermatol 1984; 23: 207–210. |
21. |
Ford G. P., Farr P. M., Ive F. A., Shuster S. The response of seborrhoeic der- |
|
matitis to ketoconazole. Br J Dermatol 1984; 111: 603–607. |
22. |
Wannanukul S., Chiabuncana J. Comparative study of 2% ketoconazole |
|
cream and 1% hydrocortisone cream in the treatment of infantile seborrheic |
|
dermatitis. J Med Assoc Thai 2004; 87 (Suppl. 2): S68—S71. |
23. |
Cicek D., Kandi B., Bakar S., Turgut D. Pimecrolimus 1% cream, methyl- |
|
prednisolone aceponate 0.1%, and metronidazole 0.75% gel in treatment of |
|
seborrhoeic dermatitis. J Dermatolog Treat 2009; 20 (6): 344–349. |
24. |
Metz M., Wahn U., Gieler U. et al. Chronic pruritus associated with dermato- |
|
logic disease in infancy and childhood: update from an interdisciplinary group |
|
Себорейныйдерматит |
|
of dermatologists and pediatricians. Pediatr Allergy Immunol 2013; 24 (6): |
|
527–539. |
561
Болезни кожи
СИНДРОМ СТИВЕНСА — ДЖОНСОНА/ ТОКСИЧЕСКИЙ ЭПИДЕРМАЛЬНЫЙ НЕКРОЛИЗ
Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Синдром Стивена — Джонсона»:
Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва.
Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.
Заславский Денис Владимирович — профессор кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
Горланов Игорь Александрович заведующий кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор г. Санкт-Петербург.
Самцов Алексей Викторович — заведующий кафедрой кожных и венерических болезней ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
Хайрутдинов Владислав Ринатович — ассистент кафедры кожных и венерических болезней ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Синдром Стивенса — Джонсона/токсический эпидермальный некролиз — эпидермолитические лекарственные реакции (ЭЛР) — острые тяжелые аллергические реакции, характеризующиеся обширными поражениями кожи и слизистых оболочек, индуцированные приемом лекарственных препаратов.
Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: Синдром Стивенса — Джонсона — L51.1
Токсический эпидермальный некролиз — L51.2
ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Наиболее часто синдром Стивенса — Джонсона развивается при приеме лекарственных препаратов, однако в некоторых случаях причину заболевания выяснить не удается. Среди лекарственных препаратов, при приеме которых чаще развивается синдром Стивенса — Джонсона, выделяют: сульфаниламиды, аллопуринол, фенитонин, карбамазепин, фенибутазол, пи-
562
роксикам, хлормазанон, пенициллины. Реже развитию синдрома способствует прием цефалоспоринов, фторхинолонов, ванкомицина, рифампицина, этамбутола, теноксикама, тиапрофеновой кислоты, диклофенака, сулиндака, ибупрофена, кетопрофена, напроксена, тиабендазола.
Заболеваемость ЭЛР оценивается как 1–6 случаев на миллион человек. ЭЛР могут возникать в любом возрасте, риск развития заболеваний возрастает у лиц в возрасте старше 40 лет, у ВИЧ-позитивных лиц (в 1000 раз), больных системной красной волчанкой и онкологическими заболеваниями. Чем старше пациент, серьезнее сопутствующее заболевание и обширнее поражение кожи, тем хуже прогноз заболевания. Смертность от ЭЛР составляет 5–12%.
Для заболеваний характерен скрытый период между приемом препарата и развитием клинической картины (от 2 до 8 недель), необходимый для формирования иммунного ответа. Патогенез ЭЛР связан с массовой гибелью базальных кератиноцитов кожи и эпителия слизистых оболочек, вызванных Fas-индуцированным и перфорин/гранзимопосредованным апоптозом клеток. Программируемая гибель клеток происходит в результате иммуноопосредованного воспаления, важную роль в развитии которого играют цитотоксические Т-клетки.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от площади пораженной кожи выделяют следующие формы ЭЛР:
■■синдром Стивенса — Джонсона (ССД) — менее 10% поверхности тела;
■■токсический эпидермальный некролиз (ТЭН, синдром Лайелла) — более 30% поверхности тела;
■■промежуточная форма ССД/ТЭН (поражение 10–30% кожи).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При синдроме Стивенса — Джонсона отмечается поражение слизистых оболочек как минимум двух органов, площадь поражения достигает не более 10% всего кожного покрова.
Синдром Стивенса — Джонсона развивается остро, поражение кожи и слизистых оболочек сопровождается тяжелыми общими расстройствами: высокой температурой тела (38...40 °С), головной болью, коматозным состоянием, диспепсическими явлениями и др. Высыпания локализуются преимущественно на коже лица и туловища. Клиническая картина характеризуется появлением множественных полиморфных высыпаний в виде багрово-красных пятен с синюшным оттенком, папул, пузырьков, мишеневидных очагов. Очень быстро (в течение нескольких часов) на этих местах формируются пузыри размером до ладони взрослого и больше; сливаясь, они могут достигать гигантских размеров. Покрышки пузырей сравнительно легко разрушаются (положительный симптом Никольского), образуя об-
Синдром Стивенса — Джонсона/токсический эпидермальный некролиз
563
Болезни кожи
ширные ярко-красные эрозированные мокнущие поверхности, окаймленные обрывками покрышек пузырей («эпидермальный воротник»).
Иногда на коже ладоней и стоп появляются округлые темно-красные пятна с геморрагическим компонентом.
Наиболее тяжелое поражение наблюдается на слизистых оболочках полости рта, носа, половых органов, красной кайме губ и в перианальной области, где появляются пузыри, которые быстро вскрываются, обнажая обширные, резко болезненные эрозии, покрытые сероватым фибринозным налетом. На красной кайме губ часто образуются толстые буро-коричневые геморрагические корки. При поражении глаз наблюдается блефароконъюнктивит, возникает риск развития язвы роговицы и увеита. Пациенты отказываются от приема пищи, предъявляют жалобы на боль, жжение, повышенную чувствительность при глотании, парестезии, светобоязнь, болезненное мочеиспускание.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз синдрома Стивенса — Джонсона основывается на результатах анамнеза заболевания и характерной клинической картине.
При проведении клинического анализа крови выявляются анемия, лимфопения, эозинофилия (редко); нейтропения являются неблагоприятным прогностическим признаком.
При необходимости проводят гистологическое исследование биоптата кожи. При гистологическом исследовании наблюдаются некроз всех слоев эпидермиса, образование щели над базальной мембраной, отслойка эпидермиса, в дерме воспалительная инфильтрация выражена незначительно или отсутствует.
Дифференциальная диагностика
Синдром Стивенса — Джонсона следует дифференцировать с вульгарной пузырчаткой, синдромом стафилококковой ошпаренной кожи, токсическим эпидермальным некролизом (синдромом Лайелла), для которого характерна отслойка эпидермиса более чем 30% поверхности тела; реакцией «трансплантат против хозяина», многоформной экссудативной эритемой, скарлатиной, термическим ожогом, фототоксической реакцией, эксфолиативной эритродермией, фиксированной токсидермией.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
■■улучшение общего состояния пациента;
■■регресс высыпаний;
■■предупреждение развития системных осложнений и рецидивов заболевания.
564
Общие замечания по терапии
Лечение синдрома Стивенса — Джонсона проводит врач-дерматовенеро- лог, терапию более тяжелых форм ЭЛР осуществляют другие специалисты, врач-дерматовенеролог привлекается в качестве консультанта.
При выявлении эпидермолитической лекарственной реакции врач, независимо от его специализации, обязан оказать больному неотложную медицинскую помощь и обеспечить его транспортировку в ожоговый центр (отделение) либо в реанимационное отделение.
Немедленная отмена приема препарата, спровоцировавшего развитие ЭЛР, увеличивает выживаемость при коротком периоде его полувыведения. В сомнительных случаях следует отменить прием всех препаратов, не являющихся жизненно необходимыми, и в особенности тех, прием которых был начат в течение последних 8 недель.
Необходимо учитывать неблагоприятные прогностические факторы течения ЭЛР:
1.Возраст > 40 лет — 1 балл.
2.ЧСС > 120 в мин — 1 балл.
3.Поражение > 10% поверхности кожи — 1 балл.
4.Злокачественные новообразования (в т. ч. в анамнезе) — 1 балл.
5.В биохимическом анализе крови:
■■уровень глюкозы > 14 ммоль/л — 1 балл;
■■уровень мочевины > 10 ммоль/л — 1 балл;
■■бикарбонаты < 20 ммоль/л — 1 балл.
Вероятность летального исхода: 0—1 баллов (3%), 2 балла (12%), 3 балла (36%), 4 балла (58%), > 5 баллов (90%).
Показания к госпитализации
Установленный диагноз синдрома Стивенса — Джонсона/токсического эпидермального некролиза.
Схемы лечения
Системная терапия
1.Глюкокортикостероидные препараты системного действия:
■■преднизолон (В) 90–150 мг в сутки внутримышечно или внутривенно [1] или
■■дексаметазон (В) 12–20 мг в сутки внутримышечно или внутривенно [2].
2.Инфузионная терапия (допустимо чередование различных схем):
■■калия хлорид + натрия хлорид + магния хлорид (C) 400,0 мл внутривенно капельно, на курс 5–10 вливаний, или
■■натрия хлорид 0,9% (C) 400 мл внутривенно капельно на курс 5–10 вливаний,
Синдром Стивенса — Джонсона/токсический эпидермальный некролиз
565
или
■■ кальция глюконат 10% (C) 10 мл 1 раз в сутки внутримышечно в течение 8–10 дней;
■■ тиосульфат натрия 30% (C) 10 мл 1 раз в сутки внутривенно на курс 8—10 вливаний.
Также является оправданным проведение процедур гемосорбции, плазмафереза (C) [3].
3. При возникновении инфекционных осложнений назначают анти бактериальные препараты с учетом выделенного возбудителя, его чувст вительности к антибактериальным препаратам и тяжести клинических проявлений.
Наружная терапия
Заключается в тщательном уходе и обработке кожных покровов путем очищения, удаления некротической ткани. Не следует проводить обширное и агрессивное удаление некротически измененного эпидермиса, поскольку поверхностный некроз не является преградой для реэпителизации и может ускорять пролиферацию стволовых клеток посредством воспалительных цитокинов.
Для наружной терапии используют растворы антисептических препаратов (D): раствор перекиси водорода 1%, раствор хлоргексидина 0,06%, раствор перманганата калия (D).
Для обработки эрозий применяют раневые покрытия, анилиновые красители (D): метиленовый синий, фукорцин, бриллиантовый зеленый.
При поражении глаз требуется консультация офтальмолога. Не рекомендуется использовать глазные капли с антибактериальными препаратами в связи с частым развитием синдрома «сухого глаза». Целесообразно использовать глазные капли с глюкокортикостероидными препаратами (дексаметазоном), препараты искусственной слезы. Требуется механическая деструкция ранних синехий в случае их формирования.
При поражении слизистой оболочки полости рта проводят полоскания несколько раз в день антисептическими (хлоргексидин, мирамистин) или
|
противогрибковыми (клотримазол) растворами. |
|
Особые ситуации |
|
Лечение детей |
|
Требует интенсивного междисциплинарного взаимодействия педиатров, |
|
дерматологов, офтальмологов, хирургов: |
кожи |
■■ контроль за жидкостным балансом, электролитами, температурой и арте- |
риальным давлением; |
|
Болезни |
■■ асептическое вскрытие еще упругих пузырей (покрышку оставляют на |
месте); |
|
■■ микробиологический мониторинг очагов на коже и слизистых оболочках; |
566
■■уход за глазами и полостью рта;
■■антисептические мероприятия, для обработки эрозий у детей применяют анилиновые красители без спирта: метиленовый синий, бриллиантовый зеленый;
■■неадгезивные раневые повязки;
■■помещение больного на специальный матрац;
■■адекватная обезболивающая терапия;
■■осторожная лечебная гимнастика для предупреждения контрактур.
Требования к результатам лечения
■■клиническое выздоровление;
■■предупреждение развития рецидивов.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика рецидивов синдрома Стивенса — Джонсона заключается в исключении препаратов, вызвавших данное заболевание. Рекомендуется носить опознавательный браслет с указанием препаратов, вызвавших синдром Стивенса — Джонсона.
ЛИТЕРАТУРА
1.Fine J. D. Management of acquired bullous skin diseases. N Engl J Med 1995; 333: 1475–1484.
2.Kardaun S. H., Jonkman M.F. Dexamethasone pulse therapy for StevensJohnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. Acta Derm Venereol 2007; 87: 144–148.
3.Kamanbroo D., Schmitz-Landgraf W., Czarnetski B. M. Plasmapheresis in severe drug-induced toxic epidermal necrolysis. Arch Dermatol 1985; 121: 1548–1549.
Синдром Стивенса — Джонсона/токсический эпидермальный некролиз
567
Болезни кожи
ТОКСИДЕРМИИ
Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Токсидермии»:
Кубанова Анна Алексеевна — Директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, академик РАН, профессор, г. Москва.
Кубанов Алексей Алексеевич — заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.
Хобейш Марианна Михайловна — доцент кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова, кандидат медицинских наук, г. Санкт-Петербург.
Соколовский Евгений Владиславович — заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
Монахов Константин Николаевич — профессор кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Токсидермия (син.: токсикодермия, токсико-аллергический дерматит) — острое воспалительное заболевание кожных покровов, а иногда и слизистых оболочек, развивающееся под действием гематогенного распространения аллергена, поступившего в организм пероральным, ингаляторным, внутривенным, подкожным, внутримышечным, интравагинальным путями.
Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10: L27
ЭТИОЛОГИЯ
Токсидермии чаще развиваются как побочное действие лекарственных средств. Развитие патологической реакции возможно на любой лекарственный препарат, включая антигистаминные и глюкокортикостероидные средства. Однако в большинстве случаев развитие токсидермий ассоциировано с поступлением в организм антибактериальных препаратов: пенициллинов и цефалоспоринов, а также сульфаниламидов, противоэпилептических средств и аллопуринола. Развитие таких высыпаний ассоциируется с преобладанием CD4 и CD8 Т-лифмоцитов, гиперчувствительностью замедленного типа.
568
Алиментарные (пищевые) токсидермии могут быть обусловлены как ал- |
|
лергическими (достаточно часто выявляются у детей и редко — у взрослых), |
|
так и неаллергическими механизмами, и, по данным современных исследо- |
|
ваний, они составляют 12% от всех видов заболевания. |
|
Волдырные высыпания и отек Квинке обычно связаны с IgE-ассоцииро- |
|
ванными реакциями и могут быть ассоциированными с приемом лекарст- |
|
венных средств, чаще всего — бета-лактамных антибактериальных препа- |
|
ратов. |
|
Фиксированные высыпания, как правило, обусловлены гипечувстви- |
|
тельностью замедленного типа. Развитие высыпаний происходит через не- |
|
сколько часов после поступления в организм аллергена. В качестве причины |
|
таких высыпаний чаще всего выступают тетрациклины, нестероидные про- |
|
тивовоспалительные, сульфиниламидные и противоэпилептические сред- |
|
ства (карбамазепин). |
|
Пустулезные высыпания в настоящее время наблюдаются редко, т. к. ас- |
|
социируются с поступлением в организм редко используемых в настоящее |
|
время производных галогенов. |
|
Буллезные высыпания, включая медикаментозную пузырчатку, также |
|
встречаются нечасто, но являются тяжелыми вариантами токсидермий. Раз- |
|
витие их связано с активизацией ферментов и цитокинов и образованием |
|
аутоантител, способствующих акантолизу или эпидермолизу. Среди причин |
|
таких реакций следует прежде всего указать ингибиторы ангиотензинпрев- |
|
ращающего фермента, фуросемид, пенициллин и сульфасалазин. |
|
Полиморфная экссудативная эритема медикаментозного происхождения |
|
наиболее часто ассоциирована с приемом сульфаниламидов. |
|
Наиболее частой причиной пятнистых эритематозных и геморрагиче- |
|
ских высыпаний являются антибактериальные препараты пенициллиновой |
|
и цефалоспориновой групп. Геморрагические высыпания также возникают |
|
после приема антипирина, салицилатов, белладонны, хинина, эрготамина |
|
и некоторых других препаратов. Кроме того, причиной пурпурозных вы- |
|
сыпаний способны стать интоксикация, переутомление, инфекционные |
|
болезни, кахексия, болезни желудочно-кишечного тракта, ревматизм, вве- |
|
дение антитоксических сывороток, укус ядовитых змей. |
|
Профессиональные токсидермии возникают при действии производст- |
|
венных химических веществ, особенно тех, в структуре которых имеется |
|
бензольное кольцо с хлором или аминогруппой (имеют высокую антиген- |
|
ную активность). Путь поступления веществ в организм чаще ингалятор- |
|
ный. |
|
Список лекарств, вызывающих фотохимические токсидермии, превыша- |
|
ет 100 наименований и постоянно пополняется. Чаще других ими являются: |
Токсидермии |
ные средства (диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен, пирок- |
|
антибактериальные средства (амоксициллин, гризеофульвин, дапсон, суль- |
|
фаниламиды, окситетрациклин, тетрациклин, доксициклин, миноциклин, |
|
сульфаниламиды, ципрофлоксацин), нестероидные противовоспалитель- |
|
569
Болезни кожи
сикам, фенилбутазон), противоопухолевые средства (винбластин, метотрексат, фторурацил), диуретические средства (амилорид, гидрохлортиазид, фуросемид, хлортиазид), гипотензивные и сердечно-сосудистые средства (бета-адреноблокаторы, каптоприл, кордарон, метилдофа, нифедипин), антидиабетические пероральные средства (толбутамид, хлорпропамид), а также амитриптилин, бензоилпероксид, изотретиноин, третиноин, этретинат, прометазин, препараты золота, пероральные контрацептивы, циметидин, хлорпромазин, хинидин, эфиры пара-аминобензойной кислоты и другие.
Время появления реакции на фармакологическое средство составляет от 1 до 21 дня и зависит от предшествующих контактов с этим препаратом (или с препаратами со сходной химической структурой при перекрестной аллергии). Ранняя реакция возникает через 1–3 суток от начала лечения, поздняя — чаще на 9—10-е сутки у несенсибилизированных пациентов. Реакция на пенициллин иногда наблюдается через 2 недели и более после прекращения его введения.
КЛАССИФИКАЦИЯ
L27.0 Генерализованное высыпание на коже, вызванное лекарственными средствами и медикаментами
L27.1 Локализованное высыпание на коже, вызванное лекарственными средствами и медикаментами
L27.2 Дерматит, вызванный съеденной пищей
L27.8 Дерматит, вызванный другими веществами, принятыми внутрь
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
По этиологическому принципу выделяют медикаментозные, алиментарные (пищевые) и профессиональные токсидермии.
Также при описании токсидермий используют морфологические признаки (пятнистая, папулезная, макулопапулезная, везикулезная, буллезная, узловатая, пигментная, пурпурозная, буллезно-геморрагическия токсидермия) или сравнение с клиническими проявлениями других дерматозов (по типу аллергического васкулита, по типу многоформной экссудативной эритемы).
Клинические проявления лекарственной аллергии очень разнообразны и представлены почти всеми первичными морфологическими элементами: пятнистыми, папулезными, уртикарными, везикулезными, буллезными, пустулезными, узловатыми. Высыпания чаще мономорфные, реже — полиморфные: пятнисто-папулезные, пятнисто-везикулезные, везикуло-буллез- ные и др.
Пятнистая токсидермия в виде эритематозных, пигментных или геморрагических (пурпурозных) элементов встречается чаще других и обычно локализуется на туловище, лице, конечностях. В крупных кожных складках (паховых, подмышечных, под молочными железами) сыпь нередко сливает-
570