56. Острая почечная недостаточноть( опн): этиология, патогенез, классификация, стадии, диагностика. Дифферинциальный диагноз.
Острая почечная недостаточность (ОПН) — это внезапное (в течение нескольких часов или дней) потенциально обратимое нарушение всех функций обеих почек или единственной почки вследствие воздействия различных экзогенных или эндогенных факторов с задержкой продуктов азотистого обмена, нарушением водно-электролитного и кислотноосновного баланса.
ПРЕРЕНАЛЬНАЯ ОПН
Возникает вследствие падения эффективного почечного кровотока.
Наиболее часто преренальная ОПН развивается в результате нарушения почечной гемодинамики вследствие тяжёлой гипотензии. При падении систолического артериального давления до 50 мм рт.ст. клубочковая фильтрация прекращается и развивается анурия
РЕНАЛЬНАЯ ОПН
1)Острый канальцевый некроз (вызывается действием нефротоксичных веществ: соединений тяжёлых металлов (особенно ртути), органических растворителей, уксусной кислоты, суррогатов алкоголя, Ряд лекарственных препаратов)
2)Острый интерстициальный нефрит.
3)Сосудистые нефропатии (васкулиты мелких почечных сосудов, тромботическая микроангиопатия (гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура).
4) Первичные гломерулярные поражения
ПОСТРЕНАЛЬНАЯ ОПН
Связана с резким нарушением проходимости верхних мочевыводящих путей вследствие обструкции их просвета камнями, сгустками крови с обеих сторон или при единственной почке либо сдавлением извне при ретроперитонеальном фиброзе, опухолях
СТАДИИ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (В КЛАССИЧЕСКОМ ВАРИАНТЕ)
■ Начальная стадия — сам момент воздействия фактора, повреждающего почечную паренхиму.
■ Стадия олигурии или анурии.
■ Диуретическая стадия подразделяется на раннюю диуретическую фазу и фазу полиурии.
■ Стадия выздоровления — медленное восстановление почечных функций [8].
Диагностика:
для преренальной
*Относительная плотность мочи выше 1018
*сохраняя все свои функции
*содержание натрия в моче ниже чем 20 ммоль/л,
*соотношение креатинин крови/креатинин мочи более 40
для ренальной
*плотность мочи ниже 1017
*протеинурия,
*гематурия,
*зернистые или клеточные цилиндры.
При постренальной форме обнаруживают (выраженное расширение мочевыводящих путей выше уровня обструкции)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
57. Острая почечная недостаточность (опн) : лечение, посиндромная терапия, показания к гемодиализу , исходы прогноз.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Диету с ограничением белка, который должен быть животным, т.е. более полноценным, до 20—25 г/сут. пока не начнёт возрастать СКФ. В дальнейшем ограничения постепенно снижают до отмены.
Медикаментозное лечение
1)Если на момент осмотра у больного сохранён диурез, назначают петлевые диуретики до развития полиурии(фуросемид, маннитол)
2) Для снижения гиперкалиемии
**500 мл 5% раствора глюкозы с 8 ЕД инсулина внутривенно капельно,
**20-30 мл 10% раствора глюконата кальция или 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия внутривенно капельно.
Показания к гемодиализу
■ Гиперкалиемия выше 7 ммоль/л.
■ Нарастающая гипергидратация, анурия более суток
■ Нарастающий декомпенсированный ацидоз.( ВЕ ниже 12 ммоль на литр)
■ Выраженная гиперазотемия (уровень мочевины более 24 ммоль/л).
■ прирост креатинина более 12 мколь на литр
Исход
Критерием тяжести ОПН может служить продолжительность периода олигоанурии. Чем он дольше, тем ОПН тяжелее и прогноз хуже.. При преренальной и постренальной ОПН восстановление почечных функций происходит у преобладающего большинства больных.
Ренальная форма ОПН имеет менее благоприятный прогноз. При ОПН на фоне гломерулонефрита прогноз существенно хуже.
58.Хроническая почечная недостаточность (ХПН): определение, этиология, роль врожденных и наследвственно- обусловленных заболеваний почек в развитии ХПН, патогенез, классификация, клиника в зависимости от стадии ХПН. Диагностика. Дифферинциальный диагноз.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — необратимая утрата почкой своей функциональной способности, развивающаяся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек, который включает в себя не только уремию, но и проявления нарушений гомеостаза в результате постепенного склерозирования и гибели нефронов
Причины и факторы риска ХПН
■ Первичные поражения клубочков: гломерулонефриты.
■ Первичные поражения канальцев и интерстиция: хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, балканская эндемическая нефропатия.
■ Первичные поражения сосудов почек: первичный нефросклероз (на фоне злокачественной артериальной гипертензии), атеросклероз почечных артерий, васкулиты.
■ Системные болезни соединительной ткани: системная красная волчанка, узелковый периартериит, ревматоидный артрит.
■ Болезни обмена веществ: сахарный диабет, подагра, первичный оксалоз, цистиноз.
■ Врождённые болезни почек: поликистоз, синдром Альпорта (врождённый нефрит с глухотой), врождённый синдром Де Тони—Дебре— Фанкони, амилоидоз.
■ Заболевания, вызывающие нарушение оттока мочи: стриктуры ЛМС и мочеточников; ретроперитонеальный фиброз, аденома и РПЖ, опухоли мочеточников и мочевого пузыря с поражением устьев мочеточников, опухоли, сдавливающие мочевые пути извне, аномалии мочевых путей, затрудняющие отток мочи из почек.
Классификация и установление стадии ХПН
три стадии в зависимости от СКФ:
стадия I — 80—40 мл/мин лечат основное заболевание для замедления её прогрессирования.
стадия II — 40—15 мл/мин возможности терапии основного заболевания снижаются (особенно при лечении иммуносупрессантами из-за их токсичности). Требуется ограничение потребления белка, иногда специфическое лечение состояний, развившихся вследствие ХПН, — анемии, остеодистрофии
стадия III — ниже 15 мл/мин. терапия основного заболевания отходит на задний план, если оно не является системным (системная красная волчанка, сахарный диабет и т.д.). Консервативная терапия ХПН становится малоэффективной, появляется необходимость в заместительной почечной терапии
Клиника:
1.Сухая бледная кожа, иногда с жёлтым оттенком и петехиальными кровоизлияниями, кожный зуд.
2.Энцефалопатия: нарушение сна, снижение памяти, истощаемость внимания, при прогрессировании процесса — тремор, судороги, кома.
3.Полинейропатия: нарушения чувствительности по типу «носков» и «перчаток», синдром «беспокойных ног», парестезии, позже парезы и параличи.
4)Поражения костей: признаки рахита у детей, патологические переломы, боль в костях, по ходу позвоночника, корешковая боль.
5) Нарушения обмена электролитов и воды: полиурия с потерей электролитов, затем олигурия и отёки с задержкой электролитов. 6)Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, дистрофия миокарда, перикардит, нарушения ритма сердца как из-за прямого токсического поражения проводящей системы, так и из-за нарушения электролитного баланса.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
*Определение уровня креатинина и удельной плотности мочи
*Определение СКФ позволяет достаточно точно оценить имеющийся дефицит фильтрации и определить стадию заболевания.
59.Хроничекая почечная недостаточность ( ХПН): Лечение. Принципы диетотерапии. Показания к проведению хронического гемодиализа. Пересадка почки как основной этап в терапии ХПН. Осложнения. Исходы. Прогноз.