5 курс / Госпитальная педиатрия / лихорадящий ребенок

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Главные редакторы

Баранов Александр Александрович — профессор, акаде­

мик РАН, председатель исполкома Союза педиатров России, глав­ ный внештатный специалист-педиатр Минздрава РФ, директор

Научного центра здоровья детей, заведующий кафедрой педиатрии

и детской ревматологии Первого Московского государственного

профессор, главный научный сотрудник отделения пульмоноло­

гии и аллергологии Научного центра здоровья детей, заслуженный

деятель науки РФ. lib -

Бакрадзе Майя Джемаловна — доктор медицинских наук, заве­ дующая отделением диагностики и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей.

Авторы:akusherдоктор медицинских наук, заведующая отде­

Бакрадзе М.Д. —

лением диагностики и восстановительного лечения Научного цен­ тра здоровья детей.

Куличенко Т.В. — доктор медицинских наук, заведующая отде­ лением неотложной педиатрии с группой анестезиологии-реани­ мации НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей.

Митюшин И.Л. — врач отделения диагностики и восстанови­ тельного лечения Научного центра здоровья детей.

Полякова А.С. — кандидат медицинских наук, врач отделения диагностики и восстановительного лечения Научного центра здо­ ровья детей.

Таточенко В.К. — доктор медицинских наук, профессор, глав­ ный научный сотрудник отделения пульмонологии и аллергологии Научного центра здоровья детей, заслуженный деятель науки РФ.

Чащина И.Л. — врач отделения диагностики и восстановитель­

ного лечения Научного центра здоровья детей.

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

ПКТ — прокальцитонин

ПМС — противомикробные средства

ППР — прогностичность положительного результата

ПОР — прогностичность отрицательного результата

Список сокращений 5

Глава I

ЛИХОРАДКА

Повышение температуры — самый распространенный.ru симптом болезни у детей: у каждого ребенка хотя бы 1 раз в год отмечается лихорадочное заболеваниеlib Повышение температуры очень часто заставляет применять медикамен­ ты: практически все лихорадящие-дети получают жаропони­

жающие средства. Этому способствует как представление

многих родителей об опасности высокой температуры, так и желаниеakusherврача облегчить неприятные ощущения, связан­ ные с температурной реакцией, или по крайней мере сделать назначение, эффект которого будет очевиден.

Борьба с температурой — важный элемент лечения, но не самоцель, поскольку снижение температуры в большин­ стве случаев не влияет на течение болезни. Поэтому стремле­ ние во что бы то ни стало снизить температуру и удерживать ее на нормальном уровне свидетельствует лишь о слабом знакомстве с причинами и значением лихорадки. А массовое потребление жаропонижающих средств предполагает особое отношение к их безопасности: даже при крайне редких ослож­ нениях они будут развиваться у значительного числа детей.

1.1. ЛИХОРАДКА И ЕЕ ОСОБЕННОСТИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Лихорадка — повышение температуры тела, сопровожда­ ющее большинство инфекционных и некоторые неинфек­

ционные (травмы, воспалительные, аутоиммунные и онко-

Глава I. Лихорадка 7

логические) заболевания. С патофизиологической точки зрения она характеризуется повышением уровня терморегу­ ляции в гипоталамусе под влиянием интерлейкина 1 (IL 1р). Клиницисты под лихорадкой понимают повышение тем­ пературы тела более чем на 1°С по сравнению со средней

нормальной температурой в данной точке ее измерения. Лихорадка — не синоним любого повышения температуры тела. Например, при перегревании или некоторых метабо­ лических расстройствах повышение температуры не связа­ но с терморегуляторными процессами и обозначается как

гипертермия.

Нормальная температура тела ребенка колеблется в тече­

руют в более широких пределах,-чемlibу взрослых, и более выражены при лихорадке. При измерении в подмышечной ямке нормальные колебания температуры тела составляют 36,5-37,5°С, максимальная ректальная температура дости­ гает в среднем 37,6°С, превышая 37,8°С у половины детей [1]. Критерием лихорадки считается ректальная темпера­

тура 38,0°С, оральная температура 37,6°С, температура

в подмышечнойakusherвпадине 37,4°С и тимпанальная (измерен­ ная ушным термометром) температура 37,6°С.

Хотя принято считать, что аксиллярная температура ниже ректальной на 0,5-0,6°С, точной формулы пересче­ та нет, тем не менее фебрильная аксиллярная температура у преобладающего большинства детей (в т.ч. первых месяцев жизни) соответствует фебрильной ректальной температуре.

• Нормальная температура тела ребенка изменяется в течение суток на 0,5-1,0°С. Максимальный ее уровень отмечается в вечернее время (17-19 ч) — до 37,5°С и иногда выше.

• Суточные колебания температуры обычно усиливаются при лихорадке.

Лихорадящий ребенок

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ РЕГУЛЯЦИИ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Температура тела регулируется термочувствительными

нейронами, которые находятся в передней области гипота­ ламуса. Эти нейроны реагируют на изменение температуры крови, а также на импульсы, поступающие от холодовых

и тепловых рецепторов кожи и мышц. Терморегуляция

включает изменение не только кровотока в сосудах кожи, потоотделения, объема внеклеточной жидкостиru(через секрецию антидиуретического гормона, АДГ), но и пове­ дения (поиск более теплого или холодного.места)

При лихорадке центр терморегуляции устанавлива­ ется на поддержание более высокой,libчем в норме, тем­ пературы. Перестройка центра терморегуляции проис­ ходит под влиянием эндогенных-пирогенов: цитокинов

(IL ip, IL 6), фактора некроза опухоли a (Tumor Necrosis Factor,akusherTNF а), интерферонов (3, у (Interferon, IFN p и у), цилиарного нейротропного фактора и IFN a и не зависит

от причины лихорадки (инфекция, ревматическая болезнь или злокачественная опухоль). Усиление синтеза цито­ кинов происходит под влиянием продуктов, выделяемых бактериями и грибами, а также клетками организма при их инфицировании вирусами, при воспалении, распаде тканей.

Цитокины стимулируют продукцию простагланди­ на (Prostaglandin, PG) Е2, который в переднем гипотала­

мусе как бы переводит установочную точку «централь­ ного термостата» (set point) на более высокий уровень, так что нормальная температура тела определяется как пониженная. В результате увеличивается теплопродукция (в основном за счет повышения мышечной активности,

дрожи, сгорания глюкозы в печени и бурого жира у ново­ рожденных) и снижается теплоотдача за счет уменьшения перфузии кожи. Это ощущается как озноб. По достижении нового уровня температуры между процессами теплооб­ разования и теплоотдачи устанавливается равновесие. Жаропонижающие средства, ингибируя продукцию цито­